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Información sobre el linfoma no Hodgkin (LNH) de células B, su clasificación y opciones de tratamiento: quimioterapia, radiación, terapia dirigida, plasmaféresis, vigilancia, trasplante de células madre y cirugía. Resumen para profesionales de la salud.

Información sobre el linfoma no Hodgkin (LNH) de células B, su clasificación y opciones de tratamiento: quimioterapia, radiación, terapia dirigida, plasmaféresis, vigilancia, trasplante de células madre y cirugía. Resumen para profesionales de la salud.

Tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B

B-cell non-Hodgkin lymphoma

Información general sobre el linfoma no Hodgkin de células B

Los linfomas no Hodgkin (LNH o linfomas no hodgkinianos) son un grupo heterogéneo de neoplasias malignas linfoproliferativas con diferentes modelos de comportamiento y respuestas terapéuticas. Este resumen se centra principalmente en el LNH de células o linfocitos B, que representa alrededor del 85 % de los casos de LNH. Para obtener más información sobre los linfomas de células T, consultar Tratamiento del linfoma no Hodgkin periférico de células T y Tratamiento de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary).

Al igual que el linfoma de Hodgkin, el LNH a menudo se origina en los tejidos linfoides y se disemina a otros órganos. Sin embargo, el comportamiento del LNH es mucho menos predecible que el del linfoma de Hodgkin y tiene una tendencia mucho más alta por la diseminación a sitios extraganglionares. El pronóstico depende del tipo histológico, el estadio de la enfermedad y el tratamiento.

Incidencia y mortalidad

Número estimado de casos nuevos y defunciones por LNH en los Estados Unidos en 2024:

  • Casos nuevos: 80 620.
  • Defunciones: 20 140.

Los linfomas de células B representan alrededor del 85 % de los casos de LNH.

Características anatómicas

El LNH por lo general se origina en los tejidos linfoides.

Sistema linfático. En el dibujo se observan vasos y ganglios linfáticos y se indica la ubicación de algunos órganos linfáticos, como un ganglio linfático, las dos amígdalas, el timo, el bazo y una porción de la médula ósea en la cadera). En una ampliación, se muestra el interior de un ganglio linfático, los vasos linfáticos que están unidos al ganglio linfático y unas flechas que indican cómo la linfa (líquido claro) entra y sale del ganglio por estos vasos linfáticos. En otra ampliación, se muestra el interior de la médula ósea que contiene varios tipos de células sanguíneas.Anatomía del sistema linfático.

Pronóstico y supervivencia

El LNH se divide en dos grupos pronósticos: linfomas de crecimiento lento (es decir, de bajo grado de malignidad o indolente) y linfomas de crecimiento rápido (es decir, de alto grado de malignidad o agresivos).

El LNH de crecimiento lento tiene un pronóstico relativamente bueno, con una mediana de supervivencia de hasta 20 años, pero a menudo es incurable en estadios clínicos avanzados. El linfoma no Hodgkin de crecimiento lento en estadios tempranos (estadios I y II) se puede tratar de manera eficaz con radioterapia sola. La mayoría de estos linfomas de crecimiento lento son de tipo morfológico nodular (o folicular).

El LNH de crecimiento rápido tiene una evolución natural más corta, pero un número significativo de estos pacientes se cura con regímenes de quimioterapia combinada intensiva.

Con el tratamiento moderno, la tasa de supervivencia general a 5 años suele ser superior al 60 % en los pacientes con LNH. Más del 50 % de los pacientes con LNH de crecimiento rápido se pueden curar. La mayoría de las recaídas se presentan en los primeros 2 años después del tratamiento. El riesgo de recaída tardía es más alto en los pacientes que manifiestan ambos tipos histológicos: de crecimiento lento (indolente) y de crecimiento rápido (agresivo).

Aunque el LNH de crecimiento lento es sensible a la inmunoterapia, la radioterapia y la quimioterapia, por lo general, se observa una tasa continua de recaída en los estadios avanzados. Sin embargo, a menudo es posible volver a tratar a los pacientes con gran éxito si el tipo histológico de la enfermedad sigue siendo de grado bajo. Los pacientes que presentan al inicio tipos de LNH de crecimiento rápido o cuya enfermedad se convierte en tipos de crecimiento rápido pueden lograr remisiones completas prolongadas con regímenes quimioterapéuticos combinados o consolidación intensiva con apoyo de células madre o médula.

Efectos tardíos del tratamiento del linfoma no Hodgkin

Se han observado efectos tardíos del tratamiento del linfoma no Hodgkin (LNH). Es posible que se presente una alteración de la fertilidad o la capacidad reproductiva después de la exposición a alquilantes. Hasta tres décadas después del diagnóstico, los pacientes tienen un riesgo significativamente elevado de presentar segundos cánceres primarios, en especial los siguientes:

  • Cáncer de pulmón.
  • Cáncer de encéfalo.
  • Cáncer de riñón.
  • Cáncer de vejiga.
  • Melanoma.
  • Linfoma de Hodgkin.
  • Leucemia no linfocítica aguda.

La disfunción ventricular izquierda fue un efecto tardío significativo en los sobrevivientes a largo plazo de LNH de grado alto que recibieron más de 200 mg/m² de doxorrubicina.

El síndrome mielodisplásico y la leucemia mielógena aguda son complicaciones tardías de la terapia mielosupresora con apoyo de médula ósea autógena o células madre periféricas, así como de la quimioterapia convencional con alquilantes. La mayoría de estos pacientes presentan hematopoyesis clonal incluso antes del trasplante, lo que indica que la lesión hematológica por lo general se presenta durante la quimioterapia de inducción o reinducción. Se realizó un seguimiento, durante una mediana de 10 años, de una serie de 605 pacientes que recibieron trasplante de médula ósea (TMO) autógeno con ciclofosfamida y radioterapia corporal total (como acondicionamiento). La incidencia de una segunda neoplasia maligna fue del 21 %, y el 10 % de esas neoplasias malignas fueron tumores sólidos.

En un estudio de mujeres jóvenes que recibieron TMO autógeno, se notificaron embarazos exitosos con bebés que nacieron sin anomalías congénitas. La tromboembolia venosa tardía se puede presentar después de un TMO alogénico o autógeno.

Algunos pacientes presentan osteopenia u osteoporosis al inicio del tratamiento; es posible que la densidad ósea empeore después del tratamiento para el linfoma.

En un estudio retrospectivo de cohortes de 21 690 sobrevivientes de linfoma difuso de células B grandes del California Cancer Registry, se evaluó el deterioro a largo plazo de la salud inmunitaria. Se encontraron cocientes de tasas de incidencia elevadas hasta 10 años después para neumonía (10,8 veces más altas), meningitis (5,3 veces más altas), deficiencia de inmunoglobulina (17,6 veces más altas) y citopenias autoinmunitarias (12 veces más altas). De manera similar, hay respuestas humorales alteradas a la vacunación contra el virus SARS-CoV-2 que causa la COVID-19 en pacientes con linfoma que reciben terapias dirigidas a las células B.

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B-cell non-Hodgkin lymphoma

Clasificación celular del linfoma no Hodgkin de células B

Se debe consultar con un patólogo antes de realizar una biopsia porque algunos estudios exigen una preparación especial del tejido (por ejemplo, tejido congelado). El conocimiento de los marcadores de superficie celular y los reordenamientos de los genes de inmunoglobulinas y del receptor de células T puede ser útil al momento de tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas. El exceso clonal de cadenas ligeras de inmunoglobulina permite diferenciar las células linfoides malignas de las células reactivas. Es muy importante que un hematopatólogo con experiencia en el diagnóstico de linfomas realice un examen minucioso de las muestras de biopsia externas porque las características histopatológicas afectan el pronóstico y el abordaje del tratamiento. Aunque se recomienda obtener biopsias de ganglios linfáticos cuando sea posible, a veces los datos inmunofenotípicos son suficientes para establecer un diagnóstico de linfoma cuando es preferible hacer un estudio citológico mediante aspiración con aguja fina o biopsia con aguja gruesa.

Sistemas de clasificación tradicionales

Históricamente, no se había podido establecer un tratamiento uniforme para los pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH) por la falta de un sistema de clasificación unificado. En 1982, se publicaron los resultados de un estudio de consenso llamado Working Formulation. En el Working Formulation se combinaron los resultados de 6 sistemas de clasificación principales para formar una clasificación. Esto permitió la comparación de estudios de diferentes instituciones y países. La clasificación de Rappaport, que también aparece a continuación, ya no se usa mucho.

Cuadro 1. Sistemas de clasificación tradicionales para el linfoma no Hodgkin

Working Formulation Clasificación de Rappaport
Grado bajo
A. Linfocítico pequeño, compatible con leucemia linfocítica crónicaLinfocítico difuso, bien diferenciado
B. Folicular con predominio de células hendidas pequeñasLinfocítico nodular, poco diferenciado (pobremente diferenciado)
C. Folicular mixto con mezcla de células hendidas pequeñas y células grandesNodular mixto, linfocítico e histiocítico
Grado intermedio
D. Folicular con predominio de células grandesHistiocítico nodular
E. Difuso con células hendidas pequeñasLinfocítico difuso, poco diferenciado (pobremente diferenciado)
F. Difuso mixto con células pequeñas y grandesDifuso mixto, linfocítico e histiocítico
G. Difuso con células grandes hendidas o no hendidasHistiocítico difuso
Grado alto
H. Inmunoblástico con células grandesHistiocítico difuso
I. Linfoblástico con células cerebriformes o no cerebriformesLinfoblástico difuso
J. Linfoma de Burkitt o no Burkitt con células pequeñas no hendidasIndiferenciado difuso de Burkitt o no Burkitt

Sistemas de clasificación actuales

A medida que el diagnóstico histopatológico del LNH es más sofisticado gracias a las técnicas inmunológicas y genéticas, se describen varias entidades patológicas nuevas. Además, la comprensión y el tratamiento de muchos de los subtipos patológicos descritos antes han cambiado. Como resultado, el sistema de clasificación Working Formulation es obsoleto y carece de utilidad para profesionales clínicos y patólogos. Por este motivo los patólogos europeos y norteamericanos propusieron una clasificación nueva: la clasificación europea americana revisada del linfoma (Revised European American Lymphoma), conocida como clasificación REAL. Desde 1995, los miembros de la European Association for Haematopathology y de la Society for Hematopathology colaboran para la formulación de una clasificación nueva de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que representa una versión actualizada del sistema REAL.

Clasificación REAL modificada por la Organización Mundial de la Salud

En la modificación que la Organización Mundial de la Salud (OMS) hizo a la clasificación europea americana revisada del linfoma (Revised European American Lymphoma [REAL]) se reconocen tres categorías principales de neoplasias linfoides malignas según la morfología y el linaje celular: neoplasias de células B, neoplasias de células T o de células citolíticas naturales (NK), y linfoma de Hodgkin (LH). En esta clasificación, se incluyen los linfomas y las leucemias linfoides porque las fases sólidas y circulantes de estas enfermedades se encuentran en muchas neoplasias linfoides, así que la distinción entre ellas es artificial. Por ejemplo, la leucemia linfocítica crónica (LLC) de células B y el linfoma linfocítico de células B pequeñas son distintas manifestaciones de la misma neoplasia, al igual que los linfomas linfoblásticos y las leucemias linfocíticas agudas. Dentro de las categorías de células B y células T, se reconocen dos subdivisiones: neoplasias precursoras, que corresponden a los estadios más tempranos de diferenciación, y neoplasias diferenciadas más maduras.

  1. Neoplasias de células B precursoras: leucemia linfoblástica aguda de células B precursoras o linfoma linfoblástico de células B precursoras.
  2. Neoplasias de células B periféricas.
    1. Leucemia linfocítica crónica de células B o linfoma linfocítico de células B pequeñas.
    2. Leucemia prolinfocítica de células B.
    3. Linfoma linfoplasmocítico o inmunocitoma.
    4. Linfoma de células de manto.
    5. Linfoma folicular.
    6. Linfoma extraganglionar de células B de zona marginal de tejido linfoide asociado a mucosas.
    7. Linfoma ganglionar de células B de zona marginal (± células B monocitoides).
    8. Linfoma esplénico de zona marginal (± linfocitos vellosos).
    9. Leucemia de células pilosas.
    10. Plasmocitoma o mieloma de células plasmáticas.
    11. Linfoma difuso de células B grandes.
    12. Linfoma de Burkitt.
  1. Neoplasias de células T precursoras: leucemia linfoblástica aguda de células T precursoras o linfoma linfoblástico de células T precursoras. Para obtener más información, consultar Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos.
  2. Neoplasias periféricas de células T-NK.
    1. Leucemia linfocítica crónica de células T o leucemia prolinfocítica de células T.
    2. Leucemia linfocítica granular de células T.
    3. Micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary).
    4. Linfoma periférico de células T sin otra indicación.
    5. Linfoma hepatoesplénico de células T γ-δ.
    6. Linfoma subcutáneo de células T similar a la paniculitis.
    7. Linfoma angioinmunoblástico de células T.
    8. Linfoma extraganglionar de células T-NK de tipo nasal.
    9. Linfoma de células T asociado a enteropatía.
    10. Leucemia o linfoma de células T en adultos (virus linfotrópico humano de células T de tipo 1 [VLHT] 1+).
    11. Linfoma anaplásico de células grandes de tipo sistémico primario.
    12. Linfoma anaplásico de células grandes de tipo cutáneo primario.
    13. Leucemia de células NK de crecimiento rápido (agresiva).
  1. Linfoma de Hodgkin con predominio linfocítico nodular.
  2. Linfoma de Hodgkin clásico.
    1. Linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular.
    2. Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos.
    3. Linfoma de Hodgkin con celularidad mixta.
    4. Linfoma de Hodgkin con agotamiento linfocítico.

La clasificación REAL abarca todas las neoplasias linfoproliferativas. Para obtener más información, consultar los siguientes resúmenes del PDQ:

  • Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos
  • Tratamiento del linfoma de Hodgkin
  • Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA
  • Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica
  • Tratamiento de la leucemia de células pilosas
  • Tratamiento de la micosis fungoide (incluso el síndrome de Sézary)
  • Tratamiento de las neoplasias de células plasmáticas (incluso mieloma múltiple)
  • Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central

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B-cell non-Hodgkin lymphoma

Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin de células B

El estadio es importante para la selección del tratamiento en pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH). Por lo general, las tomografías computarizadas (TC) del tórax y el abdomen forman parte de la evaluación para la estadificación de todos los pacientes con linfoma. El sistema de estadificación para el LNH es similar al que se usa para el linfoma de Hodgkin (LH).

Es común que los pacientes con LNH presenten compromiso de los siguientes sitios:

  • Ganglios linfáticos no adyacentes.
  • Anillo de Waldeyer.
  • Ganglios epitrocleares.
  • Tubo digestivo.
  • Sitios extraganglionares. (En ocasiones, una localización extraganglionar es el único sitio comprometido en pacientes con un linfoma difuso).
  • Médula ósea.
  • Hígado (muy común en pacientes con linfomas de grado bajo).

El examen citológico del líquido cefalorraquídeo a veces da un resultado positivo en pacientes con LNH de crecimiento rápido. El compromiso de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos es menos común que en los pacientes con LH. Sin embargo, las adenopatías mediastínicas son una característica destacada del linfoma linfoblástico y del linfoma mediastínico primario de células B, que se presentan sobre todo en adultos jóvenes.

La mayoría de los pacientes con LNH consultan con una enfermedad avanzada (estadio III o IV) que a menudo se identifica mediante tomografías computarizadas (TC) o biopsias de la médula ósea y de otros sitios comprometidos accesibles. En una revisión retrospectiva de más de 32 000 casos de linfoma en Francia, hasta el 40 % de los diagnósticos se confirmaron mediante biopsia con aguja gruesa y el 60 % mediante biopsia por escisión. Después de la revisión por expertos, la biopsia con aguja gruesa proporcionó un diagnóstico definitivo en el 92,3 % de los casos; mientras que la biopsia por escisión proporcionó un diagnóstico definitivo en el 98,1 % de los casos (P< 0,0001). Por lo general, no se requiere una biopsia laparoscópica o laparotomía para la estadificación, pero es posible que en raras ocasiones se necesite para establecer un diagnóstico o determinar el tipo histológico del linfoma.

La tomografía por emisión de positrones (TEP) con flúor F 18-fludesoxiglucosa se puede usar para la estadificación inicial. También quizás se utilice durante el seguimiento después del tratamiento como complemento de la TC. En múltiples estudios se demostró que las TEP intermedias después de 2 a 4 ciclos de terapia no aportan información pronóstica confiable. En un ensayo de grupo cooperativo grande (ECOG-E344 [NCT00274924]) se notificaron problemas de reproducibilidad entre los observadores. En 2 ensayos prospectivos y en 1 metanálisis no se observaron diferencias en los desenlaces entre los pacientes con resultados negativos en la TEP y los pacientes con resultados positivos en la TEP pero que tenían resultados negativos en la biopsia.

En un estudio retrospectivo de 130 pacientes con linfoma difuso de células B grandes, la TEP permitió identificar el compromiso de la médula ósea con importancia clínica; la biopsia de médula ósea no llevó a la sobreestadificación de ningún paciente con linfoma. En un estudio retrospectivo de 580 pacientes con linfoma folicular de 7 ensayos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer, no se observó ninguna mejora en la evaluación de la respuesta al tratamiento cuando se añadió la biopsia de la médula ósea a las imágenes radiológicas. La evaluación del LNH debe incluir una biopsia de la médula ósea cuando el resultado posiblemente conlleve un cambio en el tratamiento (por ejemplo, si se encuentra un estadio limitado vs. uno avanzado) o durante la evaluación de la presencia de citopenias.

En los pacientes con linfoma folicular, un resultado positivo para compromiso en una TEP después del tratamiento conlleva un pronóstico más precario; sin embargo, no está claro si un resultado positivo en una TEP es predictivo cuando se implementa un tratamiento adicional o diferente.

Sistema de estadificación

Clasificación de Lugano

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) adoptó la clasificación de Lugano para evaluar y estadificar el linfoma. El sistema de clasificación de Lugano reemplazó el sistema de clasificación de Ann Arbor, que se adoptó en 1971 en la conferencia de Ann Arbor, y que fue modificado 18 años después en la reunión de Cotswolds.

Cuadro 2. Clasificación de Lugano para el linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkina

EstadioDescripción del estadioImagen
LCR = líquido cefalorraquídeo; TC = tomografía computarizada; LDCBG = linfoma difuso de células B grandes; LNH = linfoma no Hodgkin.
aHodgkin and Non-Hodgkin Lymphomas. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8.ª edición Nueva York, NY: Springer, 2017, pp. 937-58.
bEl estadio II con gran masa tumoral (tumor voluminoso) quizás se considere un estadio temprano o avanzado en función de las características histológicas y los factores pronósticos del linfoma.
cLa definición de una gran masa tumoral varía según las características histológicas del linfoma. En la clasificación de Lugano, una gran masa tumoral en el linfoma de Hodgkin se define como una masa que mide más de un tercio del diámetro torácico en la TC del tórax, o una masa que mide >10 cm. Las definiciones recomendadas para una gran masa tumoral en el LNH varían de acuerdo a las características histológicas del linfoma. En el linfoma folicular, se sugirió la medida de 6 cm a partir del Follicular Lymphoma International Prognostic Index-2 y su validación. En el LDCBG, se han usado valores de corte que oscilan entre 5 cm y 10 cm, aunque el límite recomendado es de 10 cm.
Estadio limitado
ICompromiso de un solo sitio linfático (es decir, una región ganglionar, el anillo de Waldeyer, el timo o el bazo).

Linfoma en estadio I en adultos. En el dibujo se observa cáncer en 1 grupo de ganglios linfáticos cerca del cuello y en el bazo. También se muestra el anillo de Waldeyer y el timo. En una ampliación, se muestran un ganglio linfático con células cancerosas, un vaso linfático, una arteria y una vena.

IECompromiso de 1 solo sitio extralinfático sin compromiso ganglionar (infrecuente en el linfoma de Hodgkin).
IICompromiso de 2 o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma.

Linfoma en estadio II en adultos. En el dibujo se observa cáncer en 2 grupos de ganglios linfáticos por encima del diafragma y en 2 grupos de ganglios linfáticos por debajo del diafragma. También se muestra el diafragma. En una ampliación, se observan un ganglio linfático con células cancerosas, un vaso linfático, una arteria y una vena.

IIEDiseminación extralinfática adyacente desde un sitio ganglionar con compromiso de otras regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma o sin este.

Linfoma en estadio IIE en adultos. En el dibujo se muestra cáncer que se diseminó desde un grupo de ganglios linfáticos hasta un área cercana en el centro del tórax. También se muestran un pulmón y el diafragma. En una ampliación, se observan un ganglio linfático con células cancerosas, un vaso linfático, una arteria y una vena.

II con gran masa tumoralbEstadio II con gran masa tumoralc
Estadio avanzado
IIICompromiso de regiones ganglionares en ambos lados del diafragma; adenopatías por encima del diafragma y compromiso esplénico.

Linfoma en estadio III en adultos. En el dibujo se observan el lado derecho y el lado izquierdo del cuerpo. En el lado derecho del cuerpo, se muestra cáncer en grupos de ganglios linfáticos por encima y por debajo del diafragma. En el lado izquierdo del cuerpo, se muestra cáncer en un grupo de ganglios linfáticos por encima del diafragma y en el bazo.

IVCompromiso difuso o diseminación a uno o más órganos extralinfáticos con compromiso ganglionar o sin este; compromiso de órgano extralinfático no adyacente con enfermedad ganglionar en estadio II; o compromiso de cualquier órgano extralinfático con enfermedad ganglionar en estadio III. El estadio IV incluye cualquier tipo de compromiso del LCR, la médula ósea y el hígado, o la presencia de lesiones pulmonares múltiples (diferentes a las lesiones por diseminación directa de una enfermedad en estadio IIE).

Linfoma en estadio IV en adultos. En el dibujo se observan cuatro paneles: en el panel ubicado en la parte superior izquierda, se muestra cáncer en el hígado; en el panel b superior derecho, se muestra cáncer en el pulmón izquierdo y en 2 grupos de ganglios linfáticos por debajo del diafragma; en el panel c inferior izquierdo, se muestra cáncer en el pulmón izquierdo y en grupos de ganglios linfáticos por encima y por debajo del diafragma; en el panel d inferior derecho, se muestra cáncer en ambos pulmones y el hígado, y el cáncer primario en ganglios linfáticos cerca de la cadera. En un recuadro de este mismo panel, se observa una ampliación de un cáncer en la médula ósea. También se muestra una ampliación del encéfalo y el líquido cefalorraquídeo de color azul.

Nota: Se utiliza la designación A o B junto con el grupo de estadio para el linfoma de Hodgkin. En el LNH ya no se utiliza la designación A ni B.

En ocasiones, se usan otros sistemas de estadificación especializados. El médico debe estar al tanto del sistema que se usa en el informe del paciente.

La designación E se usa cuando aparecen neoplasias linfoides extraganglionares malignas en tejidos separados de los conglomerados linfáticos principales pero cercanos a estos. El estadio IV indica una enfermedad con diseminación difusa por todo un sitio extraganglionar, como el hígado. Si el compromiso de uno o más sitios extralinfáticos se documentó mediante estudio patológico, se usa el símbolo del sitio comprometido seguido por el signo más (+).

Cuadro 3. Notación para la identificación de sitios específicos

N = gangliosH = hígadoL = pulmónM = médula ósea
S = bazoP = pleuraO = huesoD = piel

En la práctica actual se asigna un estadio clínico a partir de los hallazgos de la evaluación clínica y un estadio patológico a partir de los hallazgos de los procedimientos invasivos adicionales a la biopsia inicial.

