C

Introducción

Cáncer de Colorectal es un problema de salud pública importante en países occidentales, con las tarifas más altas de la incidencia de Norteamérica, de Europa occidental, de Australia y de Nueva Zelandia. Es el tercero la mayoría del cáncer común en hombres y mujeres, y la causa más común del tercero de la muerte del cáncer en ambos sexos. El cáncer de dos puntos es 2.5 veces más común que cáncer rectal, y ambos tienen diversas historias naturales y así estrategias del tratamiento separado. Cerca de 90-95% de todos los cánceres colorectal es adenocarcinomas, con el resto abarcado de la célula squamous, neuroendocrine o undifferentiated carcinomas.

Antecedentes

Historia de la actual enfermedad
J.K. es los 53 años - el viejo varón que presenta en el departamento local de la emergencia con una historia one-week del dolor abdominal más bajo unresolving. …l describe el dolor como crampy y “gas-como”, localizado sobre todo a la derecha pero desemejante de cualquier “dolor del estómago” él ha tenido siempre antes. J.K. los estados que el dolor es peor después de comidas, pero están presentes a través del día y lo despiertan de vez en cuando en la noche. …l niega cambios en sus hábitos del intestino, aunque él no ha tenido un movimiento de intestino en los últimos cuatro días, que él atribuye “malo que come”. El paciente niega el tomar de cualesquiera laxantes o suavizador del taburete esta semana, pero admite a pesado ibuprofen el uso para la relevación de su malestar. Además. su hermana, que lo acompaña hoy, comentarios que él ha sido algo light-headed y bajo en la energía últimamente, que está desemejante de su demeanor generalmente.

Más allá de historial médico
El paciente tiene una historia de un carcinoma derecho del oído que fue resecado y tratado con la radiación y la quimioterapia ayudantes en el templo en 1973. El paciente no está seguro en cuanto a el tipo del tumor, sino no ha tenido ninguna complicaciones desde ese tiempo. …l también tiene una historia de las úlceras del SOLDADO ENROLADO EN EL EJ…RCITO que él cree es tensionar-relacionado.

Más allá de historia quirúrgica
? del Hemorrhoidectomy hace 11 años
Niñez del ? de la tonsilectomía

Medicaciones y alergias
Prn de Ibuprofen
NKDA

Antecedentes familiares
La madre del paciente tenía cáncer ovárico y muerta más adelante de cáncer de dos puntos, aunque él es inseguro si la enfermedad de los dos puntos era primaria o metastatic en naturaleza. Han diagnosticado con y se han tratado a las más viejas hermanas del paciente dos ambos para el cáncer de dos puntos; están actualmente vivos y en la remisión. La abuela del paciente muerta de cáncer de dos puntos.

Historia social
El fumar parado paciente sobre hace 25 años, pero antes de eso él había fumado aproximadamente 1 paquete diario por 10 años. …l no bebe el alcohol ni utiliza ninguna drogas ilícita. …l es un viudo, no tiene ningún niño y vive solamente en un apartamento cerca de su familia. El paciente es carpintero recientemente jubilado e indica que él goza el leer.

Revisión de sistemas
Niega pérdida significativa del peso, pero la admite a dormir suavemente disminuido del apetito y de la dificultad secundario a su malestar abdominal. Admite a los taburetes negros tarry recientes. Si no según HPI.

Examinación física
GENERAL: El paciente es un varón Africano-Americano bien desarrollado, bien-alimentado que aparece su edad indicada y está en ninguna señal de socorro aguda.
VITALS: Dentro de normal.
HEENT: Conjunctiva pálido, PERRLA, claro del oropharynx.
CUELLO: Ningún JVD, masas o thyromegaly observado.
PECHO: Campos claros del pulmón bilateral, secundario simétrico pero algo limitado de la extensión del pecho al dolor abdominal.
CARDIOVASCULAR: El corazón revela tarifa y ritmo regulares
ABDOMEN: El guardar suave, voluntario con dulzura suave a la palpación de un cuadrante derecho más bajo, NABS x 4
RECTAL: Próstata normal, taburete del positivo del hemoccult.
LINFA: …l no tiene ninguna adenopatía cervical, supraclavicular, o inguinal palpable.
EXTREMIDADES: Ningún edema o aporrear digital conocido.
MUSCULOESQUEL…TICO: El suyo detrás es nontender a la palpación.
NEURO: El paciente es alarma y x3 orientado. …l tiene 5/5 fuerza muscular en extremidades superiores y más bajas bilateral. Su sensación es intacta encender tacto. Hay un cierto drenaje de un injerto derecho del defecto y de la piel del oído secundario a una complicación de su tonsilectomía anterior. Su nervio craneal derecho VII es no funcional. El resto de sus nervios craneales II-XII es grueso intacto. Datos
LABORATORIOS: Anemia moderada con hectogramo = 9 mg/dL; CBC y panel de la química de otra manera normal.
PROYECCI”N DE IMAGEN: Se hace una exploración abdominopelvic de CT que demuestra el intestino colonic, pequeño inferior peripancreatic, periaortic, derecho agrandado y nodos de linfa entéricos. La pared del intestino aparece ser espesada en los dos puntos derechos y hay obliteration del lumen de los dos puntos ascendentes. La examinación del hígado no revela ninguna lesión gruesa pero debido a la mal calidad de la exploración, la presencia de la metástasis no se excluye.

