Alotrasplante (médula ósea y células madre)

Autor: Carolyn Vachani RN, MSN, AOCN
Última Vez Revisión: 19 de febrero de 2018

¿Qué es la médula ósea?

La médula ósea es una sustancia esponjosa que se encuentra dentro de los huesos grandes, como el fémur (pierna), la cadera y las costillas. Se compone de células llamadas células madre hematopoyéticas. Son estas células las que se administran (trasplantan) al paciente durante el trasplante. Estas células madre son diferentes a las que oímos en las noticias - esas se llaman células madre embrionarias y se obtienen de un embrión en crecimiento, no de un adulto. Las células madre hematopoyéticas son células “bebé”; que crecen hasta convertirse en glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas. La médula ósea actúa como un invernadero para estas células, cultivándolas y almacenándolas hasta que sean necesarias. ¿Para qué necesitamos estas células?

  • Los glóbulos blancos (también llamados leucocitos) son las células del cuerpo que combaten las infecciones.
  • Los glóbulos rojos (también llamados eritrocitos) transportan el oxígeno de los pulmones al resto del cuerpo y devuelven el dióxido de carbono a los pulmones como residuo.
  • Las plaquetas (también llamadas trombocitos) ayudan al cuerpo a formar coágulos sanguíneos para controlar el sangrado.

¿Qué significa alogénico?

Alogénico significa que las células trasplantadas provienen de un donante - éste puede ser un hermano, otro pariente o alguien que no esté relacionado con el paciente (estas células pueden provenir incluso de la sangre del cordón umbilical). Si las células provienen de un gemelo idéntico del paciente, el trasplante se llama singenético y es esencialmente como un trasplante autólogo, porque las células son idénticas a las de los pacientes.

Las células deben ser "emparejadas" con el paciente, lo que se hace mediante pruebas de antígeno leucocitario humano (HLA) o tipificación HLA. El tipo de HLA se compone de 8 o 10 marcadores HLA: la mitad son heredados de la madre y la otra mitad son heredados del padre. Hay 2 de cada uno de los marcadores, llamados A, B, C, DRB1 y DQ (que no siempre se usa).

Por lo general, los médicos buscan primero a un miembro de la familia para obtener una coincidencia. Los hermanos de los mismos padres tienen un 25% de probabilidad de ser idénticos (todos los marcadores coinciden, es decir, 8 de 8 o 10 de 10). Si su hermano coincide con la mitad de sus marcadores HLA, se denomina haploidéntico (4 de 8). Si no hay coincidencia de hermanos, los padres o los hijos del paciente pueden hacerse la prueba.

La coincidencia se "califica" en función del número de marcadores que coinciden entre la tipografía del paciente y la del donante. Cuanto mayor sea el número de antígenos HLA compatibles, mejor será la compatibilidad y mayores las probabilidades de que el cuerpo del paciente acepte las células madre del donante. En general, los pacientes son menos propensos a desarrollar una complicación conocida como enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) si las células madre del donante y del paciente coinciden estrechamente.

Alrededor del 70% de los pacientes no tendrán compatibilidad con un miembro de la familia y necesitarán solicitar la ayuda del Programa Nacional de Donación de Médula Ósea, que mantiene los registros de tipificación HLA de los donantes de todo el mundo, y tiene acceso a millones de donantes potenciales y a numerosas unidades de sangre de cordón umbilical.

En los trasplantes de sangre de cordón umbilical, un donante bien emparejado parece ser menos importante. Estas células se emparejan usando 6 antígenos (A, B y DRB1) y se acepta una compatibilidad de 4 de cada 6.

¿Cómo recolectamos las células de la médula ósea?

Cuando los médicos comenzaron a realizar estos procedimientos, la única manera de obtener células madre era directamente de la médula ósea. Aquí es donde se originó el término trasplante de médula ósea. Para ello, se lleva al donante a la sala de operaciones y se le acuesta boca abajo. Los profesionales de la salud colocan agujas largas en los huesos de la cadera y extraen la médula ósea en jeringas, utilizando un procedimiento llamado aspiración de médula ósea. Esta solución es entonces vertida a través de una columna especial que es capaz de extraer las células madre deseadas, permitiendo que cualquier otra célula (glóbulos rojos y blancos maduros y plaquetas) sea reinfundida en el donante. Para obtener el número de células necesarias, las agujas deben ser insertadas muchas veces, por lo que el donante es anestesiado para el procedimiento. Estas células se congelan en un conservante especial (llamado dimetil sulfóxido o DMSO) para protegerlas de la "quemadura por congelación" hasta que se utilizan. El donante todavía tiene muchas células para producir células sanguíneas para sí mismo.

