Instituto Nacional del Cáncer


Resumen de información revisada por expertos acerca del estreñimiento, la retención fecal, la obstrucción intestinal y la diarrea como complicaciones del cáncer o su tratamiento. Se discute el tratamiento de estos problemas.

Resumen de información revisada por expertos acerca del estreñimiento, la retención fecal, la obstrucción intestinal y la diarrea como complicaciones del cáncer o su tratamiento. Se discute el tratamiento de estos problemas.

Complicaciones gastrointestinales

Aspectos generales

Las complicaciones gastrointestinales, como el estreñimiento, la retención o impactación fecal, la obstrucción intestinal, la diarrea y la enteritis por radiación, son problemas comunes en los pacientes con cáncer. La multiplicación y diseminación del cáncer, así como su tratamiento, contribuyen a estas afecciones.

En este resumen se revisan las definiciones, las causas, la evaluación y el tratamiento de cada uno de estos efectos secundarios gastrointestinales comunes. Para obtener información sobre las náuseas y los vómitos relacionados con el tratamiento, consultar Náuseas y vómitos relacionados con el tratamiento del cáncer.

El estreñimiento es el movimiento lento de las heces a través del intestino grueso que tiene como consecuencia el paso de heces secas y duras. Esta afección puede provocar molestias y dolor. Cuanto más largo sea el tiempo de tránsito de las heces en el intestino grueso, mayor será la absorción de líquidos y más secas y duras se tornan las heces.

El estreñimiento es molesto e incómodo, pero la retención fecal pone en peligro la vida de la persona. La retención fecal es la acumulación de heces secas y endurecidas en el recto o el colon. En ocasiones, el paciente con retención fecal presenta síntomas circulatorios, cardíacos o respiratorios en lugar de síntomas gastrointestinales. Si no se identifica la retención fecal, es posible que los signos y síntomas progresen y causen la muerte.

A diferencia del estreñimiento y la retención fecal, la obstrucción intestinal es una oclusión parcial o completa del lumen intestinal por un proceso diferente al de la retención fecal. Las obstrucciones intestinales se clasifican según el tipo de obstrucción, el mecanismo de obstrucción y la parte del intestino afectada.

La diarrea se presenta en cualquier momento durante la atención del cáncer y es posible que sus efectos sean devastadores desde el punto de vista físico y emocional. Aunque es menos frecuente que el estreñimiento, la diarrea sigue siendo una carga sintomática importante para las personas con cáncer. Las definiciones específicas de diarrea varían mucho. Por lo general, se considera que la diarrea aguda es un aumento anormal del líquido fecal y el paso de más de 3 deposiciones no formadas durante un período de 24 horas. La diarrea se considera crónica cuando persiste durante más de 4 semanas. Esta afección tiene un efecto importante en la calidad de vida y, si es grave, incluso puede poner en peligro la vida. Además, la diarrea quizás aumente la carga del cuidador.

La enteritis por radiación es un trastorno funcional del intestino grueso y delgado que se presenta durante o después de un ciclo de radioterapia dirigida al abdomen, la pelvis o el recto. En un informe también se documentó la diarrea causada por la radiación en personas con cáncer de pulmón o de cabeza y cuello que recibían radiación con quimioterapia o sin esta.

En este resumen, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con la evidencia científica y las prácticas referidas a los adultos. La evidencia y la aplicación a la práctica referida a los niños a veces difieren bastante de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

References

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constipation, impaction, and bowel obstruction

Estreñimiento

Causas del estreñimiento

En ocasiones, el estreñimiento es uno de los síntomas del cuadro clínico inicial del cáncer, o se presenta después, como un efecto secundario de un tumor en crecimiento o de su tratamiento. En pacientes de cáncer, entre los factores causantes adicionales se encuentran los siguientes:

  • Medicamentos (por ejemplo, fármacos quimioterapéuticos, opioides, antiácidos, diuréticos).
  • Alimentación (ingesta inadecuada de líquidos, ingesta inadecuada de fibra alimentaria, disminución del apetito).
  • Inmovilidad prolongada o ejercicio inadecuado.
  • Trastornos intestinales (por ejemplo, enfermedad intestinal inflamatoria, diverticulitis).
  • Trastornos neuromusculares (interrupción de la inervación que conduce a atonía intestinal, lesión de la médula espinal o compresión).
  • Trastornos metabólicos (por ejemplo, deshidratación, hipercalcemia, hipopocalemia, uremia).
  • Depresión.
  • Factores ambientales (falta de privacidad, cambio en las costumbres del uso del baño, necesidad de asistencia para ir al baño).

Cualquiera de estos factores se puede presentar debido al proceso de la enfermedad, el envejecimiento, la debilidad o el tratamiento.

Con frecuencia, el estreñimiento es el resultado de una neuropatía autonómica causada por alcaloides de la vinca, oxaliplatino, taxanos y talidomida. Otros fármacos, como los analgésicos opioides o los anticolinérgicos (antidepresivos y antihistamínicos), a veces causan estreñimiento al provocar una disminución de la sensibilidad al reflejo de la defecación y la motilidad intestinal. Puesto que el estreñimiento es común con el uso de opioides, se deberá iniciar un régimen para mejorar el funcionamiento intestinal cuando se receten estos fármacos y se deberá continuar durante todo el tiempo que el paciente los tome. Los opioides producen grados variables de estreñimiento, lo que indica que se trata de un fenómeno relacionado con la dosis. En un estudio se indicó que los médicos no deben prescribir laxantes según la dosis de opioides, sino que deben ajustar el laxante según el funcionamiento intestinal. Dosis menores de opioides u opioides más débiles, como la codeína, tienen la misma probabilidad de ocasionar estreñimiento que las dosis más altas o los opioides más fuertes. Para obtener más información sobre el estreñimiento causado por opioides, consultar la sección Estreñimiento en El dolor y el cáncer.

