Glosario Sección 6 - Comprensión de las reclamaciones de seguros y sus facturas médicas

Navegar por el sistema de salud puede sentirse como aprender un nuevo idioma. Conocer los términos correctos es importante. Puede ayudarte:

• Comprenda qué cubre y qué no cubre su seguro.
• Sepa qué preguntas hacer sobre su seguro médico, asistencia financiera o ingresos.
• Evite gastos inesperados.
• Obtenga ayuda financiera.
• Defiende sus derechos o los de sus pacientes cuando las compañías de seguros denieguen la cobertura o cuando las facturas no cuadren.

Este glosario es una herramienta que puedes usar siempre que tengas dudas sobre una palabra o término. Incluye información básica sobre seguros de salud, cobertura de medicamentos recetados, facturación, el proceso de aprobación y apelaciones, asistencia financiera y ayuda económica.

Recuerde que las políticas de salud, los requisitos de elegibilidad para los programas y las normas de los seguros cambian constantemente. Es recomendable consultar con su compañía de seguros, su empleador, sus proveedores de cuidado médica u otras agencias federales o estatales sobre sus necesidades específicas o cualquier duda relacionada con su cobertura.

Términos clave

Apelar: Una solicitud para que su compañía de seguros revise nuevamente un reclamo denegado. Usted o su proveedor pueden presentar una apelación. Su compañía de seguros podría solicitar más información sobre su salud y los motivos por los que su proveedor considera que el procedimiento, medicamento o prueba es médicamente necesario.

Código de facturación/Código CPT: Un número que se utiliza para describir un servicio o procedimiento médico. CPT significa Terminología de Procedimientos Actuales. Estos códigos se utilizan en la facturación para indicar a su compañía de seguros por qué se le está cobrando.

Pago agrupado: Un único pago que cubre un conjunto de servicios de salud relacionados, en lugar de pagar por cada uno por separado.

Responsable de la carga: Una lista de los precios estándar que un hospital cobra por cada servicio, procedimiento, medicamento y suministro que proporciona. Considere estos precios como los precios de lista antes de aplicar cualquier descuento o ajuste del seguro. La mayoría de los pacientes no pagan la tarifa estándar. Las compañías de seguros tienen tarifas preestablecidas más bajas. Los pacientes que no tienen seguro pueden solicitar una tarifa de pago directo con descuento.

Ajuste contractual: Cuando su proveedor le cobra una cantidad reducida, esto se basa en un acuerdo (contrato) entre su compañía de seguros y el proveedor. Existe una diferencia entre lo que se le factura al proveedor y lo que su compañía de seguros acepta pagar. Puede ver esta diferencia en su Resumen de Beneficios (EOB) o factura detallada. Usted no debe este monto; debería descontarse de su factura, ya que corresponde a la tarifa acordada.

Negación: Cuando su compañía de seguros decide no cubrir un servicio, procedimiento, medicamento o prueba, ten en cuenta que el hecho de que algo sea denegado no significa que no puedas recibirlo. Usted y su proveedor tienen derecho a apelar cualquier denegación por parte de su seguro.

Explicación de beneficios (EOB): Un resumen de su compañía de seguros después de recibir cuidado médica. Explica lo que se facturó, lo que pagó su seguro y lo que usted podría adeudar. No es una factura. Es un desglose de cómo se procesó su reclamo. Es importante revisar sus EOB (Explicación de Beneficios) y compararlos por fecha de servicio con sus facturas para detectar errores.

Recurso acelerado: Un tipo de apelación que usted o su médico pueden presentar si una demora en el tratamiento pudiera perjudicar gravemente su salud. Por ley, las aseguradoras deben tomar una decisión lo antes posible, pero en un plazo máximo de 72 horas tras la recepción de la apelación.

Recurso/Revisión externa: Una Organización de Revisión Independiente (ORI) ajena a su compañía de seguros revisará una reclamación denegada. Si su compañía de seguros ha aceptado una apelación interna, puede solicitar una apelación externa. Un revisor independiente examinará su caso y tomará una decisión que su compañía de seguros deberá acatar. Las revisiones externas pueden estar supervisadas por el Departamento de Seguros del Estado o el Departamento de Salud y Servicios Humanos. Esto depende del tipo de plan que tenga y del estado donde resida.

Tarifa de uso de las instalaciones: Un cargo de un hospital o sistema de salud por el uso de sus instalaciones. Este cargo es independiente de lo que cobra su médico. Si el consultorio pertenece a un hospital, puede haber cargos por el uso de las instalaciones para consultas ambulatorias, citas de telemedicina o consultas de rutina. Esto puede generar gastos de bolsillo mayores de lo esperado. Es recomendable preguntar si el consultorio pertenece a un hospital antes de su cita.