Un segundo método de recolección de células madre, llamado aféresis, es ahora el método preferido de recolección de células madre para alotrasplantes. Este método consiste en administrar al donante un medicamento llamado factor estimulante de colonias de granulocitos, o GCSF, que hace que las células madre sean liberadas de la médula ósea al torrente sanguíneo. Mediante un análisis de sangre, los médicos pueden saber cuántas células están circulando en el torrente sanguíneo. Una vez que el número es lo suficientemente alto, el donante va al departamento de aféresis del hospital para que le extraigan las células. Las células se pueden extraer utilizando un catéter en la pared torácica o 2 grandes catéteres intravenosos (IV), uno colocado en cada brazo. La sangre se extrae del donante, circula a través de la máquina de aféresis para extraer las células madre, y luego el resto de la sangre se devuelve al donante. Las células se congelarían en el mismo conservante DMSO utilizado para la médula ósea. Durante la extracción, el donante puede experimentar hormigueo o entumecimiento alrededor de los labios. Esto es causado por una pérdida de calcio y por lo general se puede resolver comiendo algunas tabletas de calcio.

Por último, estas células pueden extraerse de la sangre del cordón umbilical. El cordón umbilical se descarta típicamente después de que nace un bebé, pero la sangre en el cordón es rica en células madre hematopoyéticas que pueden ser usadas en alotrasplantes. Una desventaja de las células de la sangre del cordón umbilical es que hay menos células de las que se usan típicamente en los trasplantes. Por esta razón, la sangre del cordón umbilical se utiliza principalmente en niños y adultos de menor tamaño. La sangre del cordón umbilical puede tardar más tiempo en incorporarse (ver más sobre la incorporación del injerto abajo) y por lo tanto puede llevar a un mayor riesgo de infección. Sin embargo, los trasplantes de sangre del cordón umbilical parecen tener tasas más bajas de enfermedad del injerto contra el huésped. Su equipo de trasplantes puede discutir los detalles específicos de su situación con mayor detalle.

¿Qué enfermedades se tratan con un alotrasplante?

Leucemias, linfomas, mieloma múltiple, anemia aplásica grave y anemia drepanocítica, entre otras. (Vea la lista completa del Programa Nacional de Donación de Médula Ósea)

¿Qué es el "régimen de acondicionamiento"?

Es posible que escuche a los proveedores hablar sobre el régimen de acondicionamiento. Este es el curso de la quimioterapia, con o sin radiación, que se administra antes de que las células sean trasplantadas al paciente. Este tratamiento se administra para preparar su cuerpo para recibir las células del donante. Es necesario administrar esta quimioterapia por algunas razones:

  • Para destruir la médula ósea y el sistema inmunológico del paciente para que no ataque las células del donante, haciendo que no puedan "tomar" y funcionar.
  • Para destruir cualquier célula cancerosa remanente en el cuerpo del paciente.

Existen dos tipos de regímenes de acondicionamiento, mieloablativos (o de intensidad estándar) y no mieloablativos (baja intensidad o "mini" trasplante). Los regímenes de intensidad estándar utilizan altas dosis de quimioterapia con o sin radiación que destruye completamente la médula ósea del paciente. Los regímenes no mieloablativos utilizan dosis más bajas de quimioterapia con o sin radiación y a menudo se utilizan en pacientes que no pueden someterse al trasplante de intensidad estándar o, en algunos casos, en pacientes que están en remisión. Su equipo de cuidados de salud determinará el tipo que mejor se adapte a su enfermedad y a su estado de salud inicial.

¿Por qué hacer un trasplante?

Esta respuesta varía dependiendo de la enfermedad que se esté tratando. Si la enfermedad afecta a la médula ósea, como en las leucemias y la anemia aplásica, entonces la esperanza es curar al paciente reemplazando la médula enferma por la médula sana del donante. En algunos casos, la esperanza es administrar dosis mucho más altas de quimioterapia para tratar el cáncer, que también mataría la médula ósea del paciente. Darle al paciente la médula del donante después de esta quimioterapia para matar la médula ósea sirve para "rescatar" al paciente con una médula ósea sana. Un efecto que los médicos ven como una parte muy importante de todos los alotrasplantes se llama "efecto injerto contra tumor". Básicamente, este es el efecto que tiene el sistema inmunológico del donante (que es parte de la médula donada) sobre las células cancerosas del paciente receptor. La esperanza es que el sistema inmunológico sano del donante pueda atacar cualquier célula cancerosa perdida del paciente que haya sobrevivido al régimen de acondicionamiento.

