Instituto Nacional del Cáncer


Resumen de información revisada por expertos y con base en evidencia científica sobre los tumores neuroendocrinos gastrointestinales en pediatría, incluso los tumores de apéndice. Incluye el cuadro clínico inicial, el desenlace y el tratamiento de estos tumores.

Resumen de información revisada por expertos y con base en evidencia científica sobre los tumores neuroendocrinos gastrointestinales en pediatría, incluso los tumores de apéndice. Incluye el cuadro clínico inicial, el desenlace y el tratamiento de estos tumores.

Tumores neuroendocrinos gastrointestinales en pediatría

Tumores neuroendocrinos (carcinoides) gastrointestinales de apéndice

Cuadro clínico inicial

En una revisión retrospectiva de una sola institución se identificaron 45 casos de tumores neuroendocrinos (carcinoides) en niños y adolescentes entre 2003 y 2016.[Nivel de evidencia C2] El sitio primario más frecuente fue el apéndice (en 36 de los 45 casos). No se observó ninguna recidiva en los pacientes con tumores primarios de apéndice tratados solo con apendicectomía, lo que respalda el uso de la resección del apéndice sin hemicolectomía como procedimiento de elección.

La mayoría de los tumores neuroendocrinos de apéndice se descubren de manera fortuita durante una apendicectomía y son tumores pequeños, localizados y de grado bajo.

Tratamiento de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales de apéndice

Las opciones de tratamiento de los tumores neuroendocrinos (TNE) de apéndice incluyen la siguiente:

  1. Apendicectomía.

En los casos de adultos, se ha aceptado la práctica de extirpar todo el colon derecho de los pacientes con tumores neuroendocrinos de apéndice grandes (>2 cm de diámetro) o tumores con diseminación ganglionar.

Los resultados de los estudios indican que la apendicectomía sola basta para tratar los tumores neuroendocrinos de apéndice en pediatría, sin importar el tamaño, la ubicación, el tipo histológico ni el compromiso ganglionar o mesentérico; además, se indica que la hemicolectomía derecha es innecesaria en los niños. El seguimiento habitual mediante pruebas con imágenes y estudios biológicos no ofrece ningún beneficio.

Evidencia (apendicectomía sola):

  1. En el proyecto Italian Tumori Rari in Etá Pediatrica se realizó un estudio prospectivo de registro en el que se evaluaron 113 pacientes con tumores neuroendocrinos de apéndice.[Nivel de evidencia C1] No se recomendó una nueva escisión primaria de los tumores completamente resecados de menos de 2 cm, excepto para los casos de tumor residual microscópico o macroscópico en los márgenes del apéndice; en este caso, se recomendó la resección del ciego y una biopsia de ganglio pericecal. La decisión sobre qué hacer en el caso de los tumores mayores de 2 cm quedó a discreción de los médicos de cabecera. Sin embargo, se desaconsejó a los médicos que se realizara una hemicolectomía derecha, a menos que se encontrara cáncer en los márgenes. De los 113 participantes del estudio, 108 tenían tumores de menos de 2 cm. En 35 de los pacientes, el tumor se había diseminado más allá de la pared apendicular. Se presentó invasión de la serosa en 5 tumores e invasión de la grasa periapendicular en 28 tumores. Los márgenes estaban limpios en 111 de 113 pacientes.
    • A los 41 meses de seguimiento, los 113 pacientes estaban vivos.
    • Los 5 pacientes con tumores mayores de 2 cm evolucionaron bien.
    • Se sometió a 1 paciente a resección del ciego y no se encontró ningún tumor residual.
    • Solo 1 paciente se sometió a hemicolectomía derecha (tumor de <2 cm con márgenes limpios, pero con resultado dudoso en la gammagrafía con octreotida; finalmente no se encontró ningún tumor).