Por ejemplo, es posible que se encuentre un compromiso del hígado y la médula ósea mediante una biopsia percutánea en un paciente con adenopatía inguinal sin síntomas sistémicos que tiene un resultado positivo en el linfangiograma. El estadio exacto para dicho paciente sería estadio clínico IIA, estadio patológico IVA(H+)(M+).

Hay otros factores que no se incluyen en el sistema de estadificación anterior, pero que son importantes para la estadificación y el pronóstico de los pacientes con LNH. Estos factores son los siguientes:

  • Edad.
  • Estado funcional (EF).
  • Tamaño del tumor.
  • Concentraciones de lactato–deshidrogenasa (LDH).
  • Número de sitios con compromiso extraganglionar.

En el índice pronóstico internacional de la National Comprehensive Cancer Network (National Comprehensive Cancer Network International Prognostic Index [NCCN-IPI]) para el linfoma no Hodgkin (LNH) de crecimiento rápido (linfoma difuso de células grandes) se identifican los siguientes 5 factores de riesgo significativos para el pronóstico de la supervivencia general (SG) y los puntajes de riesgo relacionado:

  • Edad.
    • <40 años: 0.
    • 41–60 años: 1.
    • 61–75 años: 2.
    • >75 años: 3.
  • Estadio III o IV: 1.
  • Estado funcional (EF) 2, 3 o 4: 1.
  • Concentración sérica de lactato–deshidrogenasa (LDH).
    • Normalizada: 0.
    • >1x–3x: 1.
    • >3x: 2.
  • Número de sitios extraganglionares ≥2: 1.

Puntajes de riesgo:

  • Bajo (0 o 1): Tasa de SG a 5 años, 96 %; tasa de supervivencia sin progresión (SSP), 91 %.
  • Intermedio bajo (2 o 3): Tasa de SG a 5 años, 82 %; tasa de SSP, 74 %.
  • Intermedio alto (4 o 5): Tasa de SG a 5 años, 64 %; tasa de SSP, 51 %.
  • Alto (>6): Tasa de SG a 5 años, 33 %; tasa de SSP, 30 %.

Se utilizan modificaciones del IPI ajustadas por edad y estadio para los pacientes más jóvenes con enfermedad localizada. Los intervalos de tiempo más cortos entre el diagnóstico y el tratamiento son marcadores indirectos de factores biológicos de pronóstico precario.

El gen BCL2 y el reordenamiento del gen MYC o la sobreexpresión dual del gen MYC, o ambos, confieren un pronóstico particularmente precario. Los pacientes con riesgo alto de recaída quizás se beneficien de terapia de consolidación u otros abordajes en evaluación clínica. La obtención de perfiles moleculares de expresión génica mediante micromatrices de ADN quizás sirva en el futuro para ayudar a estratificar a los pacientes en grupos de tratamiento dirigido a dianas específicas y para mejorar la predicción de la supervivencia después de la quimioterapia estándar.

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B-cell non-Hodgkin lymphomaindolent, adult non-Hodgkin lymphoma

Linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento lento

El linfoma no Hodgkin (LNH) de crecimiento lento (indolente) incluye los siguientes subtipos:

  • Linfoma folicular (grados 1–3a).
  • Linfoma linfoplasmocítico (macroglobulinemia de Waldenström).
  • Linfoma de zona marginal.

Linfoma folicular (grados 1–3a)

El linfoma folicular representa el 20 % de todos los LNH y hasta el 70 % de los linfomas de crecimiento lento notificados en ensayos clínicos norteamericanos y europeos. La mayoría de los pacientes con linfoma folicular tienen 50 años o más y exhiben una enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico. El compromiso ganglionar es más común y, con frecuencia, se acompaña de enfermedad en el bazo y la médula ósea. El reordenamiento del gen BCL2 está presente en más del 90 % de los pacientes con linfoma folicular. La sobreexpresión de la proteína BCL2 se relaciona con la incapacidad de erradicar el linfoma mediante la inhibición de la apoptosis.

Pronóstico

El linfoma folicular se designa como de crecimiento lento porque la mediana de supervivencia oscila entre 8 y 15 años, incluso en estadios avanzados. Los pacientes con linfoma folicular en estadio avanzado no se curan con las opciones terapéuticas vigentes. La tasa de recaída es bastante constante en el tiempo, aun en pacientes que lograron respuestas completas al tratamiento. La observación cautelosa y el aplazamiento del tratamiento hasta que el paciente presente síntomas, es una opción para los pacientes con linfoma folicular en estadio avanzado. En un índice internacional de linfoma folicular (Follicular Lymphoma International Prognostic Index [FLIPI]) se identificaron 5 factores de riesgo significativos para el pronóstico de la supervivencia general (SG):

  1. Edad (≤60 vs. >60 años).
  2. Concentración sérica (normal vs. elevada) de lactato–deshidrogenasa (LDH).
  3. Estadio (estadio I o II vs. estadio III o IV).
  4. Concentración de hemoglobina (≥120 g/l vs. <120 g/l).
  5. Número de áreas ganglionares (≤4 vs. >4).

La tasa de supervivencia a 10 años para los pacientes con menos de 2 factores de riesgo es del 85 %, y para aquellos con 3 o más factores de riesgo es del 40 %. En los criterios FLIPI-2 revisados, se propuso que la concentración elevada de microglobulina β2 y el tamaño de un ganglio linfático de más de 6 cm fueran los factores pronósticos en lugar de la concentración sérica de LDH y el número de áreas ganglionares. Aunque los índices FLIPI y FLIPI-2 pueden predecir la supervivencia sin progresión (SSP) y la SG, no es posible usar los puntajes para establecer la necesidad de tratamiento ni para predecir la respuesta terapéutica. La principal utilidad de FLIPI y FLIPI-2 es garantizar el equilibrio de los factores pronósticos o definir los requisitos para participar en ensayos clínicos aleatorizados. Las personas con un puntaje de FLIPI adverso quizás se beneficien de una observación cautelosa o quizás respondan bien al tratamiento inicial. Un índice pronóstico alternativo en el que solo se usan la microglobulina ß2 y el compromiso inicial de la médula ósea (PRIMA-PI) tiene la desventaja de que sea necesario hacer una prueba invasiva que, por lo general, no se requiere fuera del contexto de un ensayo clínico. Un índice pronóstico alternativo que solo utilizó variables clínicas no invasivas superó al FLIPI, FLIPI-2 y PRIMA-PI, con el uso de datos de ensayos de inmunoquimioterapia.

En 3 análisis retrospectivos, que incluyeron un análisis conjunto de 5225 pacientes de 13 ensayos clínicos aleatorizados, se identificó un grupo de riesgo alto que tenía una tasa de SG del 50 % a los 5 años cuando las recaídas se presentaron dentro de los 24 meses posteriores a la quimioinmunoterapia de inducción. En un cuarto análisis retrospectivo de 296 pacientes que recibieron bendamustina y rituximab, se encontró una tasa de SG a 2 años del 38 % (intervalo de confianza [IC] 95 %, 20−55 %) en aquellos con progresión de la enfermedad antes de 24 meses (POD24). La mayoría de estos pacientes (76 %) presentaron transformación de la enfermedad (progresión histológica a linfoma difuso de células B grandes [LDCBG]). Estos pacientes con enfermedad POD24 de riesgo más alto representan una población de referencia para los ensayos clínicos.

No hay diferencias reproducibles en la supervivencia sin enfermedad ni en la SG del linfoma folicular de células hendidas pequeñas y el linfoma folicular mixto de células hendidas pequeñas y grandes.

Abordajes terapéuticos

A menudo el linfoma folicular tiene una evolución clínica de escasa malignidad y algunos pacientes son asintomáticos, por lo que la observación cautelosa continúa siendo el estándar de atención después de la primera consulta y para los pacientes con recaída asintomática de crecimiento lento. Cuando se requiere terapia, es posible usar numerosas opciones en secuencias diferentes con resultados equivalentes de la SG al cabo de 5 a 10 años. El rituximab se administra solo o en combinación con varias opciones de quimioterapia. Este fármaco también se puede combinar con el inmunomodulador lenalidomida para evitar la toxicidad a corto y largo plazo de los citotóxicos. Otro anticuerpo monoclonal anti-CD20, el obinutuzumab, a veces se administra con quimioterapia combinada. Los inhibidores de la fosfatidilinositol-3–cinasa (PI3K) también son eficaces en pacientes con enfermedad en recaída o resistente al tratamiento. Las células T con receptor de antígeno quimérico (CAR) dirigido a CD19 en ocasiones se usan en pacientes con progresión de la enfermedad después de dos o más líneas de tratamiento anteriores. En este entorno también es posible usar mosunetuzumab, un captador biespecífico de células T CD3 dirigido a CD20. Se puede considerar la terapia de consolidación para la enfermedad en recaída tras la terapia de reinducción con trasplante de células madre (TCM) autógeno o alogénico.

El linfoma folicular in situ y el linfoma folicular primario de duodeno son variantes de crecimiento lento que con poca frecuencia progresan o requieren tratamiento. El linfoma folicular ganglionar de tipo pediátrico tiene un comportamiento de crecimiento lento y rara vez recidiva; los pacientes adultos con esta variante histológica se caracterizan por una falta de reordenamiento de BCL2 junto con un índice de proliferación de Ki-67 superior al 30 % y una presentación localizada en estadio I.

Los pacientes con linfoma de crecimiento lento a veces recaen y presentan un tipo histológico más maligno o agresivo. Si el modelo clínico de la recaída indica que la enfermedad es más maligna, se deberá tomar una biopsia si esta es viable. Si se confirma que la enfermedad se convirtió a un tipo histológico más agresivo, se debe cambiar el tratamiento a un régimen que corresponda al tipo histológico. El crecimiento rápido o el crecimiento discordante entre varios sitios de la enfermedad en ocasiones son indicadores de una conversión histológica. En una revisión retrospectiva de 325 pacientes diagnosticados entre 1972 y 1999, el riesgo de transformación histológica fue del 30 % a los 10 años. En esta serie, los factores de riesgo alto para la transformación histológica posterior fueron el estadio avanzado, el FLIPI de riesgo alto y la conducta expectante (en lugar de iniciar el tratamiento en el momento del diagnóstico). La tasa de SG a 5 años fue de más del 50 % para los pacientes cuya enfermedad presentó una transformación histológica maligna comprobada mediante biopsia en varios estudios multicéntricos de cohortes en los que se usó rituximab con quimioterapia a base de antraciclina o derivados del platino, o un tratamiento similar seguido de TCM alogénico o autógeno.

En un estudio prospectivo no aleatorizado, tras una mediana de seguimiento de 6,8 años, 379 (14 %) pacientes de 2652 presentaron transformación posterior de la enfermedad a un tipo histológico más maligno después de un diagnóstico inicial de linfoma folicular.[Nivel de evidencia C3] La mediana de SG tras la transformación posterior fue de 5 años; sin embargo, entre 47 pacientes con evidencia de transformación y linfoma folicular en el momento del diagnóstico inicial, la SG no fue más precaria que la de los otros pacientes que no presentaron transformación (tasa de SG a 5 años, 88 %; IC 95 %, 74–95 %).

El tratamiento del linfoma folicular de grado 3b es similar al del LDCBG. Para obtener más información, consultar la sección Linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento rápido.

Linfoma linfoplasmocítico (macroglobulinemia de Waldenström)

El linfoma linfoplasmocítico, también llamado linfoma linfoplasmocitario, linfoplasmácitico o macroglobulinemia de Waldenström, por lo general se relaciona con una paraproteína monoclonal sérica de tipo inmunoglobulina M (IgM). La mayoría de los pacientes presentan compromiso medular, ganglionar y esplénico, y en algunos quizás se observe síndrome de hiperviscosidad. La mayoría de los pacientes con macroglobulinemia de Waldenström son portadores de una mutación en MYD88 lo que algunos patólogos consideran indicador de la enfermedad. Es posible que otros linfomas también se relacionen con paraproteínas séricas. Los pacientes con linfoma linfoplasmocítico se deben examinar para detectar infección por el virus de la hepatitis C asociada.

En ocasiones se vigila a los pacientes asintomáticos para identificar signos de progresión de la enfermedad, sin necesidad de administrar quimioterapia inmediata .

Los factores pronósticos relacionados con síntomas que exigen tratamiento son los siguientes:

  • Edad de 70 años o mayor.
  • Microglobulina β2 de 3 mg/dl o más.
  • Aumento de las concentraciones séricas de LDH.

Abordajes terapéuticos

El tratamiento del linfoma linfoplasmocítico es similar al de otros linfomas de grado bajo, en especial al tratamiento del linfoma linfocítico difuso de células pequeñas o de la leucemia linfocítica crónica. Si la viscosidad sérica relativa con respecto al agua es mayor de 4, el paciente quizás tenga síntomas de hiperviscosidad. La plasmaféresis es útil para tratar los síntomas agudos transitorios, como la retinopatía, la insuficiencia cardíaca congestiva y la disfunción del sistema nervioso central (SNC), pero en ocasiones se combina con quimioterapia para lograr un control prolongado de la enfermedad. Los pacientes sintomáticos con una viscosidad sérica de 4 o más baja se suelen tratar con quimioinmunoterapia o terapias biológicas dirigidas. Es posible que se necesite administrar tratamiento a los pacientes con enfermedad por crioaglutininas crónica para corregir anemia hemolítica; a menudo se emplea rituximab, bendamustina y corticoesteroides. En ocasiones, se necesita una habitación climatizada para los pacientes cuyas crioaglutininas se activan incluso ante el menor escalofrío. Es posible que sutimlimab, un anticuerpo monoclonal de tipo inmunoglobulina G4 que inhibe de manera selectiva la vía del complemento en C15, reduzca la hemólisis cuando las terapias dirigidas al linfoma linfoplasmocítico resultan ineficaces.

Los regímenes de primera línea incluyen zanubrutinib (inhibidor de la tirosina–cinasa de Bruton [BTK]), rituximab e ibrutinib (otro inhibidor de la BTK), rituximab solo, análogos nucleosídicos, y alquilantes, en monoterapia o quimioterapia combinada. En un ensayo prospectivo aleatorizado, 150 pacientes asintomáticos (incluso pacientes no tratados o con enfermedad recidivante) recibieron ibrutinib con rituximab o rituximab con un placebo. Después de una mediana de seguimiento de 50 meses, la tasa de SSP a 4,5 años favoreció al grupo de ibrutinib y rituximab (68 %; IC 95 %, 55–78 %) versus el grupo de rituximab y placebo (25 %; IC 95 %, 15–37 %) (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,25; IC 95 %, 0,15–0,42; P < 0,0001). No hubo diferencias en la tasa de SG a 30 meses entre los 2 grupos (92–94 %).[Nivel de evidencia B1] El zanubrutinib se comparó con el ibrutinib en un ensayo clínico prospectivo aleatorizado de 164 pacientes con recaída de la enfermedad y 38 pacientes que no habían sido tratados. Al cabo de una mediana de seguimiento de 44,4 meses, la tasa de SSP fue similar en los 2 grupos, del 70 % al 78 % (CRI, 0,63; IC 95 %, 0,36–1,12) y la tasa de SG fue la misma en los dos grupos, del 85 % al 87 % (CRI, 0,75; IC 95 %, 0,36–1,59). El grupo de zanubrutinib presentó menos casos de fibrilación auricular (11 vs. 1) y un 50 % menos casos de hipertensión (no se notificaron los datos estadísticos).[Nivel de evidencia C3] La inhibición de la BTK con ibrutinib permitió que los 13 pacientes con anemia hemolítica autoinmunitaria mediada por anticuerpos fríos y que tenían acrocianosis lograran la remisión clínica con independencia del tipo patológico subyacente o del estado de MYD88.[Nivel de evidencia C3]

Los pacientes sin tratamiento previo que recibieron rituximab tuvieron tasas de respuesta del 60 % al 80 %, pero se necesita vigilar de cerca la IgM sérica por un posible aumento repentino de esta paraproteína al comienzo del tratamiento.[Nivel de evidencia C3] El aumento de la IgM al iniciar el rituximab se evita con el uso simultáneo de un alquilante, como ciclofosfamida o los inhibidores del proteosoma, bortezomib o ixazomib. Una combinación de bortezomib, dexametasona y rituximab se ha usado para evitar que la IgM vuelva a aumentar. Los pacientes con linfoma linfoplasmocítico que recibieron los análogos de nucleósidos cladribina y fludarabina, sin tratamiento previo, mostraron tasas de respuesta similares.[Nivel de evidencia C3] También obtienen tasas de respuesta similares los pacientes que recibieron monoterapias de alquilantes, como la bendamustina, el bortezomib o el venetoclax, y una quimioterapia combinada con rituximab o sin este.[Nivel de evidencia C3] En el caso poco frecuente de linfoma linfoplasmocítico que afecta el SNC (síndrome de Bing-Neel), el ibrutinib produjo una tasa de respuesta del 85 % en una serie anecdótica de 28 pacientes.[Nivel de evidencia C3]

La terapia mielosupresora con soporte de células madre hematopoyéticas autógenas o alogénicas está en evaluación clínica. Los candidatos a este abordaje deben evitar el uso a largo plazo de alquilantes o análogos de nucleósidos de purinas, que pueden agotar las células madre hematopoyéticas o predisponer a los pacientes a mielodisplasia o leucemia aguda. Después de una recaída durante la terapia con alquilantes, 92 pacientes con linfoma linfoplasmocítico se asignaron de manera aleatoria para recibir fludarabina o ciclofosfamida, doxorrubicina y prednisona. Aunque la supervivencia sin recaída favoreció la fludarabina (mediana de duración de 19 vs. 3 meses, P < 0,01), no se observaron diferencias en la SG.[Nivel de evidencia B1]

Linfoma de zona marginal

Cuando los linfomas de zona marginal comprometen los ganglios, se llaman linfomas de células B monocitoides o linfomas ganglionares de células B de zona marginal. Cuando comprometen sitios extraganglionares (por ejemplo, tubo digestivo, tiroides, pulmón, mama, órbita y piel), se llaman linfomas de tejido linfoide asociado a mucosas (MALT). El linfoma esplénico de zona marginal es una entidad clínica distinta que, por lo general, se presenta con esplenomegalia masiva. Una variante del linfoma MALT se conoce como enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado (EIPID). Un índice pronóstico de todos los linfomas de zona marginal incluye 3 factores de pronóstico adverso: edad de 70 años o más, enfermedad en estadio III o estadio IV, y concentración elevada de LDH. Menos del 10 % de los pacientes presentan una transformación a un linfoma de grado más alto. En una revisión retrospectiva, los factores de riesgo de transformación incluyeron la concentración elevada de LDH, más de 4 sitios ganglionares en el momento del diagnóstico inicial de linfoma de zona marginal y el fracaso en lograr una respuesta completa después del tratamiento inicial.

Tejido linfoide asociado a mucosa gástrica

Muchos pacientes tienen antecedentes de una enfermedad autoinmunitaria, como la tiroiditis de Hashimoto, el síndrome de Sjögren o una gastritis por Helicobacter pylori. La mayoría de los pacientes presentan una enfermedad extraganglionar en estadio I o estadio II, a menudo en el estómago. La mayoría de los casos de compromiso gástrico localizado quizás se resuelvan con el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori. Después de administrar regímenes estándar con antibióticos, se observó en la endoscopia resolución del tejido linfoide asociado a mucosa (MALT) gástrica en 50 % de los pacientes al cabo de 3 meses. Es posible que otros pacientes se curen después de 12 a 18 meses de observación. Tras una mediana de seguimiento de 5 años, entre los pacientes que logran una remisión completa, 30 % tienen monoclonalidad asociada con un reordenamiento de la cadena pesada de las inmunoglobulinas detectada en biopsias de estómago. Se desconoce la implicación clínica de este hallazgo. La translocación t(11;18) en pacientes con MALT gástrica predice una respuesta precaria al tratamiento antibiótico y a la quimioterapia con alquilantes orales, además de pruebas negativas para la infección por H. pylori. Se ha hecho el seguimiento exitoso, de los pacientes con enfermedad asintomática estable y biopsias positivas persistentes, con un abordaje de observación cautelosa hasta el momento que progresa la enfermedad. Los pacientes con progresión de la enfermedad se tratan con radioterapia, rituximab, cirugía (gastrectomía total o gastrectomía parcial y radioterapia), quimioterapia, o terapia de modalidad combinada. La ecografía endoscópica quizás ayude a los profesionales clínicos a vigilar la respuesta de estos pacientes. En 4 series de casos que incluyeron a más de 100 pacientes con LDCBG en estadio IE o IIE con MALT o sin este (positivo para H. pylori), se notificaron remisiones completas duraderas en más del 50 % de los pacientes tras el tratamiento del H. pylori.

Tejido linfoide asociado a mucosa extragástrica

El compromiso localizado de otros sitios se puede tratar con radioterapia o cirugía. En algunas series, los pacientes con linfoma MALT extragástrico tienen una tasa de recaída más alta que los pacientes con linfoma MALT gástrico, y presentan recaídas después de muchos años, incluso décadas. Muchas de estas recidivas comprometen sitios de MALT diferentes a la ubicación original. Cuando se disemina a los ganglios linfáticos, la médula ósea o la sangre, esta entidad se comporta como otros linfomas de grado bajo. En un ensayo prospectivo aleatorizado de 401 pacientes con MALT extragástrico y extraganglionar se comparó el clorambucilo solo versus rituximab y clorambucilo versus rituximab solo. Después de una mediana de seguimiento de 7,4 años, la supervivencia sin complicaciones fue del 68 % en el grupo de rituximab y clorambucilo, del 51 % en el grupo de rituximab solo y del 50 % en el grupo de clorambucilo solo (P = 0,0009). Sin embargo, la tasa de SG a 5 años fue del 90 % en todos los grupos. En una revisión de la bibliografía que incluyó a 131 pacientes, en los pacientes con MALT de anejos oculares, el tratamiento con antibióticos dirigidos a Chlamydia psittaci produjo remisiones duraderas en casi la mitad de los pacientes.[Nivel de evidencia C3] Estas respuestas a la doxiciclina se observan sobre todo en ensayos italianos y con menor frecuencia en ensayos realizados en otros lugares geográficos. Los linfomas de células B grandes de sitios MALT se clasifican y tratan como linfomas difusos de células grandes. En una revisión retrospectiva grande de MALT de anejos oculares primario, se encontró que después de 10 años de seguimiento, en el 4 % de los pacientes en estadio I tratados con radioterapia se presentó transformación a LDCBG y el 3 % de ellos presentaron compromiso del SNC.

Linfoma ganglionar de zona marginal

Los pacientes con linfoma ganglionar de zona marginal (linfoma de células B monocitoides) se tratan con observación cautelosa o con terapias como se describe para el linfoma linfoplasmocítico. Se puede usar rituximab solo o combinado con citotóxicos (como bendamustina). El zanubrutinib está aprobado para los pacientes con recaída de la enfermedad después de recibir un régimen que contiene rituximab. Esta aprobación se basa en un estudio de fase II de un solo grupo. Después de una mediana de seguimiento de 15,7 meses, la tasa de respuesta general fue del 68,2 % y la tasa de respuesta completa fue del 25,8 %. La mediana de duración de la respuesta fue del 93 % a los 12 meses.[Nivel de evidencia C3] El ibrutinib también mostró una eficacia similar en pacientes con linfoma de zona marginal en recaída.[Nivel de evidencia C3] Al igual que con el linfoma folicular, los pacientes con POD24 que necesitaron iniciar el tratamiento tuvieron un pronóstico más precario (tasa de SG a 3 años del 53 %) que los pacientes sin POD24 (tasa de SG a 3 años del 95 %). Entre los pacientes con infección concomitante por el virus de la hepatitis C (VHC), del 40 % al 60 % lograron una remisión completa o parcial después de la pérdida del RNA del VHC detectable con tratamiento antivírico.[Nivel de evidencia C3]

Linfoma abdominal mediterráneo

La enfermedad conocida por varios nombres, como el linfoma abdominal mediterráneo, la enfermedad de cadena pesada o la EIPID, que se presenta en adultos jóvenes en los países del Mediterráneo oriental, es otra versión del linfoma MALT, que responde a los antibióticos en sus estadios iniciales. Se identificó que Campylobacter jejuni es una de las especies bacterianas relacionadas con el EIPID, y que el tratamiento antibiótico quizás produzca remisión de la enfermedad.