Evaluación del estreñimiento

Un ritmo intestinal normal es tener al menos 3 deposiciones por semana y no más de 3 al día; sin embargo, estos criterios quizá sean inadecuados para los pacientes con cáncer.

Las siguientes preguntas proporcionan una guía útil para la evaluación:

  1. ¿Qué se considera normal para el paciente (en relación con la frecuencia, la cantidad y el horario)?
  2. ¿Cuándo fue la última evacuación intestinal? ¿Cuál fue la cantidad, consistencia y color? ¿Hubo evacuación de sangre con las heces?
  3. ¿Ha tenido el paciente algún malestar abdominal, cólicos, náuseas o vómitos, dolor, gas excesivo o sensación de llenura rectal?
  4. ¿Usa el paciente laxantes o enemas con regularidad? ¿Qué suele hacer el paciente para aliviar el estreñimiento? ¿Suele funcionar?
  5. ¿Qué tipo de alimentación sigue el paciente? ¿Cuánto y qué tipo de líquidos toma de manera regular?
  6. ¿Qué medicamentos (dosis y frecuencia) está tomando el paciente?
  7. ¿Es este síntoma un cambio reciente?
  8. ¿Cuántas veces por día expulsa ventosidades?

Una historia clínica detallada del patrón intestinal del paciente, modificaciones en el régimen alimentario y medicamentos junto con un examen físico quizás permitan identificar las causas posibles del estreñimiento. El examen también incluye una evaluación de los síntomas relacionados, como distensión, meteorismo, cólicos o llenura rectal. Las siguientes pruebas a veces forman parte de la evaluación clínica:

  • Examen digital del recto: se realiza para descartar la retención fecal a nivel del recto.
  • Prueba de sangre oculta en la materia fecal: útil para determinar una posible lesión intraluminal.
  • Colonoscopia o sigmoidoscopia: necesaria si se sospecha cáncer.

El examen físico determinará la presencia o ausencia de ruidos intestinales, meteorismo o distensión abdominal. Los pacientes con colostomías se evalúan para detectar estreñimiento. Se examinan los hábitos alimentarios, la ingesta de líquidos, los índices de actividad y el uso de opioides en estos pacientes.

Tratamiento del estreñimiento

El tratamiento integral del estreñimiento incluye la prevención (si es posible), la eliminación de los factores causales y el uso sensato de laxantes. Se puede recomendar a algunos pacientes que aumenten el consumo de fibra alimentaria (frutas, verduras de hoja verde, cereales y panes 100 % integrales y salvado) y beban 8 vasos de 8 onzas. (240 ml) de líquido al día a menos que esté contraindicado. Para obtener más información, consultar La nutrición en el tratamiento del cáncer.

Intervenciones no farmacológicas

Es posible que se realicen las siguientes intervenciones antes o durante el uso de fármacos:

  • Llevar un registro diario de las evacuaciones intestinales.
  • Instar al paciente a aumentar la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicada.
  • Fomentar el ejercicio regular, incluso ejercicios abdominales en la cama o el traslado de la cama a una silla si el paciente no es ambulatorio.
  • Recomendar la ingesta adecuada de fibra.
  • Proporcionar una bebida tibia o caliente alrededor de media hora antes de la defecación habitual del paciente.
  • Proporcionar privacidad y tranquilidad al paciente en el momento habitual o planificado para la defecación.
  • Proporcionar un inodoro o un bacín (sillico u orinal) y dispositivos de asistencia adecuados; evitar el uso de la chata (bacinilla, cuña o cómodo) siempre que sea posible.

Contraindicaciones

Los fármacos rectales se deben evitar en los pacientes que corren riesgo de trombocitopenia, leucopenia o mucositis a causa del cáncer y su tratamiento. En los pacientes inmunodeprimidos, se debe evitar la manipulación del recto y el ano (es decir, no se realizan exámenes rectales ni se administran supositorios ni enemas). Estas medidas a veces producen fisuras anales o abscesos que son una vía de entrada para las infecciones. Tampoco se debe manipular de manera innecesaria el estoma de un paciente con neutropenia.

La irrigación transanal es un procedimiento en el que se introduce agua en el intestino a través del ano. En una revisión sistemática se indicó que este procedimiento a veces es beneficioso para los pacientes con enfermedad intestinal neurogénica, síndrome de resección anterior baja, incontinencia fecal y estreñimiento crónico. Sin embargo, se desconoce su eficacia en pacientes con cáncer que tienen estreñimiento.

Fármacos para el estreñimiento

Hay diferentes fármacos que se usan para tratar el estreñimiento. En el Cuadro 1 se enumeran estos fármacos con más detalle.

