Melanoma ocular y terapia de protón
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¿Qué es el melanoma ocular?
El melanoma es un tipo de tumor que se desarrolla de células llamadas los melanocitos, que son responsables de hacer un pigmento oscuro. Lo más a menudo posible, el melanoma se presenta en la piel; sin embargo, los melanocitos se encuentran en muchos otros lugares en el cuerpo en donde se hace el pigmento. El melanoma ocular es un tipo de melanoma que se presenta en el ojo. El melanoma ocular (o uveal) se comporta diferentemente que el melanoma de la piel.
¿Cómo de común es el melanoma ocular?
No es - de hecho, es muy raro. La incidencia anual del melanoma ocular en los Estados Unidos es 6 casos por 1 millón de personas, o cerca de 1,500 diagnosis nuevas por año. El melanoma ocular, y específicamente el melanoma de la zona uveal, no sólo posan una amenaza mayor para la función del ojo, pero son unas condiciones potencialmente fatales.
¿Cuáles son los síntomas del melanoma ocular?
Cuando crecen dentro del ojo, estos tumores pueden causar una variedad de problemas, incluyendo separación de la retina, astigmatismo, cataratas, glaucoma, e inflamación. Igual a los melanomas de la piel, pueden extenderse a otros sitios en el cuerpo a través de la circulación sanguínea (enfermedad metastásica).
¿Cuáles son los diversos tipos de melanoma ocular?
Los diversos tipos de melanoma ocular corresponden a la localización exacta en el ojo en donde el tumor comienza:
- Melanoma del párpado - esencialmente como otros melanomas de la piel (cutáneos)
- Melanoma de la conjuntiva - la cubierta blanca, telilla del ojo
- Melanoma de la iris - la parte coloreada del interior del ojo alrededor de la pupila
- Melanoma coroidal - la capa pigmentada de apoyo debajo de la retina que contiene una gran cantidad de vasos sanguíneos
- Melanoma del nervio óptico - el nervio grande `de la visión' que sale de la parte posterior del ojo
¿Cuál es el pronóstico?
Concerniente a otros tumores sólidos, el melanoma ocular causa solamente una pequeña cantidad de muertes debido al cáncer anualmente en los Estados Unidos. Diciendo esto, y aunque es potencialmente curable, los aproximadamente 25% de todos los pacientes afectados mueren eventualmente debido a enfermedad metastásica. Las probabilidades pueden ser peores entre los pacientes que tienen ciertas características del tumor que son indicativas de pronóstico pobre. Dependiendo del tamaño y de la localización del tumor, las terapias se extienden de procedimientos ablativos locales a la enucleación del ojo (retiro del globo ocular entero y de otras estructuras en el zócalo del ojo). Una meta importante de la investigación clínica ha sido maximizar las tarifas de la curación mientras que se esfuerza preservar una visión útil y evitar el retiro quirúrgico del ojo.
¿Cómo se diagnostica el melanoma ocular?
Diagnostican a los pacientes a menudo durante exámenes oftalmológicos rutinarios. Los pacientes deben experimentar un seguimiento completo incluyendo un examen oftalmológico completo para establecer la diagnosis y la etapa.
¿Cómo se trata el melanoma ocular?
Cirugía
En el pasado, el melanoma ocular se ha tratado con éxito con cirugía, a saber enucleación (retiro del ojo entero). Además de quitar la visión en el ojo que se extirpa, la enucleación también da lugar a un defecto cosmético que puede afectar seriamente la autoestima de un paciente. Por lo tanto, los tratamientos que "preservan el órgano" se han desarrollado para preservar no sólo el ojo, pero también potencialmente la visión.
Radioterapia
La radiación es una alternativa importante a la enucleación. Las técnicas de la radioterapia incluyen la radiación de braquiterapia, estereostática (Dieckmann y otros 2003), y la radioterapia de protón. Otros tratamientos locales que no implican la radiación de ionización incluyen la resección local trans-escleral, la resección transretinal y el laser de fototerapia de diodo. La radioterapia de protón está emergiendo como uno de los tratamientos más eficaces del melanoma ocular, aunque su uso se ha confinado a algunos centros importantes en el mundo (véase abajo).
Braquiterapia
Uno de los tratamientos de más uso general es la braquiterapia. Esto implica unir temporalmente los materiales radiactivos (llamados "placas") al ojo, generalmente con I-125 o Ruthenium-106. Mientras que están puestas en lugar, las placas emiten radiación que penetra una distancia muy corta, permitiendo el tratamiento del tumor (y del ojo) sin alcanzar otros tejidos finos importantes, como el cerebro o el otro ojo. Esta técnica se limita a tratar los tumores finos (menos de 8-10 milímetros de grueso) basados en la penetración del radioisótopo.