Rebanada de la exploración de Abdominopelvic CT

ESTUDIOS DEL DIAGN”STICO: Un colonoscopy se realiza posteriormente más adelante y demuestra una masa colonic derecha. El informe de la patología de la masa derecha de los dos puntos es positivo para el adenocarcinoma.

opinión microscópica de la Medio-energía (mancha de H y de E)

Gravamen y plan

El paciente es los 53 años - viejo varón con antecedentes familiares fuertes del cáncer de dos puntos que ahora presenta con los resultados clínicos, radiográficos y patológicos constantes con el adenocarcinoma de los dos puntos. …l es un candidato fuerte a la intervención quirúrgica para la ventaja terapéutica posible, así como la información vital del estacionamiento. Las indicaciones, los riesgos asociados y las opciones alternativas de esta recomendación se explican a J.K. y su familia. El paciente pesa esta información y opta perseguir cirugía en este tiempo.

Curso clínico

Llevan el paciente al cuarto de funcionamiento para un laparotomy exploratorio, pero se determina intraoperatively que el tumor es unresectable y él está cerrado posteriormente sin retiro del tumor. Sin embargo, una operación del intestino grueso del ileotransverse se realiza para la relevación de una masa cecal que obstruye encontrada para extender en el retroperitoneum.

Postoperatoriamente, J.K. continúa quejándose de un cierto dolor abdominal suave, pero está teniendo movimientos de intestino normales. …l niega hematochezia o melena, y no se queja de ningún dolor o fatiga huesudo. Hay una masa periumbilical que mide los 3x4cm que extienden al derecho del ombligo y a la firma pero al móvil sobre la palpación. …l tiene una cicatriz del midline que aparezca bien-ser curada.

El oncologist médico del paciente indica que éste localizado, unresectable, adenocarcinoma de T4N3MX de los dos puntos puede ser favorable al tratamiento usando la quimioterapia 5-FU combinada con radioterapia localizada. Refieren al paciente posteriormente un oncologist de la radiación para la evaluación. Después de J.K. de repaso encajone y los estudios, su oncologist de la radiación recomiendan un acercamiento chemoradiotherapy combinado. Los efectos secundarios de los tratamientos de la radiación y del alternativa se discuten con el paciente y su hermana, a que ambos acuerdan proceder con el chemoradiation.

J.K. tolera la bomba del infusional 5-FU y la radioterapia bien, con excepción de episodios intermitentes de la náusea y del hyperpigmentation de la piel en el área tratada. …l continúa comiendo bien y manteniendo un peso estable. …l no divulga dificultad con los movimientos de intestino. …l está considerando actualmente el ver de un oncologist quirúrgico para explorar la posibilidad de intervención quirúrgica adicional.

Discusión

El cáncer de los dos puntos es una enfermedad altamente tratable y a menudo curable cuando está localizado al intestino. La cirugía es la forma primaria de tratamiento y de resultados en la curación en el aproximadamente 50% de pacientes. La cirugía de siguiente de la repetición es un problema importante y es a menudo la última causa de la muerte. El pronóstico del cáncer de dos puntos se relaciona claramente con el grado de la penetración del tumor a través de la pared del intestino y la presencia o la ausencia de la implicación nodal. Estas dos características forman la base para todos los sistemas del estacionamiento desarrollados para esta enfermedad. La obstrucción del intestino y la perforación del intestino son indicadores del pronóstico pobre [1]. Los niveles elevados del suero del tratamiento previo del antígeno carcinoembryonic (CEA) tienen una significación pronóstica negativa [2]. Muchos otros marcadores pronósticos se han evaluado retrospectivo en el pronóstico de pacientes con el cáncer de dos puntos, aunque la mayoría, incluyendo la pérdida allelic del cromosoma 18q o de expresión del synthase del thymidylate, no se han validado anticipado [3-5].