Cuadro 1. Fármacos para el estreñimiento

NombreAcciónAdvertencia o efectos secundariosInicioMedicamentos seleccionados y dosificación
SCI = síndrome de colon irritable; NC = no corresponde.
Formadores de masaPolisacárido y celulosa naturales o semisintéticos que actúan con los procesos naturales del cuerpo para retener el agua en el conducto intestinal, ablandar las heces y aumentar la frecuencia de las deposiciones.Para reducir el riesgo de obstrucción intestinal, tomar con 2 vasos de agua de 8 onzas (240 ml) y mantener una hidratación adecuada.12–24 horas (es posible retrasarlo hasta 72 horas)Metilcelulosa: 2 g disueltos en un vaso de agua de 8 onzas (240 ml) por vía oral hasta 3 veces al día. Aumentar a 2 g cuando sea necesario.
No administrar si se sospecha retención fecal u obstrucción intestinal.
No se recomienda para el estreñimiento causado por opioides.Psyllium: 2,5-30 g al día por vía oral en dosis divididas.
Laxantes de solución salinaLa osmolaridad elevada estimula la entrada de agua al lumen intestinal. La acumulación de líquido modifica la consistencia de las heces, dilata el intestino e induce el movimiento peristáltico.El uso repetido puede modificar el equilibrio de líquidos y electrólitos.0,5-6 horasSulfato de magnesio: 10–20 g disueltos en un vaso de agua de 8 onzas. (240 ml) por vía oral. Se puede repetir en 4 horas. Sin exceder las 2 dosis diarias.
Hidróxido de magnesio:
– 400 mg/5 ml de líquido: 30–60 ml/día una vez al día a la hora de acostarse o divididos.
– 800 mg/5 ml de líquido: 15–30 ml/día una vez al día a la hora de acostarse o divididos.
– 1200 mg/5 ml de líquido: 10–20 ml/día una vez al día a la hora de acostarse o divididos.
No administrar laxantes que contienen magnesio en pacientes con disfunción renal. No administrar laxantes que contienen sodio en pacientes con edema, insuficiencia cardíaca congestiva, megacolon o hipertensión.Citrato de magnesio: 195–300 ml como dosis única o dosis divididas en un periodo de 24 horas.
Se usan para limpiar los intestinos cuando se va a hacer un examen rectal o intestinal.Los enemas de fosfato sódico pueden causar nefropatía aguda por fosfato. En ocasiones causa cólicos.Fosfato sódico: enema de 4,5 onzas en dosis única.
Laxantes estimulantesAumentan la actividad motora de los intestinos mediante la acción directa sobre el músculo liso del intestino.El uso prolongado causa la dependencia del laxante y pérdida del funcionamiento intestinal normal.6–24 horas (oral), 0,25-1 hora (supositorio de bisacodilo)Senósidos: 17,2–34,4 mg por vía oral 1 o 2 veces al día.
El bisacodilo debe excretarse en la bilis para activarse y no es eficaz cuando hay obstrucción o derivación biliar. No tomar bisacodilo cuando se sabe que hay, o se sospechan, lesiones ulcerosas en el colon. En ocasiones causa cólicos.
Se usa para limpiar los intestinos cuando se hace un examen rectal o intestinal.No tomar bisacodilo hasta 1 hora después de tomar antiácidos, leche o cimetidina; ya que causa disolución prematura del recubrimiento entérico, lo que produce estimulación gástrica o duodenal.Bisacodilo: 5–15 mg por vía oral 1 vez al día o 10 mg por supositorio 1 vez al día.
Laxantes lubricantesLubrican la mucosa intestinal y ablandan las heces para ayudar a prevenir el esfuerzo en pacientes en los que podría ser peligroso.Administrar con el estómago vacío a la hora de acostarse. El aceite de vaselina impide la absorción de vitaminas y fármacos liposolubles.6–8 horas (oral), 2-15 minutos (rectal)Aceite de vaselina (oral):
En los pacientes de edad más avanzada, evite el aceite de vaselina debido a que una posible aspiración puede causar neumonitis lipídica.
Puede interferir con la curación posoperatoria de la cirugía anorrectal.– No emulsionado: 15–45 ml en 24 horas.
– Emulsionado: 30–90 ml al día como dosis única o dividida.
No administrar con el docusato sódico, ya que aumenta la absorción sistémica del aceite de vaselina.Aceite de vaselina (rectal): 118 ml en dosis única.
Ablandadores fecalesPromueven la retención de agua, lo que ablanda las heces y previene el esfuerzo; esto es beneficioso sobre todo cuando las heces son duras. Los ablandadores de heces y los laxantes emolientes son de uso restringido debido a la reabsorción colónica del agua de las heces en formación.Es posible que aumente la absorción sistémica del aceite de vaselina cuando se administran juntos.Hasta 3 díasDocusato sódico: 50–240 mg, que se toman con un vaso lleno de agua.
Docusato cálcico: 240 mg al día hasta que la evacuación intestinal sea normal.
No se usan como régimen único, pero a veces son útiles en combinación con laxantes estimulantes.Docusato de potasio: 100–300 mg al día hasta que la evacuación intestinal sea normal; aumentar la ingesta diaria de líquidos.
LactulosaDisacárido sintético que pasa al colon sin digerir. Cuando se descompone en el colon, produce ácido láctico, ácido fórmico, ácido acético y dióxido de carbono. Estos productos elevan la presión osmótica, lo que incrementa la cantidad de agua retenida en las heces; esto ablanda las heces y aumenta la frecuencia de las deposiciones.Las cantidades excesivas pueden causar diarrea con pérdida de electrólitos.24-48 horas10–20 g por vía oral al día; es posible aumentar a 40 g diarios.
No administrar en pacientes con abdomen agudo, retención fecal u obstrucción intestinal.
Polietilenglicol y electrólitosSe usa para limpiar el intestino con pérdida o ganancia mínima de agua y sodio.Contraindicado en pacientes con obstrucción intestinal.24–96 horas17 g disueltos en 4-8 onzas (120–240 ml) de bebida una vez al día.
Antagonistas opioidesCapacidad limitada para cruzar la barrera hematoencefálica.Administrar solo si otros fármacos han fracasado. Contraindicado en pacientes con obstrucción intestinal.En un estudio de pacientes con cáncer avanzado y otras enfermedades, cerca del 50 % de los pacientes defecaron en las 4 horas siguientes a la inyección.Naloxona: oxicodona oral: combinación de naloxona en proporción de 2:1
Metilnaltrexona: 0,15 mg/kg subcutáneos al día o cada 2 días para tratar el estreñimiento causado por opioides.
Naldemedina: 0,2 mg por vía oral al día durante 2 semanas
Bloquean los receptores opioides periféricos del tubo gastrointestinal para revertir la disminución de la motilidad intestinal causada por opioides.Efectos secundarios: Mareos, náuseas, dolor abdominal, meteorismo, diarrea.No hay evidencia de síntomas de abstinencia ni otros efectos principales de los opioides; los puntajes de dolor se mantuvieron sin cambios.Naloxegol: 12,5–25 mg por vía oral al día
LubiprostonaActivador de los canales de cloruro que aumenta la secreción de líquido intestinal y mejora el tránsito fecal, lo que contrarresta los efectos antisecretores de los opiáceos.Contraindicado en pacientes con obstrucción intestinal.24–48 horas en el estreñimiento crónico.24 µg por vía oral 2 veces al día (8 µg por vía oral 2 veces al día en el SCI).
A veces se presentan disnea y opresión torácica en los 30‑60 minutos posteriores a la primera dosis, y se resuelven en unas pocas horas. También es posible que se presenten síncope e hipotensión que, en algunos casos, requieren hospitalización.
Se usa para el estreñimiento idiopático crónico, el SCI con estreñimiento y el estreñimiento causado por opioides.Efectos secundarios: diarrea, náuseas, dolor de cabeza y dolor abdominal.
LinaclotidaAgonista de la guanilato–ciclasa C que aumenta la secreción de cloruro y bicarbonato dentro del lumen intestinal, lo que incrementa el líquido intestinal y el tránsito gastrointestinal.Contraindicado en pacientes menores de 2 años y en pacientes con obstrucción gastrointestinal mecánica.NA145 µg por vía oral al día (72 µg por vía oral al día para tolerabilidad o 290 µg por vía oral al día en el SCI).
A veces causa diarrea intensa relacionada con síncope, hipertensión y anomalías electrolíticas.
Se usa para el estreñimiento idiopático crónico y el SCI con estreñimiento.Efectos secundarios: diarrea, dolor de cabeza, dolor abdominal.
PrucaloprideAgonista selectivo del receptor 5-HT4 que estimula el reflujo peristáltico y aumenta las secreciones intestinales y la motilidad gastrointestinal.Contraindicado en pacientes con perforación u obstrucción intestinal debido a un trastorno estructural o funcional de la pared intestinal, íleo obstructivo o afecciones inflamatorias graves del tubo digestivo.NA2 mg por vía oral al día
Se usa para el estreñimiento idiopático crónico.Efectos secundarios: diarrea, náuseas, dolor de cabeza y dolor abdominal.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