    La conclusión del estudio fue que la apendicectomía sola se debe considerar curativa para la mayoría de los casos de tumores neuroendocrinos de apéndice. El procedimiento de elección es la resección del apéndice sin necesidad de hemicolectomía.

  2. En un estudio multicéntrico francés de niños menores de 18 años con tumores neuroendocrinos de apéndice se encuestó a cirujanos pediátricos desde 1988 a 2012. Se identificaron 114 pacientes. Los factores de riesgo para la hemicolectomía derecha secundaria fueron la diseminación al mesoapéndice, compromiso de los márgenes, un tamaño del tumor superior a 2 cm y un índice de proliferación alto. Se hizo un seguimiento a 18 pacientes que cumplieron con los criterios mencionados antes y se observó lo siguiente:
    • Todos estaban vivos y sin enfermedad.
    • Los estudios radiológicos y las pruebas biológicas de seguimiento no fueron útiles.

    La recomendación del investigador fue que la apendicectomía sola basta para tratar los tumores neuroendocrinos de apéndice.

  3. En una revisión sistemática y un metanálisis de 38 estudios de tumores neuroendocrinos de apéndice, se identificaron 958 casos con una media de edad de presentación de 11,6 años. El tamaño del tumor fue de 2 cm o menos en el 85 % de los casos. En los 24 informes que notificaron el estado del margen de resección, el 97 % indicaron márgenes sin compromiso tumoral. Se notificó compromiso ganglionar en 10 series y se observó en el 1,4 % de los casos, con tasas más altas en los pacientes con tumores que medían más de 2 cm (35 %). Se observó compromiso vascular en el 11 % de 510 pacientes, y se notificó invasión del mesoapéndice o la grasa periapendicular en el 29 % de 910 pacientes.
    • Según las asociaciones profesionales de tumores neuroendocrinos de Europa y América del Norte,189 pacientes cumplieron con los criterios para un procedimiento secundario después de la apendicectomía inicial, pero solo 69 pacientes se sometieron a dicho procedimiento (n = 43, hemicolectomía; n = 2, ileocecectomía; n = 1, cecectomía; n = 2, ileocolectomía; n = 21, sin especificar).
    • De los 120 pacientes que no se sometieron a un procedimiento secundario, 91 pacientes tenían tumores que se extendían al mesoapéndice, 5 pacientes tenían invasión vascular, 4 pacientes tenían compromiso de los márgenes, 12 pacientes tenían tumores que medían 2 cm o más, 1 paciente tenía un índice de proliferación alto y 7 pacientes tenían compromiso ganglionar. No se notificaron recidivas en los pacientes que se sometieron a un procedimiento secundario o a observación. Los estudios con imágenes antes y después de la cirugía no fueron útiles para el abordaje de los pacientes.

References

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Consideraciones especiales para el tratamiento de niños con cáncer

El cáncer en niños y adolescentes es infrecuente, aunque desde 1975 se ha observado un aumento gradual de la incidencia general. Se debe considerar la derivación a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en oncología con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este equipo multidisciplinario incorpora la pericia de los siguientes profesionales de atención de la salud y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados médicos de apoyo y la rehabilitación que les permitan lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas:

  • Médicos de atención primaria.
  • Cirujanos pediatras.
  • Radioncólogos.
  • Oncólogos o hematólogos pediatras.
  • Especialistas en rehabilitación.
  • Enfermeros especializados en pediatría.
  • Trabajadores sociales.
  • Profesionales de la vida infantil.
  • Psicólogos.

Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los resúmenes de Cuidados médicos de apoyo y cuidados paliativos.

La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes de cáncer infantil. En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar a la mayoría de los pacientes y familiares. Por lo general, los ensayos clínicos para los niños y adolescentes con cáncer se diseñan a fin de comparar un tratamiento que parece mejor con el tratamiento estándar actual. La mayoría de los avances en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se lograron mediante ensayos clínicos. Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2020, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más del 50 %. Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso, ya que es posible que los efectos secundarios del tratamiento del cáncer persistan o se presenten meses o años después de este. Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.

