Alotrasplante (médula ósea y células madre)

Autor: Carolyn Vachani RN, MSN, AOCN
Fecha de la última revisión:

¿Qué es la médula ósea?

La médula ósea es un material esponjoso que se encuentra dentro de nuestros huesos grandes, como el fémur (muslo), la cadera y las costillas. La médula ósea está formada por células llamadas células madre hematopoyéticas. Se le dan (trasplantan) células hematopoyéticas durante un trasplante de células madre. (NOTA: estas células madre son diferentes de las que se utilizan para la investigación; son células madre embrionarias).

Las células madre hematopoyéticas son células "bebé" que se convierten en glóbulos blancos, glóbulos rojos o plaquetas. Se les puede llamar células madre formadoras de sangre. Crecen y se almacenan en la médula ósea hasta que se necesitan. Cada tipo de célula tiene un trabajo:

  • Glóbulos blancos (leucocitos): Células que ayudan a combatir las infecciones.
  • Glóbulos rojos (eritrocitos): transportan oxígeno desde los pulmones al resto del cuerpo y devuelven dióxido de carbono a los pulmones como desecho.
  • Plaquetas (trombocitos): ayudan al cuerpo a formar coágulos de sangre para controlar el sangrado.

¿Qué significa alogénico?

Alogénico significa que las células trasplantadas provienen de un donante, que puede ser un hermano, un pariente o alguien que no sea familiar del paciente (estas células pueden incluso provenir de la sangre del cordón umbilical). Si las células provienen de su gemelo idéntico, el trasplante se denomina singénico y es muy parecido a un trasplante autólogo, porque las células son idénticas a las suyas.

Las células donadas deben "coincidir" con usted, lo que se realiza mediante pruebas de antígeno leucocitario humano (HLA) o tipificación de HLA. El tipo HLA se compone de 8 o 10 marcadores HLA. La mitad se heredan de la madre y la mitad se heredan del padre. Hay 2 de cada uno de los marcadores, llamados A, B, C, DRB1 y DQ (que no siempre se usa).

Los proveedores generalmente buscan primero a un miembro de la familia para encontrar una compatibilidad. Los hermanos de los mismos padres tienen un 25 % de posibilidades de ser una coincidencia idéntica (todos los marcadores coinciden, lo que se denomina coincidencia 8 de 8 o 10 de 10). Si su hermano coincide con la mitad de sus marcadores HLA, se denomina coincidencia haploidéntica (4 de 8). Si ningún hermano coincide, los padres o hijos del paciente pueden hacerse la prueba.

La compatibilidad se "puntúa" en función del número de marcadores que coinciden entre la tipificación del paciente y la del donante. Cuanto mayor sea el número de antígenos HLA compatibles, mejor será la compatibilidad y mayor será la posibilidad de que el cuerpo del paciente acepte las células madre del donante. Los pacientes tienen menos probabilidades de desarrollar la enfermedad de injerto contra huésped (GVHD, por sus siglas en inglés) si las células madre del donante y del paciente son muy compatibles.

Alrededor del 70 % de los pacientes no tendrán un miembro de la familia compatible y deberán obtener la ayuda del Programa Nacional de Donantes de Médula Ósea. Mantienen los registros de tipificación de HLA de donantes de todo el mundo y tienen acceso a millones de donantes potenciales y numerosas unidades de sangre de cordón umbilical.

En los trasplantes de sangre del cordón umbilical, un donante compatible parece ser menos importante. Estas células se emparejan usando 6 antígenos (A, B y DRB1), y es aceptable una coincidencia de 4 de 6.

¿Qué enfermedades se tratan con un alotrasplante?

Leucemias, linfomas, mieloma múltiple, anemia aplásica grave y anemia drepanocítica, entre otras. (Vea la lista completa del Programa Nacional de Donación de Médula Ósea)

¿Cómo recolectamos estas células?

Cuando los proveedores comenzaron a hacer estos trasplantes, la única forma de obtener células madre era directamente de la médula ósea. De ahí viene el término trasplante de médula ósea. En el pasado, las células se recolectaban en la sala de operaciones insertando agujas en los huesos de la cadera para extraer la médula ósea. Las células madre se extrajeron de la médula y se conservaron en dimetilsulfóxido (DMSO) y se congelaron hasta que se necesitaron.