Radiación externa: Estereostática y radiación de protón
Cuando tumores más grandes necesitan ser tratados, la radiación externa se puede utilizar, idealmente con técnicas muy conformales de radiación. La radiación estereostática utiliza los fotones (las radiografías o los rayos gama) que se concentran altamente en el tumor sí mismo. A pesar de tentativas de centrarse en los tumores, los fotones pasan a través del cuerpo, irradiando los tejidos finos mientras que salen. Los protones, por otra parte, son partículas pesadas que entregan la dosis de la radiación a las estructuras profundas, pero no depositan ninguna "dosis de salida," significando que "paran con exactitud". Esto significa que menos dosis de la radiación está entregada innecesariamente a los tejidos finos sanos.
¿Cómo se da la radioterapia de protón?
Localización del tumor: El tumor se debe primero localizar usando transiluminacion y/o oftalmoscopía indirecta durante la cirugía. Cuatro marcadores (anillos de tantalio) se cosen al exterior del globo ocular (esclera) en los bordes del tumor. Las medidas del tumor se miden en la esclera, y los dibujos se hacen para documentar la forma del tumor y la localización de los anillos de tantalio. Esta información se pone en un programa de computadora para el planeamiento del tratamiento. Para los tumores que implican la parte delantera del ojo (cuerpo ciliaria y coroide periférico), la transiluminacion se puede utilizar para definir el tumor en lo referente al iris y a la córnea sin la necesidad de cirugía.
Planeamiento de la radiación de protón: La simulación utiliza un programa interactivo, tridimensional de planeamiento del tratamiento que ayuda a determinar todos los parámetros del tratamiento necesitados, incluyendo la posición del ojo y todos los ajustes para la máquina de la radiación de protón. Estos parámetros se utilizan para crear un plan específico al paciente para el tratamiento. Durante la simulación, se toman radiografías para determinar la localización de los anillos de tantalio en la posición del tratamiento. Esta información, junto con los datos de los dibujos generados a la hora de la cirugía, y las medidas de ultrasonido del ojo y del tumor, se utilizan para crear un modelo tridimensional del tumor que se sobrepone en un modelo de un ojo normal, escalado al ojo del paciente. Estos parámetros se definen para desarrollar un plan del tratamiento que optimice la dosis de la radiación al tumor mientras que reduce al mínimo la irradiación de estructuras críticas.
Tratamiento de protón del ojo: Un sistema de televisión a circuito cerrado de magnificación alta se utiliza para ver el ojo a través del procedimiento. Tratan a los pacientes en una silla especializada colocada en la línea de una viga fija de una viga de protón. Antes de la irradiación, inmovilizan la cabeza del paciente, y la posición del ojo se fija. Cuadros de rayos-x son usados para colocar el tumor concerniente al eje de la viga de protón y para supervisar la inmovilización del ojo durante el tratamiento. La viga del tratamiento se comprueba con una luz de campo para la viga de simulación, y el tratamiento comienza después de confirmar que la posición y la fijación son adecuadas.
La dosis típica de la radiación es 70 Gy de cobalto equivalentes (CGE), entregados en cinco fracciones iguales de 14 CGE sobre 7 a 10 días. Los esquemas alternos de fraccionamiento incluyen 60 CGE en 4 fracciones.
¿Qué estudios se han hecho con la radioterapia de protón para el melanoma ocular?