El cáncer infantil es una enfermedad rara con cerca de 15 000 casos anuales diagnosticados antes de los 20 años de edad en los Estados Unidos. En la Rare Diseases Act of 2002 de los Estados Unidos, se define una enfermedad rara como la que afecta a poblaciones de menos de 200 000 personas. Por lo tanto, todos los cánceres infantiles se consideran enfermedades raras.

La designación de un tumor raro es diferente entre los grupos pediátricos y de adultos. En el caso de los adultos, se considera que un cáncer es raro cuando su incidencia anual es inferior a 6 casos por 100 000 personas. Representan hasta el 24 % de los cánceres diagnosticados en la Unión Europea y alrededor del 20 % de los cánceres diagnosticados en los Estados Unidos. Además, tal como se indica a continuación, la designación de un tumor raro en pediatría no es uniforme entre los grupos internacionales:

  • En una iniciativa conjunta de la European Union Joint Action on Rare Cancers y el European Cooperative Study Group for Rare Pediatric Cancers se estimó que el 11 % de todos los cánceres en pacientes menores de 20 años se podrían clasificar como muy raros. Este grupo de consenso definió los cánceres muy raros como los cánceres con incidencia anual inferior a 2 casos por millón de personas. Sin embargo, también se incluyen en este grupo de tumores muy raros otros 3 tipos histológicos (carcinoma de tiroides, melanoma y cáncer de testículo) con incidencias superiores a 2 casos por millón de personas, porque se cuenta con poco conocimiento y experiencia en el tratamiento de estos tumores.
  • El Children's Oncology Group (COG) define los cánceres raros en pediatría según la lista del subgrupo XI de la International Classification of Childhood Cancer, en la que se incluyen el cáncer de tiroides, los cánceres de piel melanoma y no melanoma, además de múltiples tipos de carcinomas (por ejemplo, los carcinomas de corteza suprarrenal, los carcinomas de nasofaringe y la mayoría de los carcinomas de tipo adulto, como los cánceres de mama, los cánceres colorrectales, etc.). Estos cánceres representan casi el 5 % de aquellos diagnosticados en niños de 0 a 14 años y casi el 27 % de los que se diagnostican en adolescentes de 15 a 19 años.

    La mayoría de los cánceres del subgrupo XI son melanomas o cánceres de tiroides, mientras que otros tipos de cáncer solo representan el 2 % de los cánceres en niños de 0 a 14 años y el 9,3 % de los cánceres en adolescentes de 15 a 19 años.

Estudiar estos cánceres raros es un reto por el número bajo de pacientes con cualquier diagnóstico individual, el predominio de estos cánceres raros en adolescentes y la carencia de ensayos clínicos con adolescentes que tienen estos cánceres.

También es posible obtener información sobre estos tumores en fuentes relacionadas con los adultos con cáncer; por ejemplo, Tratamiento de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales.

References

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Tumores neuroendocrinos gastrointestinales (carcinoides) extrapendiculares

Cuadro clínico inicial

Los tumores neuroendocrinos (carcinoides) extrapendiculares son infrecuentes. La mayoría son esporádicos, pero también pueden formar parte de un síndrome hereditario. En una revisión retrospectiva de una sola institución se identificaron 45 casos de tumores neuroendocrinos en niños y adolescentes entre 2003 y 2016.[Nivel de evidencia C2] Los tumores primarios extrapendiculares (n = 9) se relacionaron con un riesgo más alto de metástasis y recidiva. El grupo Tumori Rari in Etá Pediatrica (TREP) inscribió a 27 pacientes entre 2000 y 2020.