La inestabilidad de Microsatellite, no sólo en asociación con cáncer de dos puntos hereditario del nonpolyposis, también se ha demostrado para ser asociada a la independiente mejorada de la supervivencia de la etapa del tumor en una serie population-based de 607 pacientes menos de 50 años de la edad con el cáncer colorectal [6]. El papel de marcadores pronósticos y proféticos tales como etapa del tumor, canceladura 18q, o inestabilidad del microsatellite en el tratamiento del pronóstico que predice o el seleccionar para los pacientes se debe determinar en ensayos anticipados. Años mayor que de la edad los 65 en la presentación no son una contraindicación a las terapias estándares; la morbosidad y la mortalidad aceptables, así como supervivencia a largo plazo, se alcanzan en esta población paciente [7-9].

Debido a la frecuencia de la enfermedad, la identificación de grupos de riesgo elevado, el crecimiento lento demostrado de lesiones primarias, la supervivencia mejor de pacientes con las lesiones de la temprano-etapa, y la simplicidad y la exactitud relativas de las pruebas de investigación, investigación para el cáncer de dos puntos deben ser una parte de cuidado rutinario para todos los adultos que empiezan edad 50 años, especialmente para ésos con los parientes del primero-grado con el cáncer colorectal. Hay los grupos que tienen una alta incidencia del cáncer colorectal. Estos grupos incluyen ésos con condiciones hereditarias, tales como polyposis familial, el cáncer de dos puntos hereditario del nonpolyposis (HNPCC), Lynch síndrome de I, Lynch el síndrome II, y el colitis ulcerative [10]. Juntos explican el 10% a el 15% de cánceres colorectal. Los pacientes con HNPCC tienen según se informa pronósticos mejores en análisis etapa-estratificado de la supervivencia que pacientes con el cáncer colorectal esporádico, pero la naturaleza retrospectiva de los estudios y la posibilidad de factores de la selección hacen esta observación difícil de interpretar [11]. Condiciones mas comunes con un riesgo creciente incluyen: una historia personal del cáncer o de los adenomas colorectal, primeros antecedentes familiares del grado del cáncer o de los adenomas colorectal, y una historia personal del cáncer ovárico, endometrial, o de pecho [12,13]. Estos grupos de riesgo elevado explican el solamente 23% de todos los cánceres colorectal. La limitación de la investigación o de la detección temprana del cáncer solamente a estos grupos de riesgo elevado faltaría a mayoría de cánceres colorectal [14].

Después del tratamiento del cáncer de dos puntos, las evaluaciones periódicas pueden conducir a la identificación y a la gerencia anteriores de la enfermedad recurrente [15]. El impacto de tal supervisión en la mortalidad total de pacientes con el cáncer de dos puntos recurrente es limitado por la proporción relativamente pequeña de los pacientes en quienes localizó, las metástasis potencialmente curables se encuentra. Hasta la fecha, tienen no sido ensayos seleccionados al azar en grande que documentan la eficacia de un programa de supervisión estándar, postoperatorio [16,17]. La supervisión postoperatoria puede detectar repeticiones asintomáticas, resectable o tumores metachronous [18-20]. CEA es una glicoproteína del suero usada con frecuencia en la gerencia de pacientes con el cáncer de dos puntos. Una revisión del uso de este marcador del tumor sugiere: ese CEA no es una prueba de investigación valiosa para el cáncer colorectal debido a una gran cantidad de los informes falso-positivos y falso-negativos; esa prueba postoperatoria de CEA se restrinja a los pacientes que serían candidatos a la resección de las metástasis del hígado o del pulmón; y ese uso rutinario de CEA solamente para supervisar respuesta al tratamiento para no ser recomendado [21].

Sin embargo, el régimen y la frecuencia óptimos de las examinaciones de la carta recordativa no están bien definidos, puesto que el impacto en supervivencia paciente no está claro y la calidad de datos es pobre [22,23].

Terapia ayudante

La generación actual de ensayos seleccionados al azar anticipados grandes ha demostrado la evidencia constante de la ventaja para la quimioterapia ayudante systemic que empleaba el fluorouracil (5-FU) más levamisole o leucovorin. En 1990, un ensayo grande del intergroup del levamisole 5-FU/divulgó supervivencia enfermedad-libre y total prolongada en pacientes con el cáncer de dos puntos de la etapa III, comparado a los pacientes que no recibieron ningún tratamiento después de cirugía [24]. Esta ventaja ha persistido con carta recordativa continuada [25].