References

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constipation, impaction, and bowel obstruction

Retención fecal

Causas de la retención fecal

El estreñimiento, si no se trata, puede provocar retención fecal. Las causas de la retención son las mismas que las del estreñimiento. Para obtener más información, consultar la sección Causas del estreñimiento.

Signos y síntomas de la retención fecal

El paciente puede presentar síntomas similares a los del estreñimiento o síntomas no relacionados con el sistema digestivo. Si la retención fecal presiona los nervios sacros, es posible que el paciente tenga dolor de espalda. Si presiona los uréteres, la vejiga o la uretra, se pueden presentar síntomas urinarios, como retención de orina, así como aumento o disminución de la frecuencia o urgencia de orinar.

En ocasiones, cuando hay distensión abdominal, se afecta el movimiento del diafragma, lo que conduce a oxigenación insuficiente con hipoxia o disfunción del ventrículo izquierdo subsiguientes. A su vez, la hipoxia puede producir angina o taquicardia. Si la presión de la retención fecal estimula una respuesta vasovagal, es posible que el paciente padezca mareos e hipotensión.

El movimiento de las heces alrededor de la retención fecal puede ocasionar diarrea, a veces explosiva. La tos o las actividades que aumentan la presión intrabdominal en algunos casos causan fuga de heces. Esta fuga fecal puede ir acompañada de náuseas, vómitos, dolor abdominal y deshidratación y, en la práctica, diagnostica esta afección. El paciente con retención fecal en ocasiones presenta un estado de confusión aguda y desorientación, con signos de taquicardia, diaforesis, fiebre, presión arterial elevada o baja, así como llenura o rigidez abdominal.

Evaluación de la retención fecal

La evaluación de la retención fecal incluye las mismas preguntas que se hacen al paciente con estreñimiento. También se auscultan los ruidos intestinales para determinar si están presentes, ausentes, si son hiperactivos o hipoactivos. Se inspecciona el abdomen para detectar distensión y se palpa de forma suave para detectar masas, rigidez o sensibilidad. Con un examen rectal se determinará la presencia de heces en el recto o en el colon sigmoideo. En una radiografía del abdomen (en decúbito y de pie) se observará la pérdida de marcas de las haustras, la configuración gaseosa que refleja la cantidad total de heces y la dilatación proximal a la retención fecal. Para obtener más información, consultar la sección Evaluación del estreñimiento.

Tratamiento de la retención fecal

El tratamiento principal para la retención fecal es hidratar y ablandar las heces de manera que estas puedan eliminarse o evacuarse. Los enemas (retención de aceite, agua corriente o fosfato hipertónico) lubrican el intestino y ablandan las heces. Se debe tener precaución, ya que es posible que la retención fecal irrite la pared intestinal y el empleo excesivo de enemas quizás produzca una perforación del intestino. A veces, es necesario realizar una desobstrucción dactilar si las heces están próximas. Es mejor hacer esto después de la administración de un enema para lubricar el intestino.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

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constipation, impaction, and bowel obstruction

Obstrucción del intestino grueso o delgado

Hay 4 tipos de obstrucción intestinal que son los siguientes:

  1. Sencilla. La obstrucción se bloquea en un lugar.
  2. Circuito cerrado. La obstrucción se bloquea en 2 lugares. Este tipo se presenta cuando el intestino se tuerce sobre sí mismo, aísla la sección del intestino que forma un asa y obstruye la sección por encima.
  3. Estrangulada. Hay disminución del flujo sanguíneo al intestino que, si no se alivia, se convertirá en una obstrucción encarcelada.
  4. Encarcelada. El intestino se vuelve necrótico.

Causas de obstrucción intestinal

El mecanismo de obstrucción puede ser extrínseco o intrínseco.

