Cómo comprender su informe de patología: Cáncer de seno

¿Qué es un informe de patología?

Un patólogo es un médico especializado en el diagnóstico de enfermedades. Los patólogos observan el tejido corporal que se extrae durante la cirugía o una biopsia. Se enviarán muestras de su tejido mamario y ganglios linfáticos al laboratorio de patología para su revisión bajo un microscopio. El patólogo redacta un informe resumido de sus hallazgos, que se denomina informe patológico.

¿Qué encontrará en un informe de patología?

El informe se divide en algunas secciones, tales como:

• Cierta información sobre usted, como su historial de salud y diagnóstico clínico (sospechoso o conocido).
• El procedimiento que se realizó para obtener el tejido corporal.
• Una descripción de cómo se ve la muestra a simple vista (Descripción macroscópica).
• Una descripción de lo que se vio bajo el microscopio (descripción microscópica).
• Un diagnóstico patológico (un diagnóstico basado en lo que el patólogo vio bajo el microscopio.

En el caso del cáncer de seno, el patólogo describirá:

• El tipo de célula de donde proviene el cáncer.
• El tamaño y grado del tumor.
• Si las células cancerosas han ingresado al sistema linfático o a los vasos sanguíneos.
• Información sobre los márgenes de resección quirúrgica (los bordes de la pieza quirúrgica).
• Receptor hormonal y estado de Her2.

Los informes de patología del cáncer de seno son complejos y pueden parecer abrumadores al principio. Para ayudarlo a comprender mejor su informe, analicemos cada sección a continuación.

Descripción macroscópica

La descripción general describe lo que el patólogo recibió y ve a simple vista.

• En una biopsia, la muestra suele ser un pequeño trozo de tejido. El patólogo puede describir el color, la forma, la sensación y el tamaño del tejido.
• Después de una cirugía de cáncer de seno, es posible que se describan en el informe grandes trozos de tejido y ganglios linfáticos. Esta descripción podría hablar de márgenes o suturas "entintados", que el cirujano agrega para que el patólogo pueda decir "qué extremo está hacia arriba" una vez que se extrae el tejido del cuerpo. Es posible que se mencionen clips o alambres quirúrgicos que utilizó el cirujano para asegurarse de que se eliminó el área sospechosa.
• Después de una biopsia de ganglio centinela, la descripción macroscópica puede decir que un ganglio linfático está "caliente", lo que se refiere al marcador radiactivo que utiliza el cirujano para encontrar el ganglio centinela. Un ganglio linfático también puede llamarse "azul" debido a la presencia de tinte que también se puede utilizar para encontrar el nodo. El patólogo a menudo luego describe cómo se dividió el tejido para su análisis adicional.

La descripción general nos dice el tamaño del tejido que se examina, pero no el tamaño del cáncer real. La descripción general no es útil para informarnos sobre la etapa del cáncer o qué tratamiento podría ser mejor. Hablaremos de esto en las próximas secciones.

Diagnóstico microscópico

Esta sección puede llamarse “diagnóstico microscópico”, “descripción” o simplemente “diagnóstico”. Esta parte del informe es muy útil para usted. No todos los informes pasan por el diagnóstico microscópico en el mismo orden. Algunos usan diferentes términos para describir lo mismo. En esta sección, discutiremos cada parte de la sección de diagnóstico microscópico en detalle. A veces, las pruebas se realizan en diferentes laboratorios o toman diferentes tiempos para completarse, lo que significa que es posible que no obtenga todos los resultados a la vez. Es importante esperar todos los resultados para comprender mejor su cáncer.

Tipo del cáncer de mama

Casi todos los cánceres de mama comienzan en el tejido glandular, llamados adenocarcinomas (cáncer del tejido glandular). Se nombran además por el lugar donde comienzan en el seno y cómo se ven bajo el microscopio. Para comprender mejor esta sección, debe tener algún conocimiento del tejido mamario normal.

• El tejido mamario está compuesto por lóbulos, que producen leche; y conductos, que llevan la leche al pezón.
• El cáncer de seno comienza en un conducto o lóbulo y esto, junto con su apariencia al microscopio, determina el tipo de cáncer de seno que es. El tipo puede ayudar a guiar algunas de las opciones de tratamiento.
• Junto con el tipo de cáncer, puede ser no invasivo, lo que significa que no se propaga más allá del lóbulo o conducto, o invasivo, lo que significa que se ha diseminado más allá del lóbulo o conducto.

