Glosario Sección 1 - Tipos de seguro médico

Navegar por el sistema de salud puede sentirse como aprender un nuevo idioma. Conocer los términos correctos es fundamental. Esto puede ayudarle a:

• Comprender qué cubre y qué no cubre su seguro.
• Saber qué preguntas hacer sobre su seguro de salud, asistencia financiera o ingresos.
• Evitar costos inesperados.
• Obtener ayuda financiera.
• Defender sus derechos —o los de sus pacientes— cuando las compañías de seguros deniegan la cobertura o cuando las facturas no cuadran. 

Este glosario es una herramienta que puede consultar siempre que tenga dudas sobre una palabra o un término. Abarca los conceptos básicos del seguro de salud, la cobertura de medicamentos recetados, la facturación, el proceso de aprobaciones y apelaciones, la asistencia financiera y el apoyo a los ingresos.

Recuerde que las políticas de salud, los criterios de elegibilidad para programas y las normas de los seguros cambian constantemente. Es aconsejable consultar con su compañía de seguros, su empleador, sus proveedores de atención médica u otras agencias federales o estatales para abordar sus necesidades específicas o resolver dudas sobre su cobertura.

Términos clave

Planes del Mercado de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) : Planes de seguro médico vendidos en el Mercado de Seguros Médicos (intercambio). Estos planes fueron creados por la Ley de Cuidado de Salud Asequible (aprobada en 2010). Algunos estados tienen su propio intercambio; otros utilizan el intercambio federal, www.healthcare.gov.

Período de cobertura (no Medicare): El período durante el cual su cobertura de seguro médico está vigente. Puede ser el año calendario (del 1 de enero al 31 de diciembre), el año fiscal (del 1 de julio al 30 de junio) u otras fechas según su plan individual o el calendario de inscripción de su empleador.

Período de cobertura (Medicare): Cómo Medicare mide su uso de los servicios hospitalarios o de un centro de enfermería especializada. Un período de beneficios comienza el día en que ingresa a un hospital o centro de enfermería especializada. Finaliza cuando no ha recibido atención hospitalaria durante 60 días consecutivos. El deducible de la Parte A se reinicia con cada nuevo período de beneficios. Esto significa que puede tener más de un período de beneficios al año. No hay límite en la cantidad de períodos de beneficios que puede tener anualmente.

Cobertura catastrófica: Un tipo de plan de salud con primas mensuales bajas pero deducibles muy altos. Disponible solo para menores de 30 años o para quienes califican para una exención por dificultades económicas. Cubre tres consultas de atención primaria y servicios preventivos al año sin costo alguno, pero ofrece cobertura limitada para la atención de rutina. Diseñado para protegerte financieramente en caso de una enfermedad grave o un accidente.

Programa de Seguro Médico Infantil (CHIP): Ofrece cobertura gratuita o de bajo costo a niños de familias cuyos ingresos superan el límite para calificar para Medicaid, pero que no pueden costear un seguro privado. En algunos estados, las mujeres embarazadas también pueden calificar. La elegibilidad se basa en los ingresos familiares y varía según el estado. Para solicitarla, comuníquese con la oficina de Medicaid de su estado.

Seguro de enfermedades graves: Un seguro complementario le paga una suma global en efectivo si le diagnostican una enfermedad cubierta, como cáncer, infarto o derrame cerebral. El dinero se puede usar para cualquier cosa, incluyendo facturas médicas, pérdida de ingresos, gastos del hogar o viajes para recibir tratamiento. Puede obtener un seguro de enfermedades graves a través de su trabajo o contratarlo por su cuenta. Tenga en cuenta que los planes privados de enfermedades graves pueden no cubrir enfermedades preexistentes y pueden requerir una evaluación médica. Esto puede afectar su elegibilidad y el precio del plan.

Seguro afiliado al empleador: El seguro médico que ofrece su empleador varía según las opciones, los costos y la cobertura. También puede incluir a su cónyuge e hijos dependientes en el seguro que le proporciona su empleador. Si pierde su trabajo, podría mantener su cobertura mediante COBRA.

Organización de Proveedores Exclusivos (OPE): Un tipo de seguro médico en el que debes usar médicos, hospitales y proveedores dentro de la red del plan. Si acudes a un proveedor fuera de la red, probablemente tendrás que pagar el costo total de la atención médica. Un plan EPO puede ser una buena opción si buscas primas más bajas y te sientes cómodo acudiendo solo a un grupo específico de proveedores. Recuerda que, en caso de emergencia médica, siempre puedes recibir atención de emergencia, incluso si el proveedor no pertenece a la red.

