Cáncer de la próstata

Introducción

El cáncer de la próstata es la malignidad de tumor sólido más común en hombres americanos y, con una edad mediana en la diagnosis de los años 60 tempranos, es principalmente una enfermedad de hombres avanzados en edad. Después del cáncer del pulmón, el cáncer de la próstata es la segunda causa principal de muerte debido al cáncer en hombres, dando por resultado sobre 30,000 muertes anuales en los Estados Unidos. La subida aguda de la incidencia a partir de 1982-1992 se atribuye principalmente a la detección temprana y a la diagnosis con el uso extenso de detección con el análisis del antígeno prostático específico (APE) y de las técnicas de biopsia dirigidas por ultrasonido, así como conciencia pública creciente. Aunque el número de casos nuevamente diagnosticados ha disminuido durante los últimos años, se estima que tanto como dos tercios de hombres sobre la edad de 80 tienen cáncer de la próstata asintomático o latente en la autopsia.

Epidemiología y etiología

• Incidencia desobre 232,000 casos nuevos anualmente en los Estados Unidos, disminuyendo de un pico de 341,000 casos en 1991. La incidencia es más alta en afro-americanos y más baja en asiáticos y americanos nativos. Internacionalmente, los casos registrados son más altos en países escandinavos y los Estados Unidos.
• Mortalidad de aproximadamente 30,000 muertes en los Estados Unidos anualmente [1].
• La etiología nose entiende completamente, pero se han sospechado factores raciales, genéticos y dietéticos.
• Mutaciones hereditarias en genes de susceptibilidad del cáncer de la próstata, tales como el locus hereditario del cáncer de la próstata ( HPC1 ), BRCA1, y BRCA2 explican el aproximadamente 9% de casos.
• Factores de riesgo incluyen raza afro-americana; uno o más parientes de primer grado afectados; un nivel de antígeno prostático específico sobre la referencia específica para la edad; edad > 60, con alrededor de un mayor riesgo de 12 dobleces en hombres sobre 70 años comparados a hombre de 50 años; concentraciones elevadas de testosterona en la sangre; dieta alta en grasa de animal [2].

Recomendaciones para la detección temprana

• La Sociedad Americana del Cáncer recomienda lo siguiente:
  • El examen rectal digital y el análisis de la sangre de la prueba de antígeno prostático específico (APE) se deben conducir anualmente, comenzando a la edad de 50 en hombres que tienen por lo menos una esperanza de vida de 10 años.
  • Los hombres de riesgo elevado (antecedentes familiares fuertes, afro-americano) deben comenzar la prueba anual entre las edades de 40 y 45.
  • Información se debe proporcionar a todos los hombres explicando qué se sabe (y lo que es incierto) sobre las ventajas y las limitaciones de la detección temprana y el tratamiento del cáncer de la próstata. Los pacientes de esta manera pueden tomar una decisión informada sobre hacerse la prueba.
  • Los hombres que piden que su doctor tome la decisión en su favor deben ser probados. No ofrecer o desalentar hacerse la prueba es inadecuado [3].
• Aunque es realizada rutinariamente en los Estados Unidos, y a pesar de la detección temprana de la enfermedad, los exámenes de detección temprana del cáncer de la próstata nunca han demostrado salvar las vidas en estudios de poblaciones grandes.