Linfoma esplénico de zona marginal

El linfoma esplénico de zona marginal es un linfoma de crecimiento lento que se caracteriza por esplenomegalia masiva y compromiso de la sangre periférica y la médula ósea, por lo general sin adenopatía. Este tipo de linfoma también se conoce como linfoma esplénico con linfocitos vellosos. La esplenectomía a veces produce remisión prolongada.

El tratamiento es similar al de otros linfomas de grado bajo y por lo general incluye rituximab solo o rituximab en combinación con análogos de las purinas o quimioterapia con alquilantes. El linfoma esplénico de zona marginal no responde tan bien a la quimioterapia que suele ser eficaz para la leucemia linfocítica crónica. Entre un pequeño número de pacientes con linfoma esplénico de zona marginal (linfoma esplénico con linfocitos vellosos) e infección por el VHC, la mayoría lograron una remisión completa o parcial tras la pérdida del RNA del VHC mediante el tratamiento con interferón-α, con ribavirina o sin esta.; [Nivel de evidencia C3] En contraste, no se observaron respuestas al interferón en 6 pacientes sin infección por el VHC.

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B-cell non-Hodgkin lymphomaaggressive, adult non-Hodgkin lymphoma

Linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento rápido

El linfoma no Hodgkin (LNH) de células B de crecimiento rápido (agresivo) incluye los siguientes subtipos:

  • Linfoma difuso de células B grandes.
  • Linfoma mediastínico primario de células B grandes.
  • Linfoma intravascular de células B grandes (linfomatosis intravascular).
  • Linfoma folicular (grado 3b).
  • Linfoma de células de manto.
  • Linfoma de Burkitt o linfoma difuso de células pequeñas no hendidas.
  • Linfoma linfoblástico de células B.
  • Linfoma primario de efusiones.
  • Linfoma plasmoblástico (plasmablástico).
  • Trastorno linfoproliferativo postrasplante polimórfico.
  • Granulomatosis linfomatoide.

Linfoma difuso de células B grandes

El linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) es el tipo más común de LNH y representa el 30 % de los casos recién diagnosticados. La mayoría de los pacientes presentan masas que crecen rápido, a menudo con síntomas locales y sistémicos (designados como síntomas B, con fiebre, hiperhidrosis nocturna recurrente o pérdida de peso). Para obtener más información sobre la pérdida de peso, consultar La nutrición en el tratamiento del cáncer.

Algunos casos de linfoma de células B grandes tienen un fondo de células T reactivas y a menudo histiocitos, en este caso se denomina linfoma de células T y de células B grandes rico en histiocitos. Este subtipo de linfoma de células grandes a menudo compromete el hígado, el bazo y la médula ósea; sin embargo, el desenlace es equivalente al de pacientes con LDCBG en estadios similares. En el momento del diagnóstico, algunos pacientes con LDCBG presentan de manera simultánea un componente de células B pequeñas de crecimiento lento. Si bien la supervivencia general (SG) es similar al del LDCBG de novo después de la quimioterapia multifarmacológica, hay un riesgo más alto de recaída de la enfermedad de crecimiento lento.

Pronóstico

La mayoría de los pacientes con enfermedad localizada se curan con una terapia de modalidad combinada o quimioterapia combinada sola. Entre los pacientes con enfermedad en estadio avanzado, el 50 % se curan con quimioterapia combinada a base de doxorrubicina y rituximab, por lo general, R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona).

En el índice pronóstico internacional de la National Comprehensive Cancer Network (National Comprehensive Cancer Network International Prognostic Index [NCCN-IPI]) para el linfoma no Hodgkin (LNH) de crecimiento rápido (linfoma difuso de células grandes) se identifican los siguientes 5 factores de riesgo significativos para el pronóstico de la supervivencia general (SG) y los puntajes de riesgo relacionado:

  • Edad.
    • <40 años: 0.
    • 41–60 años: 1.
    • 61–75 años: 2.
    • >75 años: 3.
  • Estadio III o IV: 1.
  • Estado funcional (EF) 2, 3 o 4: 1.
  • Concentración sérica de lactato–deshidrogenasa (LDH).
    • Normalizada: 0.
    • >1x–3x: 1.
    • >3x: 2.
  • Número de sitios extraganglionares ≥2: 1.

Puntajes de riesgo:

  • Bajo (0 o 1): Tasa de SG a 5 años, 96 %; tasa de supervivencia sin progresión (SSP), 91 %.
  • Intermedio bajo (2 o 3): Tasa de SG a 5 años, 82 %; tasa de SSP, 74 %.
  • Intermedio alto (4 o 5): Tasa de SG a 5 años, 64 %; tasa de SSP, 51 %.
  • Alto (>6): Tasa de SG a 5 años, 33 %; tasa de SSP, 30 %.

Se utilizan modificaciones del IPI ajustadas por edad y estadio para los pacientes más jóvenes con enfermedad localizada. Los intervalos de tiempo más cortos entre el diagnóstico y el tratamiento son marcadores indirectos de factores biológicos de pronóstico precario.

El gen BCL2 y el reordenamiento del gen MYC o la sobreexpresión dual del gen MYC, o ambos, confieren un pronóstico particularmente precario. En este grupo de pacientes de riesgo alto se explora el uso de las terapias de dosis intensivas, las terapias de infusión, y la consolidación con trasplante de células madre (TCM). En una revisión retrospectiva, se evaluaron 159 pacientes de LDCBG sin tratamiento previo sometidos a pruebas genéticas para detectar mutación doble (double-hit) mediante hibridación fluorescente in situ (FISH), que lograron una respuesta completa. La terapia de inducción no alteró la supervivencia sin recaída a 3 años ni la SG cuando se usó un TCM autógeno.

En una revisión retrospectiva con 117 pacientes de LDCBG en recaída o resistente al tratamiento sometidos a TCM autógeno, se encontró que la tasa de SG a 4 años fue del 25 % para los linfomas con mutación doble (reordenamientos de BCL2 y MYC), del 61 % para los linfomas con expresión doble (sin reordenamientos, pero con aumento de la expresión de BCL2 y MYC) y del 70 % para los pacientes sin estas características. Los pacientes en riesgo alto de recaída se consideran aptos para participar en ensayos clínicos.

La obtención de perfiles moleculares de expresión génica mediante micromatrices de ADN quizás sirva en el futuro para ayudar a estratificar a los pacientes en grupos de tratamiento dirigido a dianas específicas y para mejorar la predicción de la supervivencia después de la quimioterapia estándar. Por ejemplo, los linfomas de células B grandes positivos para la cinasa del linfoma anaplásico (ALK) son muy poco frecuentes y no responden bien al tratamiento convencional con R-CHOP. Se notificaron respuestas anecdóticas a inhibidores de ALK como lorlatinib o alectinib.[Nivel de evidencia C3] Es probable que la coexpresión de CD20 y CD30 defina a un subgrupo de pacientes con LDCBG con una firma molecular única y un pronóstico más favorable. Los pacientes en este subgrupo pueden recibir un tratamiento anti-CD30 específico, como brentuximab vedotina. Los pacientes con LDCBG sin complicaciones después de 2 años tienen una SG posterior equivalente a la de la población general emparejada por edad y sexo.

Profilaxis del sistema nervioso central

El CNS-IPI es un instrumento usado para predecir qué pacientes tienen un riesgo mayor al 10 % de recidiva en el sistema nervioso central (SNC). El German Lymphoma Study Group formuló este instrumento y se validó en la base de datos de British Columbia Cancer Agency. Se usó la presencia de 4 a 6 de los factores de riesgo del CNS-IPI (edad >60 años, estado funcional ≥2, concentración elevada de LDH, enfermedad en estadio III o IV, >1 sitio extraganglionar o compromiso renal o suprarrenal) para definir el grupo de riesgo alto para la recaída en el SNC (un riesgo del 12 % de compromiso del SNC al cabo de 2 años).

Por lo general, se recomienda la profilaxis del SNC (a menudo con 4 a 6 dosis de metotrexato intratecal) para los pacientes con compromiso testicular.[Nivel de evidencia C3] En un análisis retrospectivo de los estudios alemanes RICOVER, se comparó el metotrexato intratecal con la ausencia de profilaxis en los pacientes con LDCBG. Este estudio se llevó a cabo durante la era del tratamiento con R-CHOP. Con la posible excepción de los pacientes con compromiso testicular, el análisis mostró que el metotrexato intratecal no disminuyó el riesgo de enfermedad en el SNC.[Nivel de evidencia C3] Algunos profesionales clínicos emplean dosis altas intravenosas (IV) (a menudo 4 dosis) de metotrexato en lugar del tratamiento intratecal porque esto mejora la administración del fármaco y reduce la morbilidad del paciente. En un estudio retrospectivo se evaluaron 1162 pacientes de 21 centros académicos de los Estados Unidos que recibieron metotrexato, el 77 % por vía intratecal, el 20 % dosis altas intravenosas y el 3 % por ambas vías de administración en forma secuencial (debido a los efectos tóxicos). No se observó diferencia en las tasas de recaída en el SNC entre los pacientes que recibieron metotrexato por vía intratecal y los que recibieron dosis altas intravenosas (5,4 vs. 6,8 %, P = 0,40). El compromiso testicular, el subtipo que no afecta el centro germinal y el compromiso extraganglionar alto fueron factores pronósticos del aumento de la recaída en el SNC con independencia de la vía de administración de la profilaxis. En 2 estudios retrospectivos, en los que se evaluaron las dosis altas de metotrexato en pacientes con riesgo alto de LDCBG, tampoco se indicó una mejora de la tasa de recidiva en el SNC.[Nivel de evidencia C3] Los pacientes que se consideran de riesgo alto para la recidiva en el SNC (por ejemplo, pacientes con enfermedad testicular, renal o suprarrenal, y 3 o más sitios extraganglionares) con frecuencia reciben metotrexato intratecal o dosis altas IV de metotrexato, pero la falta de estudios aleatorizados confirmatorios pone en entredicho este estándar y refleja una necesidad importante de tratamientos mejor verificados en los ensayos clínicos. Aunque no hay evidencia suficiente que respalde un beneficio significativo de la profilaxis del SNC en la mayoría de los pacientes de riesgo alto, el riesgo percibido de no tratar la recaída en el SNC a menudo ha tenido más importancia que la falta de evidencia de su eficacia. Los pacientes con compromiso testicular son una excepción, ya que en ellos se observa un beneficio con el metotrexato intratecal o las dosis altas IV de metotrexato.[Nivel de evidencia C3]

En análisis retrospectivos, la adición de rituximab a los regímenes a base de ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (CHOP) redujo de modo significativo el riesgo de recaída en el SNC.[Nivel de evidencia C3] Los pacientes con diseminación al SNC en el momento del diagnóstico o de una recaída, a menudo reciben rituximab y dosis altas de metotrexato solo o con citarabina, seguidas por TCM autógeno, pero este abordaje no se ha evaluado en ensayos aleatorizados.[Nivel de evidencia C3]

Linfoma mediastínico primario de células B grandes

El linfoma mediastínico (tímico) primario de células B grandes es un subtipo de LDCBG con características moleculares que son más similares al linfoma de Hodgkin (LH) con esclerosis nodular. Los linfomas mediastínicos con características intermedias entre linfoma mediastínico primario de células B y LH con esclerosis nodular se llaman linfomas mediastínicos de la zona gris. Por lo general, los pacientes son mujeres jóvenes (mediana de edad, 30–40 años). Los pacientes presentan una masa mediastínica anterior localmente invasiva que a veces produce síntomas respiratorios o síndrome de la vena cava superior.

El pronóstico y el tratamiento son los mismos que para otros pacientes de LDCBG en estadio comparable. En estudios no controlados de fase II en los que se emplean dosis ajustadas de R-EPOCH (etopósido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida y doxorrubicina con rituximab) o R-CHOP, se observaron tasas de curación altas y se evitó la irradiación mediastínica.[Nivel de evidencia C1] Estos resultados indican que los pacientes que reciben regímenes a base de R-CHOP quizás eviten las complicaciones graves y a largo plazo de la radioterapia cuando se administra con quimioterapia. El uso de tomografía por emisión de positrones con flúor F 18-fludesoxiglucosa (18F-FDG) y tomografía computarizada (TEP-TC) es polémico; todavía no está claro si la TEP permite identificar de manera confiable a los pacientes que deben recibir radioterapia de consolidación o que deben omitirla.

En una revisión retrospectiva de 109 pacientes con linfoma mediastínico primario de células B grandes se indicó que el 63 % de ellos tenía una TEP-TC negativa al final del tratamiento (puntaje de Deauville 1–3). No se ofreció radioterapia, la tasa de tiempo hasta la progresión a 5 años (similar a la supervivencia sin enfermedad, pero restringida a la recaída del linfoma) fue del 90 % y la tasa de SG a 5 años fue del 97 %.[Nivel de evidencia C3] Los pacientes con una TEP-TC positiva al final del tratamiento recibieron radioterapia de consolidación. En este estudio, no está claro si esos pacientes hubieran evolucionado igual de bien sin radioterapia. Los profesionales clínicos tienen la posibilidad de vigilar la mejora de los pacientes a lo largo del tiempo con el uso de los puntajes de Deauville 4 en las imágenes de TEP-TC al final del tratamiento como alternativa a la radioterapia. Sin embargo, este abordaje no se ha estudiado en ningún ensayo clínico.

Cuando la radioterapia mediastínica abarcará el lado izquierdo del corazón o se sabe que aumentará el riesgo de cáncer de mama en pacientes jóvenes, es posible considerar el uso de terapia con protones para reducir la dosis de radiación dirigida a los órganos en riesgo. Para obtener más información, consultar la sección Síndrome de la vena cava superior en Síndromes cardiopulmonares.

Debido a que el linfoma mediastínico primario de células B grandes se caracteriza por una expresión alta del ligando 1 de muerte programada (PD-L1) y una expresión variable de CD30, en un estudio de fase II se evaluó nivolumab con brentuximab vedotina en 30 pacientes con recaída de la enfermedad. Al cabo de una mediana de seguimiento de 11,1 meses, la tasa de respuesta objetiva fue del 73 % (IC 95 %, 54−88 %).[Nivel de evidencia C3] De manera similar, en un ensayo de fase II sobre pembrolizumab en 53 pacientes con enfermedad recidivante o resistente al tratamiento, se observó una tasa de respuesta objetiva del 41,5 %. Al cabo de una mediana de seguimiento de 48,7 meses, la tasa de SSP a 4 años fue del 33,0 % y la tasa de SG a 4 años del 45,3 %.[Nivel de evidencia C3] Los 11 pacientes que lograron una respuesta completa, la seguían manteniendo en el momento del análisis final.

Entre los pacientes que habían recibido dos líneas de tratamiento previas, más de la mitad de los que recibieron terapia de células T con CAR con lisocabtagén maraleucel presentaron respuesta de la enfermedad.[Nivel de evidencia C3]

Linfoma intravascular de células B grandes (linfomatosis intravascular)

La linfomatosis intravascular se caracteriza como un linfoma de células grandes limitado al lumen intravascular. En la linfomatosis intravascular, los órganos que más a menudo están comprometidos son el encéfalo, los riñones, los pulmones y la piel.

El pronóstico es similar al del LDCBG convencional en estadio IV cuando se administra una quimioterapia combinada intensiva a base de R-CHOP, como se usa en casos de LDCBG.

Linfoma folicular (grado 3b)

Pronóstico

La evolución natural del linfoma folicular de células grandes es polémica. Si bien hay acuerdo acerca del número significativo de sobrevivientes sin enfermedad a largo plazo que tenían una enfermedad en estadio temprano, la posibilidad de curación de los pacientes con enfermedad avanzada (estadio III o estadio IV) permanece incierta. Algunos grupos notifican una tasa de recaída continua semejante a la de otros linfomas foliculares (patrón de un linfoma de crecimiento lento). Otros investigadores notifican una estabilización del tiempo sin progresión hasta los niveles previstos para un linfoma de crecimiento rápido (40 % a 10 años). Las causas de esta discrepancia quizás sean las variaciones en la clasificación histológica entre diferentes instituciones y el número escaso de pacientes con linfoma folicular de células grandes. En una revisión retrospectiva de 252 pacientes, todos tratados con quimioterapia combinada con antraciclinas, se observó que los pacientes con más del 50 % de componentes difusos en la biopsia tuvieron una SG mucho más precaria que otros pacientes de linfoma folicular de células grandes.

Abordajes terapéuticos

El tratamiento del linfoma folicular de células grandes se parece más al tratamiento del LNH de crecimiento rápido que al tratamiento del LNH de crecimiento lento. Este abordaje se sustenta en el hecho de que el tratamiento con quimioterapia de dosis alta y trasplante de células madre hematopoyéticas periféricas autógenas tiene el mismo potencial curativo en pacientes con linfoma folicular de células grandes o linfoma difuso de células grandes, que recaen.[Nivel de evidencia C1]

Entre los pacientes que habían recibido dos líneas de tratamiento previas, más de la mitad de los que recibieron terapia de células T con CAR con lisocabtagén maraleucel presentaron respuesta de la enfermedad.[Nivel de evidencia C3]

Linfoma de células de manto

El linfoma de células de manto (LCM) se encuentra en los ganglios linfáticos, el bazo, la médula ósea, la sangre, y a veces en el tubo gastrointestinal (poliposis linfomatosa). El LCM se caracteriza por células B foliculares de manto CD5+, una translocación de los cromosomas 11 y 14, así como la sobreexpresión de la proteína ciclina D1. El LCM se divide en dos subtipos clínicos. El primero es una versión clásica con linfadenopatía y expresión alta de SOX-11 que se manifiesta con una evolución clínica más maligna y un pronóstico más precario. El segundo es una versión leucémica no ganglionar con expresión baja de SOX-11, una evolución clínica menos maligna y un mejor pronóstico. Con un cariotipo complejo se predicen respuestas precarias a la terapia de inducción y una supervivencia inferior. Con frecuencia hay superposición del cuadro clínico inicial de estos subtipos, y las implicaciones terapéuticas no son evidentes. Sin embargo, ambas versiones pueden converger en la evolución y convertirse en un fenotipo blastoide o resistente al tratamiento debido a la inestabilidad y selección genómicas. Las mutaciones en TP53 se relacionan de manera especial con la progresión temprana de la enfermedad y con la muerte en los pacientes que reciben quimioinmunoterapia convencional e inhibidores de la tirosina–cinasa de Bruton (BTK) de segunda línea.

Al igual que los linfomas de grado bajo, el LCM es incurable con quimioterapia a base de antraciclinas y se presenta en pacientes de más edad con una enfermedad avanzada que por lo general es asintomática. Sin embargo, la mediana de supervivencia es significativamente más corta (5–7 años) que la de otros linfomas. Este tipo histológico ahora se considera un linfoma de crecimiento rápido (agresivo o muy maligno). El patrón difuso y la variante blastoide indican una evolución más maligna y una supervivencia más corta; mientras que el tipo de la zona de manto quizás tenga una evolución menos maligna. Es posible que una tasa de proliferación celular elevada (aumento de Ki-67, índice mitótico y microglobulina β2) se relacione con un pronóstico más precario.

Abordajes terapéuticos

Los pacientes asintomáticos con puntajes de riesgo bajo en el IPI quizás evolucionen bien cuando se difiere el tratamiento inicial.[Nivel de evidencia C3] No hay un abordaje estándar para el LCM. Se han usado varios regímenes de quimioterapia de inducción para la enfermedad progresiva sintomática. Estos regímenes varían en intensidad: rituximab solo, rituximab con ibrutinib, rituximab y bendamustina, R-CHOP o regímenes intensivos de dosis altas, como los de dosis hiperfraccionadas de CVAD (ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina y dexametasona alternada con metotrexato y citarabina). Después de estos regímenes, algunos médicos usan un TCM autógeno o alogénico para la consolidación, mientras que otros prefieren el mantenimiento con rituximab y reservan la consolidación con dosis altas para otro momento. El ibrutinib, la lenalidomida y el bortezomib mostraron actividad en pacientes en recaída, y ahora estos medicamentos se incorporan al tratamiento inicial.

No está claro qué abordaje terapéutico se traduce en la mejor supervivencia a largo plazo para esta entidad clinicopatológica.

En un ensayo de fase II que incluyó pacientes con LCM mayores de 64 años sin tratamiento previo, 50 pacientes recibieron el inhibidor del receptor de células B ibrutinib con rituximab. Al cabo de una mediana de seguimiento de 45 meses, la tasa de respuesta general fue del 96 %, la tasa de respuesta completa fue del 71 %, la tasa de SSP a 3 años fue del 87 % y la tasa de SG a 3 años fue del 94 %.[Nivel de evidencia C3] En un ensayo de fase II de 131 pacientes de 65 años o menos con LCM sin tratamiento previo, la administración durante 1 año de ibrutinib y 4 semanas de rituximab, produjo una tasa de respuesta completa del 89 % antes de cualquier consolidación con quimioterapia.[Nivel de evidencia C3] En otro ensayo de fase II con ibrutinib y rituximab se incluyó a pacientes asintomáticos con LCM sin tratamiento previo; la tasa de respuesta completa fue del 87 %.[Nivel de evidencia C3] Los pacientes con tratamiento previo que recibieron ibrutinib tuvieron una tasa de respuesta del 86 % (tasa de respuesta completa del 21 %) y una mediana de SSP de 14 meses.[Nivel de evidencia C3] En un ensayo prospectivo aleatorizado, 280 pacientes de LCM en recaída o resistente al tratamiento recibieron ibrutinib o temsirólimus. Después de una mediana de seguimiento de 15 meses, la mediana de SSP favoreció al ibrutinib (14,6 vs. 6,2 meses; cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,43; IC 95 %, 0,32–0,58, P < 0,001).[Nivel de evidencia B1] En un estudio de fase II con 23 pacientes de LCM en recaída o resistente al tratamiento, se combinó el ibrutinib con otro fármaco activo, venetoclax. Se obtuvieron resultados sin precedentes: un 71 % de los pacientes tuvo una respuesta completa y, de ellos, el 78 % mantuvo la respuesta al cabo de 15 meses.[Nivel de evidencia C3]

En un ensayo aleatorizado prospectivo se incluyeron 523 pacientes de 65 años o más con LCM. Los pacientes se asignaron de manera aleatoria para recibir ibrutinib, bendamustina y rituximab o bendamustina y rituximab solos. Después de una mediana de seguimiento de 84,7 meses, la mediana de SSP fue de 80,6 meses para los pacientes que recibieron ibrutinib y de 52,9 meses para los pacientes que recibieron bendamustina y rituximab solos (CRI, 0,75; IC 95 %, 0,59–0,96; P = 0,01). No hubo diferencia en la tasa de SG a 7 años (55,0 vs. 56,8 %; CRI, 1,07; IC 95 %, 0,81–1,40).[Nivel de evidencia B1] No está claro si los pacientes que reciben ibrutinib solo, podrían lograr estos mismos resultados sin recibir quimioterapia convencional. La magnitud del beneficio que se observó en los resultados para la SSP contrastó con el beneficio insuficiente para la SG después de 7 años lo que podría poner en duda la inocuidad a largo plazo de esta combinación.

