Glosario Sección 3: Comprender su red y sus proveedores

Navegar por el sistema de salud puede sentirse como aprender un nuevo idioma. Conocer los términos correctos es fundamental. Esto puede ayudarle a:

• Comprender qué cubre y qué no cubre su seguro.
• Saber qué preguntas hacer sobre su seguro de salud, asistencia financiera o ingresos.
• Evitar costos inesperados.
• Obtener ayuda financiera.
• Defender sus derechos —o los de sus pacientes— cuando las compañías de seguros deniegan la cobertura o cuando las facturas no cuadran. 

Este glosario es una herramienta que puede consultar siempre que tenga dudas sobre una palabra o un término. Abarca los conceptos básicos del seguro de salud, la cobertura de medicamentos recetados, la facturación, el proceso de aprobaciones y apelaciones, la asistencia financiera y el apoyo a los ingresos.

Recuerde que las políticas de salud, los criterios de elegibilidad para programas y las normas de los seguros cambian constantemente. Es aconsejable consultar con su compañía de seguros, su empleador, sus proveedores de atención médica u otras agencias federales o estatales para abordar sus necesidades específicas o resolver dudas sobre su cobertura.

Términos clave

Dentro de la red: Médicos, hospitales y proveedores que trabajan con su plan de seguro para brindar servicios a una tarifa negociada. Generalmente, usar proveedores dentro de la red es más económico que usar proveedores fuera de la red. Verifique si su proveedor está dentro de la red antes de recibir atención médica. Los proveedores dentro de la red pueden cambiar cada año. Puede verificarlo llamando a su compañía de seguros o al consultorio del proveedor. También puede consultar el sitio web de su compañía de seguros, pero los directorios en línea no siempre están actualizados.

Red: El grupo de médicos, hospitales y proveedores con los que trabaja su plan de seguro para brindar servicios a tarifas negociadas. Su red puede variar según el tipo de plan que tenga (HMO, EPO, PPO).

Fuera de la red: Médicos, hospitales y otros proveedores que no tienen convenio con su plan de seguro médico. El uso de proveedores fuera de la red suele ser más costoso y, en algunos planes, como las HMO, las EPO y algunos planes Medicare Advantage, puede que no esté cubierto en absoluto. Los costos fuera de la red no siempre se contabilizan para su deducible o el límite máximo de gastos médicos (MOOP). Las emergencias médicas siempre están cubiertas, incluso si el proveedor está fuera de la red.

Proveedor de atención primaria (PCP): Un médico, enfermero practicante o asistente médico se encarga de sus necesidades generales de atención médica y es su principal punto de contacto para la mayoría de sus consultas. Tratan enfermedades comunes, manejan problemas médicos crónicos, brindan atención preventiva y pueden derivarlo a un especialista cuando sea necesario. Algunos planes requieren que tenga un médico de atención primaria. Un médico de atención primaria dentro de la red puede ayudarle a reducir sus costos.

Remisión: Una orden o solicitud por escrito de su médico de cabecera le permite recibir atención de un especialista o acceder a ciertos servicios. Algunos planes de seguro requieren una remisión antes de poder consultar con un especialista. Siempre verifique si necesita una remisión antes de su cita. Las remisiones también pueden tardar en coordinarse con su médico, por lo que es importante planificar con anticipación.

Especialista: Un médico u otro profesional sanitario con mayor formación en áreas específicas de atención médica, como cardiología, oncología, ortopedia y fisioterapia. Dependiendo del tipo de seguro que tenga, es posible que necesite una derivación de su médico de cabecera para consultar con un especialista. Los copagos de las consultas con especialistas también pueden ser más elevados que los de las consultas con el médico de cabecera. Además, es importante asegurarse de que el especialista esté dentro de la red de su seguro antes de la consulta.