Planes preexistentes: Un plan de seguro médico que existía antes de la aprobación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) en 2010. Estos planes no tienen que seguir las mismas normas de la ACA y, por lo tanto, pueden tener más lagunas en la cobertura que los planes que sí la cumplen. Esto puede incluir límites máximos de cobertura de por vida o anuales, cobertura limitada o nula para la atención preventiva y menos protecciones para el paciente. Los planes deben informarle si son planes preexistentes. Puede preguntar a su empleador o a la compañía de seguros si su plan es un plan preexistente.

Exención por dificultades económicas : Una excepción especial que permite a las personas mayores de 30 años inscribirse en un plan de salud catastrófico si atraviesan ciertas circunstancias difíciles, como la falta de vivienda, la bancarrota, la violencia doméstica o la pérdida de la cobertura del seguro médico. La elegibilidad la determina el gobierno federal y la lista de dificultades que califican puede cambiar. Visite www.healthcare.gov para ver si cumples los requisitos.

Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO): Un tipo de seguro médico. Debes usar médicos, hospitales y proveedores dentro de la red. Generalmente necesitas un médico de atención primaria (PCP) que coordine toda su atención. También necesitas referencias para consultar con especialistas. La atención fuera de la red no está cubierta, excepto en caso de emergencia médica. Un HMO puede ser una buena opción si buscas primas más bajas y no le importa obtener referencias para la atención especializada.

Plan de salud con deducible alto (HDHP): Un tipo de plan de seguro médico con primas mensuales más bajas, pero con mayores gastos de bolsillo al momento de recibir atención médica. Usted paga más de su bolsillo antes de que su seguro comience a cubrir los costos. La atención preventiva está cubierta sin costo hasta que alcance su deducible. Si tiene un plan de salud de alto deducible (HDHP), también puede tener una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA), que le permite ahorrar dinero antes de impuestos para pagar gastos médicos elegibles. Un HDHP puede ser una buena opción si goza de buena salud en general, desea primas mensuales más bajas o quiere aprovechar una HSA.

Seguro de cuidados a largo plazo: Un tipo de seguro que ayuda a pagar los servicios de atención a largo plazo que no están cubiertos por Medicare. Esto puede ser en una residencia de ancianos, un centro de vida asistida, una unidad de cuidados para personas con demencia o en casa. Generalmente, puede usar sus beneficios cuando no pueda realizar sus actividades de la vida diaria (como vestirse, bañarse, comer o desplazarse) sin ayuda. Los planes de atención a largo plazo varían mucho en cuanto a lo que cubren, cuánto cubren y durante cuánto tiempo puede usar sus beneficios. Si tiene afecciones preexistentes, es posible que no sea elegible, que su plan sea más caro o que tenga beneficios limitados. Los planes de atención a largo plazo también pueden estar disponibles a través de su empleador o de compañías privadas.

Medicaid: Un programa de seguro médico que ofrece cobertura gratuita o de bajo costo a aquellas personas con ingresos y recursos financieros limitados. Las normas de elegibilidad y los servicios cubiertos varían según el estado. La elegibilidad se basa en los ingresos, el número de personas en el hogar, la edad y la condición de discapacidad. En algunos estados, otros grupos también pueden ser elegibles para Medicaid. Medicaid también brinda apoyo para la atención a largo plazo (en hogares de ancianos o en el propio hogar) a personas de bajos ingresos. También es posible tener Medicaid como cobertura secundaria a Medicare; esto se denomina elegibilidad dual.

Medicare: Un programa de seguro médico para personas de 65 años o más, personas con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) o ELA (enfermedad de Lou Gehrig), o personas más jóvenes que reciben beneficios por discapacidad del Seguro Social (SSDI). La Parte A de Medicare cubre la atención hospitalaria, los centros de enfermería especializada, los cuidados paliativos y algunos servicios de atención médica a domicilio. La Parte B cubre las visitas al médico, la atención ambulatoria, los servicios preventivos, los análisis de laboratorio, la radiología y otros servicios de atención a domicilio. La Parte D cubre los medicamentos recetados. La Parte C (Medicare Advantage) es una alternativa que combina las Partes A, B y, por lo general, la D en planes administrados por compañías privadas de seguros médicos. También puede tener Medicaid como seguro secundario a Medicare; esto se denomina elegibilidad dual. Medicare no cubre la atención a largo plazo.

Período especial de inscripción de Medicare: Si no se inscribió en Medicare cuando cumplió los requisitos por primera vez porque tenía cobertura a través de su trabajo o el de su cónyuge, podría calificar para un Período Especial de Inscripción de Medicare. Esto le permite inscribirse en Medicare sin penalización. Deberá coordinar esta inscripción con su seguro actual y la Administración del Seguro Social.