En un ensayo prospectivo aleatorizado, 560 pacientes mayores de 60 años que no eran aptos para un TCM recibieron R-CHOP o R-FC (rituximab, fludarabina y ciclofosfamida) durante 6 a 8 ciclos, luego los pacientes que respondieron se asignaron en forma aleatoria a terapia de mantenimiento con rituximab o interferón α. Con una mediana de seguimiento de 7,6 años, la mediana de SG fue significativamente más corta después de R-FC que después de R-CHOP (3,9 vs. 6,4 años; P = 0,0054).[Nivel de evidencia A1] En el mismo ensayo, con una mediana de seguimiento de 8 años para los 316 pacientes que respondieron, el mantenimiento con rituximab mejoró la SG en comparación con el mantenimiento con interferón (mediana de SG, 9,8 vs. 7,1 años; P = 0,009).[Nivel de evidencia A1] Los pacientes que respondieron a R-CHOP se beneficiaron más del rituximab en la SG (mediana, 9,8 vs. 6,4 años; P = 0,0026).[Nivel de evidencia C1] En un ensayo aleatorizado, se comparó bendamustina y rituximab (BR) con R-CHOP y se observó una mejora de la SSP (35 vs. 22 meses; CRI, 0,49; IC 95 %, 0,28–0,79; P = 0,004), pero ninguna diferencia en la SG.[Nivel de evidencia B1] Sin embargo, en este ensayo no se observó ningún beneficio para el mantenimiento del rituximab después de BR. En un ensayo prospectivo aleatorizado con 487 pacientes, se comparó un régimen de bortezomib, rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina y prednisona (VR-CAP) con R-CHOP. Al cabo de una mediana de seguimiento de 82 meses, la mediana de SG fue superior para VR-CAP (90,7 meses) en comparación con R-CHOP (55,7 meses) (CRI, 0,66; IC 95 %, 0,51−0,85; P = 0,001).[Nivel de evidencia A1]

En un ensayo prospectivo aleatorizado con 497 pacientes menores de 65 años se compararon 6 ciclos de R-CHOP y 6 ciclos alternados de R-CHOP con rituximab, dexametasona, citarabina y cisplatino (R-DHAP); ambos grupos se sometieron a TCM autógeno.[Nivel de evidencia B1] Al cabo de una mediana de seguimiento de 10,6 años, la tasa de SSP a 10 años fue del 73 % en los pacientes que recibieron R-DHAP y del 57 % en los que recibieron R-CHOP (CRI, 0,56; P = 0,038), pero no hubo diferencias en las tasas de SG a 10 años (60 % [R-DHAP] vs. 55 % [R-CHOP]; CRI, 0,80; 0,61–1,06; P = 0,12).[Nivel de evidencia B1] Este es el ensayo aleatorizado al que se hace referencia en todos los artículos subsiguientes en el que se establece una función de la citarabina en la terapia de inducción; la falta definitiva de ventaja en la supervivencia pone en duda esta afirmación.

En los ensayos aleatorizados no se han confirmado los beneficios para la SG en los pacientes que reciben terapia de consolidación con TCM autógenodesde la introducción del rituximab. En un análisis retrospectivo de 1265 pacientes menores de 65 años aptos para trasplante no se observó ningún beneficio del TCM autógeno durante el tiempo que transcurrió hasta el siguiente tratamiento (CRI, 0,84; IC 95 %, 0,68–1,03) o SG (CRI, 0,86; IC 95 %, 0,63–1,18).[Nivel de evidencia C3] En este mismo análisis retrospectivo de cohortes del mundo real se halló un beneficio para el rituximab de mantenimiento (tras la inducción de BR) durante el tiempo transcurrido hasta el siguiente tratamiento (CRI, 1,96; IC 95 %, 1,61–2,38; P< 0,001) y la SG (CRI, 1,51; IC 95 %, 1,19–1,92; P < 0,001).[Nivel de evidencia C3]

En un ensayo prospectivo (NCT00921414) de 299 pacientes con LCM sin tratamiento previo, 257 pacientes que respondieron recibieron 4 ciclos de R-DHAP y TCM autógeno. Los pacientes se asignaron de manera aleatoria para recibir terapia de mantenimiento con rituximab por 3 años versus ninguna terapia de mantenimiento. Después de la aleatorización y tras una mediana de seguimiento de 50,2 meses, se observaron tasas de SSP a 4 años en el grupo de mantenimiento con rituximab del 83 % (IC 95 %, 73–88 %) y en el grupo que no recibió mantenimiento del 64 % (IC 95 %, 55–73 %; P < 0,001). La tasa de SG a 4 años del 89 % (IC 95 %, 81–94 %) también favoreció al grupo de mantenimiento con rituximab versus la del 80 % (IC 95 %, 72–88 %; P = 0,04) en el grupo que no recibió mantenimiento.[Nivel de evidencia A1]

La lenalidomida con rituximab o sin este también produce tasas de respuesta de alrededor del 50 % en pacientes en recaída, y tasas de respuesta incluso más altas en pacientes sin tratamiento previo.[Nivel de evidencia C3]

El acalabrutinib (otro inhibidor del receptor de células B de la vía de la BTK) se estudió en 124 pacientes con LCM en recaída o resistente al tratamiento. En un estudio de fase II, la tasa de respuesta general fue del 81 %, la tasa de respuesta completa fue del 40 %, y la tasa de SSP a 1 año fue del 67 %.[Nivel de evidencia C3] Asimismo, en un estudio de fase II de 86 pacientes con LCM en recaída o resistente al tratamiento, se evaluó el inhibidor de la BTK, zanubrutinib. Después de una mediana de seguimiento de 35,3 meses, la tasa de respuesta general fue del 84 %, la tasa de respuesta completa fue del 78 % y la mediana de SSP fue de 33,0 meses.[Nivel de evidencia C3]

Los pacientes con LCM en recaída o resistente al tratamiento cuya enfermedad no respondió al ibrutinib o acalabrutinib se inscribieron en un ensayo de fase II (ZUMA-2 [NCT02601313]) de brexucabtagén autoleucel, una terapia de células T con CAR anti-CD19. Al cabo de una mediana de seguimiento de 36 meses, 68 pacientes tuvieron una tasa de respuesta objetiva del 91 % (IC 95 %, 82−97 %) y una tasa de respuesta completa del 68 % (IC 95 %, 55−78 %). La mediana de SSP y SG fue de 25,8 meses (IC 95 %, 10–48) y de 46,6 meses (IC 95 %, 24,9–no estimable), respectivamente.[Nivel de evidencia C3] De los pacientes, el 15 % presentaron un síndrome de liberación de citocinas de grado 3 o superior, y el 31 % de los pacientes presentaron complicaciones neurológicas. En una evaluación retrospectiva posterior de 16 instituciones se incluyeron 168 pacientes que recibieron brexucabtagén autoleucel como parte del U.S. Lymphoma CAR-T Consortium. En el estudio se observaron resultados similares a los del ensayo ZUMA-2.[Nivel de evidencia C3]

El pirtobrutinib, inhibidor reversible y no covalente de la BTK, se evaluó en un estudio de fase I/II de 164 pacientes con LCM. De los pacientes, 79 (87,8 %) recibieron al menos una dosis recomendada de la fase II de 200 mg una vez al día. Entre los 90 pacientes tratados previamente con inhibidores covalentes de la BTK incluidos en la cohorte de eficacia primaria, la tasa de respuesta general fue del 57,8 % (IC 95 %, 46,9–68,1%), incluida una tasa de respuesta completa del 20,0 %. Al cabo de una mediana de seguimiento de 12 meses, la duración mediana de la respuesta fue de 21,6 meses (IC 95 %, 7,5–no alcanzada). En la cohorte de seguridad de 164 pacientes con LCM, los eventos adversos más frecuentes que aparecieron durante el tratamiento fueron fatiga (29,9 %), diarrea (21,3 %) y disnea (16,5 %). Se produjeron hemorragias de grado 3 o superior en el 3,7 % de los pacientes y fibrilación o aleteo auricular en el 1,2 %. Solo el 3 % de los pacientes interrumpió el tratamiento con pirtobrutinib debido a un evento adverso relacionado con el tratamiento.[Nivel de evidencia C3] La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó el uso de pirtobrutinib en pacientes que hayan recibido al menos 2 líneas de tratamiento previas, incluso otro inhibidor de la BTK.

En resumen, la secuenciación óptima de estas terapias diversas no está clara y es objeto de un ensayo clínico intergrupal en curso. El rituximab, la lenalidomida, el ibrutinib, el acalabrutinib, el zanubrutinib, el pirtobrutinib y el venetoclax son fármacos biológicos directos que quizás conduzcan a estrategias de tratamiento sin quimioterapia para los pacientes con LCM. La mayoría de los estudios apoyan el uso de un tratamiento de mantenimiento con rituximab durante 2 a 3 años tras la terapia de inducción (con o sin consolidación).

Nunca se ha estudiado en un ensayo prospectivo aleatorizado la administración rutinaria de profilaxis del SNC para el LCM de riesgo alto. El uso de metotrexato intratecal o de dosis altas y el uso de terapias sistémicas con penetración en el SNC, como el ibrutinib, la citarabina en dosis altas o el venetoclax, no se ha estudiado ni se ha comprobado su eficacia en esta situación.

Linfoma de Burkitt o linfoma difuso de células pequeñas no hendidas

El linfoma de Burkitt o el linfoma difuso de células pequeñas no hendidas por lo general afecta a pacientes más jóvenes y es el tipo más común de LNH infantil. Estos tipos de linfomas de células B de crecimiento rápido (agresivos) extraganglionares se caracterizan por la translocación y desregulación del gen MYC en el cromosoma 8. Un subgrupo de pacientes con translocación doble de MYC y BCL2 tuvieron un desenlace muy precario a pesar del tratamiento intensivo (mediana de SG, 5 meses).[Nivel de evidencia C1]

En algunos pacientes con células B más grandes hay una superposición morfológica con el LDCBG. Estos linfomas de células grandes de tipo Burkitt exhiben una desregulación de MYC, tasas de proliferación muy altas y un perfil de expresión génica compatible con el linfoma de Burkitt clásico. En casos endémicos, a menudo en África, hay compromiso de los huesos faciales o los maxilares en los niños, y en su mayoría contienen genomas del virus de Epstein-Barr (VEB). Los casos esporádicos suelen afectar el aparato digestivo, los ovarios o los riñones. Los pacientes que presentan masas de crecimiento rápido y una concentración muy alta de LDH, se podrían curar con quimioterapia combinada intensiva a base de doxorrubicina.

Abordajes terapéuticos

El tratamiento del linfoma de Burkitt o el linfoma difuso de células pequeñas no hendidas incluye regímenes multifarmacológicos intensivos en combinación con rituximab, similares a los que se usan para los linfomas de crecimiento rápido en estadios avanzados (linfomas difusos de células grades). Una quimioterapia combinada intensiva, como la que se utiliza para el linfoma de Burkitt infantil resultó muy exitosa para los pacientes adultos con enfermedad en estadio avanzado que lograron una supervivencia sin enfermedad a 5 años de más del 60 %. Los factores de pronóstico adverso son la enfermedad con gran masa tumoral abdominal y una concentración sérica de LDH alta. Los pacientes con linfoma de Burkitt tienen un riesgo de por vida del 20 % al 30 % de compromiso del SNC. Se necesita profilaxis con quimioterapia intratecal durante la terapia de inducción. Los pacientes con linfoma de Burkitt relacionado con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) también se benefician de una modificación menos tóxica de los regímenes multifarmacológicos intensivos en combinación con rituximab.[Nivel de evidencia C3] Para obtener más información, consultar Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central y Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA.

Linfoma linfoblástico de células B

El linfoma linfoblástico de células B (células T precursoras) es una forma muy maligna de LNH, que también se conoce como linfoma linfoblástico B o LLB-B. Es menos común que el linfoma linfoblástico de células T.

El tratamiento por lo general es similar al de la leucemia linfoblástica aguda. La quimioterapia combinada intensiva con trasplante de médula ósea o sin este es el tratamiento estándar para este tipo histológico muy maligno o agresivo de LNH. A veces, se administra radioterapia dirigida a los lugares con gran masa tumoral (tumor voluminoso). Debido a que estas formas de LNH tienden a progresar rápido, la quimioterapia combinada se administra de inmediato una vez que se confirma el diagnóstico. Los aspectos más importantes de la evaluación de estadificación antes del tratamiento incluyen una revisión minuciosa de las piezas patológicas, las muestras de aspirado de la médula ósea, las muestras de la biopsia, las pruebas citológicas del líquido cefalorraquídeo y de los marcadores de linfocitos. Para obtener más información, consultar Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos.

Linfoma primario de efusiones

El linfoma primario de efusiones casi siempre ocurre en la cavidad pleural, pericárdica o abdominal en ausencia de una masa tumoral identificable. A menudo los pacientes son seropositivos para el VIH y, por lo general, el tumor contiene el virus del herpes relacionado con el sarcoma de Kaposi o el virus del herpes humano de tipo 8.

Pronóstico

El pronóstico para el linfoma primario de efusiones es muy precario.

Abordajes terapéuticos

El tratamiento suele ser similar al de los linfomas difusos de células grandes en estadio comparable.

Linfoma plasmoblástico

El linfoma plasmoblástico (plasmablástico) se observa con más frecuencia en pacientes con infección por el VIH y suele contener células B grandes CD20 con características plasmacíticas. Este tipo de linfoma tiene una evolución clínica muy maligna, con respuestas precarias y remisiones cortas a la quimioterapia estándar. Hay informes anecdóticos en los que se indica que a veces es posible administrar la quimioterapia intensiva que se usa para el linfoma de Burkitt o el linfoma linfoblástico, seguida de consolidación con TCM en los pacientes que responden a esta.

Trastorno linfoproliferativo postrasplante polimórfico

Los pacientes sometidos a trasplante de corazón, pulmón, hígado, riñón o páncreas suelen necesitar inmunodepresión de por vida. La inmunodepresión a veces produce un trastorno linfoproliferativo postrasplante (TLPT) en el 1 % al 3 % de los receptores; el cual es similar a un linfoma de crecimiento rápido. Los patólogos pueden diferenciar la hiperplasia policlonal de células B y el linfoma monoclonal de células B que casi siempre se relacionan con el VEB.

Pronóstico

Los factores de pronóstico precario del TLPT son el estado funcional deficiente, el compromiso del órgano injertado, un IPI alto, una LDH elevada y enfermedad en múltiples sitios.

Opciones de tratamiento

En algunos casos la interrupción del tratamiento inmunodepresor lleva a la erradicación del linfoma. Cuando esto no es exitoso ni posible, se considera el uso de rituximab, ya que produjo remisiones duraderas en alrededor de un 60 % de los pacientes y tiene un perfil de toxicidad favorable. Si estas medidas fracasan, se recomienda la quimioterapia combinada a base de doxorrubicina (R-CHOP), aunque en algunos pacientes es posible evitar el tratamiento citotóxico. Las presentaciones localizadas se pueden controlar con cirugía o radioterapia sola. Estas masas localizadas, que a veces crecen durante meses, a menudo tienen un fenotipo policlonal y tienden a surgir en el transcurso de semanas o pocos meses tras el trasplante. La enfermedad multifocal rápidamente progresiva se presenta de manera más tardía después del trasplante (>1 año), a menudo tiene un fenotipo monoclonal y se relaciona con el VEB. Estos pacientes en ocasiones presentan remisiones prolongadas con los regímenes de quimioterapia estándar que se usan para el linfoma de crecimiento rápido. Los casos de TLPT negativo para VEB se presentan todavía más tarde (mediana de 5 años después del trasplante) y tienen un pronóstico más precario; en estas circunstancias la administración directa de quimioterapia R-CHOP es posible. Se obtuvo una respuesta clínica sostenida con una inmunotoxina (un antígeno de superficie de las células B anti-CD22 unido a ricina, una toxina vegetal) después del fracaso de la quimioterapia. También está en evaluación clínica un anticuerpo monoclonal anti-interleucina 6.

Granulomatosis linfomatoide

La granulomatosis linfomatoide es un linfoma de células B grandes positivo para el VEB con un fondo predominante de células T. En el examen histológico se observa angioinvasión y vasculitis que a menudo se manifiestan como lesiones pulmonares o compromiso de los senos paranasales.

Los pacientes se tratan como los de linfoma difuso de células grandes y necesitan quimioterapia combinada a base de doxorrubicina.

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B-cell non-Hodgkin lymphoma

Otros trastornos linfoproliferativos y relacionados

Enfermedad de Castleman

Es posible que el resultado de una biopsia de las acumulaciones localizadas o multifocales de los ganglios linfáticos conduzca a un diagnóstico de la enfermedad de Castleman (EC), aunque es un diagnóstico poco frecuente. En sentido estricto, no se trata de un linfoma, ni siquiera de una neoplasia maligna. Sin embargo, hematólogos u oncólogos atienden y tratan a muchos pacientes con EC.

La EC localizada o unicéntrica suele ser asintomática y se produce en el mediastino, que es la presentación más común de la EC. Para esta forma de crecimiento lento se utiliza la observación cautelosa, la cirugía o la radioterapia. La EC multicéntrica (30 % de los pacientes con EC) se presenta con linfadenopatía en múltiples sitios; síntomas como fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso y fatiga; y anomalías de las pruebas de laboratorio como anemia, albúmina baja, proteína C-reactiva elevada y fibrinógeno alto. La EC multicéntrica (ECM) se subdivide en ECM relacionada con el virus del herpes humano 8 (normalmente con VIH o con inmunodeficiencia grave) o ECM idiopática. Las citopenias y la hipercitocinemia se atribuyen a la sobreproducción de interleucina-6 (IL-6). La ECM es una característica observada en el síndrome POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal y anomalías cutáneas) y el síndrome TAFRO (trombocitopenia, anasarca, fiebre, reticulinofibrosis y organomegalia). El tratamiento con siltuximab (un anticuerpo monoclonal anti–IL-6), rituximab (un anticuerpo monoclonal anti-CD20) o quimioterapéuticos se ha notificado en series anecdóticas no aleatorias.

Linfoma histiocítico verdadero

Los linfomas histiocíticos verdaderos producen tumores muy poco frecuentes que exhiben diferenciación histiocítica y expresan marcadores histiocíticos en ausencia de marcadores inmunitarios de linaje específico de células o linfocitos B o T. También se llaman sarcomas histiocíticos o linfomas histiocitarios verdaderos. Se debe tener cuidado con las pruebas inmunofenotípicas para excluir el LACG o los síndromes hemofagocíticos que se presentan debido a infecciones víricas, en especial las causadas por el virus de Epstein-Barr.

Opciones de tratamiento

El tratamiento es similar al de los linfomas difusos de células grandes en estadio comparable, pero todavía queda por definir el abordaje óptimo.

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B-cell non-Hodgkin lymphoma

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B

El tratamiento del linfoma no Hodgkin (LNH) depende del tipo histológico y el estadio. Muchas de las mejoras en la supervivencia se han logrado mediante ensayos clínicos (terapia experimental) en los que se intentó perfeccionar el mejor tratamiento aceptado disponible (tratamiento de referencia o estándar).

En los pacientes asintomáticos con formas de LNH de crecimiento lento en estadio avanzado, es posible diferir el tratamiento hasta que el paciente presente síntomas o la enfermedad progrese. Cuando se difiere el tratamiento, la evolución clínica de los pacientes con LNH de crecimiento lento es variable; se necesita una observación frecuente y cuidadosa para poder iniciar un tratamiento eficaz cuando se acelera la evolución clínica de la enfermedad. Algunos pacientes tienen un período prolongado de enfermedad de crecimiento lento, pero en otros la enfermedad evoluciona rápido a tipos más malignos de LNH, lo que exige un tratamiento inmediato.

Las técnicas de radioterapia son un poco diferentes de las que se utilizan para el tratamiento del linfoma de Hodgkin. La dosis de radioterapia por lo habitual oscila entre 25 Gy y 50 Gy, y depende de factores, como el tipo histológico de linfoma, el estadio de la enfermedad, el estado general del paciente, el objetivo del tratamiento (curativo o paliativo), la proximidad a órganos circundantes sensibles, y si se usa radioterapia sola o combinada con quimioterapia. Debido a la variedad de presentaciones clínicas de la enfermedad y de la recaída, a veces se incluyen en el tratamiento sitios no habituales, como el anillo de Waldeyer, los ganglios epitrocleares o los ganglios mesentéricos. La morbilidad relacionada con el tratamiento se debe considerar en detalle. La mayoría de los pacientes que reciben radiación se tratan solo en un lado del diafragma. Las presentaciones localizadas del LNH extraganglionar se pueden tratar con técnicas dirigidas al campo comprometido con éxito significativo (>50 %).

Cuadro 4. Opciones de tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B

EstadioOpciones de tratamiento
TMO = trasplante de médula ósea; CAR = receptor de antígeno quimérico; SNC = sistema nervioso central; RTCC = radioterapia de campo comprometido; PI3K = fosfatidilinositol-3–cinasa; R-ACVBP = rituximab, doxorrubicina, ciclofosfamida, vindesina, bleomicina y prednisona; R-CHOP = rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona; TCM = trasplante de células madre.
Linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento lento en estadio I y linfoma no Hodgkin de crecimiento lento y adyacente en estadio IIRadioterapia
Rituximab con quimioterapia o sin esta
Observación cautelosa
Otros tratamientos indicados para pacientes con enfermedad en estadio avanzado
Linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento lento no adyacente en estadios II, III y IVObservación cautelosa para pacientes asintomáticos
Rituximab solo o en combinación con citotóxicos utilizados en el tratamiento de primera línea
Lenalidomida y rituximab
Mantenimiento con rituximab
Obinutuzumab solo o en combinación con citotóxicos utilizados en el tratamiento de primera línea
Linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento lento recidivanteRituximab solo o en combinación con citotóxicos utilizados en el tratamiento de primera línea
Obinutuzumab solo o en combinación con citotóxicos utilizados en el tratamiento de primera línea
Lenalidomida y rituximab
Inhibidor de EZH2
Captadores biespecíficos de células T
Terapia de células T con CAR
TCM
Inhibidor de PI3K
Radioterapia paliativa
Linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento rápido en estadio I y linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento rápido adyacente en estadio IIR-CHOP con RTCC o sin esta
R-ACVBP (en evaluación clínica)
Linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento rápido no adyacente en estadios II, III o IVPola-R-CHP
R-CHOP
Otra quimioterapia combinada
Consolidación con radioterapia dirigida a los sitios de enfermedad con gran masa tumoral (en evaluación clínica)
Linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento rápido recidivanteTerapia de células T con CAR para la enfermedad primaria resistente al tratamiento o la recaída dentro de 1 año
Consolidación con TMO o TCM
Terapia de células T con CAR para la recaída después de un TCM autógeno
Tafasitamab y lenalidomida
Rituximab y lenalidomida
Polatuzumab vedotina, rituximab y bendamustina
Loncastuximab tesirina
Captadores biespecíficos de células T
Radioterapia paliativa
Linfoma linfoblástico de células B o leucemia linfocítica agudaTratamiento intensivo
Radioterapia
Linfoma difuso de células pequeñas no hendidas o linfoma de BurkittRegímenes multifarmacológicos intensivos
Profilaxis del SNC

Aunque los tratamientos existentes son curativos en una proporción significativa de los pacientes con linfoma, se están llevando a cabo numerosos ensayos clínicos para mejorar el tratamiento. En lo posible, los pacientes se deben incluir en estos estudios. Se propusieron pautas estandarizadas para evaluar la respuesta en los ensayos clínicos.

En varias revisiones retrospectivas se indicó que la vigilancia rutinaria mediante imágenes aporta poco o ningún valor a los pacientes con linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) que logran una remisión clínica completa después de la terapia de inducción. Además, resulta difícil determinar el valor pronóstico de la tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada provisional durante la terapia de inducción del LDCBG.