Tipos de cáncer de mama no invasivo

Carcinoma ductal in situ (DCIS)

El DCIS (por sus siglas en íngles) es el tipo más común de cáncer de seno no invasivo. A veces se le llama carcinoma intraductal. Es maligno (canceroso) y, a medida que crece, el centro del tumor comienza a morir debido a que ha superado su suministro de sangre. Esta área de tejido muerto, llamada necrosis, puede calcificarse, lo cual se puede detectar en una mamografía. Los tumores del DCIS se identifican además por la forma en que las células aparecen bajo el microscopio, clasificándolas en subtipos. Estos subtipos son comedón, papilar, micropapilar, sólido y cribiforme. Muchos tumores representan una combinación de dos o más subtipos. En general, todos los tipos de DCIS son tratados de manera similar.

Carcinoma lobular in situ (LCIS)

Las lesiones del LCIS (por sus siglas en íngles) rara vez desarrollan necrosis o calcificaciones, por lo que no suelen detectarse en las mamografías. El CLIS no se considera un verdadero cáncer, sino una acumulación de células anormales en el lóbulo. Se considera un factor de riesgo para desarrollar cáncer de seno en el futuro en cualquiera de las dos mamas. Con frecuencia, el patólogo encuentra el CLIS de manera incidental en una muestra de tejido que fue extraída por otra razón.

Tipos de cáncer de seno invasivo

Carcinoma ductal infiltrante (IDC)

El CDI es el tipo más común de cáncer invasivo, representando alrededor del 80 % de los casos. Este tumor comienza en el conducto y se disemina más allá de éste hasta el tejido mamario normal.

Carcinoma lobular infiltrante (ILC)

La CIL es menos común, representando alrededor del 10% de los casos. Este tumor comienza en el lóbulo y se extiende más allá del lóbulo hasta el tejido normal.

Carcinoma medular

El carcinoma medular es poco frecuente; representa sólo entre el 1 y 7 % de todos los cánceres de mama y tiene un pronóstico muy bueno. Estos cánceres típicamente tienen un límite bien definido entre las células cancerosas y las normales. Cabe señalar que este tipo de cáncer no recibirá un grado histológico por parte del patólogo (como se analiza más adelante).

Cáncer de mama inflamatorio (IBC)

El IBC (por sus siglas en inglés) también es raro, ya que representa el 1-5% de los casos de cáncer de seno. El IBC se presenta de manera diferente a otros tipos de cáncer de seno. Los síntomas comunes incluyen hinchazón o agrandamiento de un seno, enrojecido, cálido al tacto, picazón y sensibilidad en la piel y, a menudo, sin un bulto. En algunos casos, la piel se vuelve gruesa y con hoyuelos, apareciendo como una cáscara de naranja, dando a este signo el nombre de "peau d'orange" (francés para "piel de naranja"). El IBC tiende a ser una forma agresiva de cáncer de mama.

Carcinoma tubular (TC)

El TC es un tipo raro de cáncer de seno invasivo, que representa alrededor del 2 % de los casos. Su nombre proviene del patólogo que observa un “patrón tubular” en el 75 % o más de la muestra. En general, el CT no se propaga a otras áreas del cuerpo (denominado metástasis) y se asocia con un pronóstico muy bueno.

Carcinoma mucinoso (CM)

El CM también puede llamarse carcinoma coloide y es un tumor de crecimiento lento. Este tumor también es poco común y se denomina así por la mucina (compuesto de proteína y azúcar) producida por las células tumorales y que las rodea. Estos tumores también rara vez se diseminan a otras partes del cuerpo (metástasis) y también tienen un pronóstico muy bueno.

Otros subtipos raros

• Metaplástico: una variación poco común del CDI.
• Adenoidea quística: variación poco común de un tumor que ocurre más comúnmente en la glándula salival.
• Papilar.
• Secretariado.
• Enfermedad de Paget: desarrollo de lesiones rojas, supurantes o con costra en el tejido mamario o pezón. Aunque no es un cáncer en sí mismo, está asociado con un cáncer de mama subyacente.

Grado histológico

El grado histológico se informa utilizando la "Escala Bloom Richardson" o "Puntaje Nottingham". Es una combinación de grado nuclear, tasa mitótica y formación de túbulos, que describe el aspecto de las células tumorales bajo un microscopio. El grado histológico predice qué tan agresivas son las células tumorales. Este sistema de puntuación es muy detallado y generalmente no afecta las decisiones de tratamiento, por lo que no es especialmente útil para las opciones de tratamiento. Sin embargo, lo verá en el informe y puede estar interesado en lo que significa. En general, los tumores de alto grado tienen más probabilidades de reaparecer en comparación con los de bajo grado tumores.