Plan suplementario Medigap: Un plan de seguro médico privado que ayuda a pagar los costos que Medicare Original (Partes A y B) no cubre, como copagos, coseguros y deducibles. Los planes Medigap son vendidos por compañías de seguros privadas. Debe tener las Partes A y B para comprar un plan Medigap. Los planes Medigap no incluyen cobertura de medicamentos recetados. No puede comprar un plan Medigap si tiene Medicare Parte C (Medicare Advantage). No todos los estados exigen que se ofrezcan planes Medigap a personas menores de 65 años con Medicare. El precio puede depender del estado donde vive, el tipo de plan Medigap que compre y su edad. Si compra un plan Medigap fuera de su período de inscripción inicial en Medicare, la compañía puede revisar sus condiciones preexistentes y negar la cobertura o cobrarle más (evaluación de riesgos).

Inscripción abierta: Es el período anual en el que puedes modificar su cobertura de seguro médico. Las normas y fechas de inscripción abierta varían según tu plan. Consulta siempre con su empleador, tu compañía de seguros o visita healthcare.gov para obtener más información.

Punto de venta (TPV): Un tipo de seguro médico que combina algunas características de los planes HMO y PPO. Puede usar proveedores dentro o fuera de la red, pero es posible que pague más si usa proveedores fuera de la red. La atención fuera de la red no está cubierta, excepto en caso de emergencia médica. Probablemente necesitará un médico de atención primaria (PCP) que gestione su atención y le derive a especialistas. Con un plan POS, obtiene mayor flexibilidad sin dejar de controlar sus costos.

Organización de Proveedores Preferidos (PPO): Un tipo de seguro médico que te permite elegir a qué médicos, hospitales o proveedores quieres acudir. Puedes consultar con cualquier proveedor, dentro o fuera de la red, y no necesitas un médico de cabecera ni referencias. La atención fuera de la red puede ser más cara. Estos planes también pueden tener primas más altas. Estos planes ofrecen la mayor variedad y flexibilidad.

Planes de seguro médico a corto plazo: Planes de seguro médico que ofrecen cobertura temporal por un período limitado. Estos planes no están sujetos a las normas de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act) y pueden denegar la cobertura o cobrar más si usted tiene afecciones preexistentes. Además, pueden tener límites anuales o de por vida en la cobertura y es posible que no cubran medicamentos recetados, atención preventiva ni servicios de salud mental. Si bien estos planes pueden parecer una buena opción por su menor costo, podrían no cubrirlo a usted ni sus necesidades cuando más lo necesite. Siempre verifique qué está cubierto y qué no antes de inscribirse.

Período de inscripción especial (SEP): un período de tiempo fuera del período de inscripción abierta en el que puede inscribirse o hacer cambios en su cobertura de seguro médico. Debe tener un evento de vida que califique para ser elegible para un período de inscripción especial. Estos incluyen, perder su cobertura de seguro médico, casarse o divorciarse, tener un bebé o adoptar un niño, mudarse o, para los planes del Mercado, cambios en sus ingresos que afecten su elegibilidad. Siempre consulte con su compañía de seguros, trabajo o visite healthcare.gov para obtener información sobre los eventos que califican y si usted es elegible para un SEP.

TRICARE: TRICARE es un seguro médico para militares en servicio activo y retirados, y sus familiares elegibles. El Departamento de Defensa administra TRICARE. Existen diferentes tipos de planes TRICARE según su estatus militar, ubicación y necesidades. También puede tener Medicare Parte A y B y TRICARE como pagador secundario. Puede obtener más información en www.tricare.mil.

Suscripción: Cómo una compañía de seguros evalúa el riesgo de cubrirte bajo su plan. Determina si puedes adquirir un plan y cuánto pagarás por él. Pueden considerar aspectos como su historial médico, edad, estilo de vida (tabaquismo, ejercicio, dieta, peso) y otros factores. La evaluación de riesgos se utiliza en seguros de vida, seguros de invalidez y seguros de propiedad y responsabilidad civil. En seguros de salud, puede haber evaluación de riesgos en planes a corto plazo, planes Medigap (complementarios) y planes privados adquiridos fuera del Mercado de Seguros Médicos que no necesariamente deben cumplir con las normas de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA).

Atención médica de la Administración de Veteranos: Servicios de atención médica (no seguros) proporcionados por el Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. a veteranos elegibles. La atención está disponible en centros médicos de la VA, clínicas ambulatorias y, en ocasiones, proveedores comunitarios. La elegibilidad se basa en su historial de servicio militar, estado de baja y, para algunos servicios, sus ingresos. Algunos veteranos tienen copagos para ciertos servicios, según su grupo de prioridad. Puede solicitar atención médica de la VA en línea en www.va.gov o acudiendo a su centro de veteranos local.