Los linfomas de crecimiento rápido se observan cada vez más en pacientes con VIH. El tratamiento de estos pacientes exige consideraciones especiales. Para obtener más información, consultar Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA

Además de los exámenes de detección del VIH en pacientes con linfomas de crecimiento rápido, se puede evaluar la presencia de hepatitis B o C activa antes del tratamiento con rituximab o quimioterapia. Los pacientes con infección por el virus de la hepatitis B (VHB) detectable se benefician de la profilaxis con entecavir en el entorno del tratamiento con rituximab. Los pacientes con infección por el VHB resuelta (es decir, negativa para el antígeno de superficie del VHB, pero positiva para el anticuerpo central del VHB), presentan riesgo de reactivación de la infección por el VHB y necesitan vigilancia del DNA del VHB. La terapia profiláctica con nucleósidos redujo la reactivación de la infección por el VHB de un 10,8 % a un 2,1 % en un estudio retrospectivo de 326 pacientes. De forma similar, los pacientes que reciben rituximab con quimioterapia combinada o sin esta suelen recibir profilaxis con aciclovir o valaciclovir para el virus del herpes zóster y profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol o dapsona para la infección por Pneumocystis. El deterioro inmunitario a largo plazo se evaluó en un estudio retrospectivo de cohorte que incluyó 21 690 sobrevivientes de LDCBG del California Cancer Registry. Se encontraron cocientes de tasas de incidencia elevadas hasta 10 años después de neumonía (10,8 veces mayor), meningitis (5,3 veces mayor), deficiencia de inmunoglobulina (17,6 veces mayor) y citopenias autoinmunitarias (12 veces mayor).

En un registro danés de 2508 pacientes, la incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva inducida por doxorrubicina aumentó en 115 sobrevivientes del LNH con antecedentes de enfermedad cardíaca (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 2,71; intervalo de confianza [IC] 95 %, 1,15−6,36) o múltiples factores de riesgo cardiovascular (CRI, 2,86; IC 95 %, 1,56−5,23).

Hay varias presentaciones clínicas poco habituales de linfoma que a menudo exigen abordajes modificados para la estadificación y el tratamiento. El lector puede remitirse a otras revisiones para obtener descripciones más detalladas de otras presentaciones extraganglionares en el aparato digestivo, la tiroides, el bazo, los testículos, los senos paranasales, los huesos, la órbita y la piel.

Para obtener más información, consultar Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central.

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indolent, stage I adult non-Hodgkin lymphomaindolent, contiguous stage II adult non-Hodgkin lymphomaB-cell non-Hodgkin lymphoma

Tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento lento en estadio I y del linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento lento adyacente en estadio II

Aunque es poco común observar presentaciones localizadas del linfoma no Hodgkin (LNH) de células B, el objetivo del tratamiento es curarlo en los pacientes en los que se confirme la enfermedad localizada después de la estadificación apropiada.

Opciones de tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento lento en estadio I y el linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento lento adyacente en estadio II

Las opciones de tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento lento en estadio I y el linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento lento adyacente en estadio II son las siguientes:

  1. Radioterapia.
  2. Rituximab con quimioterapia o sin esta.
  3. Observación cautelosa.
  4. Otros tratamientos, como los diseñados para pacientes con enfermedad en estadio avanzado.

En un ensayo prospectivo aleatorizado, 150 pacientes de linfoma folicular en estadio I o estadio II se asignaron en forma aleatoria a recibir 30 Gy de radioterapia de campo comprometido sola o radioterapia y 6 ciclos de R-CVP (rituximab, ciclofosfamida, vincristina y prednisona). Después de una mediana de seguimiento de 9,6 años, la tasa de supervivencia sin progresión (SSP) a 10 años favoreció la terapia de modalidad combinada en un 59 % (intervalo de confianza [IC] 95 %, 46–74 %) versus un 41 % para la radioterapia sola (IC 95 %, 30–57 %) (P = 0,033). No hubo diferencia en la supervivencia general (SG) (87 y 95 %, P = 0,40).[Nivel de evidencia B1]

En el National Lymphocare Study se identificaron 471 pacientes con linfoma folicular en estadio I. De estos pacientes, 206 se estadificaron de manera cuidadosa mediante aspirado y biopsia de médula ósea, tomografía computarizada (TC) o tomografía por emisión de positrones con tomografía computarizada (TEP-TC). Los tratamientos no aleatorizados incluyeron radioterapia (27 %), quimioterapia con rituximab (quimioterapia R) (28 %), observación cautelosa (17 %), quimioterapia R con radioterapia (13 %) y rituximab solo (12 %), aunque más de un tercio de los pacientes comenzó el estudio en el grupo de terapia diferida. Al cabo de una mediana de seguimiento de 57 meses, la SSP favoreció la quimioterapia R o la quimioterapia R con radioterapia, pero la SG fue casi idéntica, superior al 90 % para todos los pacientes.[Nivel de evidencia C2] Se necesitan ensayos clínicos para responder a preguntas como las siguientes:

  • ¿Se prefiere la observación cautelosa o la radioterapia después de una TEP-TC normal tras la biopsia por escisión?
  • ¿Se debería agregar rituximab a la radioterapia para el linfoma folicular en estadio I?
  • ¿La quimioterapia R con radioterapia cumple alguna función en el tratamiento?

Radioterapia

Se puede lograr el control a largo plazo de la enfermedad en los campos de radiación en un número significativo de pacientes con LNH de crecimiento lento en estadio I o estadio II mediante el uso de dosificaciones de radiación que oscilan entre 25 Gy y 40 Gy dirigidas a los sitios comprometidos o a los campos extendidos que cubren sitios ganglionares adyacentes. Casi la mitad de todos los pacientes tratados con radioterapia sola tendrán recaída fuera del campo de radiación en un plazo de 10 años.

En una revisión retrospectiva de 512 pacientes de un consorcio internacional, se evaluó a pacientes con linfoma folicular en estadio temprano que habían recibido al menos 24 Gy de radioterapia localizada en el momento de la presentación inicial. Al cabo de una mediana de seguimiento de 52 meses, 29,1 % de los pacientes presentaron linfoma recidivante en una mediana de 23 meses (intervalo, 1−143 meses). Al cabo de una mediana de seguimiento de 33 meses después de la recidiva, la tasa de SG a 3 años fue del 91,4 % una vez que los pacientes recibieron quimioterapia sistémica subsiguiente que incluyó rituximab, por lo general con quimioterapia.

El uso de radioterapia de dosis muy bajas de 4 Gy (2 Gy en 2 fracciones) a veces conlleva tasas de remisión en el 50 % de los pacientes que no toleran dosis más altas. En un ensayo prospectivo aleatorizado multicéntrico 548 pacientes con linfoma de zona marginal o linfoma folicular recibieron radioterapia: 4 Gy en 2 fracciones o 24 Gy en 12 fracciones.

  • Al cabo de una mediana de seguimiento de 73,8 meses, la tasa de respuesta completa local a 5 años fue del 89,9 % (85,5–93,1 %) después de 24 Gy y del 70,4 % (64,7–75,4 %) después de 4 Gy (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 3,46; IC 95 %, 2,25–5,33, P < 0,0001).
  • Aunque el control local duradero fue superior en los pacientes que recibieron 24 Gy, el régimen de 4 Gy fue casi similar con una exposición a la radiación, una duración del tratamiento y un costo inferiores.

Es posible considerar el uso de terapia con protones para reducir la dosis de radiación dirigida a los órganos en riesgo, cuando la radiación mediastínica abarca el lado izquierdo del corazón o se sabe que aumentará el riesgo de cáncer de mama en mujeres jóvenes.

Rituximab con quimioterapia o sin esta

Cuando se contraindica la radioterapia para los pacientes sintomáticos que necesitan tratamiento, o cuando se prefiere un tratamiento alternativo, se puede administrar rituximab con quimioterapia o sin esta (como se indica para los pacientes en estadios más avanzados en la sección Rituximab solo o en combinación con fármacos citotóxicos utilizados en el tratamiento de primera línea). La utilidad del tratamiento adyuvante para disminuir la recaída mediante radioterapia y rituximab (un anticuerpo monoclonal anti-CD20), solo o en combinación con quimioterapia, se extrapoló de ensayos con pacientes de enfermedad en estadio avanzado y no se ha confirmado.

Observación cautelosa

Se puede considerar la observación cautelosa para pacientes asintomáticos. La observación cautelosa nunca se ha comparado con la radioterapia inicial en ningún ensayo prospectivo aleatorizado. En un análisis retrospectivo de la base de datos del Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Program de pacientes diagnosticados a lo largo de 30 años, se observaron mejores desenlaces con la administración de radioterapia inicial.

Otros tratamientos indicados para pacientes con enfermedad en estadio avanzado

Los pacientes con enfermedad que no es posible tratar mediante radioterapia reciben el mismo tratamiento de los pacientes con linfoma de grado bajo en estadio III o en estadio IV.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

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indolent, noncontiguous stage II adult non-Hodgkin lymphomaindolent, stage III adult non-Hodgkin lymphomaindolent, stage IV adult non-Hodgkin lymphomaB-cell non-Hodgkin lymphoma

Tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento lento no adyacente en estadio II, III o IV

El tratamiento óptimo para el linfoma no Hodgkin (LNH) de grado bajo en estadios avanzados es polémico debido a las tasas bajas de curación que se obtienen con las opciones terapéuticas vigentes. Hay numerosos ensayos clínicos en curso para evaluar asuntos relacionados con el tratamiento y se insta a los pacientes a que participen en estos. La tasa de recaída es muy constante a lo largo del tiempo, incluso en pacientes que lograron una respuesta completa al tratamiento. A veces se producen recaídas muchos años después del tratamiento. Por el momento, no hay ensayos aleatorizados que orienten a los médicos sobre la elección inicial de observación cautelosa, o el uso de rituximab, análogos de nucleósidos, alquilantes, quimioterapia combinada, anticuerpos monoclonales radiomarcados o combinaciones de estas opciones.; [Nivel de evidencia B1]

Para los pacientes con LNH de crecimiento lento no adyacente en estadios II y III, se ha propuesto la administración de radioterapia linfática central, pero no se recomienda su uso habitual como método de tratamiento.

Los pacientes con infección por el VHB resuelta (es decir, negativa para el antígeno de superficie del VHB, pero positiva para el anticuerpo central del VHB), presentan riesgo de reactivación de la infección por el VHB y necesitan vigilancia del DNA del VHB. La terapia profiláctica con nucleósidos redujo la reactivación de la infección por el VHB de un 10,8 % a un 2,1 % en un estudio retrospectivo de 326 pacientes.

Opciones de tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento lento no adyacente en estadio II, III y IV

Las opciones de tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento lento no adyacente en estadios II, III y IV son las siguientes:

  1. Observación cautelosa para pacientes asintomáticos.
  2. Rituximab solo o en combinación con citotóxicos utilizados en el tratamiento de primera línea.
  3. Lenalidomida y rituximab.
  4. Mantenimiento con rituximab.
  5. Obinutuzumab solo o en combinación con citotóxicos utilizados en el tratamiento de primera línea.

Debido a que ninguno de los tratamientos enumerados antes son curativos para la enfermedad en estadio avanzado, se encuentran en evaluación clínica varios abordajes innovadores.

Observación cautelosa para pacientes asintomáticos

La tasa de recaída es muy constante a lo largo del tiempo, incluso en pacientes que lograron una respuesta completa al tratamiento. De hecho, a veces se producen recaídas muchos años después del tratamiento. Para esta categoría, se puede considerar el tratamiento diferido (es decir, observación cautelosa hasta que el paciente presente síntomas antes de iniciar el tratamiento). El Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI) y el FLIPI-2 revisado permiten predecir la supervivencia sin progresión (SSP) y la supervivencia general (SG), pero los puntajes no sirven para establecer la necesidad de tratamiento en pacientes asintomáticos.

Evidencia (observación cautelosa):

  1. En tres ensayos aleatorizados se comparó la observación cautelosa con la quimioterapia inmediata.; [Nivel de evidencia A1]
    • En ninguno de los tres ensayos se observó una diferencia en la SG ni en la supervivencia por causa específica.
    • En los pacientes asignados en forma aleatoria a observación cautelosa, la mediana de tiempo hasta la necesidad de tratamiento fue de 2 a 3 años; un tercio de los pacientes del grupo de observación cautelosa nunca necesitaron tratamiento (la mitad murió por otras causas y la otra mitad permaneció sin progresión después de 10 años).
  2. Un grupo seleccionado de 107 pacientes con linfoma folicular en estadio avanzado se trató con observación cautelosa inicial; el tratamiento posterior se retrasó durante una mediana de 55 meses. Estos pacientes lograron un tiempo sin fracaso del tratamiento y una SG equivalentes en comparación con una cohorte similar que recibió tratamiento inmediato con rituximab.[Nivel de evidencia C2] Esto implica que la observación cautelosa sigue siendo un abordaje relevante incluso en la era del rituximab.

Rituximab solo o en combinación con citotóxicos utilizados en el tratamiento de primera línea

El tratamiento estándar incluye rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, solo como se usó en el ensayo ECOG-E4402 (NCT00075946), o en combinación con análogos de nucleósidos de purina, como fludarabina o cladribina, alquilantes (con o sin corticoesteroides) o quimioterapia combinada. El rituximab se puede considerar como tratamiento de primera línea, solo o en combinación con otros medicamentos. Es posible administrar el rituximab por vía intravenosa (IV) o subcutánea (SC); y en versiones biosimilares, como CT-P10 y GP2013, se ha observado eficacia e inocuidad equivalentes. Las combinaciones son las siguientes:

  • R-bendamustina: rituximab y bendamustina.
  • R-F: rituximab y fludarabina.
  • R-CVP: rituximab, ciclofosfamida, vincristina y prednisona.
  • R-CHOP: rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona. En un metanálisis de Cochrane, no se pudo identificar un beneficio para la SG al añadir doxorrubicina a los regímenes quimioterapéuticos con rituximab o sin este.[Nivel de evidencia A1]
  • R-FM: rituximab, fludarabina y mitoxantrona.
  • R-FCM: rituximab, fludarabina, ciclofosfamida y mitoxantrona.

Evidencia (rituximab con quimioterapia o sin esta):

  1. En un ensayo prospectivo aleatorizado con 534 pacientes de linfoma folicular en estadio avanzado sin tratamiento previo, se compararon los regímenes R-CHOP, R-FM y R-CVP.
    • Después de una mediana de seguimiento de 84 meses, no hubo diferencia en la SG (tasa de SG a 8 años, 83 %, intervalo de confianza [IC] 95 %, 79–87 %), pero las tasas de SSP a 8 años favorecieron el tratamiento con R-CHOP (52 %) y R-FM (49 %) en comparación con R-CVP (42 %) (P para los 3 regímenes = 0,037).[Nivel de evidencia B1]
  2. En cuatro estudios prospectivos aleatorizados con pacientes sin tratamiento previo (que incluyeron a más de 1300 pacientes) y en un metanálisis de Cochrane que incluyó a pacientes con tratamiento previo y sin este (casi 1000 pacientes), el rituximab con quimioterapia combinada se comparó con la quimioterapia sola.; [Nivel de evidencia A1]
    • El rituximab con quimioterapia fue superior en términos de supervivencia sin complicaciones (SSC) o SSP (osciló entre 2–3 años) en todos los estudios; esta combinación también fue superior en términos de SG en todos menos uno de los estudios (el beneficio absoluto osciló entre 6–13 % a los 4 años, P < 0,04; cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,63 [0,51–0,79] para el metanálisis).
    • En todos los ensayos participaron pacientes sintomáticos que necesitaban tratamiento. Estos resultados no se oponen a la observación cautelosa cuando resulte apropiada.
    • El resultado de la tomografía por emisión de positrones con flúor F 18-fludesoxiglucosa y tomografía computarizada (TEP-TC 18F-FDG) al finalizar el tratamiento con rituximab y terapia de inducción con quimioterapia es muy predictivo del desenlace. Aún no se sabe si decidir el tratamiento a partir del resultado de estas imágenes conduce a mejores desenlaces.
  3. En un ensayo aleatorizado prospectivo (NCT00991211), 527 pacientes con linfoma de crecimiento lento y linfoma de células de manto se asignaron de manera aleatoria para recibir bendamustina y rituximab o R-CHOP.[Nivel de evidencia B1]
    • Después de una mediana de seguimiento de 45 meses, la mediana de SSP favoreció al grupo de bendamustina (69 vs. 31 meses [CRI, 0,58; IC 95 %, 0,44–0,74; P < 0,0001]), pero no hubo diferencia en la SG.
    • El grupo de bendamustina se relacionó con tasas significativamente inferiores de alopecia, toxicidad hematológica, estomatitis, neuropatía periférica e infecciones que el grupo de R-CHOP.
  4. En un ensayo aleatorizado prospectivo similar, 447 pacientes con linfoma de células de manto de crecimiento lento se asignaron a bendamustina y rituximab versus R-CHOP o R-CVP.[Nivel de evidencia B1]
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 65 meses, la tasa de SSP a 5 años favoreció al grupo de bendamustina y rituximab, 65,5 % versus 55,8 % (CRI, 0,61; IC 95 %, 0,45–0,85; P = 0,0025), pero no hubo diferencia en la SG.
    • En el grupo de bendamustina y rituximab el aumento de las muertes por causas cardiovasculares (7 vs. 1) y por neoplasias malignas secundarias diferentes al linfoma (5 vs. 3) quizás contribuyó a la ausencia de ventaja en la SG.

Lenalidomida y rituximab

La combinación del inmunomodulador lenalidomida y rituximab (régimen R2) se propuso como un régimen alternativo a las combinaciones de citotóxicos, que acarrean efectos tóxicos subsecuentes a corto y largo plazo.

Evidencia (lenalidomida y rituximab):

  1. En un ensayo prospectivo aleatorizado (RELEVANCE [NCT01650701]) de 1030 pacientes con linfoma folicular sin tratamiento previo, se comparó el uso de rituximab y lenalidomida durante 18 meses con el uso de rituximab y quimioterapia (por lo general, R-CHOP). Todos los pacientes recibieron mantenimiento con rituximab hasta por 2 años.
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 72 meses, la SSP a 6 años (60 y 59 %) y la SG a 3 años (89 %) fueron idénticas (CRI, 1,03; IC 95 %, 0,84–1,27; P = 0,78 para la SSP) (no se notificó el CRI para la SG).[Nivel de evidencia A1]
    • En el ensayo se determinó que el régimen R2 es tan eficaz como el rituximab combinado con opciones de quimioterapia citotóxica. La tasa de transformación a linfoma de crecimiento rápido por año fue del 0,68 % en el grupo R2 y del 0,45 % en el grupo de quimioterapia R. Después de una mediana de seguimiento de 72 meses, no se observaron nuevas señales de seguridad.
  2. En un ensayo prospectivo aleatorizado de 358 pacientes con linfoma de crecimiento lento resistente al tratamiento (por lo general, linfoma folicular), el régimen R2 se comparó con el rituximab solo.
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 28 meses, la mediana de SSP fue de 39,4 meses para el régimen R2 y de 14,1 meses para el rituximab solo (P < 0,0001), sin diferencias en la SG.[Nivel de evidencia B1]

Mantenimiento con rituximab

Luego de la terapia de inducción con rituximab solo o con rituximab y quimioterapia, es posible usar el rituximab 1 vez cada 2 o 3 meses como terapia de mantenimiento. Este abordaje se evaluó en varios estudios.

Evidencia (mantenimiento con rituximab en pacientes sin tratamiento previo):

  1. En el estudio PRIMA (NCT00140582), 1018 pacientes sintomáticos de riesgo alto sin tratamiento previo que alcanzaron una respuesta completa o una respuesta parcial después de la terapia de inducción con inmunoquimioterapia (por lo general, R-CHOP), se asignaron de manera aleatoria a 2 años de mantenimiento con rituximab o a no recibir mantenimiento.[Nivel de evidencia B1]
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 9,0 años, la mediana de SSP favoreció al grupo de mantenimiento con rituximab, (10,5 años) en comparación con la observación (4,1 años) (CRI 0,61; IC 95 %, 0,52–0,73; P < 0,001), pero no hubo diferencia en la SG.
  2. En el estudio United Kingdom/International Study (NCT00112931), 379 pacientes asintomáticos con carga de enfermedad baja sin tratamiento previo, se asignaron de manera aleatoria a observación cautelosa versus inducción con rituximab, seguido de 2 años de mantenimiento con rituximab.[Nivel de evidencia A3]
    • Si bien la SG y las tasas de transformación histológica no fueron diferentes a los 3 años, se favoreció el mantenimiento con rituximab con base a los resultados de los estudios por escalas de calidad de vida (CV) (Mental Adjustment to Cancer Scale, P = 0,0004 a los 7 meses, Illness Coping Score, P = 0,0012 a los 7 meses) y del tiempo transcurrido hasta el inicio de un tratamiento nuevo durante 3 años (54 % para la observación cautelosa vs. 12 % para el mantenimiento con rituximab [CRI, 0,21; IC 95 %, 0,14–0,31, P < 0,0001]).[Nivel de evidencia A3]
    • En este estudio se indicó que para algunos pacientes la conducta expectante significó esperar preocupados. Sin embargo, desde la perspectiva de la SG y las tasas de transformación histológica, no se observó beneficio del mantenimiento con rituximab.
  3. En el estudio RESORT (NCT00075946), 289 pacientes asintomáticos con carga de enfermedad baja sin tratamiento previo se asignaron de manera aleatoria a inducción con rituximab solo, con una estrategia de reiterar el tratamiento con rituximab en el momento de la recaída, o inducción con rituximab y mantenimiento con rituximab cada 13 semanas hasta el fracaso terapéutico.[Nivel de evidencia A3]
    • Después de una mediana de seguimiento de 4,5 años, no hubo diferencia en la mediana de tiempo hasta el fracaso terapéutico (definido como el fracaso con rituximab solo) ni en la CV relacionada con la salud. Cuando se usó una estrategia de reiterar el tratamiento con dosis significativamente más bajas de rituximab, se logró un control similar de la enfermedad.

    En estos 3 ensayos aleatorizados de pacientes sin tratamiento previo, no se observó una ventaja del mantenimiento con rituximab en comparación con la observación y la terapia de reinducción en el momento de la recaída. En los ensayos se indica que hay un beneficio del mantenimiento con rituximab después de la reinducción para una recaída. Quedan muchas preguntas sin resolver sobre del mantenimiento con rituximab; en particular, aquellas relacionadas con la interrupción del tratamiento a los 2 años, así como su inocuidad y eficacia a largo plazo. En un ensayo en el que se prolongó el mantenimiento con rituximab a 5 años, se observaron una SSC y una SG similares en comparación con 1 año de mantenimiento tras la terapia de inducción con rituximab en pacientes sin tratamiento previo.[Nivel de evidencia A1]

  4. En el estudio FOLL12 ((NCT02063685) participaron 807 pacientes de linfoma folicular con carga tumoral alta sin tratamiento previo. Los pacientes recibieron rituximab con quimioterapia de inducción y se asignaron de manera aleatoria para recibir mantenimiento con rituximab estándar (cada 8 semanas por 2 años) o tratamiento posinducción (vigilancia, mantenimiento con rituximab o radioinmunoterapia) según la respuesta metabólica completa y el estado negativo para la enfermedad residual medible.
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 53 meses, la tasa de SSP a 3 años fue del 86 % para los pacientes que recibieron el mantenimiento estándar y del 72 % para los pacientes que recibieron el tratamiento relacionado con la respuesta (P < 0,001). La SG a 3 años fue igual en ambos grupos (98 vs. 97 %; P = 0,238).[Nivel de evidencia B1]
    • En este ensayo no se respalda el uso de una TEP-TC al final del tratamiento para orientar el mantenimiento con rituximab.
  5. En un ensayo prospectivo participaron 202 pacientes con linfoma folicular de baja carga tumoral que no se trató previamente. Los pacientes se asignaron al azar a recibir 4 dosis semanales de rituximab IV (dosis estándar, 375 mg/m2) o una dosis de rituximab IV seguida de 3 dosis semanales de rituximab SC (1400 mg) y dosis de mantenimiento en los meses 3, 5, 7 y 9.
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 50,2 meses, la tasa de SSP a 4 años fue del 58,1 % (IC 95 %, 47,5–67,4%) en los pacientes del grupo SC que recibieron terapia de mantenimiento, y del 41,2 % (IC 95 %, 30,6–51,6 %) (CRI, 0,585; 0,939–0,871; P = 0,0076) en los pacientes del grupo IV que no recibieron terapia de mantenimiento.[Nivel de evidencia B1]
    • No hubo diferencia en la SG ni en el tiempo transcurrido hasta el siguiente tratamiento.