Código ICD-10: ICD-10 significa Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición. Este es un sistema de códigos que se utiliza para identificar un diagnóstico o una afección médica. Se usan en la facturación para informar a su aseguradora sobre la afección que se está tratando. Puede tener varios códigos ICD-10. Es posible que los vea en su EOB (Explicación de Beneficios) y en sus facturas médicas. No son lo mismo que los códigos CPT.

Factura detallada: Una lista detallada de todos los cargos en su factura médica. Esto incluye cada servicio, prueba, procedimiento, medicamento o suministro por el que se le facturó. También debe incluir el código de facturación y el costo de cada artículo. Usted tiene derecho a solicitar una factura detallada a su proveedor o al hospital. Es una herramienta importante para detectar errores de facturación.

Necesidad médica: Así es como una compañía de seguros decide si un servicio, procedimiento, medicamento o prueba es necesario para su cuidado médica. Las aseguradoras lo utilizan para determinar qué cubren y qué pagarán. Su médico puede recomendarle un servicio que su aseguradora podría rechazar por considerarlo médicamente innecesario. Si la reclamación ha sido rechazada, su médico puede proporcionar a la aseguradora información adicional para justificar la necesidad médica del servicio, procedimiento, medicamento o prueba.

Apelación posterior al tratamiento: Se trata de una apelación que se presenta después de haber recibido un servicio o tratamiento que posteriormente fue denegado por la compañía de seguros. Esto puede ocurrir si no hubo tiempo suficiente para obtener la aprobación antes de que se necesitara la atención (como en una emergencia) o si la reclamación se deniega después de haber recibido el servicio o tratamiento. Usted conserva el derecho a apelar, incluso si la atención ya se ha prestado.

Apelación de preautorización: Se trata de una apelación que se presenta cuando la compañía de seguros deniega una preautorización. Esto significa que la aseguradora ha decidido no cubrir un servicio, procedimiento, medicamento o prueba. Usted o su proveedor pueden apelar la decisión antes de recibir atención médica. Siempre es importante preguntar a su proveedor si se aprobó la preautorización para un servicio, procedimiento, medicamento o prueba.

Precertificación/Preautorización o autorización previa: Aprobación de su compañía de seguros para que un servicio, procedimiento, medicamento o prueba esté cubierto. Esto sucede antes de que usted lo reciba. Estos tres términos significan lo mismo. Puede que vea cualquiera de ellos utilizados por su compañía de seguros, proveedor o farmacia. Generalmente, es responsabilidad del proveedor solicitar la aprobación. Si no la obtiene, su reclamo podría ser rechazado o podría tener costos de bolsillo más altos. Siempre es recomendable preguntar si un servicio, procedimiento, medicamento o prueba necesita aprobación antes de recibirlo. Puede llamar al número de atención al cliente que aparece en su tarjeta de seguro para consultar qué servicios requieren aprobación previa. También es conveniente guardar un registro de las preaprobaciones, en caso de que haya un error de facturación después de recibir el servicio.

Ley de facturación sorpresa/sin sorpresas: La facturación sorpresa ocurre cuando recibes atención de un proveedor que no pertenece a su red de seguros, sin saberlo antes de recibirla. Esto puede suceder incluso si acudes a un hospital dentro de la red. Por ejemplo, te hacen una radiografía en un hospital de la red, pero el radiólogo que la interpreta no pertenece a ella. En consecuencia, el servicio podría ser denegado (si no tienes cobertura para servicios fuera de la red) o podrías recibir una factura muy elevada.

En 2022, la Ley Sin Sorpresas se convirtió en ley federal. Esta ley protege a los pacientes de muchos tipos de facturas inesperadas. Según esta ley, no se le puede cobrar más de su copago dentro de la red por atención de emergencia, incluso si el proveedor no pertenece a la red. La ley también exige que los proveedores y centros de salud le proporcionen un presupuesto estimado de buena fe antes de que reciba el servicio.

Revisión de utilización: Así es como su compañía de seguros decide si un servicio, procedimiento, medicamento o prueba es necesario y apropiado. Esta revisión puede realizarse antes de que reciba cuidado médica (preautorización/certificación), durante la misma o después de haberla recibido. El objetivo es garantizar que su atención cumpla con las normas de cobertura de la compañía de seguros.