• Grado nuclear: se otorga un puntaje de 1 a 3, en función del aspecto del núcleo de las células cancerosas en comparación con las células normales. En el grado nuclear 1, el núcleo de las células cancerosas se parece más a las células normales, mientras que en el grado nuclear 3, se parece menos a las células normales.
• Índice mitótico: describe la rapidez con la que las células cancerosas se multiplican o dividen utilizando una escala de 1 a 3: 1 es la más lenta, 3 la más rápida.
• Formación de túbulos: este puntaje representa el porcentaje de células cancerosas que se forman en túbulos.
  • Una puntuación de 1 significa que más del 75% de las células están en formación de túbulos.
  • Un puntaje de 2 está entre 10 y 75%.
  • Se utiliza una puntuación de 3 cuando menos del 10% de las células están en formación de túbulos.

Los tres puntajes (grado nuclear, índice mitótico y formación de túbulos) se combinan para obtener un puntaje total entre 3 (1 + 1 + 1) y 9 (3 + 3 + 3). Este puntaje constituye el grado histológico. Puede ver los tres valores y el puntaje total, o solo la calificación final.

• Puntuación de 3, 4 o 5: Bien diferenciado o de baja calidad (Grado 1).
• Puntuación de 6 o 7: Grado medio diferenciado o intermedio (Grado 2).
• Puntuación de 8 o 9: Poco diferenciado o de alto grado (Grado 3).

Tamaño del tumor

El tamaño del tumor se indica en centímetros. Una pulgada equivale a unos 2 ½ centímetros. En la muestra, es común que el patólogo encuentre tumores adicionales que usted no sabía de su existencia. Si se encuentran varios tumores, se anotará el tamaño y la ubicación de cada uno. En general, las ubicaciones de los tumores se dan en base al cuadrante (la zona) en el que se encontraron. Imagine que el seno está dividida con un signo '+' en 4 partes o cuadrantes. Se denominan cuadrante superior interno (UIQ), cuadrante superior externo (UOQ), cuadrante inferior externo (LOQ), cuadrante inferior interno (LIQ). El tejido mamario que se encuentra por debajo de la axila se domina “cola axilar.”

Márgenes

Los márgenes son los bordes de los cortes quirúrgicos que hizo el cirujano. El informe le dirá qué tan cerca está el tumor del borde. Durante la cirugía de cáncer, el cirujano trata de extirpar todo el tumor y parte del tejido normal que lo rodea. Esta zona de "tejido normal" es importante porque las células cancerosas también pueden estar en este tejido. Si el borde (o margen) tiene parte del tumor, es posible que hayan quedado células cancerosas. El objetivo de la cirugía es crear un "margen claro", es decir, sin células cancerosas. Un margen "limpio" o "claro" es cuando no hay células tumorales dentro de 1 a 2 milímetros (según el patólogo) de borde de la muestra. Si las células tumorales están más cerca que esto del margen, es posible que se necesite más cirugía o radiación.

Invasión linfovascular

Cuando el patólogo examina el tumor y el tejido circundante en la muestra, observan los pequeños vasos sanguíneos y el drenaje linfático para ver si hay células tumorales en ellos. Esto es diferente de los ganglios linfáticos y se informa como si se observa o no una invasión linfática o vascular. Si hay células tumorales en los pequeños vasos sanguíneos o en el drenaje linfático, puede ser un signo de un tumor más agresivo.

Nódulos linfáticos

El sistema linfático es esencialmente el “sistema de limpieza”; del cuerpo. Es una red de vasos (tubos) que conectan los ganglios linfáticos. Estos nódulos pueden variar en tamaño, pero normalmente miden hasta 2 centímetros de ancho. Contienen células que eliminan las bacterias y otros residuos extraños del cuerpo. La linfa es un líquido acuoso que fluye entre las células del cuerpo, recogiendo residuos extraños y llevándolos al nódulo linfático para filtrarlos y, finalmente, eliminarlos por el hígado.

Las células cancerosas utilizan el sistema linfático como un primer paso para viajar a otras áreas del cuerpo. Durante una cirugía de cáncer de mama, se extirpan los ganglios linfáticos y se comprueba la presencia de células cancerosas. Esto se informará como la cantidad de ganglios linfáticos que contenían células cancerosas y cuántos fueron examinados. Por ejemplo, el informe podría indicar “diez ganglios linfáticos benignos (0/10),” (no se ha observado ningún cáncer) o “tumor observado en diez de doce ganglios linfáticos (10/12)”.