En resumen, en todos los estudios de pacientes sin tratamiento previo, se observó una SSP mejor sin cambio en la SG.

Evidencia (mantenimiento con rituximab en pacientes con tratamiento previo):

  1. En un ensayo prospectivo aleatorizado de 465 pacientes con linfoma folicular en recaída, aquellos que respondieron al tratamiento con R-CHOP o CHOP se asignaron de manera aleatoria para recibir mantenimiento con rituximab (1 dosis cada 3 meses durante 2 años) o no recibir mantenimiento.[Nivel de evidencia B1]
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 6 meses, el mantenimiento con rituximab mejoró la mediana de SSP (44 vs. 16 meses; P < 0,001), pero el beneficio para la SG a 5 años fue marginal (74 vs. 64 %, P = 0,07).
    • El beneficio del mantenimiento fue evidente incluso para los pacientes que recibieron rituximab durante la terapia de inducción. La mayoría de los pacientes de ambos grupos recibieron más rituximab durante el tratamiento de rescate posterior al protocolo.
  2. En un ensayo prospectivo aleatorizado de 280 pacientes con linfoma folicular en recaída, aquellos que respondieron a la quimioterapia con consolidación de trasplante autógeno de células madre se asignaron de manera aleatoria para recibir 4 dosis de rituximab de mantenimiento o no recibir mantenimiento.[Nivel de evidencia B1]
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 8,3 años, las tasas de SSP a 10 años favorecieron al grupo de mantenimiento (54 vs. 37 % [CRI 0,66; IC 95 %, 0,47–0,91, P = 0,012]), pero no hubo diferencia en la SG.
  3. En un metanálisis de 9 ensayos aleatorizados con 2586 pacientes de linfoma folicular, la mayoría en recaída, el mantenimiento con rituximab se comparó con la ausencia de mantenimiento, y en los pacientes con tratamiento previo se observó que el mantenimiento con rituximab mejoró la SG (CRIde muerte, 0,72; IC 95 %, 0,57-0,91).[Nivel de evidencia A1]

En pacientes con tratamiento previo hay más evidencia que indica una ventaja en la SG cuando se usa el mantenimiento con rituximab.

Obinutuzumab solo o en combinación con citotóxicos utilizados en el tratamiento de primera línea

El obinutuzumab es un anticuerpo monoclonal glucomodificado anti-CD20 de tipo II que produce más citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos que el rituximab.

Evidencia (obinutuzumab):

  1. En un ensayo prospectivo aleatorizado (NCT01332968) con 1202 pacientes de linfoma folicular sin tratamiento previo, se comparó el uso de combinaciones de obinutuzumab o de rituximab con una de tres opciones de quimioterapia según la elección del investigador: el 50 % con bendamustina; el 33 % con ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (CHOP); el 10 % con ciclofosfamida, vincristina y prednisona (CVP). Después de 6 ciclos de terapia combinada, los pacientes recibieron 2 años de terapia de mantenimiento y recibieron el mismo anticuerpo cada 2 meses.
    • Después de una mediana de seguimiento de 34,5 meses, la tasa de SSP a 3 años fue del 80 % en el grupo de obinutuzumab y del 73,3 % en el grupo de rituximab (CRI, 0,66; IC 95 %, 0,51–0,85, P = 0,001).[Nivel de evidencia B1]
    • No hubo diferencia en la SG.
    • La mortalidad por toxicidad fue más alta en los pacientes que usaron bendamustina en el grupo de obinutuzumab (5,6 %) y en el grupo de rituximab (4,4 %) en comparación con los resultados históricos. El número de muertes por toxicidad durante la terapia de primera línea parece excesivo en pacientes con linfoma de crecimiento lento de grado bajo y medianas de supervivencia que exceden los 15 años. En cambio, la mortalidad por toxicidad fue del 1 % al 2 % cuando cualquiera de los anticuerpos se combinó con CHOP o CVP.

    Se han planteado varios problemas sobre este estudio:

    • Los efectos secundarios (reacciones a la infusión y efectos adversos posteriores) fueron significativamente más altos con obinutuzumab.
    • El obinutuzumab cuesta mucho más que el rituximab.

    En resumen, en ausencia de modificaciones en la SG, resulta complicado decidir si se cambia el rituximab por obinutuzumab para combinarlo con quimioterapia en pacientes con linfoma folicular sin tratamiento previo. Las diferencias en la SSP quizás se pueden atribuir al desequilibrio en la dosificación del anticuerpo monoclonal; y el aumento de los efectos secundarios y del costo son factores mitigantes. En este ensayo, la bendamustina combinada con cualquier anticuerpo condujo a tasas de mortalidad tóxica inaceptables.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

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indolent, recurrent adult non-Hodgkin lymphomaB-cell non-Hodgkin lymphoma

Tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento lento recidivante

En general, el tratamiento con fármacos estándar rara vez produce la curación de pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH) de células B en recaída. A menudo se obtienen remisiones prolongadas después de una recaída en pacientes con linfomas de crecimiento lento, pero por lo general vuelven a recaer. Una supervivencia favorable después de la recaída se relacionó con una edad menor de 60 años, remisión completa en lugar de remisión parcial y una respuesta con más de 2 años de duración. Sin embargo, incluso los pacientes del subconjunto más favorable tienen una mortalidad diez veces mayor en comparación con las tasas de la población de los Estados Unidos ajustadas por edad.

Los pacientes con linfoma de crecimiento lento que recaen, a menudo logran controlar su enfermedad con quimioterapia en monoterapia o quimioterapia combinada, rituximab (un anticuerpo monoclonal anti-CD20), lenalidomida, anticuerpos monoclonales anti-CD20 radiomarcados o radioterapia paliativa. No obstante, la supervivencia a largo plazo sin una segunda recaída es poco común y por lo general se presentan múltiples recaídas. Los pacientes con linfoma de crecimiento lento a veces recaen con un tipo histológico más maligno. Si el modelo clínico de recaída indica que la enfermedad tiene un comportamiento más maligno, se obtiene una biopsia. Si se confirma que la enfermedad se convirtió a un tipo histológico más agresivo, se debe cambiar el tratamiento a un régimen que corresponda al tipo histológico. El crecimiento rápido o discordante en diversos sitios de la enfermedad quizás indique una conversión histológica.

En una revisión retrospectiva de 325 pacientes atendidos entre 1972 y 1999, el riesgo de transformación histológica fue del 30 % a los 10 años del diagnóstico. En esta serie, los factores de riesgo alto de transformación histológica posterior fueron estadio avanzado, riesgo alto en el Follicular Lymphoma International Prognostic Index y conducta expectante. La mediana de supervivencia después de la transformación fue de 1 a 2 años, con un 25 % de los pacientes vivos a los 5 años y cerca del 10 % al 20 % de los pacientes vivos 10 años después del segundo tratamiento.

En un ensayo prospectivo con 631 pacientes de linfoma folicular, al cabo de una mediana de seguimiento de 60 meses en la era de rituximab (2002–2009), se encontró que la tasa de transformación a un tipo histológico de grado más alto a 5 años fue del 11 %. La mediana de supervivencia general (SG) después de la transformación fue de 50 meses y la tasa de SG a 5 años fue del 66 % cuando la transformación se produjo más de 18 meses después del diagnóstico de linfoma folicular. En esta serie, se describió un pronóstico mejor para los pacientes con transformación que para los pacientes tratados antes de la era del rituximab.

Para obtener información sobre descripciones de los regímenes que se usan para tratar las conversiones histológicas, consultar la sección Tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento rápido recidivante. La duración de la segunda remisión a veces es breve y es posible considerar la participación en ensayos clínicos.

Opciones de tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento lento recidivante

Las opciones de tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento lento recidivante son las siguientes:

  1. Rituximab solo o en combinación con citotóxicos utilizados en el tratamiento de primera línea.
  2. Obinutuzumab solo o en combinación con citotóxicos utilizados en el tratamiento de primera línea.
  3. Lenalidomida y rituximab.
  4. Inhibidor de EZH2.
    • Tazemetostat.
  5. Captadores biespecíficos de células T.
    • Mosunetuzumab.
  6. Terapia de células T con receptor de antígeno quimérico.
  7. Trasplante de células madre.
  8. Inhibidor de la fosfatidilinositol-3–cinasa.
    • Copanlisib.
  9. Radioterapia paliativa.

Rituximab solo o en combinación con citotóxicos utilizados en el tratamiento de primera línea

El rituximab produce una tasa de respuesta del 40 % al 50 % en los pacientes que recaen con linfomas de células B de crecimiento lento. El rituximab también se puede administrar con quimioterapia combinada.

Evidencia (rituximab):

  1. En 3 estudios prospectivos aleatorizados de pacientes con linfoma de crecimiento lento recidivante y con tratamiento previo, los pacientes se asignaron de manera aleatoria para recibir mantenimiento con rituximab después de un segundo tratamiento con quimioterapia combinada (con rituximab o sin este durante la inducción) o rituximab solo.
    • En todos los ensayos se observó una prolongación de la duración de la respuesta. En un ensayo con una mediana de seguimiento de 39 meses, se observó una mejora en la mediana de supervivencia sin progresión (SSP) (3,7 vs. 1,3 años, P < 0,001) y la tasa de SG a 5 años (74 vs. 64 %, P = 0,07), que favoreció el mantenimiento con rituximab.

Obinutuzumab solo o en combinación con citotóxicos utilizados en el tratamiento de primera línea

El obinutuzumab es un anticuerpo monoclonal que se une a CD20 y tiene un epítopo alternativo de unión.

Evidencia (obinutuzumab):

  1. En un ensayo prospectivo aleatorizado (NCT01059630) de 396 pacientes con linfoma de crecimiento lento resistente al tratamiento con rituximab (en su mayoría linfoma folicular), los pacientes recibieron obinutuzumab con bendamustina seguido de terapia de mantenimiento con obinutuzumab durante 2 años versus bendamustina sola sin terapia de mantenimiento.[Nivel de evidencia A1]
    • Después de una mediana de seguimiento de 31,8 meses, la combinación de obinutuzumab favoreció la tasa de SG a 2 años (74,5 vs. 65,1 %) (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,67; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,47–0,96;P < 0,027). La mediana de SSP también favoreció la combinación de obinutuzumab (25,8 meses [IC 95 %, 19,5–41,1] vs. 14,1 meses [IC 95 %, 12,6–16,0]) (CRI, 0,57; IC 95 %, 0,44–0,73; P < 0,001).[Nivel de evidencia A1]
    • Este diseño no permitió evaluar la contribución de la terapia de mantenimiento al desenlace.

Lenalidomida y rituximab

Se notificaron respuestas a la lenalidomida en el 20 % al 56 % de los pacientes; en particular en aquellos con linfoma folicular y linfoma linfocítico de células pequeñas; se observaron respuestas aún mayores para la combinación de lenalidomida y rituximab.[Nivel de evidencia C3]

Inhibidor de EZH2

Tazemetostat

El tazemetostat es un inhibidor de EZH2, una histona–metiltransferasa necesaria para la formación de los centros germinativos de los ganglios linfáticos, en especial, cuando hay mutaciones activadoras en EZH2.

Evidencia (tazemetostat):

  1. En un estudio de fase II, participaron 99 pacientes con linfoma folicular en recaída o resistente al tratamiento, 45 presentaron mutaciones activadoras en EZH2 y 54 presentaron EZH2 de tipo natural (normal).
    • El tratamiento con tazemetostat produjo una tasa de respuesta objetiva del 69 % (IC 95 %, 53–82 %) en los pacientes con mutaciones activadoras versus un 35 % (IC 95 %, 23–49%) en los pacientes con EZH2 de tipo natural.
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 22 meses, la mediana de SSP fue de 13,8 meses (IC 95 %, 10,7–22,0) en los pacientes con mutaciones activadoras y de 11,1 meses (IC 95 %, 3,7–14,6) en los pacientes con EZH2 de tipo natural.[Nivel de evidencia C3]
    • Se observaron efectos adversos relacionados con el tratamiento de grado 3 o 4 en el 4 % de los pacientes.

Captadores biespecíficos de células T

Los captadores biespecíficos de células T se unen a CD20 (o CD19) y a CD3 para dar instrucciones a las células T de eliminar o destruir los linfocitos B malignos. De manera similar a la terapia de células T con CAR, casi la mitad de los pacientes que reciben esta terapia experimentan el síndrome de liberación de citocinas.

Mosunetuzumab

Evidencia (mosunetuzumab):

  1. En un estudio de fase II multicéntrico y de un solo grupo, 90 pacientes con linfoma folicular en recaída o resistente al tratamiento después de 2 o más líneas de tratamiento anteriores (incluso una terapia anti-CD20 y un alquilante) recibieron mosunetuzumab.
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 27 meses, la tasa de respuesta objetiva fue del 77,8 % (IC 95 %, 67,8–85,9 %) y la tasa de respuesta completa fue del 60,0 % (IC 95 %, 49,1–70,2 %), según la evaluación del investigador. No se alcanzó la mediana de SSP (según la evaluación del investigador). La SSP a 24 meses fue de 51,4 meses (IC 95 %, 39,4–63,3) después de recibir mosunetuzumab, en comparación con 23,5 meses (IC 95 %, 14,5–32,5) para el último tratamiento previo de los pacientes (quimioinmunoterapia 63 %, inhibidor de PI3K 8 %, terapia de células T con CAR 2 %, anticuerpo anti-CD20 con lenalidomida y otros 2 %).
    • El síndrome de liberación de citocinas se presentó en el 44,4 % de los pacientes; en el 97,2 % de los casos fue de grado 1 o 2.[Nivel de evidencia C3]

Terapia de células T con receptor de antígeno quimérico

La terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR), con la terapia autógena anti-CD19 de axicabtagén ciloleucel, lisocabtagén maraleucel o tisagenlecleucel, se aprobó para los pacientes con linfoma folicular recidivante después de recibir 2 o más líneas de tratamiento previo.

Evidencia (terapia de células T con CAR):

  1. En un ensayo de fase II, 153 pacientes con linfoma folicular o linfoma de zona marginal en recaída o resistente al tratamiento recibieron axicabtagén ciloleucel.
    • Después de una mediana de seguimiento de 17,5 meses, la tasa de respuesta general fue del 92 % (IC 95 %, 85–97 %) y la tasa de respuesta completa fue del 74 %.
    • La tasa de SSP a 18 meses fue del 64,8 % (IC 95 %, 54,2–73,5 %).[Nivel de evidencia C3]
    • El síndrome de liberación de citocinas se presentó en el 78 % de los pacientes y fue de grado 3 o 4 en el 6 % de los pacientes.
    • De todos los pacientes, el 50 % necesitó tocilizumab y el 5 % vasopresores. Se presentaron episodios neurológicos de grado 3 o 4 en el 15 % de los pacientes.
  2. En un ensayo de fase II, 98 pacientes con linfoma folicular en recaída o resistente al tratamiento después de 2 o más líneas de tratamiento previo recibieron terapia de células T con CAR anti-CD19 con tisagenlecleucel.
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 16,6 meses, la tasa de respuesta completa fue del 69,1 % (IC 95 %, 58,8–78,3 %) y la tasa de respuesta general fue del 86,2 % (77,5–92,4 %).[Nivel de evidencia C3]
    • El síndrome de liberación de citocinas de grado 3 o 4 se presentó en el 48,5 % de los pacientes y el 37,1 % presentó neurotoxicidad de grado 3 o 4.

Las células T con CAR se usan en pacientes de riesgo alto que presentaron recaída de la enfermedad de forma rápida tras la quimioinmunoterapia. Este abordaje se considera en el contexto de muchos otros fármacos disponibles.

Trasplante de células madre

En muchas instituciones, se utilizan TCM autógenos o alogénicos para pacientes de riesgo alto con recaída rápida de la enfermedad tras la quimioinmunoterapia. Este abordaje se considera en el contexto de otros numerosos fármacos disponibles.

Evidencia (trasplante de células madre):

  1. En el German Low-Grade Lymphoma Study Group, 307 pacientes con linfoma folicular recibieron 2 ciclos de quimioterapia de inducción similar al régimen CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) y, a continuación, se asignaron de manera aleatoria para recibir un trasplante de células madre (TCM) autógeno versus mantenimiento con interferón.
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 4,2 años, la tasa de SSP a 5 años fue del 65 % en los pacientes que recibieron trasplante versus el 33 % en los pacientes que recibieron interferón (P < 0,001). No hubo diferencia en la SG.[Nivel de evidencia B1]

Inhibidor de la fosfatidilinositol-3–cinasa (PI3K)

Copanlisib

Evidencia (copanlisib):

  1. En un estudio aleatorizado, con enmascaramiento doble y controlado con placebo, se asignaron 307 pacientes con linfoma de crecimiento lento en recaída a recibir copanlisib con rituximab y 151 pacientes a recibir placebo con rituximab (aleatorización de 2:1).
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 19,2 meses, la mediana de SSP fue de 21,5 meses en los pacientes del grupo de copanlisib con rituximab (IC 95 %, 17,8–33,0) y de 13,8 meses (IC 95 %, 10,2–17,5) en los pacientes del grupo de placebo con rituximab (CRI, 0,52; IC 95 %, 0,39–0,69; P < 0,0001).[Nivel de evidencia B1]
    • Los efectos adversos de grado 3 a 4 más comunes fueron la hiperglucemia y la hipertensión, los cuales se presentaron en la mitad de los pacientes que recibieron copanlisib.
  2. En un estudio de fase II se incluyeron 142 pacientes con linfoma de crecimiento lento en recaída o resistente al tratamiento.
    • El tratamiento con copanlisib intravenoso produjo una tasa de respuesta objetiva del 59 % (respuesta completa del 12 %) y una mediana de duración de la respuesta de 22,6 meses.[Nivel de evidencia C3]

Los inhibidores de PI3K tienen efectos adversos importantes que incluyen neumonitis, colitis, transaminitis, hipertensión, hiperglucemia, exantema y aumento del riesgo de infecciones. Los efectos adversos han afectado el uso de estos fármacos como tratamiento inicial hasta que en ensayos confirmatorios se pueda establecer su eficacia en el uso de combinaciones terapéuticas. En la actualidad, estos fármacos están aprobados para el tratamiento del linfoma folicular en recaída o resistente al tratamiento después de 2 líneas de terapia previas.

Radioterapia paliativa

Se puede lograr paliación con dosis muy bajas (4 Gy) de radioterapia dirigida al campo comprometido en 2 fracciones en pacientes con recaídas de la enfermedad de crecimiento rápido y lento. En un ensayo aleatorizado prospectivo, el tratamiento con 4 Gy fue inferior al tratamiento con 24 Gy en 12 fracciones para la SSP (77 vs. 92 %, P < 0,0001).[Nivel de evidencia B1]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

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aggressive, stage I adult non-Hodgkin lymphomaaggressive, contiguous stage II adult non-Hodgkin lymphomaB-cell non-Hodgkin lymphoma

Tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento rápido en estadio I y del linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento rápido adyacente en estadio II

Los pacientes con linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) de crecimiento rápido en estadio I o LDCBG de crecimiento rápido adyacente en estadio II son aptos para recibir quimioterapia combinada con radioterapia dirigida al campo comprometido (RTCC) o sin esta.

Los pacientes con infección por el virus de la hepatitis B (VHB) resuelta (es decir, negativa para el antígeno de superficie del VHB, pero positiva para el anticuerpo central del VHB), presentan riesgo de reactivación de la infección por el VHB y necesitan vigilancia del DNA del VHB. La terapia profiláctica con nucleósidos redujo la reactivación de la infección por el VHB de un 10,8 % a un 2,1 % en un estudio retrospectivo de 326 pacientes.

Opciones de tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento rápido en estadio I y el linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento rápido adyacente en estadio II

Las opciones de tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento rápido en estadio I y el linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento rápido adyacente en estadio II son las siguientes:

  1. Rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona con radioterapia dirigida al campo comprometido o sin esta.
  2. Rituximab, doxorrubicina, ciclofosfamida, vindesina, bleomicina, prednisona (R-ACVBP) (en evaluación clínica).

Rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona con radioterapia dirigida al campo comprometido o sin esta

A partir de la confirmación de la eficacia del rituximab para la enfermedad en estadio avanzado se planteó el uso de rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona con radioterapia dirigida al campo comprometido o sin esta (R-CHOP) con radioterapia o sin esta, pero este uso solo se respalda en comparaciones retrospectivas.[Nivel de evidencia C2]

  • R-CHOP (4 a 6 ciclos).
  • R-CHOP (3 a 6 ciclos) y RTCC.

Evidencia (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona con radioterapia dirigida al campo comprometido o sin esta):

  1. En un ensayo prospectivo aleatorizado de 334 pacientes con LDCBG sin gran masa tumoral (≤7 cm) en estadio I o estadio II, los pacientes recibieron 4 a 6 ciclos de R-CHOP-14 (R-CHOP administrado cada 2 semanas) y luego se asignaron de manera aleatoria para recibir 40 Gy de radioterapia o a no recibir radioterapia.
    • Después de una mediana de seguimiento de 64 meses, la supervivencia sin complicaciones a 5 años (89–92 %, P = 0,18) y la supervivencia general (SG) a 5 años (92–96 %, P = 0,32) fueron las mismas.[Nivel de evidencia A1]

      De manera semejante a los resultados de los estudios aleatorizados de radioterapia antes de la era de prerituximab, es posible diferir la radioterapia para los pacientes sin gran masa tumoral en estadios tempranos. Para los pacientes que no toleran un curso prolongado de quimioterapia, se obtienen resultados equivalentes con 3 ciclos de R-CHOP y radioterapia de acuerdo a ensayos retrospectivos de un solo grupo.

  2. En un ensayo prospectivo aleatorizado (NCT00278421) de 592 pacientes menores de 60 años con LDCBG sin gran masa tumoral (<7,5 cm) en estadio I o estadio II, los pacientes se asignaron de manera aleatoria para recibir 4 o 6 ciclos de R-CHOP (con 2 ciclos más de rituximab después de 4 ciclos).
    • Después de una mediana de seguimiento de 66 meses, la tasa de supervivencia sin progresión (SSP) a 3 años fue del 96 % (IC 95 %, 94−99 %) para los pacientes que recibieron 4 ciclos de R-CHOP, esta fue un 3 % mejor (el límite inferior del valor unilateral de IC 95 % fue 0) que la tasa de SSP de los pacientes que recibieron 6 ciclos, lo que estableció una ausencia de inferioridad para el régimen de 4 ciclos.[Nivel de evidencia B1]
  3. En un análisis retrospectivo realizado en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center entre 2001 y 2015, se incluyeron 341 pacientes con enfermedad en estadio I. En el análisis se observó que el 66 % de los pacientes tenían una presentación extraganglionar. Después de R-CHOP (o un régimen similar), con radioterapia o sin esta, la tasa de supervivencia sin enfermedad a 5 años fue del 77 %, y la tasa de SG a 5 años fue del 94 %.[Nivel de evidencia C3] En un análisis multivariante se indicó que la radioterapia puede mejorar los desenlaces de los pacientes con enfermedad extraganglionar y positiva para el compromiso en la tomografía por emisión de positrones (TEP) al final del tratamiento. Esta hipótesis debe confirmarse en un ensayo prospectivo aleatorizado.