Las causas extrínsecas son las siguientes:

  • Inflamación o traumatismo intestinal.
  • Neoplasias.
  • Adherencias.
  • Hernias.
  • Vólvulo.
  • Compresión desde fuera del tubo digestivo.

Las causas intrínsecas son las siguientes:

  • Íleo paralítico.
  • Émbolo o trombo mesentérico.
  • Infiltración tumoral en el mesenterio, el músculo intestinal o los plexos celíacos y entéricos.
  • Endometriosis.

Las obstrucciones intestinales son más comunes en el intestino delgado que en el colon. Con frecuencia se observan obstrucciones intestinales en el íleon. Las obstrucciones del intestino delgado a menudo se producen por adherencias o hernias, mientras que las obstrucciones del intestino grueso suelen ser por carcinomas, vólvulo o diverticulitis. La presentación de la obstrucción depende del intestino afectado, ya sea el delgado o el grueso.

Las neoplasias malignas más comunes que causan obstrucción intestinal son los cánceres de colon, estómago y ovario.También corren mayor riesgo de obstrucción intestinal los pacientes que se sometieron a cirugía abdominal o que recibieron radiación dirigida al abdomen. Las obstrucciones intestinales son más comunes durante los estadios avanzados de la enfermedad.

Evaluación y diagnóstico de la obstrucción intestinal

Los posibles síntomas de obstrucción intestinal maligna incluyen dolor abdominal, cólicos, distensión, náuseas, vómitos, ausencia de gases y evacuación de las heces y, en raras ocasiones, diarrea por rebosamiento. Se obtiene un recuento completo de los glóbulos sanguíneos, análisis de electrólitos y urianálisis para evaluar el desequilibrio de líquido y electrólitos o sepsis. Un recuento elevado de glóbulos blancos (15 000–20 000/mm3) indica necrosis intestinal.

Tradicionalmente, se han utilizado radiografías abdominales planas y verticales para el diagnóstico. Sin embargo, las radiografías solo tienen una sensibilidad modesta para detectar una obstrucción intestinal y una capacidad limitada para detectar el sitio exacto, la causa o las complicaciones. La tomografía computarizada (TC) de contraste mejora la precisión diagnóstica. A veces se usa una TC del abdomen y la pelvis con contraste intravenoso o una enterografía por TC para diagnosticar a los pacientes en los que se sospecha una obstrucción del intestino delgado.

Tratamiento de la obstrucción intestinal aguda

Se necesitan exámenes seriados cuidadosos para el tratamiento de los pacientes con síntomas abdominales progresivos, que quizás se deban a una obstrucción intestinal aguda. En este marco, los principios de los cuidados médicos de apoyo incluyen el reposo digestivo, la restitución del volumen sanguíneo, la corrección de desequilibrios electrolíticos y el apoyo con transfusiones (de ser necesario). Estas medidas pueden preceder o acompañar los esfuerzos de descompresión.

Cuando la obstrucción intestinal es parcial, es posible intentar descomprimir el intestino distendido mediante sondas nasogástricas (SNG) o sondas intestinales. El uso de estas sondas a veces reduce el edema, alivia la acumulación de líquidos y gases o disminuye la necesidad de procedimientos en varias fases. Sin embargo, es posible que sea necesaria una cirugía dentro de las 24 horas si hay una obstrucción aguda completa. Se observó que el uso de endoprótesis autoexpandibles para descomprimir la obstrucción intestinal maligna aguda completa disminuye la frecuencia de la cirugía innecesaria. Las endoprótesis permiten estadificar la enfermedad, aumentar la tasa de anastomosis primaria en relación con la colostomía y disminuir la morbilidad en pacientes con neoplasias malignas de colon y recto del lado izquierdo. Se justifican estudios adicionales, incluso análisis de costos.

Tratamiento de la obstrucción intestinal maligna crónica

Es posible que los pacientes de cáncer avanzado tengan una obstrucción intestinal crónica y progresiva que es inoperable. Las causas más frecuentes de inoperabilidad son tumor extenso y múltiples obstrucciones parciales.[Nivel de evidencia: II] En una revisión retrospectiva se evaluó la paliación quirúrgica de la obstrucción intestinal maligna secundaria a carcinomatosis peritoneal en 63 pacientes con cánceres no ginecológicos. La capacidad de tolerar alimentos sólidos en el momento del alta hospitalaria fue el criterio para una paliación exitosa. En varios análisis de regresión logística, se identificó que la ausencia de ascitis y la obstrucción que no comprometía el intestino delgado fueron criterios de predicción de una paliación quirúrgica exitosa en esta población. Se logró una paliación exitosa en el 45 % de los pacientes y se mantuvo en el 76 % de este grupo al cabo de una mediana de seguimiento de 78 días, para una tasa de éxito general del 35 %. La tasa de mortalidad posoperatoria fue del 15 % y las complicaciones posoperatorias se presentaron en el 44 % de los pacientes.

Para algunos pacientes con obstrucciones malignas del tubo digestivo, el uso de endoprótesis metálicas expansibles puede brindar paliación de los síntomas obstructivos. Se dispone de endoprótesis esofágicas, biliares, gastroduodenales y colorrectales. Las endoprótesis se colocan bajo guía endoscópica, con fluoroscopia o sin ella, o por un radiólogo de intervención que utilice la fluoroscopia. Es posible que la morbilidad por colocación de endoprótesis sea menor que por cirugía. Se recomienda obtener imágenes de la estenosis en sí misma y del tubo digestivo distal a la estenosis para evaluar la longitud de la misma, detectar una enfermedad multifocal y determinar si es apropiado colocar una endoprótesis.[Nivel de evidencia: II]

Cuando no es posible el uso de prótesis ni cirugía, la acumulación de las secreciones que no son absorbidas produce náuseas, vómitos, dolor y cólicos como resultado de la oclusión parcial o total del lumen. En este caso, la descompresión temporal se puede lograr mediante SNG; sin embargo, estas no se consideran una buena solución a largo plazo. En este caso, se suele utilizar una sonda de gastrostomía para descomprimir y sacar el aire y el líquido acumulados que causan distensión y dolor viscerales. La sonda de gastrostomía se coloca en el estómago y se conecta a una bolsa de drenaje que se puede disimular debajo de la ropa. Cuando la válvula entre la sonda de gastrostomía y la bolsa está abierta, el paciente puede comer y beber por la boca sin molestia, ya que los alimentos se evacuan de forma directa en la bolsa. Se recomienda comer con moderación para minimizar el riesgo de que los alimentos sólidos obstruyan la sonda. Si la obstrucción mejora, es posible cerrar la válvula y el paciente puede volver a disfrutar de una nutrición entérica.