En los últimos años, los proveedores descubrieron que administrar un medicamento llamado factor estimulante de colonias de granulocitos, o GCSF, estimula (acelera) las células madre para que se liberen de la médula ósea al torrente sanguíneo. Usando un análisis de sangre, pueden decir cuántas células hay en el torrente sanguíneo. Una vez que el número sea lo suficientemente alto, el donante irá al departamento de aféresis del hospital para que le extraigan las células. Este procedimiento se llama "aféresis". Con la aféresis, ya no es necesario extraer células madre de la médula ósea en el quirófano.

  • Las células se extraen usando un catéter en la pared torácica, o con 2 catéteres intravenosos (IV) grandes, uno colocado en cada brazo.
  • Se extrae sangre, se pasa por la máquina de aféresis para extraer las células madre y el resto de la sangre se devuelve al donante.
  • Las células se congelan en el mismo conservante DMSO que se usa para la médula ósea. Es necesario conservar las células en hielo, lo que se denomina "criopreservación", porque las células deben extraerse ("cosecharse") meses antes del trasplante.
  • Durante la recolección, el donante puede sentir hormigueo o entumecimiento alrededor de los labios. Esto es causado por una pérdida de calcio y, a menudo, mejora al tomar algunas tabletas de calcio.
  • El donante también puede tener calambres en las manos causados ​​por el agente anticoagulante utilizado durante la extracción. Esto desaparecerá cuando termine la recolección.

Toda la colección tarda 3-4 horas.

Las células donadas también se pueden tomar de la sangre del cordón umbilical. El cordón umbilical a menudo se desecha después de que nace un bebé. La sangre del cordón es rica en células madre hematopoyéticas que se pueden utilizar en trasplantes alogénicos. Una desventaja de las células de la sangre del cordón umbilical es que hay menos células de las que se utilizan a menudo en los trasplantes. Por esta razón, la sangre del cordón umbilical se usa con mayor frecuencia en niños y adultos de menor tamaño. La sangre del cordón umbilical puede tardar más en injertarse (ver más sobre el injerto a continuación) y puede aumentar el riesgo de infección. Sin embargo, los trasplantes de sangre de cordón umbilical parecen tener tasas más bajas de enfermedad de injerto contra huésped.

¿Qué es el "régimen preparatorio"?

Esta es la quimioterapia, con o sin radiación, que se administra antes de trasplantar las células a su cuerpo. Este régimen se administra para preparar su cuerpo para recibir las células del donante. La quimioterapia se administra por algunas razones:

  • Para destruir su médula y sistema inmunológico para que no ataque las células del donante.
  • Para destruir cualquier célula cancerosa que aún se encuentre en su cuerpo.

Hay dos tipos de regímenes preparatorios: mieloablativos (o intensidad estándar) y regímenes no mieloablativos (baja intensidad o "mini" trasplante). Los regímenes de intensidad estándar usan altas dosis de quimioterapia con o sin radiación que destruye completamente la médula ósea. Los regímenes no mieloablativos usan dosis más bajas de quimioterapia con o sin radiación y se usan si no puede someterse al trasplante de intensidad estándar o, en algunos casos, si está en remisión. Su equipo de atención determinará cuál es el mejor tipo para usted.

¿Por qué hacer un trasplante?

Esto depende de la enfermedad a tratar. Si la enfermedad afecta la médula ósea (leucemias y anemia aplásica), entonces la esperanza es curar al paciente reemplazando la médula enferma con la médula sana del donante. En algunos casos, se usan dosis más altas de quimioterapia para tratar el cáncer, que también destruye la médula ósea del paciente. Darle al paciente la médula del donante después de esta quimioterapia que destruye la médula (ablación de la médula) sirve para "rescatar" al paciente con una médula ósea sana. Con los trasplantes alogénicos, los proveedores buscan el "efecto injerto contra tumor". Este es el efecto que el sistema inmunitario del donante (que es parte de la médula que donó el donante) tiene sobre las células cancerosas del paciente receptor. La esperanza es que el sistema inmunitario del donante sano pueda atacar cualquier célula cancerosa perdida en el paciente que sobrevivió al régimen preparatorio.