Resultados de la radioterapia de protón en control local excelente
Harvard ha tenido una experiencia grande con tratar el melanoma uveal con la radioterapia de protón. Entre 1975-1986, trataron a 1006 pacientes adultos con protones en el ciclotrón de Harvard, y control y probabilidad locales excelentes de la retención del ojo fueron alcanzados (Munzenrider y otros, 1988 y 1989). Gragoudas y otros, han puesto al día esta experiencia clínica muy extensa con terapia de protón, ahora con sobre 3000 pacientes tratados durante los últimos 30 años. Este grupo ha establecido la evidencia fuerte de las ventajas de esta modalidad para los pacientes con el melanoma uveal, particularmente ésos con los tumores que son grandes y/o se localizan posteriores, en cuales otros tipos de radioterapia pueden ser inadecuados o pueden producir más complicaciones. Otros centros han divulgado resultados similares con números significativos de pacientes. El instituto de Hahn-Meitner en Berlín divulgó sobre 245 pacientes con el melanoma uveal tratados con la terapia de protón (60 CGE en 4 fracciones de 15 CGE) a partir del 1998 a 2003 (Höcht y otros 2004). La tarifa local del control era 96.4% en 18.4 meses (mediano) y 95.5% en 3 años de seguimiento. La tarifa de retención del ojo era 92.6% en 20 meses (mediano) y 87.5% en 3 años. El centro de Orsay divulgó semejantemente sobre 1,406 pacientes tratados con 60 CGE en 4 fracciones (Dendale y otros 2006). El OS era el 79% y el control local era el 96% en 5 años con una tarifa de complicaciones de enucleación del 7.7%. En el centro biomédico del ciclotrón en Niza, Francia, 224 pacientes con el melanoma uveal fueron tratados con la radioterapia de protón (Kodjikian y otros 2004). Divulgaron un OS del 78%, tarifa de sobrevivencia libre de enucleación del 70% en 5 años con solamente 10 pacientes que tuvieron recurrencias locales (4.5%). En conjunto, estos datos demuestran que la radioterapia de protón puede proveer control local excelente con buenos índices de la preservación del ojo, sugiriendo que los efectos secundarios a plazo largo son mínimos.
¿Cómo se comparan los resultados con la radiación de protón contra otros tipos de radiación?
Braquiterapia. Un estudio (Char y otros 2002) comparó resultados en pacientes tratados con braquiterapia contra pacientes tratados con radioterapia de protón. Comparados con los pacientes con los melanomas uveales tratados con braquiterapia I-125, los pacientes tratados con radioterapia de protón tenían relativamente pocas recurrencias locales a plazo largo (más de 5 años). De los 996 pacientes estudiados, todas las 11 recurrencias a plazo largo fueron en pacientes tratados con braquiterapia I-125.
Radiación estereostática. Comparadas con otras radioterapias de viga externas altamente conformales (es decir, la radiocirugía estereostática), la radioterapia de protón "no doble-dispersada" entrega la menos dosis a las estructuras normales, especialmente al ojo contralateral así como sitios distantes tales como la pelvis (Zytkovicz y otros, 2007; Weber 2005).
Tratamiento Adjuntivo
La radioterapia de protón para los melanomas uveales es complicada a veces por la exudación de la cicatriz del tumor y el glaucoma, requiriendo la enucleación. Un estudio seleccionado al azar que evaluaba la adición de la termoterapia transpupilaria fue conducido en 151 pacientes que demostraron promesa en disminuir el índice de la enucleación para estas complicaciones (p=0.02) (Desjardins y otros 2006). Las adiciones de las terapias sistémicas dadas simultáneamente con la radioterapia de protón no se han descrito bien.
Retratamiento
El acercamiento estándar a la recurrencia local es enucleación, sin embargo, alternativas se han intentado para preservar el ojo. La re-irradiación con radioterapia de protón la segunda vez se ha utilizado para tratar a una pequeña cantidad de pacientes (Marucci y otros 2006). De 31 pacientes tratados con un segundo curso, (generalmente 70 CGE), 20 no tenían ninguna evidencia de la enfermedad después del retratamiento. La tarifa de retención del ojo de 5 años en esta serie era el 55%.
Resumen
El melanoma ocular es un cáncer raro pero potencialmente devastador que puede dar lugar a la pérdida de la visión, a la pérdida del ojo, y a la muerte. La radioterapia de protón puede ser útil en ciertos pacientes, y aunque se limita en disponibilidad actualmente, está llegando a ser más frecuente mientras que más centros se abren.
Referencias
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Desjardins L, Lumbroso-Le Rouic L, Levy-Gabriel C, Dendale R, Delacroix S, Nauraye C, Estève M, Plancher C, Asselain B. Combined proton beam radiotherapy and transpupillary thermotherapy for large uveal melanomas: a randomized study of 151 patients. Ophthalmic Res. 2006;38:255-60.
Dendale R, Lumbroso-Le Rouic L, Noel G, Feuvret L, Levy C, Delacroix S, Meyer A, Nauraye C, Mazal A, Mammar H, Garcia P, D'Hermies F, Frau E, Plancher C, Asselain B, Schlienger P, Mazeron JJ, Desjardins L. Proton beam radiotherapy for uveal melanoma: results of Curie Institut-Orsay proton therapy center (ICPO). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65:780-7.
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