En resumen, para los pacientes de LDCBG sin gran masa tumoral (<7 cm) en estadio I o estadio II y con pronóstico favorable, 4 ciclos de R-CHOP son suficientes. En los pacientes con pronóstico desfavorable, se pueden administrar 6 ciclos de R-CHOP o 3 ciclos de R-CHOP y 40 Gy de radioterapia. Los pacientes en estadio temprano con gran masa tumoral (>7,5 cm) no se han estudiado en ensayos aleatorizados; por lo general se administra una terapia de modalidad combinada con 4 a 6 ciclos de R-CHOP y radioterapia. Aunque en un estudio retrospectivo se indicó que los pacientes con enfermedad extraganglionar en estadio I y una TEP positiva al final del tratamiento se pueden beneficiar de la radioterapia, esta hipótesis se debe confirmar en un ensayo prospectivo aleatorizado.

Ensayos clínicos en curso

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aggressive, noncontiguous stage II adult non-Hodgkin lymphomaaggressive, stage III adult non-Hodgkin lymphomaaggressive, stage IV adult non-Hodgkin lymphomaB-cell non-Hodgkin lymphoma

Tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento rápido no adyacente en estadio II, III y IV

El tratamiento aceptado para los pacientes con linfoma no Hodgkin (LNH) de crecimiento rápido en estadios avanzados es la quimioterapia combinada, sola o que se complementa con radioterapia dirigida al campo local.

  • Pola-R-CHP: polatuzumab vedotina + rituximab + ciclofosfamida + doxorrubicina + prednisona.
  • R-CHOP: rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona.
  • R-ACVBP: rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, doxorrubicina, ciclofosfamida, vindesina, bleomicina y prednisona.

Opciones de tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento rápido no adyacente en estadio II, III y IV

Las opciones de tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento rápido no adyacente en estadio II, III y IV son las siguientes:

  1. Polatuzumab vedotina, rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina y prednisona.
  2. Rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona.
  3. Otra quimioterapia combinada.
  4. Consolidación con radioterapia dirigida a los sitios de enfermedad con gran masa tumoral (en evaluación clínica).

Polatuzumab vedotina, rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina y prednisona

Se comparó el régimen R-CHOP con el régimen de polatuzumab vedotina, rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina y prednisona (Pola-R-CHP). El polatuzumab es un conjugado anticuerpo-fármaco compuesto por un anticuerpo monoclonal anti-CD79B unido a la vedotina (monometil auristatina E), un inhibidor de los microtúbulos.

Evidencia (polatuzumab vedotina, rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina y prednisona):

  1. En un estudio prospectivo aleatorizado de 879 pacientes con LDCBG sin tratamiento previo, se compararon los regímenes R-CHOP y polatuzumab vedotina, rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina y prednisona (Pola-R-CHP). El polatuzumab vedotina se sustituyó por la vincristina para mitigar la toxicidad neurológica.
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 28,2 meses, la tasa de supervivencia sin progresión (SSP) a 2 años fue significativamente más alta en el grupo de Pola-R-CHP que en el grupo de R-CHOP: 76,7 % (intervalo de confianza [IC] 95 %, 72,7–80,0 %) versus 70,2 % (IC 95 %, 65,8–74,6 %) (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,73; IC 95 %, 0,57–0,95; P = 0,02).[Nivel de evidencia B1]
    • La tasa de supervivencia general (SG) a 2 años fue del 88,7 % (IC 95 %, 85,7–91,6 %) para los pacientes que recibieron Pola-R-CHP y del 88,6 % (IC 95 %, 85,6–91,6 %) para los pacientes que recibieron R-CHOP (CRI, 0,94; IC 95 %, 0,65–1,37; P = 0,75).
    • En un análisis de subpoblación asiática de este ensayo, se observó una mejora similar del 7,7 % en la SSP a 2 años con Pola-R-CHP versus R-CHOP.[Nivel de evidencia C2]

El intervalo de seguimiento fue demasiado corto en esta publicación para establecer si la mejora del 6 % en la tasa de SSP se estabilizará o mejorará después de 2 años, y no hay evidencia de ventaja en la SG. No obstante, los desenlaces actualizados con una mediana de seguimiento durante 3 años mostraron una mejora continua de la SSP, lo que llevó a la aprobación de este régimen por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA). El nuevo régimen cuesta más del doble que R-CHOP según los precios de adquisición de 2022, y es posible que el polatuzumab no esté disponible en muchos entornos del mundo entero.

No hay estudios validados para la intensificación del tratamiento de acuerdo con la tomografía por emisión de positrones interina. El R-CHOP tiene potencial curativo incluso en pacientes mayores de 80 años que son frágiles y requieren dosis reducidas de los componentes del R-CHOP. En una revisión retrospectiva de 239 pacientes, la tasa de supervivencia por causa específica a 5 años fue del 48 % (IC 95 %, 41−55 %).[Nivel de evidencia C3]

Menos del 10 % de los pacientes con LDCBG presentan un linfoma de crecimiento lento simultáneo en el momento del diagnóstico, y en su mayoría son del fenotipo de célula B de centro germinativo. En una revisión retrospectiva de 1324 pacientes se observaron una supervivencia sin complicaciones (SSC) (CRI, 1,19) y una SG (CRI, 1,09) similares.[Nivel de evidencia C3] En 847 pacientes tratados con R-CHOP y que no presentaban enfermedad 24 meses después del tratamiento, la tasa de recaída del linfoma de crecimiento lento a los 5 años fue más alta con un diagnóstico de linfoma folicular simultáneo (7,4 vs. 2,1 % a los 5 años, P < 0,01) y con un fenotipo de células B de centro germinativo (3,9 vs. 0,0 % a los 5 años, P = 0,02).

Rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona

En los siguientes estudios, se estableció el régimen de rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (R-CHOP) como un régimen estándar para los pacientes con linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) recién diagnosticado y enfermedad no adyacente en estadio II, estadio III y estadio IV durante más de 20 años. La intensificación de la dosis de R-CHOP en un ciclo de 14 días versus un ciclo de 21 días no produjo mejores desenlaces. R-CHOP es el régimen preferido cuando el polatuzumab no está disponible o no es asequible, o cuando está contraindicado debido a efectos secundarios adversos. El régimen Pola-R-CHP es el primero en más de 20 años en ser aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes con enfermedad no adyacente en estadio II, estadio III y estadio IV.

Evidencia (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona):

  1. El régimen de rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (R-CHOP) mostró una mejora de la SSC y la SG en comparación con el régimen de ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (CHOP) solo, en 399 pacientes con LDCBG en estadio avanzado mayores de 60 años (tasa de SSC, 57 vs. 38 %; P = 0,002, y tasa de SG, 70 vs. 57 %;P = 0,007 a los 2 años).[Nivel de evidencia A1] Al cabo de una mediana de seguimiento de 10 años, la tasa de SG de los pacientes que recibieron R-CHOP en comparación con los pacientes que recibieron CHOP fue del 44 % versus el 28 % (P < 0,0001).
  2. De manera similar, en 326 pacientes evaluables menores de 61 años, el régimen R-CHOP mostró una mejora de la SSC y la SG en comparación con CHOP solo (tasa de SSC, 79 vs. 59 %, P = 0,001, y tasa de SG, 93 vs. 84 %,P = 0,001 a los 3 años).[Nivel de evidencia A1]
  3. En un estudio aleatorizado (DSHNHL-1999-1A [NCT00052936]) de 1222 pacientes mayores de 60 años, se comparó el régimen R-CHOP administrado cada 2 semanas durante 6 u 8 ciclos con el régimen CHOP administrado cada 2 semanas durante 6 u 8 ciclos. Después de una mediana de seguimiento de 72 meses, la SSC favoreció la administración de R-CHOP cada 2 semanas durante 6 u 8 ciclos (tasa de SSC a 6 años, 74 vs. 56 %; P < 0,0001). La SG favoreció el régimen R-CHOP por solo 6 ciclos debido al aumento de efectos tóxicos en el grupo de 8 ciclos (tasa de SG a 6 años, 90 vs. 80 %; P = 0,0004).[Nivel de evidencia A1] No se hizo una comparación entre los regímenes estándar de R-CHOP o CHOP administrados cada 3 semanas.
  4. En un ensayo (NCT00140595) de 380 pacientes menores de 60 años con LDCBG y una puntuación de 1 del International Prognostic Index (IPI) ajustada por edad, los pacientes se asignaron de manera aleatoria para recibir ACVBP y R-ACVBP más consolidación con metotrexato, ifosfamida, etopósido y citarabina versus CHOP y rituximab. Después de una mediana de seguimiento de 44 meses, las tasas de SG a 3 años favorecieron al régimen R-ACVBP (92 vs. 84 %; cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,44; IC 95 %, 0,28–0,81,P = 0,007).[Nivel de evidencia A1] Los efectos tóxicos considerablemente peores con R-ACVBP, la población destinataria reducida (<60 años con concentración elevada de lactato–deshidrogenasa [LDH] o enfermedad en estadio III o IV, pero no ambas) y la falta de un ensayo confirmatorio quizás impidan la adopción del régimen R-ACVBP como un nuevo estándar de atención.

En los ensayos clínicos, se siguen explorando modificaciones del régimen R-CHOP para mejorar la eficacia.

Consolidación con radioterapia dirigida a los sitios de enfermedad con gran masa tumoral

Después de la quimioterapia de inducción con R-CHOP (o regímenes similares), la adición de radioterapia de campo comprometido dirigida a los sitios de enfermedad con gran masa tumoral inicial (≥5–10 cm) o a sitios extralinfáticos aún es polémica. Se debe considerar el aumento de los riesgos, como la aparición de efectos tóxicos a largo plazo (por ejemplo, neoplasias malignas secundarias).

Trasplante de médula ósea o trasplante de células madre

En varios ensayos prospectivos aleatorizados se evaluó la función de la consolidación con trasplante de médula ósea (TMO) autógeno o trasplante de células madre (TCM) autógeno versus la quimioterapia sola en pacientes con linfoma difuso de células grandes en la primera remisión.; [Nivel de evidencia A1] Aunque en algunos de estos ensayos se observaron aumentos significativos de la SSC (del 10 % al 20 %) en los pacientes que recibieron terapia de dosis altas, no se pudieron demostrar diferencias significativas en la SG de forma prospectiva en ninguna de las series.

En análisis retrospectivos con pacientes de riesgo intermedio (2 factores de riesgo) o riesgo alto (más de 3 factores de riesgo) según el puntaje de IPI, se indicó una mejora para la supervivencia con el TMO en 2 ensayos. En estos estudios no se establece que la consolidación con dosis altas tiene valor para los pacientes con linfoma de crecimiento rápido que tienen un riesgo alto real de recaída; además, se demuestra que la SSC quizás es un sustituto inadecuado de la SG en estos pacientes.

Linfoma difuso de células B grandes gástrico en estadio IE o IIE

En 4 series de casos de más de 100 pacientes con enfermedad en estadio IE o IIE (con tejido linfático asociado a mucosas o sin este) y con infección por Helicobacter pylori, se notificó que más del 50 % de los pacientes alcanzaron una remisión completa duradera después de un tratamiento adecuado con antibióticos para erradicar el H. pylori.[Nivel de evidencia C3]

Factores pronósticos

En el índice pronóstico internacional de la National Comprehensive Cancer Network (National Comprehensive Cancer Network International Prognostic Index [NCCN-IPI]) para el linfoma no Hodgkin (LNH) de crecimiento rápido (linfoma difuso de células grandes) se identifican los siguientes 5 factores de riesgo significativos para el pronóstico de la supervivencia general (SG) y los puntajes de riesgo relacionado:

  • Edad.
    • <40 años: 0.
    • 41–60 años: 1.
    • 61–75 años: 2.
    • >75 años: 3.
  • Estadio III o IV: 1.
  • Estado funcional (EF) 2, 3 o 4: 1.
  • Concentración sérica de lactato–deshidrogenasa (LDH).
    • Normalizada: 0.
    • >1x–3x: 1.
    • >3x: 2.
  • Número de sitios extraganglionares ≥2: 1.

Puntajes de riesgo:

  • Bajo (0 o 1): Tasa de SG a 5 años, 96 %; tasa de supervivencia sin progresión (SSP), 91 %.
  • Intermedio bajo (2 o 3): Tasa de SG a 5 años, 82 %; tasa de SSP, 74 %.
  • Intermedio alto (4 o 5): Tasa de SG a 5 años, 64 %; tasa de SSP, 51 %.
  • Alto (>6): Tasa de SG a 5 años, 33 %; tasa de SSP, 30 %.

Se utilizan modificaciones del IPI ajustadas por edad y estadio para los pacientes más jóvenes con enfermedad localizada. Los intervalos de tiempo más cortos entre el diagnóstico y el tratamiento son marcadores indirectos de factores biológicos de pronóstico precario.

La identificación del gen BCL2 y el reordenamiento del gen MYC o la sobreexpresión dual del gen MYC, o ambos, confieren un pronóstico muy adverso. Los pacientes en riesgo alto de recaída se consideran aptos para participar en ensayos clínicos. La obtención de perfiles moleculares de expresión génica mediante micromatrices de ADN quizás sirva en el futuro para ayudar a estratificar a los pacientes en grupos de tratamiento dirigido a dianas específicas y para mejorar la predicción de la supervivencia después de la quimioterapia estándar.

Tratamiento del síndrome de lisis tumoral

Los pacientes con linfadenopatía extensa, gran masa tumoral, elevación del ácido úrico sérico y la LDH tienen un riesgo alto de síndrome de lisis tumoral que da lugar a trastornos metabólicos como hiperuricemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e insuficiencia renal aguda subsiguiente. Las opciones de tratamiento son hidratación alcalina, alopurinol y rasburicasa, una urato–oxidasa recombinante.

Profilaxis del sistema nervioso central

El sistema nervioso central (CNS)-IPI es un instrumento usado para predecir qué pacientes tienen un riesgo mayor al 10 % de recaída en el sistema nervioso central (SNC). El German Lymphoma Study Group formuló este instrumento y se validó en la base de datos de British Columbia Cancer Agency. Se usó la presencia de 4 a 6 de los factores de riesgo del CNS-IPI (edad >60 años, estado funcional ≥2, concentración elevada de LDH, enfermedad en estadio III o IV, >1 sitio extraganglionar o compromiso renal o suprarrenal) para definir el grupo de riesgo alto para la recaída en el SNC (un riesgo del 12 % de compromiso del SNC al cabo de 2 años).

Por lo general, se recomienda la profilaxis del SNC (a menudo con 4 a 6 dosis de metotrexato intratecal) para los pacientes con compromiso testicular.[Nivel de evidencia C3] En un análisis retrospectivo de los estudios alemanes RICOVER, se comparó el metotrexato intratecal con la ausencia de profilaxis en los pacientes con LDCBG. Este estudio se llevó a cabo durante la era del tratamiento con R-CHOP. Con la posible excepción de los pacientes con compromiso testicular, el análisis mostró que el metotrexato intratecal no disminuyó el riesgo de enfermedad en el SNC.[Nivel de evidencia C3] Algunos profesionales clínicos emplean dosis altas intravenosas (IV) (a menudo 4 dosis) de metotrexato en lugar del tratamiento intratecal porque esto mejora la administración del fármaco y reduce la morbilidad del paciente. En 5 estudios retrospectivos y en 1 metanálisis en red se evaluó el metotrexato de dosis altas en monoterapia en pacientes con LDCBG de riesgo alto, y tampoco se observó mejora en la tasa de recaída en el SNC.[Nivel de evidencia C3] Los pacientes que se consideran de riesgo alto de recaída en el SNC (por ejemplo, los pacientes con enfermedad testicular, renal o suprarrenal, y 3 o más sitios extraganglionares) pueden recibir metotrexato intratecal o metotrexato de dosis altas IV, pero la falta de estudios aleatorizados confirmatorios pone en duda este estándar y muestra una necesidad urgente de mejores tratamientos verificados en ensayos clínicos. Aunque no hay evidencia suficiente que respalde un beneficio significativo de la profilaxis del SNC en la mayoría de los pacientes de riesgo alto, el riesgo percibido de no tratar la recaída del SNC a menudo ha superado la falta de evidencia de su eficacia. Aunque los pacientes con compromiso testicular, renal o suprarrenal se consideran una excepción, ya que solo hay un beneficio anecdótico con el metotrexato intratecal o el metotrexato de dosis altas IV en la reducción de la recidiva en el SNC.[Nivel de evidencia C3]

En análisis retrospectivos, la adición de rituximab a los regímenes a base de CHOP redujo de modo significativo el riesgo de recaída en el SNC.[Nivel de evidencia C3] Los pacientes con diseminación al SNC en el momento del diagnóstico o en el momento de la recaída suelen recibir rituximab y metotrexato de dosis altas o citarabina seguidas de trasplante de células madre (TCM) autógeno, pero este abordaje no se ha evaluado en ensayos aleatorizados.[Nivel de evidencia C3]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

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aggressive, recurrent adult non-Hodgkin lymphomaB-cell non-Hodgkin lymphoma

Tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento rápido recidivante

Opciones de tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento rápido recidivante

En una revisión retrospectiva de múltiples ensayos internacionales, se identificaron 636 pacientes con linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) resistente al tratamiento que se definió como enfermedad progresiva o estable, durante o justo en el momento de finalizar un ciclo de quimioterapia completo, o la recaída dentro del primer año posterior a un trasplante de células madre (TCM) autógeno. Cuando se usó terapia subsiguiente, la tasa de respuesta objetiva fue del 26 %, la tasa de respuesta completa (RC) fue del 7 %, la mediana de supervivencia general (SG) fue de 6,3 meses y solo el 20 % de los pacientes estaban vivos a los 2 años. Incluso con la quimioterapia de reinducción con un TCM autógeno planificado, los desenlaces siguen siendo precarios.

Las opciones de tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento rápido recidivante son las siguientes:

  1. Terapia de células T con receptor de antígeno quimérico para la enfermedad primaria resistente al tratamiento o en recaída dentro de 1 año.
  2. Consolidación con trasplante de médula ósea o células madre.
  3. Terapia de células T con CAR para la recaída después de un trasplante de células madre autógeno.
  4. Tafasitamab y lenalidomida.
  5. Rituximab y lenalidomida.
  6. Polatuzumab vedotina con rituximab y bendamustina.
  7. Loncastuximab tesirina.
  8. Captadores biespecíficos de células T.
  9. Radioterapia paliativa.

Terapia de células T con receptor de antígeno quimérico para la enfermedad primaria resistente al tratamiento o en recaída dentro de 1 año

Los pacientes con LDCB que presentan recaída durante el tratamiento o dentro de los 2 meses siguientes a recibir la quimioterapia con rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (R-CHOP) tienen enfermedad primaria resistente al tratamiento. Cualquier paciente con recaída de la enfermedad en el plazo de 1 año después de la quimioterapia con R-CHOP o con enfermedad primaria resistente al tratamiento tiene un pronóstico precario incluso con la reinducción mediante quimioinmunoterapia seguida de un TCM autógeno. Los pacientes que recibieron terapia de células T con CAR tuvieron una tasa de supervivencia sin progresión (SSP) a 3 años del 40 % al 50 % al cabo de un seguimiento de 40 meses, un resultado equivalente de manera retrospectiva al del TCM autógeno en los registros de médula ósea.

En 3 ensayos aleatorizados, se comparó la quimioinmunoterapia seguida de un TCM autógeno y terapia de células T con CAR con quimioinmunoterapia puente o sin esta para pacientes con riesgo alto de recaída de la enfermedad, definida como enfermedad primaria resistente al tratamiento o en recaída dentro de los 12 meses posteriores al tratamiento con R-CHOP inicial.

Evidencia (terapia de células T con CAR):

  1. En un ensayo aleatorizado prospectivo se incluyeron 359 pacientes con enfermedad primaria resistente al tratamiento o en recaída dentro de los 12 meses posteriores a la quimioterapia R-CHOP inicial. Los pacientes recibieron la terapia de células T con CAR, axicabtagén ciloleucel (axi-cel), con solo corticoesteroides como terapia puente o quimioinmunoterapia de segunda línea (por lo general rituximab, ifosfamida, etopósido y carboplatino [R-ICE] o rituximab, dexametasona, citarabina de dosis altas y cisplatino [R-DHAP]) seguida de un TCM autógeno.
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 47,2 meses, la mediana de SG no se alcanzó en la cohorte de axi-cel y fue de 31,1 meses en la cohorte de quimioinmunoterapia. La SG estimada a 4 años fue del 54,6 % para los pacientes que recibieron axi-cel y del 46,0 % para los pacientes que recibieron quimioinmunoterapia (cociente de riesgos instantáneos [CRI] de muerte, 0,73; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,54–0,98, P = 0,03).[Nivel de evidencia A1]
    • La mediana de SSP evaluada por el investigador fue de 14,7 meses en la cohorte axi-cel y de 3,7 meses en la cohorte de quimioterapia (CRI, 0,51; IC 95 %, 0,38–0,67).
    • En el grupo de quimioinmunoterapia, el 64 % de los pacientes nunca recibieron un TCM autógeno mientras estaban en el estudio debido a una respuesta inadecuada, progresión o muerte.
    • Se obtuvieron diferencias clínica y estadísticamente significativas en la calidad de vida en el grupo de terapia de células T con CAR en los días 100 y 150, en comparación con el estándar de atención.[Nivel de evidencia A2]
    • Se presentó síndrome de liberación de citocinas de grado 3 o 4 en el 6 % de los pacientes y neurotoxicidad de grado 3 o 4 en el 21 % de los pacientes.
  2. En un ensayo aleatorizado prospectivo se incluyeron 184 pacientes con enfermedad primaria resistente al tratamiento o en recaída dentro de los 12 meses posteriores a la quimioterapia R-CHOP inicial. Los pacientes recibieron terapia de células T con CAR, lisocabtagén maraleucel; el 63 % de los pacientes recibieron terapia puente o quimioinmunoterapia de segunda línea, seguida de TCM autógeno.
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 17,5 meses, no se alcanzó la mediana de SSP para los pacientes que recibieron lisocabtagén maraleucel y fue de 6,2 meses para los pacientes que recibieron quimioinmunoterapia seguida de TCM autógeno (CRI, 0,40; P < 0,0001).[Nivel de evidencia B1]
    • En el grupo de quimioinmunoterapia del estudio, el 53 % de los pacientes nunca recibieron un TCM autógeno debido a una respuesta inadecuada, progresión o muerte.
    • Se presentó síndrome de liberación de citocinas de grado 3 en el 1 % de los pacientes y neurotoxicidad de grado 3 en el 4 % de los pacientes. No se produjeron casos de grado 4 ni 5.
  3. En un ensayo aleatorizado prospectivo se incluyeron 322 pacientes con enfermedad primaria resistente al tratamiento o en recaída dentro de los 12 meses posteriores a la quimioterapia R-CHOP inicial. Los pacientes recibieron terapia de células T con CAR, tisagenlecleucel; la mayoría de los pacientes recibieron terapia puente para alcanzar una respuesta, o quimioinmunoterapia de segunda línea seguida de TCM autógeno.
    • No hubo diferencia en la SSC para los pacientes de ninguno de los grupos (CRI, 1,07; IC 95 %, 0,82–1,40; P = 0,69).[Nivel de evidencia B1]
    • En el grupo de terapia de células T con CAR, el 48 % de los pacientes recibieron dos o más ciclos de quimioinmunoterapia como parte de la terapia puente. Es posible que este abordaje de terapia puente haya producido un número inaceptable de casos de enfermedad progresiva.