¿Cuándo se infunde la médula ósea (o las células madre)?

Una vez que se completa el régimen preparatorio, se le da al paciente uno o dos días para "descansar". Este descanso le da tiempo al cuerpo para eliminar la quimioterapia para que no dañe las células del donante. Las células se infunden en una vena, como en una transfusión de sangre. Las células encuentran su camino de regreso al espacio de la médula ósea y se ponen a trabajar. Recuerde, cuando llegan a la médula ósea, las cosas están en mal estado: la quimioterapia ha eliminado la mayoría de las células sanguíneas. Las células madre se ponen a trabajar de inmediato para producir nuevos glóbulos blancos y rojos y plaquetas. Estas células madre pueden tardar de 7 a 14 días en producir nuevas células y madurar lo suficiente como para funcionar como deberían.

¿Qué es el injerto?

El injerto describe el punto en el que las células madre comienzan a hacer su trabajo y los recuentos de células sanguíneas comienzan a aumentar. El primer número que buscamos es el recuento de neutrófilos, que es un tipo de glóbulo blanco que es importante para combatir las infecciones bacterianas. A menudo, una vez que el recuento de neutrófilos permanece por encima de 500, el paciente puede suspender los antibióticos preventivos. El tiempo hasta el injerto varía de un paciente a otro y puede ser de 10 a 20 días. Los recuentos de glóbulos rojos y plaquetas pueden tardar varias semanas en volver a un rango normal.

¿Cuáles son las posibles complicaciones de este tratamiento?

Es posible que tenga efectos secundarios causados ​​por el régimen preparatorio (quimioterapia y/o radiación), como infertilidad y daños en el hígado, los riñones, los pulmones y/o el corazón. Los problemas relacionados con el trasplante pueden variar según los medicamentos utilizados, pero incluyen mucositis (llagas en la boca y la garganta), diarrea, náuseas/vómitos, falta de apetito y fatiga. También puede tener complicaciones debido a la destrucción de su médula ósea que conduce a recuentos sanguíneos bajos. Estos incluyen sangrado debido a recuentos bajos de plaquetas, infecciones debido a recuentos bajos de glóbulos blancos y fatiga debido a recuentos bajos de glóbulos rojos.

Hay algunos efectos secundarios específicos de los trasplantes alogénicos. Estos son la enfermedad de injerto contra huésped, el rechazo o fracaso del injerto, problemas pulmonares (pulmones) y problemas hepáticos (enfermedad venooclusiva del hígado).
En la enfermedad de injerto contra huésped (EICH), el "injerto" se refiere a las células madre trasplantadas (del donante) y el "huésped" se refiere al paciente. La GVHD ocurre cuando las células del donante atacan su cuerpo. La GVHD puede afectar la piel (erupción cutánea), el tracto intestinal (diarrea) y el hígado (niveles elevados de análisis de sangre del hígado y disminución de la función hepática) en diversos grados, según la gravedad de la GVHD. Puede ocurrir en cualquier momento después del trasplante y se agrupa en EICH aguda (primeros 100 días después del trasplante) o EICH crónica (que comienza de 3 a 6 meses después del trasplante). Casi todos los pacientes de trasplante alogénico tienen GVHD, que puede variar de muy leve a muy grave.

La GVHD se trata con medicamentos que inhiben su nuevo sistema inmunitario (el sistema inmunitario del donante), incluidos los esteroides y la ciclosporina. La globulina antitimocito (Atgam) también se puede usar para eliminar los glóbulos blancos que causan la GVHD (llamados células T).

El efecto injerto contra tumor permite que las células del donante ataquen cualquier célula cancerosa restante. Esta es una buena parte de la GVHD. Debemos tener cuidado de no deshacernos por completo de la EICH, o perderemos el beneficio del efecto injerto contra tumor. Los proveedores de atención médica manejan esto con cuidado.

