Glosario Sección 2 - Entendiendo sus costos

Navegar por el sistema de salud puede sentirse como aprender un nuevo idioma. Conocer los términos correctos es importante. Puede ayudarte

• Comprenda qué cubre y qué no cubre su seguro.
• Sepa qué preguntas hacer sobre su seguro médico, asistencia financiera o ingresos.
• Evite gastos inesperados.
• Obtén ayuda financiera.
• Defienda sus propios derechos o los de sus pacientes cuando las compañías de seguros denieguen la cobertura o cuando las facturas no cuadren.

Este glosario es una herramienta que puedes usar siempre que tengas dudas sobre una palabra o término. Incluye información básica sobre seguros de salud, cobertura de medicamentos recetados, facturación, el proceso de aprobación y apelaciones, asistencia financiera y ayuda económica.

Recuerde que las políticas de salud, los requisitos de elegibilidad para los programas y las normas de los seguros cambian constantemente. Es recomendable consultar con su compañía de seguros, su empleador, sus proveedores de atención médica u otras agencias federales o estatales sobre sus necesidades específicas o cualquier duda que tenga sobre su cobertura.

Términos clave

Cantidad permitida: La cantidad máxima que su plan de seguro médico pagará por un servicio cubierto. Generalmente, se trata de una tarifa acordada entre su aseguradora y su proveedor dentro de la red. Su copago, coseguro y deducible se basan en la cantidad permitida. Si su proveedor cobra más de la cantidad permitida, no tendrá que pagar la diferencia si está dentro de la red. Pero si acude a un proveedor fuera de la red, es posible que tenga que pagar la diferencia. A veces, esto se denomina "gasto elegible", "subsidio de pago" o "tarifa negociada" en su explicación de beneficios (EOB).

Facturación de saldo: Cuando un proveedor fuera de la red le cobra la diferencia entre lo que cobra y lo que paga su seguro (el monto permitido), esto puede generar facturas médicas elevadas e inesperadas. La Ley Sin Sorpresas lo protege de la facturación adicional cuando recibe atención de emergencia o no tiene otra opción de proveedor.

Coaseguro: El porcentaje de los costos de atención y procedimientos que usted cubre después de alcanzar el deducible. Su compañía de seguros paga el resto. Los pagos de coseguro se contabilizan para su límite máximo de gastos de bolsillo (MOOP). Una vez que alcanza su MOOP, su cobertura es del 100%. Por ejemplo, si su plan tiene un coseguro del 20%, usted paga el 20% del monto permitido y su seguro paga el 80%.

Copago Un copago es una tarifa fija que usted paga por un servicio cubierto. Los copagos los establece su plan de seguro y pueden variar según el tipo de servicio o el proveedor que consulte. Puede tener copagos para consultar a un médico, hacerse una prueba o surtir una receta. Generalmente, se deben pagar al momento de la consulta. Es importante consultar con su plan para saber si su copago se descuenta de su deducible y su límite máximo de gastos de bolsillo (MOOP).

Deducible: La cantidad que debe pagar antes de que su seguro comience a cubrir los costos de atención médica. Su deducible se restablece al inicio de cada nuevo período de beneficios. Los servicios preventivos están cubiertos antes de que alcance su deducible. Puede tener un deducible separado para sus medicamentos recetados. Los pagos del deducible cuentan para su MOOP. Si su familia está cubierta por su plan, puede haber un deducible individual y uno familiar. Por ejemplo, si su deducible individual es de $1000 y el deducible familiar es de $3000, una vez que un miembro de la familia paga $1000 en costos cubiertos, el seguro comienza a pagar por esa persona. Una vez que toda la familia (como unidad) ha pagado $3000, el seguro comienza a pagar por todos, incluso si algunos miembros de la familia no han alcanzado su deducible individual.

Tarifa de uso de las instalaciones: Se añadirá un cargo adicional a su factura para cubrir el costo del uso del edificio, el equipo y el personal de la clínica. Estos cargos se cobran por separado de la tarifa del proveedor por el servicio, y los diferentes planes de seguro cubren los costos de la clínica de distintas maneras. Antes de su visita, pregunte sobre los costos de la clínica.

Gasto máximo de bolsillo (MOOP): El límite máximo de gastos de bolsillo (MOOP) por servicios de salud cubiertos durante un período de beneficios. Una vez alcanzado este límite, la cobertura es del 100% durante el resto del período. Puede tener más de un MOOP: uno para servicios dentro de la red, otro para servicios fuera de la red y/o para gastos de farmacia. También puede haber MOOP separados para una persona y una familia. Su deducible, coseguro y copagos pueden incluirse en su MOOP. Las primas no se incluyen en este límite.

Prima: El monto que usted paga por su cobertura de seguro de salud. Usted paga su prima independientemente de si utiliza su seguro o no. Las primas no se contabilizan para su deducible ni para su límite máximo de gastos de bolsillo (MOOP). Si no paga su prima, su cobertura puede ser cancelada. En ocasiones, usted tendrá más de una prima. Por ejemplo, las primas de Medicare Parte B, Parte D y Medigap son todas independientes entre sí.

Pago por cuenta propia: Cuando pagas los servicios de salud directamente de tu bolsillo sin usar tu seguro. Esto puede deberse a que no tienes seguro, su seguro no cubre el servicio o prefieres no usarlo porque la tarifa para quienes pagan por su cuenta puede ser más baja (esto suele ocurrir con los medicamentos recetados). A veces, las tarifas para quienes pagan por su cuenta tienen descuento. Pregunta sobre estas tarifas antes de su cita.

Escala móvil: Un sistema de cobro por servicios de salud donde el costo se basa en sus ingresos. Cuanto menos gane, menos pagará. Este sistema se usa frecuentemente en centros de salud calificados a nivel federal (FQHC, por sus siglas en inglés) y algunos proveedores de salud mental. Es posible que deba presentar comprobante de ingresos para calificar. Las tarifas escalonadas pueden utilizarse con cobertura de seguro médico.