Presentación clínica

• Historia: Generalmente asintomático en la presentación. Aunque más comúnmente visto con hiperplasia prostática benigna (HPB), los pacientes sintomáticos pueden experimentar síntomas de obstrucción urinaria tales como vacilación, urgencia, disuria, nocturia, vaciado incompleto, debilidad de la corriente, goteo pos-vaciado, disfunción eréctil de inicio nuevo, y raramente, hematuria o hematoespermia. El edema de la extremidad más baja bilateral (de implicación de ganglios linfáticos), dolor óseo, pancitopenia, y adormecimiento de la extremidad más baja (de compresión de la medula espinal) se pueden ver en enfermedad avanzada y metastásica.
• Examen físico: Normal en la mayoría de pacientes; una masa irregular, firme puede ser palpada en el examen rectal digital de la próstata. El examen rectal digital es el más sensible para los tumores en los aspectos posteriores y laterales de la glándula de la próstata.
• Estudios de laboratorio: Nivel del antígeno prostático específico (el valor de referencia es dependiente de edad); antígeno prostático específico por ciento-libre (cociente de antígeno prostático específico libre a total <7% es altamente sospechoso para malignidad); urinalisis; fosfatasa acida prostática en la sangre, con elevación sugiriendo extensión extracapsular; CBC, variable dependiendo en la extensión de la enfermedad; fosfatasa alcalina en la sangre, con elevación indicando enfermedad con metástasis a los huesos.
  • El examen rectal digital y la eyaculación no afectan los niveles del antígeno prostático específico, mientras que las biopsias de la próstata y la resección transuretral de la próstata pueden causar elevaciones en los niveles del antígeno prostático específico que toma varias semanas para normalizarse.
• Estudios radiológicos: La radiografía del pecho se obtiene a menudo en la presentación. En los pacientes sospechados de tener enfermedad localmente avanzada, exploración de tomografía computarizada (TC) abdominal y pélvica o imagen de resonancia magnética (IRM) puede detectar la ampliación pélvica de los ganglios linfáticos, la implicación de la vesícula seminal, la extensión extracapsular, metástasis del hígado, e hidronefrosis de obstrucción uretral distal. Una exploración del hueso se indica en pacientes con cáncer de la próstata que tienen síntomas sugestivos de metástasis de los huesos, un nivel elevado de la fosfatasa alcalina, una cuenta de Gleason de 7 o más alto, enfermedad de T3 o T4, o un antígeno prostático específico mayor de 20 ng/mL. Además, algunos pacientes pueden también requerir una exploración de ProstaScint, una prueba que utiliza un trazalíneas radiactivo para detectar extensión extra-prostática.
• Estudios de diagnóstico: Biopsias transrectal con dispositivos cargados por resorte y ultrasonido transrectal (TRUS, por sus siglas en inlges) para la dirección visual. Típicamente, se obtienen seis a 14 biopsias.

Curso natural y patología

• Estadificación: El sistema de la Comisión Mixta Americana del Cáncer (TNM) ha substituido el sistema de la Asociación Urológica Americana (AUA) como el sistema patológico más ampliamente utilizado y universalmente más aceptado para la estadificación del cáncer de la próstata.
  • El número de lóbulos implicados, el grado de la invasión capsular, y la presencia de metástasis regionales o distantes todas se consideran.
  • La sobrevivencia es dependiente de la etapa, con sobrevivencia de 10 años del cáncer de la próstata que se extiende a partir del 95% con enfermedad de etapa I al solamente 10% con enfermedad de etapa IV [4].
• Más de 95% de casos son adenocarcinoma en estudio histológico.
  • Aproximadamente 65-70% de adenocarcinomas se presentan de las glándulas periféricas localizadas dentro de la próstata, mientras que 20% se presentan de la zona transitoria y 10% de la zona central. En cambio, la hiperplasia prostática benigna (HPB), una condición no-maligna, se presenta típicamente de la zona transitoria, tejido periuretral de la glándula de la próstata.
• Factores pronósticos: el predictor más importante del resultado es la Cuenta de Gleason, una cuenta numérica que se extiende a partir del dos a diez y es basada en la suma del grado de las estructuras de crecimiento primarias y secundarias del tumor. Cuanto más alto es el grado, más poco diferenciado es el tumor y más alto es el índice de la extensión local y de la metástasis del tumor. Los factores pronósticos adicionales incluyen edad, valor absoluto de antígeno prostático específico, velocidad de antígeno prostático específico, la etapa clínica, el número de muestras implicadas de la biopsia central con aguja, y el porcentaje de cada muestra implicada.
  • Aproximadamente 60-70% de pacientes con cáncer de la próstata presentan con una cuenta de Gleason de = 6 en la diagnosis, mientras que el 10% presentan con una cuenta de = 8.
  • D'Amico y otros definieron a grupos de estratificación de riesgo para pacientes con cáncer de la próstata clínicamente localizado.
    • Poco arriesgado (antígeno prostático específico de diagnóstico <10.0ng/ml, y cuenta más alta de Gleason de la biopsia = 6, y etapa clínica T1c o T2a), riesgo intermedio (antígeno prostático específico >10ng/ml pero <20ng/ml, o cuenta de Gleason = 7, o etapa T2b), de riesgo elevado (antígeno prostático específico >20ng/ml, o cuenta de Gleason = 8, o etapa T2c o T3) [5].