El proyecto ayudante quirúrgico nacional del pecho y del intestino (NSABP) entonces divulgó un ensayo para la etapa II e III los pacientes que comparaban el régimen de fluorouracil/semustine/vincristine a un régimen semanal de 5-FU más leucovorin de la alto-dosis. Esto demostró una ventaja estadístico significativa para 5-FU/leucovorin en supervivencia total y enfermedad-libre [26]. El coadyuvante 5-FU más leucovorin (en diversos horario del tratamiento) también fue comparado a la cirugía solamente en 4 ensayos seleccionados al azar grandes que se cerraron prematuramente en los años 90 tempranos en que los brazos de control solos de la cirugía eran sentidos no más para representar el cuidado estándar para los pacientes de la etapa III. Tres de estos ensayos, conducido en Canadá, Francia, e Italia, han tenido sus datos primarios reunidos y analizados juntos. Los 3 años repetición-libres y las tarifas totales de la supervivencia también fueron mejorados estadístico perceptiblemente en este análisis [27,28]. Tomados juntos, cerca de 4.000 pacientes han participado en los ensayos seleccionados al azar positivos que comparaban la quimioterapia ayudante a la cirugía solamente con una reducción en mortalidad de entre el 22% y el 33%. Estos resultados son absolutamente claros en pacientes de la etapa III pero inciertos en pacientes de la etapa II. El tratamiento ayudante del cáncer de dos puntos de la etapa III aparece ser rentable cuando los costes de medidas del tratamiento y de la calidad-de-vida considerado [29].

En este tiempo, los pacientes con el cáncer de dos puntos de la etapa III (C de duques) deben ser considerados para la terapia ayudante con 5-FU/leucovorin por 6 a 8 meses [30]. La terapia ayudante regional dirigida en la reducción de la metástasis del hígado ha sido probada usando la infusión 5-FU y radiación hepática de la porta-vena, y un ensayo temprano por resultados prometedores demostrados Taylor [31]. Los resultados preliminares de ensayos confirmativos del NSABP, la clínica de Mayo, y el proyecto grande del cáncer del intestino de Reino Unido, sin embargo, no han podido demostrar una ventaja significativa para la terapia ayudante hepático-dirigida en la reducción de las repeticiones del hígado [32-34]. El ensayo de NSABP, pero no el ensayo de la clínica de Mayo, demostró una ventaja modesta en supervivencia pero ningún cambio en la incidencia de las metástasis del hígado. Ni la prolongación de la supervivencia ni la reducción de las repeticiones del hígado fue considerada en un estudio gastrointestinal del grupo de estudio del tumor de la radiación hepática ayudante con 5-FU [35].

Enfermedad avanzada

Para la enfermedad localmente avanzada, el papel de la radioterapia con quimioterapia en cáncer de dos puntos está bajo evaluación clínica. Palliation se puede alcanzar en el aproximadamente 10% a el 20% de pacientes con 5-FU. Varios estudios sugieren una ventaja cuando el leucovorin se agrega a 5-FU en términos de tasa de respuesta y palliation de síntomas, pero no siempre en términos de supervivencia [36-42]. Irinotecan (CPT-11) ha sido aprobado por la administración del alimento y de la droga para el tratamiento de los pacientes que tumores son refractarios a 5-FU [43-46]. La participación en ensayos clínicos es apropiada. Un número de otras drogas están experimentando la evaluación temprana para el tratamiento del cáncer de dos puntos [47]. Oxaliplatin más 5-FU y leucovorin también ha demostrado actividad en pacientes del material refractario 5-FU [48,49].

Algunos estudios retrospectivos sugieren que las transfusiones de sangre perioperative deterioren el pronóstico de pacientes con el cáncer colorectal [50,51]. Un pequeño, solo-institución, ensayo seleccionado al azar anticipado encontró la necesidad de las transfusiones allogeneic que seguían la resección del cáncer colorectal era un predictor independiente de la repetición del tumor [52]. Esto que encontraba no fue confirmada por un ensayo seleccionado al azar grande, multi-institucional, anticipado, que no demostró realmente ninguna ventaja para las transfusiones de sangre autologous cuando estaba comparado a las transfusiones allogeneic [53]. Ambos estudios establecieron que los pacientes que no requieren ninguna transfusión de sangre tienen un riesgo reducido de la repetición, pero sería prematuro cambiar los procedimientos de la transfusión basados en estos resultados pues otros estudios no han confirmado este encontrar [54]. Hay una gran cantidad de estudios que correlacionan varios parámetros clínicos, patológicos, y moleculares con pronóstico, pero no se ha demostrado para ser tan importantes como etapa patológica, y ninguna con todo tienen ningunos de estos parámetros un impacto importante en la opción, o resultado, de la terapia [3.4,55-61].

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