En algunos casos, se puede utilizar la biopsia del ganglio linfático centinela. Este procedimiento implica inyectar un tinte o un trazador radioactivo en el área del tumor y permitir que drene naturalmente a los ganglios linfáticos. Los primeros 1 o 2 ganglios linfáticos a los que viaja se denominan ganglio(s) centinela(s). La teoría es que las células cancerosas viajarían por el mismo camino, así que, si las células cancerosas no están presentes en el ganglio centinela, con seguridad se puede asumir que no se diseminaron al sistema linfático. Si el patólogo encuentra células cancerosas en el ganglio centinela, se recomienda una disección completa del ganglio linfático axilar.

Estado hormonal

Hay una gran cantidad de receptores hormonales para el estrógeno y la progesterona en algunos cánceres de mama. Estos tumores necesitan hormonas para crecer. Estos tumores se conocen como receptores hormonales positivos, ER+/PR+, ER+/PR- o ER-/PR+. ER significa "receptor de estrógeno" y PR significa "receptor de progesterona". El estrógeno y la progesterona son ambas hormonas. Los receptores están en las células cancerosas y cuando la hormona se une al receptor, la célula cancerosa puede crecer y dividirse. La terapia hormonal se puede usar para interferir con estos receptores, retrasando o deteniendo el crecimiento del tumor o previniendo la recurrencia (recurrencia del cáncer).

No existe un estándar para reportar el estado del receptor, por lo que puede consultar cualquiera de los siguientes:

• Un porcentaje de las células que reaccionaron positivamente a los receptores (de 0 % a 100 %).
• Un número entre 0 y 3, siendo 0 el que no tiene receptores y 3 el que tiene más receptores.
• Una puntuación Allred es una combinación del porcentaje positivo y su intensidad. La puntuación es de entre 0 y 9, siendo 9 el más fuertemente positivo para el receptor.
• Positivo o negativo.

En el caso de un resultado positivo o negativo, se debe solicitar el porcentaje. Esto se debe a que la investigación ha demostrado que incluso los tumores con muy baja positividad pueden beneficiarse de la terapia hormonal. Sin embargo, algunos laboratorios informan como negativos resultados bajos (menos del 10 %). Por lo tanto, el único resultado negativo verdadero es un resultado que es cero por ciento de receptores positivos.

Estado de Her-2

El gen Her-2/neu estimula la producción de una proteína que se encuentra en la superficie de las células del cáncer de mama y que les indica a las células que crezcan y se dividan. En aproximadamente el 10 y 20 % de los cánceres de mama, hay demasiadas copias del gen o la proteína está sobreexpresada en la superficie de la célula, lo que hace que el cáncer crezca más rápido y sea más agresivo. Los tumores de las mamas se examinan de manera rutinaria, con una de las dos pruebas disponibles, para ver si tienen demasiadas copias del gen o si expresan la proteína en exceso.

• La prueba de inmunohistoquímica (IHC) busca la sobreexpresión de la proteína y se reporta como un número de 0 a +3. Cero y +1 son considerados Her 2 negativos, +2 es fronterizo y +3 es considerado Her 2 positivos.
• La segunda prueba, llamada hibridación fluorescente in situ (HFIS), examina el tumor en busca de copias adicionales del gen Her 2 y se informa como positiva o negativa.

Los pacientes con un resultado de +2 (límite) en el IHC, deben hacerse la prueba HFIS además de aclarar el resultado límite como positivo o negativo. Los tumores Her 2 positivos pueden ser tratados con medicamentos, llamados anticuerpos monoclonales, dirigidos a la proteína Her 2.

Estadio del tumor

El sistema de estadificación más comúnmente usado para los cánceres de mama es el sistema de estadificación del Comité conjunto estadounidense sobre el cáncer (American Joint Committee on Cancer, AJCC). Este sistema utiliza la extensión del tumor primario (Tis-4), la ausencia o presencia de cáncer en los ganglios linfáticos (N0-3) y la existencia de metástasis (M0 o 1) para asignar una clasificación TNM, que corresponde a un estadio.

En resumen

Algunos fragmentos del informe se utilizan para determinar el estadio del cáncer y la mayoría juega un papel importante en la decisión del tratamiento que se necesita. Al comprender los conceptos básicos del informe, se encontrará en mejores condiciones de analizar sus opciones de tratamiento con su equipo de atención médica.

Lea Cáncer de mama: descripción general de OncoLink.