Tratamiento

• Etapa temprana, enfermedad clínicamente localizada (T1, T2)
  • Gerencia expectante: la vigilancia activa o la "espera cautelosa" se puede considerar en hombres más viejos con esperanza de vida de menos de 10 años, tumores pequeños, de grado bajo, antígeno prostático específicos de elevación lenta, y comorbilidades médicas múltiples, con la expectativa de intervenir si su cáncer progresa o los síntomas llegan a ser inminentes [6]. Los pacientes que eligen la gerencia expectante deben experimentar examen rectal digital y antígeno prostático específico cada 3-6 meses. Además, deben repetir la biopsia prostática cada 6-18 meses después de la diagnosis, periódicamente después de eso, y con cualquier muestra de progresión de la enfermedad para asegurarse de que no ha progresado el grado del tumor.
    • En los pacientes que han elegido la gerencia expectante, la sobrevivencia específica de la enfermedad de 10 años es 80-90% para enfermedad de grado I o II y 30-40% para la enfermedad de grado III. La sobrevivencia libre de metástasis de 10 años se ha divulgado ser el 81% para los pacientes de grado I, el 58% para el grado II, y el 26% para el grado III [7].
  • Cirugía: la prostatectomía radical es una opción apropiada de tratamiento para los pacientes con una esperanza de vida de por lo menos 10 años y quiénes tienen enfermedad que clínicamente se confina a la próstata (T1 o T2).
    • Un estudio de multicentro grande demostró recientemente que aunque la mortalidad total era similar entre los dos grupos durante los primeros cinco años después de distribución al azar, comparado con la gerencia expectante, los pacientes con cáncer localizado de la próstata que experimentaron la prostatectomía radical habían reducido perceptiblemente los riesgos de metástasis, de progresión local, de mortalidad específica a la enfermedad, y de mortalidad total en un mediano de 8.2 años de seguimiento [8].
    • Los efectos secundarios comunes de la cirugía incluyen incontinencia urinaria e impotencia, que ocurren con frecuencia mayor en pacientes más viejos. Estos síntomas son a menudo los más severos inmediatamente después de la cirugía y pueden mejorar meses a años después de la operación.
    • Las prostatectomías radicales se pueden realizar retropúbicamente, perineal, o laparoscópicamente. El acercamiento retropúbico se realiza en los Estados Unidos y tiene en cuenta lo más comúnmente posible el muestreo de los ganglios linfáticos pélvicos, que si es positivo, puede dar lugar a un aborto de la prostatectomía. La disección nodal pélvica se puede excluir en pacientes con una probabilidad predicha baja de metástasis nodales.
    • Los pacientes bien seleccionados con enfermedad de etapa temprana pueden experimentar una prostatectomía radical de ahorro de nervio en una tentativa de salvar los nervios cavernosos para mejorar las ocasiones de la recuperación de la potencia después de la cirugía, sin perceptiblemente alterar el riesgo de la recurrencia de la enfermedad.
  • Radioterapia: Aunque la cirugía puede proporcionar control local superior, la radioterapia de haz externo, la radiación intersticial, y la prostatectomía radical han sido demostradas tener índices equivalentes de sobrevivencia total y de recurrencia del antígeno prostático específico y de mejorar la sobrevivencia por 70-90% en 10-15 años después del tratamiento para los pacientes con el cáncer localizado poco arriesgado de la próstata. La opción de la modalidad de tratamiento en enfermedad poco arriesgada, por lo tanto, se basa en gran parte en el perfil del efecto secundario del tratamiento y la preferencia del paciente. Sin embargo, la radioterapia es a menudo la modalidad preferida de tratamiento para los pacientes con comorbilidades médicas significativos, pacientes más viejos, y pacientes con la enfermedad localizada de riesgo elevado [5, 6, 9, 10].
    • Radioterapia de haz externo (RHE): está es una opción de tratamiento apropiada para los pacientes con el cáncer de la próstata localizado de riesgo bajo, intermedio, o elevado, con una esperanza de vida de por lo menos 10 años.
    • Radioterapia intersticial: se conoce como braquiterapia, una forma de radioterapia interna en la cual implanta materiales radiactivos directamente o cerca del tumor. La braquiterapia se puede utilizar como monoterapia para tratar a pacientes con el cáncer localizado poco arriesgado de la próstata con eficacia de la igualdad de tratamiento como la cirugía o radioterapia de haz externo. Además, la braquiterapia puede ser dada como alza a la radioterapia de haz externo para los pacientes con la enfermedad localizada de riesgo intermedio y, de vez en cuando, elevado.