¿Cuándo se infunde la médula ósea (o células madre)?

Después de completar el régimen de acondicionamiento, se le da al paciente un día o dos para "descansar". En realidad, sus proveedores están esperando que la quimioterapia sea eliminada del sistema del paciente para que no dañe las células del donante. Las células se infunden en una vena, de manera similar a la forma en que se administra una transfusión de sangre. Las células son bastante inteligentes, y encuentran el camino de regreso al espacio de la médula ósea y se ponen a trabajar. Recuerde, cuando llegan a la médula ósea, las cosas están en mal estado - la mayoría de las células sanguíneas han sido eliminadas por la quimioterapia. Las células madre se ponen a trabajar para producir nuevos glóbulos blancos y rojos y plaquetas. Puede tomar de 7 a 14 días para que estas células madre produzcan nuevas células y para que estas células maduren lo suficiente como para funcionar correctamente.

¿Qué es el prendimiento del injerto?

El prendimiento del injerto es un término que usan los proveedores de atención médica para describir el momento en que las células madre comienzan a hacer su trabajo y los recuentos de células sanguíneas comienzan a aumentar. El primer número que buscamos es el recuento de neutrófilos, que es un tipo de glóbulo blanco que es especialmente importante para combatir la infección bacteriana. Generalmente, una vez que el recuento de neutrófilos se mantiene por encima de 500, el paciente puede dejar de tomar antibióticos preventivos. El tiempo hasta el prendimiento del injerto varía de paciente a paciente, y puede ser de 10 a 20 días. El recuento de glóbulos rojos y plaquetas puede tardar varias semanas en volver a un nivel normal.

¿Cuáles son las posibles complicaciones de este tratamiento?

El paciente puede tener efectos secundarios causados por el régimen de acondicionamiento (quimioterapia y/o radiación), como infertilidad, y daño al hígado, los riñones, los pulmones y/o el corazón. Las complicaciones relacionadas con el trasplante en sí pueden variar dependiendo de los medicamentos utilizados, pero incluyen mucositis (llagas en la boca y la garganta), diarrea, náuseas/vómitos, falta de apetito y fatiga. El paciente también puede tener complicaciones debido a la destrucción de la médula ósea que lleva a un recuento sanguíneo bajo. Estos incluyen sangrado debido a recuentos plaquetarios bajos, infecciones debido a recuentos bajos de glóbulos blancos y fatiga debido a recuentos bajos de glóbulos rojos.

Además de estos problemas, hay algunas complicaciones que son específicas de los alotrasplantes. Estas son: enfermedad del injerto contra el huésped, rechazo o falla del injerto, complicaciones pulmonares y problemas hepáticos (enfermedad venooclusiva hepática).

En la enfermedad del injerto contra el huésped (EICH), el "injerto" se refiere a las células madre trasplantadas (del donante) y el "huésped" se refiere al paciente. La EICH se produce cuando las células del donante atacan el cuerpo del paciente. La EICH puede afectar la piel (erupción cutánea), el tracto intestinal (diarrea) y el hígado (pruebas sanguíneas hepáticas elevadas y disminución de la función hepática) en diferentes grados, dependiendo de la gravedad de la EICH. Puede ocurrir en cualquier momento después del trasplante y se agrupa en EICH aguda (primeros 100 días después del trasplante) o EICH crónica (a partir de los 3-6 meses después del trasplante). Casi todos los pacientes de alotrasplante tienen algún grado de esta complicación, que puede variar de muy leve a muy grave.

La EICH se trata con medicamentos que suprimen el nuevo sistema inmunitario del paciente (el sistema inmunitario del donante), incluyendo esteroides y ciclosporina. La globulina antitimocítica (Atgam) también se puede utilizar para extraer los glóbulos blancos que causan la EICH (llamados linfocitos T).

Hemos mencionado anteriormente el valor del "efecto injerto contra tumor", que permite a las células donantes atacar cualquier célula cancerosa remanente. Esta es una buena parte de la EICH, así que debemos tener cuidado de no eliminar completamente la EICH, o de lo contrario perderemos el beneficio del efecto injerto contra tumor. Es una delgada línea entre los efectos no deseados y los deseados, por lo que los profesionales de la salud deben manejar cuidadosamente este equilibrio.