Los tumores neuroendocrinos extrapendiculares de abdomen se presentan con mayor frecuencia en el páncreas, pero también en el estómago o el hígado. En la serie del TREP de 27 casos, 12 se formaron en el páncreas y 10 en los bronquios. La forma más común de presentación clínica es la de tumor de sitio primario desconocido. Los tumores neuroendocrinos extrapendiculares tienden a ser más grandes, de grado más alto o metastásicos. El tamaño tumoral más grande se relacionó con un riesgo más alto de recidiva.

El síndrome carcinoide de excreción excesiva de somatostatina se caracteriza por rubefacción, presión sanguínea lábil y diseminación metastásica del tumor al hígado. Es posible aliviar los síntomas mediante la administración de análogos de la somatostatina, que están disponibles en fórmulas de acción rápida o prolongada.

Casi todos los casos clínicos de tumores neuroendocrinos extrapendiculares que se notifican son en adultos. La tasa mitótica, el índice de marcación de Ki-67 y la presencia de necrosis determinan los grados histopatológicos: tumores bien diferenciados (grado bajo, G1), tumores moderadamente diferenciados (grado intermedio, G2) y tumores poco diferenciados (grado alto, G3).

Tratamiento y desenlace de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales extrapendiculares

La resección quirúrgica completa y la enfermedad localizada se relacionan con un desenlace clínico favorable.

La opción de tratamiento de los tumores neuroendocrinos extrapendiculares resecables es la siguiente:

  1. Cirugía.

Las opciones de tratamiento de los tumores neuroendocrinos fuera del apéndice irresecables o multifocales son las siguientes:

  1. Embolización.
  2. Ligandos del receptor de la somatostatina de tipo 2 (SSTR2).
  3. Péptidos receptores marcados con radionúclido.
  4. Inhibidores del blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR).
  5. Inhibidores de tirosina–cinasas.

Los ligandos de SSTR2 son la octreotida, la octreotida de acción prolongada repetible y la lanreotida. La octreotida no es práctica como tratamiento porque tiene una semivida corta y se necesita administrar de forma repetida y frecuente. La octreotida de acción prolongada repetible y la lanreotida se evaluaron en ensayos aleatorizados prospectivos controlados con placebo. No se describió la edad de los pacientes en el primer ensayo, y solo fueron aptos los pacientes de 18 años o más en el segundo ensayo. Ninguno de los fármacos produjo respuestas medibles objetivas y significativas en los tumores. Ambos fármacos se relacionaron con aumentos estadísticamente significativos de la supervivencia sin progresión y del tiempo transcurrido hasta la progresión. Se recomienda su uso para el tratamiento de los tumores neuroendocrinos extrapendiculares irresecables en adultos.

La quimioterapia citotóxica convencional es inactiva.

En un estudio retrospectivo de una sola institución, la tasa de supervivencia sin recaída a 5 años fue del 41 % en pacientes con tumores neuroendocrinos extrapendiculares. La tasa de respuesta general fue del 66 %.

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Tumores neuroendocrinos gastrointestinales metastásicos

El tratamiento de los tumores neuroendocrinos metastásicos de intestino grueso, páncreas o estómago se vuelve más complicado y exige un tratamiento similar al que se administra para los tumores neuroendocrinos de grado alto en adultos. Para obtener información sobre las opciones de tratamiento para pacientes con tumores carcinoides malignos, consultar Tratamiento de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para los tumores neuroendocrinos gastrointestinales en pediatría

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

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Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

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Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales en pediatría son:

  • Denise Adams, MD (Children's Hospital Boston)
  • Karen J. Marcus, MD, FACR (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
  • William H. Meyer, MD
  • Paul A. Meyers, MD (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)
  • Thomas A. Olson, MD (Aflac Cancer and Blood Disorders Center of Children's Healthcare of Atlanta - Egleston Campus)
  • Alberto S. Pappo, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
  • Arthur Kim Ritchey, MD (Children's Hospital of Pittsburgh of UPMC)
  • Carlos Rodriguez-Galindo, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
  • Stephen J. Shochat, MD (St. Jude Children's Research Hospital)

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