    • Los efectos secundarios comunes de la radioterapia, con respecto a la cirugía, incluyen tarifas más bajas de incontinencia urinaria y tarifas similares de impotencia. Sin embargo, la impotencia se desarrolla meses a años después del tratamiento y es a menudo generalmente más favorable a la gerencia médica. Los efectos secundarios adicionales pueden incluir la irritación de la vejiga, que puede causar frecuencia y urgencia urinaria, dolor de la vejiga, diarrea, y sangría rectal. La retención urinaria puede ser una complicación aguda o sub-aguda de la braquiterapia, mientras que la formación de restricción uretral es una complicación rara y tardía considerada con la radiación intersticial.
• Enfermedad localmente avanzada (T3, T4)
  • Radioterapia: la radioterapia de haz externo se combina generalmente con la radiación intersticial o la terapia hormonal para tratar el cáncer de la próstata localmente avanzado.
    • La radiación y la terapia hormonal se utilizan juntas para controlar los síntomas locales y para aumentar la sobrevivencia sin síntomas, respectivamente. Junto, estas modalidades de tratamiento aumentan la sobrevivencia total de cinco años de pacientes con enfermedad localmente avanzada hasta el 79%, comparada hasta el 62% con la radiación sola [11].
  • Cirugía: los pacientes muy seleccionados con enfermedad localmente avanzada de etapa T3 o enfermedad nodal pueden también ser candidatos para la prostatectomía radical, generalmente dentro del contexto de un plan de tratamiento de multi-modalidad.
    • La prostatectomía radical, conjuntamente con la terapia adyuvante, se ha demostrado mejorar las tarifas de sobrevivencia cáncer-específicas de 15 años hasta el 79% en pacientes con enfermedad de etapa T3 [12].
    • La radiación adyuvante después de la prostatectomía radical en pacientes del cáncer de la próstata T3N0 puede reducir el riesgo de la falla del antígeno prostático específico y la incidencia de la recurrencia local cuando está comparada a la prostatectomía radical solamente [13].
• Enfermedad Metastásica
  • Terapia hormonal: la castración quirúrgica o médica ha sido el apoyo principal de la gerencia del cáncer de la próstata refractario o metastásico desde cuando los beneficios de la castración primero fueron aclarados en 1941. La testosterona, una hormona androgénica, es responsable del crecimiento y del desarrollo del tejido normal de la próstata y del cáncer de la próstata. La castración disminuye los niveles de la testosterona circulante de pacientes por el = 90% [14].
    • Las opciones de tratamiento incluyen orquiectomía bilateral, análogos de LHRH tales como leuprolida (Lupron, Eligard, Viadur) y goserelina (Zoladex), anti andrógenos tales como bicalutamida (Casodex), el flutamida (Eulexin) y el nilutamida (Nilandron), y la administración de estrógeno con dietilstilbestrol (DES). El bloqueo de andrógeno combinado es alcanzado comúnmente agregando un agente anti andrógeno a los pacientes que han experimentado la orquiectomía bilateral o que están recibiendo un análogo de LHRH.
    • Los efectos secundarios comunes de la terapia hormonal incluyen impotencia y la pérdida de libido, que son difíciles de manejar médicamente. Además, las hormonas pueden también causar agrandamiento de los senos, calores repentinos, y osteoporosis.
    • Casi todos los pacientes progresan eventualmente a convertirse refractario de la hormona en el plazo de 18-48 meses de comenzar el tratamiento. Las terapias hormonales de segunda-línea, incluyendo ketoconazol (Nizoral), un agente antifúngico, y aminoglutetimida (Cytadren), un inhibidor de aromatasa, puede producir relevación sintomática y respuestas objetivas temporales del tumor en una minoría de pacientes [10].
  • Quimioterapia: los pacientes con el cáncer de la próstata hormona-refractario requieren generalmente la quimioterapia, a menudo mitoxantrona (Novantrone) combinado con los corticoesteroides. Los regímenes alternativos incluyen la administración de estramustina (Emcyt) con un agente taxano tal como docetaxel (Taxotere) o paclitaxel (Taxol).
  • Radioterapia: puede ser utilizada para alcanzar la paliación del dolor de la metástasis del hueso y mejorar la calidad de vida del paciente. Además, los bisfosfonatos, los agentes que inhiben la resorción del hueso mediado por los osteoclastos, pueden alcanzar la mejoría sintomática del dolor asociado a las metástasis del hueso.