Algunas veces la descompresión resulta difícil, aun con una sonda de gastrostomía. La acumulación de líquido en ocasiones interfiere con la descompresión porque se producen varios litros diarios de secreciones gastrointestinales. Quizás sea necesario el tratamiento farmacológico de los síntomas. En caso de obstrucción completa, en lo posible se debe evitar la administración oral de medicamentos. A veces se necesitan analgésicos opioides para aliviar el dolor abdominal continuo. Las náuseas y los vómitos relacionados se tratan con varios medicamentos diferentes, como escopolamina, octreotida, dexametasona, haloperidol, metoclopramida, dimenhidrinato, proclorperazina, antagonistas de la serotonina y olanzapina. En esta situación, los antiespasmódicos más eficaces son los anticolinérgicos (como la escopolamina) y quizás los corticoesteroides, así como los fármacos de acción central.

Se puede considerar el uso cuidadoso de laxantes para el estreñimiento relacionado con la obstrucción parcial del intestino. Sin embargo, en una revisión sistemática de 2022 no se identificó ningún estudio en el que se evaluaran los laxantes en este entorno. Los laxantes osmóticos, como el polietilenglicol 3350, introducen agua en el lumen del intestino, ablandan las heces y aumentan el peristaltismo. Se deben evitar los laxantes formadores de masa, como el psyllium, porque aumentan el volumen de las heces y pueden empeorar la obstrucción. Por último, es posible que sea necesaria la desimpactación manual si se observa impactación fecal durante el examen físico.

Otra opción para tratar el dolor resistente al tratamiento, las náuseas o ambos, es la octreotida, un análogo sintético de la somatostatina. Este fármaco inhibe la liberación de varias hormonas gastrointestinales y reduce las secreciones gastrointestinales.[Nivel de evidencia: I]

La octreotida se suele administrar de manera subcutánea en una dosis de 50 a 200 µg 3 veces al día, y es posible que reduzca las náuseas, los vómitos y el dolor abdominal que produce la obstrucción intestinal maligna. En determinados pacientes, en los que la octreotida sola no es eficaz, la adición de un anticolinérgico como la escopolamina quizás ayude a reducir el cólico doloroso relacionado con la obstrucción intestinal maligna. Cuando la escopolamina y la octreotida se usan solas, son ineficaces. Los corticoesteroides se usan mucho para tratar la obstrucción intestinal, pero el respaldo empírico es limitado.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

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diarrhea

Diarrea

La prevalencia y la gravedad de la diarrea en pacientes con cáncer varían mucho. Algunos regímenes quimioterapéuticos, en particular los que contienen fluoropirimidinas o irinotecán, se relacionan con tasas de diarrea de hasta el 50 % al 80 %. La toxicidad gastrointestinal, que va desde diarrea hasta colitis grave, es un efecto adverso relacionado con el sistema inmunitario que se asocia al tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI). La tasa de diarrea parece depender de la dosis de los inhibidores anti-CTLA-4 y es mayor con regímenes de inhibidores de puntos de control dobles, en comparación con el uso de un solo fármaco. Las tasas de diarrea de cualquier grado son del 16 % al 37 % para la monoterapia con fármacos PD-L y PD-L1, del 32 % al 49 % para la monoterapia con antiCTLA-4 y del 17 % al 44 % para los regímenes de 2 ICI. La diarrea también se observa con frecuencia en pacientes con tumores carcinoides que reciben radioterapia dirigida a campos abdominales o pélvicos, que se someten a un trasplante de médula ósea o a una intervención quirúrgica en el tubo digestivo. En una muestra heterogénea grande de pacientes con cáncer en varios estadios de tratamiento, la prevalencia de diarrea moderada a grave fue del 14 %. Entre los niños con cáncer durante el último mes de vida, el 19 % presentó diarrea.

Las consecuencias de la diarrea pueden ser importantes y potencialmente mortales. Según los Criterios de terminología común para los efectos adversos del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), más de la mitad de los pacientes que reciben quimioterapia para el cáncer colorrectal tuvo diarrea de grado 3 o 4, y necesitó modificaciones en el tratamiento o la reducción, el retraso o la interrupción de la terapia (consultar el Cuadro 2). En una revisión de varios ensayos clínicos de irinotecán con dosis altas de fluorouracilo y leucovorina para el tratamiento del cáncer colorrectal, se observaron tasas de mortalidad temprana del 2,2 % al 4,8 %, sobre todo debido a toxicidad gastrointestinal. Con el advenimiento de tratamientos más intensivos contra el cáncer, es posible que se expandan las posibles consecuencias físicas y psicosociales de la diarrea y su repercusión indirecta en el resultado del tratamiento del cáncer.