El rechazo del injerto puede ocurrir si quedan células del sistema inmunitario en el paciente después del régimen preparatorio. Estas células "nativas" luego atacan a las células del donante porque las reconocen como extrañas al cuerpo. Esto se puede prevenir la mayor parte del tiempo asegurándose de que el régimen preparatorio sea lo suficientemente fuerte como para matar cualquier célula inmunitaria nativa.

La falla del injerto ocurre cuando las células del donante no comienzan a funcionar (produciendo nuevas células sanguíneas). Los proveedores de atención médica generalmente consideran un diagnóstico de falla del injerto si el injerto no ha ocurrido alrededor de 42 días después del trasplante. Esto es raro y el único tratamiento es recibir otro trasplante.

Los problemas pulmonares, como la neumonía, pueden ser muy graves en estos pacientes. La enfermedad venooclusiva (EVO) del hígado puede causar ictericia (color amarillo de la piel y los ojos), agrandamiento del hígado o hinchazón del abdomen (vientre) y puede provocar insuficiencia hepática. VOD puede ser muy grave. Lo observarán muy de cerca para detectar todas estas inquietudes y permanecerá en el hospital durante al menos varias semanas.

¿Qué pasa cuando me dan de alta?

Los centros de trasplante varían en la forma en que manejan el momento del alta. Una vez que sea un paciente ambulatorio, deberá visitar la clínica con frecuencia, tal vez incluso a diario. La mayoría de los centros requieren que permanezca cerca del hospital durante los primeros 100 días después del trasplante. Aunque las células sanguíneas hayan comenzado a funcionar, pasarán de meses a un año antes de que tenga un sistema inmunitario "normal". Debe tener mucho cuidado para evitar infecciones (evitar multitudes, lavarse las manos con frecuencia, usar una máscara en lugares públicos). Su nivel de energía no será como su "viejo yo" durante bastante tiempo (algunos dicen años). Los amigos y la familia deben comprender que el hecho de que el trasplante haya terminado no significa que haya vuelto a la normalidad.

Los centros de trasplante dan instrucciones detalladas a las familias que recibirán al paciente trasplantado en su hogar. Estos incluyen ayuda con las tareas domésticas, el cuidado de los niños, el cuidado de las mascotas y otras tareas domésticas diarias. El Programa Nacional de Donantes de Médula tiene excelentes recursos para preparar el hogar para un receptor de trasplante. Esto puede ser mucho trabajo, pero es una excelente manera para que amigos y familiares ayuden.

¿Qué es un trasplante mini-alo o de intensidad reducida?

Un trasplante de intensidad reducida es un trasplante alogénico que usa un régimen de preparación menos intenso antes de administrar las células del donante. El uso de dosis más bajas de medicamentos contra el cáncer y radiación elimina parte, pero no toda, la médula ósea. A diferencia de un trasplante tradicional, las células tanto del donante como de usted pueden permanecer en su cuerpo durante algún tiempo después de un mini-alo. Cuando hay células tanto del donante como de usted, se llama "quimerismo mixto". Eventualmente, todas las células serán del donante (llamado "quimerismo completo").

Una vez que las células del donante comienzan a injertarse, pueden causar el efecto de injerto contra tumor (GVT) que funciona para destruir las células cancerosas que no fueron eliminadas por la quimioterapia o la radiación. Este tratamiento no es apropiado para todos los cánceres tratados mediante trasplante alogénico.

Lea más sobre eso en el Programa Nacional de Donación de Médula Ósea.

Recursos para obtener más información

Enlace Nacional de Trasplante de Médula Ósea

Programa Nacional de Donación de Médula Ósea

Programa de Donantes Asiático-Americanos

¿Quiere saber cómo donar la sangre del cordón umbilical de su bebé para un paciente de trasplante?

Referencias

Abeloff M, Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow, JH, Kastan MB, Tepper, JE. Abeloff’s Clinical Oncology. 5th edition. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2014.

Be the Match (Formerly The National Marrow Donor Program): www.bethematch.org

Blood Forming Stem Cell Transplants from the National Cancer Institute

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