Detección y tratamiento de la recurrencia de la enfermedad

• Después de la prostatectomía radical: cualquier nivel de antígeno prostático específico perceptible después de la cirugía indica la posible recurrencia de la enfermedad. Niveles de antígeno prostático específico sobre 0.2-0.4ng/ml a menudo promueven tratamiento con las terapias de rescate que incluyen la radiación, la terapia hormonal, protocolos experimentales, o la vigilancia continuada [15].
  • En pacientes con recurrencia de la enfermedad después de la cirugía, el tiempo mediano de desarrollar la enfermedad metastásica y muerte es 8 años y 13 años, respectivamente, desde de la elevación del antígeno prostático específico [16].
  • Los modelos que predicen la probabilidad de la recurrencia de la enfermedad después de la prostatectomía radical incluyen el monograma de Kattan y de Scardino y los criterios del Grupo B del Cáncer y de la Leucemia [17].
• Después de la radiación definitiva: Los niveles de antígeno prostático específico disminuyen generalmente según el período de 2-3 meses de vida media del antígeno prostático específico. Sin embargo, desemejante de los pacientes que han experimentado cirugía, los niveles de antígeno prostático específico siguen siendo perceptibles indefinidamente en la mayoría de pacientes después de la radiación. Los pacientes deben experimentar la evaluación del antígeno prostático específico cada 3-6 meses después del tratamiento definitivo. Un nivel de elevamiento del antígeno prostático específico dos años después de la radioterapia definitiva, de tres subidas consecutivas de niveles de antígeno prostático específico, o de tiempo de duplicación del antígeno prostático específico de menos de un año indica la recurrencia posible de la enfermedad y a menudo promueve el tratamiento con terapias que incluyen la ablación del andrógeno, prostatectomía de rescate, crioterapia de rescate, protocolos experimentales, o vigilancia continuada.
  • Los pacientes que eligen la vigilancia continuada tienen un riesgo actuarial de 5 años de 50% de la metástasis distante a partir del tiempo que el nivel de antígeno prostático específico comenzó a elevarse [10].

Referencias

1. Jemal A, Murray T, Ward E, et al. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin. 2005;55(1):10-30.
2. Haas GP, Sakr WA. Epidemiology of prostate cancer. CA Cancer J Clin. 1997; 47(5):273-87
3. The American Cancer Society, "ACS Cancer Detection Guidelines," 6 January 2004, < http://www.cancer.org/docroot/PED/content/ PED_2_3X_ ACS_Cancer_Detection_Guidelines_36.asp?sitearea=PED > (29 March 2006).
4. McNeal JE, Villers AA, Redwine EA, et al. Histologic differentiation, cancer volume, and pelvic lymph node metastasis in adenocarcinoma of the prostate. Cancer. 1990; 66(6):1225-33
5. D'Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA. 1998;280(11):969-74.
6. Fleming C, Watson JH, Albertsen PC, et al. A decision analysis of alternative treatment strategies for clinically localized prostate cancer. JAMA. 1993; 269(20):2650-8.
7. Chodak GW, Thisted RA, Gerber GS, et al. Results of conservative management of clinically localized prostate cancer. N Engl J Med. 1994;330(4):242-8.
8. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med. 2005;352(19):1977-84.
9. Wasson JH, Cushman CC, Bruskewitz RC, et al. A structured literature review of treatment for localized prostate cancer. Arch Fam Med. 1993; 2(5):487-93.
10. Moul JW, Pienta KJ, Hollenbeck BK, et al. Prostate Cancer. In Pazdur R, et al (Eds), Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, Ninth Edition, 2005-6. CMP, Manhasset, NY; 2004. p. 383-405.
11. Bolla M, Gonzalez D, Warde P, et al. Improved survival in patients with locally advanced prostate cancer treated with radiotherapy and goserelin. N Engl J Med. 1997; 337(5):295-300.
12. Ward JF, Slezak JM, Blute ML, et al. Radical prostatectomy for clinically advanced (cT3) prostate cancer since the advent of prostate-specific antigen testing: 15-year outcome. BJU Int. 2005;95(6):751-6.
13. Petrovich Z, Lieskovsky G, Stein JP, et al. Comparison of surgery alone with surgery and adjuvant radiotherapy for pT3N0 prostate cancer. BJU Int. 2002;89(6):604-11.
14. Taylor TK. Endocrine therapy for advanced stage D prostate cancer. Urol Nurs. 1991; 11(3):22-6.
15. Andriole GL. Serum prostate-specific antigen: expanding its role as a measure of treatment response in patients with prostate cancer. J Clin Oncol. 1993; 11(4):596-7.
16. Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, et al. Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA. 1999;281(17):1591-7.
17. Kattan MW, Wheeler TM, Scardino PT. Postoperative Nomogram for Disease Recurrence After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer. J Clin Oncol. 1999;17(5):1499-507.