El rechazo del injerto puede ocurrir si quedan células del sistema inmunológico en el paciente después del régimen de acondicionamiento. Estas células "nativas" atacan las células del donante porque las reconocen como extrañas al cuerpo. Esto se puede prevenir la mayor parte del tiempo asegurándose de que el régimen de acondicionamiento sea lo suficientemente fuerte como para matar cualquier célula inmunitaria nativa. La falla del injerto ocurre cuando las células del donante no comienzan a funcionar (produciendo nuevas células sanguíneas). Los profesionales de la salud generalmente consideran un diagnóstico de falla del injerto si el prendimiento del injerto no ha ocurrido aproximadamente 42 días después del trasplante. Esta complicación es rara, ocurre en aproximadamente el 5% de los pacientes, y el único tratamiento es recibir otro trasplante.

Las complicaciones pulmonares generalmente son causadas por neumonía y pueden ser muy graves en estos pacientes. La enfermedad venooclusiva (VOD, por sus siglas en inglés) hepática es una complicación que se puede presentar con ictericia, hígado agrandado o hinchazón del abdomen y que puede llevar a una insuficiencia hepática. La VOD puede ser muy grave e incluso mortal. Los pacientes tendrán un seguimiento minucioso por todas estas preocupaciones y permanecerán en el hospital por varias semanas, como mínimo.

¿Qué sucede cuando el paciente es dado de alta?

Los centros de trasplante varían en la forma en que manejan el momento del alta. Una vez que el paciente es ambulatorio, necesitará visitar la clínica con frecuencia, tal vez incluso diariamente. La mayoría de los centros requieren que los pacientes permanezcan cerca del hospital durante los primeros 100 días después del trasplante. Aunque las células sanguíneas han comenzado a funcionar, pasarán meses o un año antes de que el paciente tenga un sistema inmunológico "normal". El paciente debe tener mucho cuidado para evitar infecciones (evitar aglomeraciones, lavarse las manos frecuentemente, usar una mascarilla en lugares públicos). El nivel de energía del paciente no será como el de su "viejo yo" durante bastante tiempo (algunos dicen años), por lo que los amigos y la familia deben entender que solo porque el trasplante haya terminado, el paciente no volverá a la normalidad. Los centros de trasplante dan instrucciones detalladas a las familias que van a tener al paciente trasplantado en su casa. Estos incluyen ayuda con las tareas domésticas, el cuidado de los niños, el cuidado de las mascotas y otros quehaceres domésticos diarios. El Programa Nacional de Donación de Médula Ósea (National Marrow Donor Program) cuenta con excelentes recursos para preparar la casa para un receptor de trasplante. Esto puede ser mucho trabajo, pero es una gran manera de que los amigos y la familia ayuden.

¿Qué es un minialo o trasplante de intensidad reducida?

Un trasplante de intensidad reducida es un alotrasplante que utiliza un régimen de acondicionamiento menos intenso antes de infundir las células del donante. El uso de dosis más bajas de medicamentos anticancerosos y radiación elimina parte de la médula ósea del paciente, pero no toda. A diferencia del trasplante tradicional, las células tanto del donante como del paciente pueden existir en el cuerpo del paciente durante algún tiempo después de un minialo. Cuando hay células tanto del donante como del paciente, se denomina "quimerismo mixto". Eventualmente, todas las células serán del donante (llamado "quimerismo completo").

Una vez que las células del donante comienzan a incorporar el injerto, pueden causar el efecto injerto contra tumor (GVT, por sus siglas en inglés) que funciona para destruir las células cancerosas que no fueron eliminadas por la quimioterapia y/o la radiación. Este tratamiento no es apropiado para todos los cánceres tratados con alotrasplante.

Lea más sobre eso en el Programa Nacional de Donación de Médula Ósea.

Recursos para obtener más información

Enlace Nacional de Trasplante de Médula Ósea

Programa Nacional de Donación de Médula Ósea

Programa de Donantes Asiático-Americanos

¿Quiere saber cómo donar la sangre del cordón umbilical de su bebé para un paciente de trasplante?

Referencias

Abeloff M, Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow, JH, Kastan MB, Tepper, JE. Abeloff’s Clinical Oncology. 5th edition. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2014.

Be the Match (Formerly The National Marrow Donor Program): www.bethematch.org

Blood Forming Stem Cell Transplants from the National Cancer Institute


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