Cuadro 2. Criterios de terminología común para los efectos adversos del Instituto Nacional del Cáncer: Diarreaa,b

GradoDescripción
AVD = actividades de la vida diaria.
aAdaptación del Instituto Nacional del Cáncer.
bDefinición: Trastorno que se caracteriza por aumento en la frecuencia de las evacuaciones intestinales, o heces sueltas o acuosas.
cLas actividades de la vida diaria instrumentales incluyen preparar comidas, comprar comestibles o ropa, usar el teléfono, administrar el dinero, etc.
dLas actividades de la vida diaria de autocuidado incluyen bañarse, vestirse y desvestirse, comer, usar el inodoro, tomar medicamentos y deambular.
1Aumento de menos de 4 deposiciones por día, en comparación con el valor inicial; aumento leve en la cantidad de secreciones de la ostomía, en comparación con el valor inicial
2Aumento de 4–6 deposiciones por día, en comparación con el valor inicial; aumento moderado en la cantidad de secreciones de la ostomía, en comparación con el valor inicial; limitación de las AVD instrumentalesc
3Aumento de 7 o más deposiciones por día, en comparación con el valor inicial; se indica la hospitalización; aumento excesivo en la cantidad de secreciones de la ostomía, en comparación con el valor inicial; limitación de las AVD de autocuidadod
4Consecuencias que ponen en peligro la vida; se indica una intervención urgente
5Muerte

Causas de diarrea

En los pacientes que reciben tratamiento contra el cáncer, por lo general, la causa de la diarrea es el tratamiento. Los métodos convencionales del tratamiento de la diarrea son los siguientes:

  • Cirugía.
  • Quimioterapia.
  • Inmunoterapia.
  • Radioterapia.
  • Trasplante de médula ósea.

Otras causas de diarrea aguda son las siguientes:

  • Tratamiento antibiótico.
  • Alimentación por sonda.
  • Estrés y ansiedad relacionados con el diagnóstico y el tratamiento del cáncer.
  • Infección.

Las infecciones típicas son de origen viral, bacteriano, protozoario, parasitario o micótico. A veces, la causa también es una colitis pseudomembranosa, que con frecuencia no responde al tratamiento Clostridium difficile es una causa común de colitis pseudomembranosa.

Otras causas de diarrea en los pacientes de cáncer son el cáncer subyacente, las respuestas a la alimentación o las enfermedades concomitantes (consultar el Cuadro 3). Las causas comunes de diarrea en los pacientes que reciben cuidados paliativos son la dificultad para ajustarse al régimen de laxantes y una retención fecal que conlleva la fuga de materia fecal alrededor de la obstrucción.

La cirugía, una modalidad de tratamiento primario para muchos cánceres, a veces afecta el cuerpo mediante alteraciones mecánicas, funcionales y fisiológicas. Las complicaciones posquirúrgicas de la cirugía gastrointestinal que afectan el funcionamiento normal del intestino a veces contribuyen a la diarrea.

Ciertos fármacos quimioterapéuticos pueden alterar las funciones normales de absorción y secreción del intestino delgado, lo que produce diarrea relacionada con el tratamiento (consultar el Cuadro 3 y el Cuadro 5). Los pacientes que reciben radioterapia dirigida al abdomen o a la pelvis a la vez, o que se recuperan de una cirugía gastrointestinal reciente, a menudo tienen diarrea más intensa.

La radioterapia dirigida a campos abdominales, pélvicos, lumbares o paraaórticos en ocasiones produce cambios en el funcionamiento normal del intestino. Entre los factores que contribuyen a la presentación y gravedad de las complicaciones intestinales se encuentran los siguientes:

  • Dosis total de radiación.
  • Fraccionamiento de la radiación.
  • Extensión del intestino irradiado.
  • Quimioterapia simultánea.

Los efectos secundarios intestinales agudos se presentan con alrededor de 10 Gy y a veces duran hasta 8 a 12 semanas después del tratamiento. La enteritis crónica por radiación se presenta meses o años después de que termina el tratamiento. Esta afección requiere modificaciones en la alimentación, tratamiento farmacológico y, en algunos casos, intervención quirúrgica. Para obtener más información, consultar la sección Enteritis por radiación.

La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es una complicación importante del trasplante alogénico. Con frecuencia afecta el tubo digestivo, la piel y el hígado. Los síntomas de la EICH gastrointestinal incluyen náuseas y vómitos, dolor abdominal y cólicos intensos, y diarrea acuosa. El volumen de diarrea asociada a la EICH llega a ser de hasta varios litros al día y es un indicador del grado y la extensión del daño de la mucosa. La EICH aguda se manifiesta casi siempre dentro de los 100 días posteriores al trasplante, aun cuando ocurra tan pronto como 7 a 10 días después del trasplante. Es posible que se resuelva o se vuelva crónica, y que requiera tratamiento a largo plazo y regulación de la alimentación.

Cuadro 3. Posibles factores que contribuyen a la diarrea en pacientes con cáncer

Cáncer Síndrome carcinoide
Cáncer de colon
Linfoma
Carcinoma de tiroides medular
Cáncer de páncreas; en especial, tumores de las células de los islotes (síndrome de Zollinger-Ellison)
Feocromocitoma
Cirugía o procedimiento Bloqueo del plexo celíaco
Colecistectomía, esofagogastrectomía
Gastrectomía, duodenopancreatectomía (procedimiento de Whipple)
Resección intestinal (absorción insuficiente por el síndrome de intestino corto)
Vagotomía
QuimioterapiaPara obtener más información, consultar el Cuadro 4.
Radioterapia (Para obtener más información, consultar la sección Enteritis por radiación).Radiación dirigida al abdomen, las regiones paraórtica, lumbar y pélvica, o radiación para cánceres de pulmón, y cabeza y cuello
Trasplante de médula ósea Quimioterapia de acondicionamiento, irradiación corporal total, enfermedad de injerto contra huésped después de trasplantes alogénicos de médula ósea o de células madre de sangre periférica
Efectos adversos de los fármacos Antibióticos, antiácidos con magnesio, antihipertensivos, colchicina, digoxina, lactulosa, laxantes, metildopa, metoclopramida, misoprostol, suplementos de potasio, propranolol, teofilina
Enfermedad concomitante Diabetes, hipertiroidismo, enfermedad intestinal intestinal (enfermedad de Crohn, diverticulitis, gastroenteritis, VIH/SIDA, colitis ulcerosa), obstrucción (relacionada con el tumor)
Infección Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Rotavirus
Retención fecal Estreñimiento que produce obstrucción
Alimentación Bebidas alcohólicas, leche y productos lácteos (en particular, en pacientes con intolerancia a la lactosa)
Productos que contienen cafeína (café, té, chocolate); jugos de frutas específicos (jugo de ciruela, jugo de manzana sin filtrar, jugo de chucrut)
Alimentos con alto contenido de fibra (frutas y verduras crudas, frutos secos, semillas, productos integrales, legumbres secas); dieta hiperlipídica (alimentos fritos, alimentos con alto contenido de grasa)
Intolerancia a la lactulosa o alergias alimentarias
Alimentos que contienen sorbitol (dulces y chicle); alimentos picantes y condimentados; bebidas y alimentos que producen gases (verduras crucíferas, legumbres secas, melones, bebidas carbonatadas)
Factores psicológicos Estrés

