Glosario Sección 5 - Entendiendo su cobertura de medicamentos recetados

Navegar por el sistema de salud puede ser como aprender un idioma nuevo. Conocer la terminología adecuada es fundamental. Le ayudará a comprender qué cubre y qué no cubre su seguro.

• Sepa qué preguntas hacer sobre su seguro médico, asistencia financiera o ingresos.
• Evite gastos inesperados.
• Obtén ayuda financiera.
• Defiende sus derechos o los de sus pacientes cuando las compañías de seguros denieguen la cobertura o cuando las facturas no cuadren.

Este glosario es una herramienta que puedes usar siempre que tengas dudas sobre una palabra o término. Incluye información básica sobre seguros de salud, cobertura de medicamentos recetados, facturación, el proceso de aprobación y apelaciones, asistencia financiera y ayuda económica.

Recuerde que las políticas de salud, los requisitos de elegibilidad para los programas y las normas de los seguros cambian constantemente. Es recomendable consultar con su compañía de seguros, su empleador, sus proveedores de atención médica u otras agencias federales o estatales sobre sus necesidades específicas o cualquier duda relacionada con su cobertura.

Términos clave

Medicamentos de marca: Un medicamento de marca se vende con el nombre que le da la empresa que lo fabrica. Puede ser la primera versión de un fármaco aprobado por la FDA bajo patente. Una vez que expira la patente, otras empresas pueden fabricar una versión genérica del mismo medicamento. Los medicamentos de marca suelen ser más caros que los genéricos.

Formulario: Una lista de medicamentos cubiertos por su plan de medicamentos recetados. También se le conoce como lista de medicamentos. Los medicamentos incluidos en los formularios suelen estar agrupados por niveles. El nivel de un medicamento determina su costo, así como si se requiere autorización previa. Su médico puede recetarle cualquier medicamento, pero si no está en su formulario, es posible que deba pagar el costo total. Es importante revisar su formulario cada año al renovar su inscripción y cada vez que su médico le recete un medicamento nuevo.

Medicamentos genéricos: Un medicamento genérico contiene los mismos ingredientes activos, dosis y posibles efectos secundarios que un medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos son más económicos. Están aprobados por la FDA y se consideran igual de seguros y eficaces que sus equivalentes de marca. Además, al estar disponibles en una categoría inferior del formulario de medicamentos, su precio puede ser menor.

Niveles de medicación: Los planes de medicamentos recetados organizan los fármacos cubiertos en grupos según su costo. Cada nivel puede tener un costo de bolsillo (copago) diferente. Los medicamentos en niveles inferiores suelen ser menos costosos. Los medicamentos genéricos generalmente se encuentran en el nivel más bajo, mientras que los medicamentos de marca y los más recientes suelen estar en niveles superiores. Es posible que deba comenzar el tratamiento con un medicamento de un nivel inferior antes de que se apruebe uno de un nivel superior. Los medicamentos especializados, como muchos tratamientos para el cáncer oral, suelen estar en el nivel más alto. Asegúrese de consultar el formulario de su plan cuando reciba una nueva receta, ya que los formularios pueden cambiar cuando los medicamentos tienen nuevos usos o formulaciones.

No incluido en el formulario: Un medicamento recetado que no figura en la lista de medicamentos cubiertos por su seguro médico (formulario). Es posible que no esté cubierto por su plan o que tenga un costo mucho mayor que los medicamentos del formulario. En algunos casos, su médico puede solicitar una excepción para que el medicamento esté cubierto. Esto se conoce como solicitud de excepción al formulario.

Administrador de beneficios farmacéuticos (PBM): Una empresa que administra los beneficios de medicamentos recetados para planes de salud, empleadores y programas gubernamentales (como Medicare/Medicaid). Las PBM deciden qué medicamentos están cubiertos, negocian los precios con los fabricantes y procesan las reclamaciones de las farmacias. También gestionan las farmacias que puede usar con su plan. Tienen un papel fundamental en la decisión de cuánto pagará por sus medicamentos. No siempre es fácil identificar a su PBM, así que consulte con su farmacéutico si necesita ayuda para identificarla.

Autorización previa: Su plan de seguro médico exige que su médico obtenga autorización previa antes de que usted pueda surtir ciertas recetas. La autorización previa es el mecanismo que utiliza su plan de seguro para asegurarse de que un medicamento sea médicamente necesario antes de cubrirlo. Si su médico no obtiene la autorización previa, su plan podría denegar la cobertura o exigirle que pague el costo total. Generalmente, su proveedor se encarga de la solicitud de autorización previa, pero esto puede demorar. Si se le deniega la autorización previa, usted tiene derecho a apelar.

Límites de cantidad: Una directriz establecida por su plan de medicamentos recetados o administrador de beneficios farmacéuticos (PBM) sobre la cantidad de medicamento que puede obtener a la vez o durante un período determinado. Se utilizan para controlar los costos. Si necesita más medicamento del que aprueba su plan, su proveedor puede solicitar una excepción. También puede solicitar una autorización especial para vacaciones si necesita más medicamento antes de viajar. Los límites de cantidad para ciertos medicamentos, como los analgésicos narcóticos, también se utilizan como medida de seguridad para fomentar un uso seguro y prácticas de prescripción adecuadas.

Medicamentos especializados: Un tipo de medicamento utilizado para tratar afecciones complejas o crónicas, como el cáncer, las enfermedades autoinmunes y los trastornos raros. Los medicamentos especializados suelen ser más recientes, costosos y pueden requerir manipulación o almacenamiento especiales. Generalmente son los medicamentos más caros cubiertos por los planes de seguro y suelen estar incluidos en el nivel más alto del formulario. Muchos medicamentos especializados requieren autorización previa para que su plan los cubra. Algunos ejemplos de medicamentos especializados son la quimioterapia oral, la inmunoterapia, los GLP-1 y los medicamentos biológicos.

Farmacia especializada: Un tipo de farmacia que suministra ciertos medicamentos de alto costo. Las farmacias especializadas pueden ofrecer servicios adicionales, como educación para el paciente, apoyo en la gestión de medicamentos y coordinación con su plan de seguro. Muchos medicamentos especializados, como la quimioterapia oral, solo se pueden obtener en una farmacia especializada. Su plan de seguro puede requerir que utilice una farmacia especializada específica para acceder a estos medicamentos. Muchas farmacias especializadas entregan medicamentos a domicilio.

Terapia por pasos: Método utilizado por las aseguradoras que requiere que pruebe uno o más medicamentos de menor costo antes de que aprueben la cobertura para un medicamento más caro. Es posible que deba demostrar que el medicamento no fue efectivo antes de que se apruebe el siguiente. Su proveedor puede solicitar una excepción a la terapia escalonada por necesidad médica.