En resumen:

  • Para los pacientes con LDCBG recidivante de riesgo alto con enfermedad primaria resistente al tratamiento o en recaída dentro de los 12 meses posteriores al tratamiento con quimioterapia a base de R-CHOP, axi-cel y lisocabtagén maraleucel son regímenes de inducción superiores en comparación con los regímenes de quimioinmunoterapia, como R-ICE, R-DHAP y rituximab, gemcitabina, dexametasona y cisplatino (R-GDP).
  • El intervalo hasta que los pacientes reciban las células T con CAR debe reducirse, la manera más óptima de lograr esto es mediante el uso de solo corticoesteroides, la eliminación de quimioinmunoterapia puente y la administración rápida (tanto como sea posible) de la infusión del producto de células T con CAR.
  • La preferencia por la terapia de células T con CAR en lugar de la quimioinmunoterapia seguida de TCM autógeno no se aplica a los pacientes que recaen más de 12 meses después de la terapia con R-CHOP.
  • La American Society of Clinical Oncology (ASCO) ha elaborado directrices para el tratamiento de los efectos adversos en pacientes que reciben terapia de células T con CAR.

Consolidación con trasplante de médula ósea o células madre

Trasplante de médula ósea

La consolidación con trasplante de médula ósea (TMO) es un tratamiento para los pacientes con linfoma en recaída. En estudios preliminares se indica que entre el 20 % y el 40 % de los pacientes permanecerán sin enfermedad a largo plazo, pero el porcentaje preciso depende de la selección de los pacientes y del tratamiento específico que se use. Los regímenes farmacológicos de preparación varían; algunos investigadores también usan la irradiación corporal total. Se logró un éxito similar con médula autógena, con médula purgada o sin purgar, y con médula alogénica.; []

Evidencia (trasplante de médula ósea):

  1. En un ensayo prospectivo aleatorizado (EORTC-PARMA) con 215 pacientes menores de 60 años en la primera o segunda recaída de un linfoma de crecimiento rápido y sin compromiso de la médula ósea o del sistema nervioso central, los pacientes recibieron 2 ciclos de quimioterapia combinada intensiva. Respondieron 109 pacientes que se asignaron de manera aleatoria para recibir 4 ciclos adicionales de quimioterapia y radioterapia de campo comprometido (RTCC) versus un trasplante de médula ósea (TMO) autógeno seguido de RTCC. Al cabo de una mediana de seguimiento a 5 años, la tasa de SSC mejoró significativamente con el trasplante (46 vs. 12 %). La tasa de SG también fue significativamente mejor con el trasplante (53 vs. 32 %).[Nivel de evidencia A1] El TMO de rescate no tuvo éxito en los pacientes con enfermedad en recaída del grupo sin trasplante.

    En general, los pacientes que respondieron al tratamiento inicial y que respondieron al tratamiento convencional para la recaída antes del TMO obtuvieron los mejores resultados.

  2. En un ensayo prospectivo, los pacientes con recaída tardía (>12 meses después del diagnóstico) tuvieron mejor SG que los pacientes con recaída temprana (la tasa de supervivencia a 8 años fue del 29 vs. 13 %, P = 0,001).[Nivel de evidencia C1]

Trasplante de células madre periférico

El trasplante de células madre (TCM) periférico ha producido resultados equivalentes al TCM autógeno estándar. Incluso los pacientes que nunca presentaron una remisión completa con quimioterapia convencional pueden tener una SSP prolongada (31 % a los 5 años) después de la quimioterapia de dosis alta y un TCM hematopoyético si conservan la quimiosensibilidad a la terapia de reinducción.[Nivel de evidencia C2] Algunos pacientes con recaída después de un TCM autógeno previo pueden presentar remisiones duraderas después de un TCM alogénico mielosupresor o no mielosupresor.; [Nivel de evidencia C3] El acondicionamiento de intensidad reducida para el TCM alogénico suele incluir fludarabina con busulfano o fludarabina con ciclofosfamida, con 2 Gy de irradiación corporal total o sin este.

Evidencia (trasplante de células madre periférico):

  1. En un ensayo prospectivo aleatorizado, 396 pacientes con LDCBG en primera recaída o resistentes al tratamiento de primera línea recibieron R-ICE o R-DHAP seguidos de TCM autógeno.
    • No hubo diferencia en la SSC o la SG a 3 años.[Nivel de evidencia A1]
  2. En un ensayo prospectivo aleatorizado, 619 pacientes con linfoma de crecimiento rápido en recaída o resistente al tratamiento recibieron R-DHAP o R-GDP, seguidos de TCM autógeno.
    • Al cabo de una mediana de seguimiento de 53 meses, no hubo diferencias en la SSC o la SG, pero los pacientes que recibieron R-GDP notificaron menos efectos tóxicos.[Nivel de evidencia A3]

Terapia de células T con receptor de antígeno quimérico para la recaída después de un trasplante de células madre autógeno

En caso de recaída de la enfermedad después de un trasplante de células madre (TCM) autógeno, muchos pacientes reciben consolidación con terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (células T con CAR).

En múltiples ensayos se describen pacientes con linfoma de células B grandes resistente al tratamiento que recibieron una infusión de células T modificadas para expresar un CAR dirigido al antígeno CD19 que se expresa en las células B malignas mediante el uso de 3 compuestos diferentes: axi-cel, tisagenlecleucel y lisocabtagén maraleucel. En cada estudio se notificó una tasa de RC del 50 % al 60 % y una tasa de SG a 2 años del 40 % al 50 %, pero aún no se ha determinado la duración a largo plazo de la respuesta en estos pacientes muy específicos.[Nivel de evidencia C3] Este tratamiento es una opción para los pacientes con enfermedad resistente al tratamiento. Estos resultados se verificaron fuera del estudio en 2 informes que incluyeron 397 pacientes que recibieron tratamiento después de la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA).[Nivel de evidencia C3] Es posible que los pacientes con riesgo más alto que responden bien reciban consolidación con un TCM alogénico subsecuente, en algunos casos si son aptos.

La ASCO ha elaborado directrices para el tratamiento de los efectos adversos en pacientes que reciben terapia de células T con CAR.

Tafasitamab y lenalidomida

Evidencia (tafasitamab y lenalidomida):

  1. En un estudio de fase II, 80 pacientes con LDCBG en recaída o resistente al tratamiento recibieron tafasitamab, un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido a CD19 combinado con lenalidomida.
    • La tasa de RC fue del 43 % y la tasa de respuesta objetiva fue del 60 %.

La FDA aprobó la combinación de tafasitamab y lenalidomida para pacientes con LDCBG en recaída o resistente al tratamiento.[Nivel de evidencia C3] No está claro si el uso de esta terapia dirigida a CD19 puede interferir en la consolidación con células T con CAR dirigida a CD19.

Rituximab y lenalidomida

Evidencia (rituximab y lenalidomida):

  1. En 2 ensayos de fase II, 49 pacientes demostraron una tasa de respuesta general para el rituximab y lenalidomida del 19 % al 35 %.[Nivel de evidencia C3]

Polatuzumab vedotina, rituximab y bendamustina

Polatuzumab vedotina es un anticuerpo monoclonal dirigido a CD79b conjugado con el citotóxico vedotina (un conjugado anticuerpo-fármaco).

Evidencia (polatuzumab vedotina, rituximab y bendamustina):

  1. En un ensayo aleatorizado prospectivo, se trataron 80 pacientes de LDCBG en recaída o resistente al tratamiento con polatuzumab vedotina, combinado con bendamustina y rituximab (BR) o BR solo; el criterio principal de valoración fue la RC.
    • La tasa de RC determinada mediante tomografía por emisión de positrones y tomografía computarizada fue del 40 % para la combinación de polatuzumab vedotina y BR, en comparación con una tasa del 18 % para BR solo (P = 0,026).
    • De manera similar, la mediana de la SSP fue más alta para los pacientes que recibieron la combinación de polatuzumab vedotina (9,5 meses) que para los pacientes que recibieron BR solo (3,7 meses) (CRI, 0,36; IC 95 %, 0,21−0,63; P < 0,001); la SG fue de 12,4 meses para los pacientes que recibieron la combinación de polatuzumab vedotina versus 4,7 meses para los pacientes que recibieron BR solo (CRI, 0,42; IC 95 %, 0,24−0,75; P = 0,002).[Nivel de evidencia C1]

La FDA aprobó la combinación de polatuzumab vedotina y BR para pacientes de LDCBG en recaída o resistente al tratamiento.

Loncastuximab tesirina

Loncastuximab tesirina es un anticuerpo dirigido a CD19 conjugado con una citotoxina del dímero pirrolobenzodiazepina (un conjugado anticuerpo-fármaco).

Evidencia (loncastuximab tesirina):

  1. En un ensayo de fase I y posterior de fase II, se incluyeron 184 pacientes con enfermedad en recaída o resistente al tratamiento.
    • La tasa de respuesta general fue del 48,3 % (IC 95 %, 39,9–56,7 %) y la tasa de RC fue del 24 %.[Nivel de evidencia C3]

Captadores biespecíficos de células T

Los captadores biespecíficos de células T se unen a CD20 (o CD19) y a CD3 para dar instrucciones a las células T de eliminar o destruir los linfocitos B malignos. De manera similar a la terapia de células T con CAR, casi la mitad de los pacientes que reciben esta terapia experimentan el síndrome de liberación de citocinas.

Radioterapia paliativa

En general, los pacientes con linfoma de crecimiento rápido que recaen con un tipo histológico de crecimiento lento se benefician de la terapia paliativa. Es posible lograr la paliación con dosis muy bajas (4 Gy) de RTCC en los pacientes con recaída de la enfermedad de crecimiento rápido y lento.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

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adult lymphoblastic lymphomaB-cell non-Hodgkin lymphoma

Tratamiento del linfoma linfoblástico de células B y la leucemia linfocítica aguda de células B

El linfoma linfoblástico (LLB) es una forma muy maligna, es decir, de crecimiento rápido o agresiva, del linfoma no Hodgkin (LNH), que a menudo se presenta en pacientes jóvenes, pero no es exclusiva de este grupo de edad. También se llama linfoma linfoblástico de células precursoras. El LLB es la manifestación linfomatosa de la leucemia linfocítica aguda (LLA). Los paradigmas de tratamiento se basan en ensayos clínicos para la LLA, porque el LLB y la LLA se consideran diferentes manifestaciones de la misma enfermedad biológica. El LLB a menudo produce masas mediastínicas grandes y tiene una tendencia mucho más alta por la diseminación a la médula ósea y el sistema nervioso central (SNC). La quimioterapia combinada intensiva con profilaxis del SNC es el tratamiento estándar para este tipo histológico de crecimiento rápido de LNH. A veces, se administra radioterapia dirigida a las áreas con gran masa tumoral. Debido a que estas formas de LNH tienden a progresar rápido, la quimioterapia combinada se administra de inmediato una vez que se confirma el diagnóstico. Para obtener más información, consultar Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos.

Los aspectos más importantes de los exámenes para la estadificación pretratamiento incluyen una revisión cuidadosa de las siguientes muestras para análisis patológicos:

  • Aspirado de médula ósea.
  • Muestra de biopsia.
  • Líquido cefalorraquídeo para análisis citológico.
  • Marcadores de linfocitos.

Opciones de tratamiento del linfoma linfoblástico de células B y la leucemia linfocítica aguda de células B

Las opciones de tratamiento del linfoma linfoblástico de células B (LLB-B) son las siguientes:

  1. Tratamiento intensivo.
  2. Radioterapia.

Los grupos cooperativos nacionales están formulando abordajes nuevos de tratamiento. Otros abordajes incluyen la consolidación con trasplante de médula ósea.

Para obtener más información, consultar Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos.

Tratamiento intensivo

El tratamiento estándar es la quimioterapia combinada intensiva con profilaxis del SNC.

Radioterapia

A veces, se administra radioterapia dirigida a las áreas con gran masa tumoral.

Ensayos clínicos en curso

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adult Burkitt lymphomaB-cell non-Hodgkin lymphoma

Tratamiento del linfoma difuso de células pequeñas no hendidas o linfoma de Burkitt

El linfoma difuso de células pequeñas no hendidas o linfoma de Burkitt, en general, afecta a pacientes más jóvenes y constituyen el tipo más común de linfoma no Hodgkin (LNH) infantil. El linfoma de células B de grado alto, sin otra indicación, incluye linfomas con características morfológicas tipo Burkitt o blastoides, sin mutación doble en el análisis citogenético y los que exhiben un fenotipo de células B de centro germinativo. Hasta la mitad de los pacientes presentan un único reordenamiento de MYC. El tratamiento óptimo no está bien definido porque el diagnóstico es poco frecuente. Se suelen elegir regímenes para el linfoma de Burkitt con profilaxis del sistema nervioso central (SNC).

Opciones de tratamiento del linfoma difuso de células pequeñas no hendidas o linfoma de Burkitt

Las opciones de tratamiento del linfoma difuso de células pequeñas no hendidas o linfoma de Burkitt son las siguientes:

  1. Regímenes multifarmacológicos intensivos.
  2. Profilaxis del sistema nervioso central.

Regímenes multifarmacológicos intensivos

El tratamiento del linfoma difuso de células pequeñas no hendidas o linfoma de Burkitt suele ser un régimen multifarmacológico intensivo similar a los que se usan para los linfomas de crecimiento rápido en estadio avanzado (como el difuso de células grandes). Los factores pronósticos adversos incluyen la edad mayor a 40 años, una elevación de las concentraciones séricas de lactato–deshidrogenasa (>3 veces de lo normal), estado funcional 2 o superior según el Eastern Cooperative Oncology Group y compromiso del SNC. En una revisión retrospectiva de 641 pacientes adultos con linfoma de Burkitt de 30 centros oncológicos de los Estados Unidos, se encontró una tasa de supervivencia sin progresión (SSP) a 3 años del 64 %. Entre los pacientes, el 19 % presentó compromiso en el SNC y el 14 % presentó enfermedad primaria resistente al tratamiento; la tasa de mortalidad relacionada con el tratamiento fue del 10 %.

Evidencia (regímenes multifarmacológicos intensivos):

  • La quimioterapia combinada intensiva, similar a la que se usa para el linfoma de Burkitt infantil, resultó muy exitosa en pacientes adultos. Más del 60 % de los pacientes en estadio avanzado estaban sin enfermedad a los 5 años.
  • El rituximab se ha incorporado a estos regímenes intensivos de quimioterapia combinada. En un ensayo no aleatorizado multicéntrico prospectivo de un solo grupo, en 363 pacientes de 16 a 85 años, se observó una tasa de SSP a 5 años del 71 % y una tasa de supervivencia general a 5 años del 80 %.[Nivel de evidencia C1]

Profilaxis del sistema nervioso central

Los pacientes con linfoma difuso de células pequeñas no hendidas o linfoma de Burkitt tienen un riesgo de por vida del 20 % al 30 % de compromiso del SNC. Se recomienda la profilaxis del SNC con metotrexato para todos los pacientes, por lo general se administran de 4 a 6 inyecciones intratecales. Para obtener más información, consultar Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda en adultos.

Evidencia (profilaxis del sistema nervioso central):

  • En una serie de 41 pacientes tratados con quimioterapia sistémica e intratecal, el 44 % de aquellos que presentaron enfermedad en el SNC y el 13 % de aquellos que recayeron con compromiso del SNC sobrevivieron a largo plazo sin enfermedad. Los modelos de recaída en el SNC fueron similares con independencia de que los pacientes recibieran o no radioterapia, pero se notó un aumento de alteraciones neurológicas en aquellos que recibieron radioterapia.

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  5. Hoelzer D, Walewski J, Döhner H, et al.: Improved outcome of adult Burkitt lymphoma/leukemia with rituximab and chemotherapy: report of a large prospective multicenter trial. Blood 124 (26): 3870-9, 2014.
  6. Roschewski M, Dunleavy K, Abramson JS, et al.: Multicenter Study of Risk-Adapted Therapy With Dose-Adjusted EPOCH-R in Adults With Untreated Burkitt Lymphoma. J Clin Oncol 38 (22): 2519-2529, 2020.
  7. Magrath I, Adde M, Shad A, et al.: Adults and children with small non-cleaved-cell lymphoma have a similar excellent outcome when treated with the same chemotherapy regimen. J Clin Oncol 14 (3): 925-34, 1996.
  8. Hoelzer D, Ludwig WD, Thiel E, et al.: Improved outcome in adult B-cell acute lymphoblastic leukemia. Blood 87 (2): 495-508, 1996.
  9. Mead GM, Sydes MR, Walewski J, et al.: An international evaluation of CODOX-M and CODOX-M alternating with IVAC in adult Burkitt's lymphoma: results of United Kingdom Lymphoma Group LY06 study. Ann Oncol 13 (8): 1264-74, 2002.
  10. Rizzieri DA, Johnson JL, Niedzwiecki D, et al.: Intensive chemotherapy with and without cranial radiation for Burkitt leukemia and lymphoma: final results of Cancer and Leukemia Group B Study 9251. Cancer 100 (7): 1438-48, 2004.
  11. Magrath IT, Haddy TB, Adde MA: Treatment of patients with high grade non-Hodgkin's lymphomas and central nervous system involvement: is radiation an essential component of therapy? Leuk Lymphoma 21 (1-2): 99-105, 1996.

Actualizaciones más recientes a este resumen (04/04/2024)

Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre el linfoma no Hodgkin de células B

Se actualizaron las estadísticas con el número estimado de casos nuevos y defunciones para 2024 (se citó a la American Cancer Society como referencia 3).

Linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento lento

Se añadió a Cartron et al. como referencia 25.

Se revisó el texto para indicar que los regímenes de primera línea para la macroglobulinemia de Waldenström incluyen zanubrutinib, rituximab e ibrutinib, rituximab solo, análogos nucleosídicos, y alquilantes, en monoterapia o quimioterapia combinada (se citó a Buske et al. como referencia 51). También se revisó el texto sobre los resultados de un ensayo en el que se comparó el zanubrutinib con el ibrutinib para indicar que, al cabo de una mediana de seguimiento de 44,4 meses, la tasa de supervivencia sin progresión (SSP) y la tasa de supervivencia general (SG) fueron similares en los dos grupos (se citó a Dimopoulos et al. como referencia 55).

Linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento rápido

Se añadió texto para indicar que, aunque no hay evidencia suficiente que respalde un beneficio significativo de la profilaxis del SNC en la mayoría de los pacientes de riesgo alto, el riesgo percibido de no tratar la recaída en el SNC a menudo ha tenido más importancia que la falta de evidencia de su eficacia (se citó a Eyre et al. como referencia 34).

Se revisó el texto sobre los resultados de un ensayo de fase II sobre pembrolizumab en pacientes con linfoma mediastínico primario de células B grandes. Al cabo de una mediana de seguimiento de 48,7 meses, la tasa de SSP a 4 años fue del 33,0 % y la tasa de SG a 4 años del 45,3 % (se citó a Zinzani et al. como referencia 53 y nivel de referencia C3). También se añadió texto para indicar que los 11 pacientes que lograron una respuesta completa la seguían manteniendo en el momento del análisis final.

Se añadió texto para indicar que las mutaciones en TP53 se relacionan de manera especial con la progresión temprana del linfoma de células de manto (LCM) y con la muerte de los pacientes que reciben quimioinmunoterapia convencional e inhibidores de la tirosina–cinasa de Bruton (BTK) de segunda línea (se citó a Lew et al. como referencia 69).

Se revisó el texto para indicar que los ensayos aleatorizados no se han confirmado los beneficios para la supervivencia general (SG) en pacientes con LCM que reciben terapia de consolidación con TCM autógeno desde la introducción del rituximab. Se añadió texto para indicar que en un análisis retrospectivo de 1265 pacientes menores de 65 años aptos para trasplante no se observó ningún beneficio del TCM autógeno durante el tiempo que transcurrió hasta el siguiente tratamiento o SG. En este mismo análisis retrospectivo de cohortes del mundo real se halló un beneficio para el rituximab de mantenimiento durante el tiempo transcurrido hasta el siguiente tratamiento y la SG (se citó a Martin et al. como referencia 100 y nivel de referencia C3).

Se añadió texto sobre una evaluación retrospectiva posterior de 16 instituciones se incluyeron 168 pacientes que recibieron brexucabtagén autoleucel como parte del U.S. Lymphoma CAR-T Consortium. En el estudio se observaron resultados similares a los del ensayo ZUMA-2 (se citó a Wang Y et al. como referencia 107 y nivel de referencia C3).

Se añadió texto sobre un estudios de fase I/II de pirtobrutinib en 164 pacientes con LCM. La tasa de respuesta general fue del 57,8 %, incluida una tasa de respuesta completa del 20,0 %. La duración mediana de la respuesta fue de 21,6 meses (se citó a Wang ML et al. como referencia 108 y nivel de referencia C3). La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó el uso de pirtobrutinib en pacientes que hayan recibido al menos 2 líneas de tratamiento previas, incluido otro inhibidor de la BTK.

Se revisó el texto para indicar que el rituximab, la lenalidomida, el ibrutinib, el acalabrutinib, el zanubrutinib, el pirtobrutinib y el venetoclax son fármacos biológicos directos que quizás conduzcan a estrategias de tratamiento sin quimioterapia para los pacientes con LCM. Se añadió texto para indicar que la mayoría de los estudios apoyan de 2 a 3 años de tratamiento de mantenimiento con rituximab tras la terapia de inducción (con o sin consolidación) (se citó a Forstpointner et al. como referencia 110).

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B

Se revisó el Cuadro 4, Opciones de tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B.

Tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento lento en estadio I y del linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento lento adyacente en estadio II

Se añadió a Cartron et al. como referencia 12.

Tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento lento no adyacente en estadio II, III o IV

Se añadió a Cartron et al. como referencia 19.

Se añadió texto sobre los resultados de un ensayo prospectivo en el que participaron 202 pacientes con linfoma folicular de baja carga tumoral que no se trató previamente. Los pacientes se asignaron al azar a recibir 4 dosis semanales de rituximab intravenoso (IV) o una dosis de rituximab IV seguida de 3 dosis semanales de rituximab subcutáneo y dosis de mantenimiento en los meses 3, 5, 7 y 9 (se citó un nivel de referencia B1).

Tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B de crecimiento rápido no adyacente en estadio II, III y IV

Se añadió texto para indicar que, aunque no hay evidencia suficiente que respalde un beneficio significativo de la profilaxis del SNC en la mayoría de los pacientes de riesgo alto, el riesgo percibido de no tratar la recaída del SNC a menudo ha superado la falta de evidencia de su eficacia (se citó a Eyre et al. como referencia 58).

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos es responsable de la redacción y actualización de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisión independiente de la bibliografía médica y no representa las políticas del NCI ni de los NIH. Para obtener más información sobre las políticas relativas a los resúmenes y la función de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualización, consultar Información sobre este resumen del PDQ e Información del PDQ® sobre el cáncer dirigida a profesionales de la salud.

Información sobre este resumen del PDQ

Propósito de este resumen

Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre el tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa este resumen de manera periódica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de política del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

  • Si el artículo se debe analizar en una reunión del consejo.
  • Si conviene añadir texto acerca del artículo.
  • Si se debe reemplazar o actualizar un artículo que ya se citó.

Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B son:

  • Eric J. Seifter, MD (Johns Hopkins University)
  • Cole H. Sterling, MD (Johns Hopkins University)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responderán consultas de manera individual.

Niveles de evidencia

Algunas de las referencias bibliográficas de este resumen se acompañan del nivel de evidencia. El propósito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para asignar los niveles de evidencia científica.

Permisos para el uso de este resumen

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el uso del texto de los documentos del PDQ; sin embargo, no se podrá identificar como un resumen de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que el resumen se reproduzca en su totalidad y se actualice de manera periódica. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el resumen del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del resumen]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: . Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/linfoma/pro/tratamiento-linfoma-celulas-b-pdq. Fecha de acceso: .

Las imágenes en este resumen se reproducen con autorización del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los resúmenes del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este resumen o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de la evidencia, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar para justificar decisiones sobre reembolsos de seguros. Para obtener más información sobre la cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer en Cancer.gov/espanol.

Comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer

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