Algunos fármacos quimioterapéuticos producen diarrea relacionada con el tratamiento de grado 3 o 4. En el Cuadro 4 y el Cuadro 5 se enumera la toxicidad de los fármacos para tratar el cáncer intravenosos y orales, respectivamente.

Cuadro 4. Tasa de diarrea de grado 3 o 4 relacionada con la quimioterapia intravenosaa

Fármaco de quimioterapiaTasa de diarrea de grado 3 o 4 (%)bReferencia
aIncluye medicamentos con toxicidad de grado 3 o 4 del 5 % o más.
bPorcentaje más alto que aparece en la información de prescripción del fabricante actual (tasa de diarrea en monoterapia si está disponible; se excluyen las combinaciones a base de irinotecán).
Irinotecán31
Ziv-aflibercept19
Irinotecán, liposomal13
Fluorouracilo12,7
Clofarabina12
Pertuzumab12
Ipilimumab + nivolumab11
Bortezomib7
Atezolizumab6
Azacitidina6
Brentuximab vedotina6
Cabazitaxel6
Docetaxel6
Paclitaxel unido a albúmina en una formulación de nanopartículas (nab)6
Cetuximab5
Copanlisib5
Elotuzumab5
Ipilimumab5
Nivolumab5
Busulfano5

Cuadro 5. Tasa de diarrea de grado 3 o 4 relacionada con la quimioterapia orala

Fármaco de quimioterapiaTasa de diarrea de grado 3 o 4 (%)bReferencia
aIncluye medicamentos con toxicidad de grado 3 o 4 del 5 % o más.
bPorcentaje más alto que aparece en la información de prescripción del fabricante actual (tasa de diarrea en monoterapia si está disponible; se excluyen las combinaciones a base de irinotecán).
Selumetinib24
Tucatinib (con capecitabina y trastuzumab)13
Vandetanib10–11
Umbralisib10
Vorinostat5–8
Sunitinib4–10
Sotorasib4
Selinexor3–7
Sorafenib2–8

Evaluación de la diarrea

Es imprescindible una evaluación rápida pero completa de la diarrea porque es potencialmente mortal. Hay pocos mecanismos estandarizados de evaluación. Por lo tanto, la evaluación estandarizada no es frecuente en el entorno clínico. Para una evaluación completa, un autor sugiere obtener información de los antecedentes del paciente que incluya el tipo y el grado del cáncer, el tratamiento del cáncer, factores de comorbilidad, síntomas simultáneos, percepciones del paciente y del prestador de atención, así como una descripción exhaustiva de la diarrea. Se indica, por lo menos, una supervisión semanal estricta durante la utilización de fármacos quimioterapéuticos que se sabe que ocasionan diarrea. Los Criterios de terminología común para los efectos adversos del NCI (consultar el Cuadro 2) permiten evaluar la diarrea de la siguiente manera:

  • Número de deposiciones por día.
  • Incontinencia.
  • Aumento de la cantidad de secreciones en la ostomía, en comparación con el valor inicial.
  • Interferencia en las actividades de la vida diaria.
  • Hospitalización.

Los antecedentes del paciente también incluyen preguntas sobre la frecuencia de las evacuaciones intestinales durante las últimas 24 horas, el aspecto y consistencia de la materia fecal y el curso temporal de la aparición de diarrea. Se ha desarrollado una herramienta visual para ayudar a los pacientes y sus familias a caracterizar la consistencia de las heces. Seis diagramas ilustran la consistencia de la materia fecal, que varía desde heces bien formadas, formadas y semiformadas hasta sueltas, muy sueltas y líquidas.

Se pregunta a los pacientes sobre los síntomas relacionados, que podrían indicar compromiso hemodinámico o la causa subyacente. Las preguntas específicas incluyen información sobre los siguientes síntomas:

  • Mareos.
  • Síntomas ortostáticos.
  • Letargo.
  • Cólicos.
  • Dolor abdominal.
  • Náuseas.
  • Vómitos.
  • Fiebre.
  • Hemorragia rectal.

Estos síntomas se clasifican como con complicaciones o sin complicaciones, y el tratamiento se fundamenta en estas clasificaciones.

La diarrea sin complicaciones incluye diarrea de grado 1 o 2 sin otros signos ni síntomas. El tratamiento es conservador.

La diarrea con complicaciones incluye diarrea de grado 1 o 2 con cualquiera de los siguientes factores de riesgo:

  • Cólicos de moderados a graves.
  • Náuseas y vómitos de grado 2 o superior (consultar el Cuadro 1 en Náuseas y vómitos).
  • Disminución del estado funcional.
  • Fiebre.
  • Sepsis.
  • Neutropenia.
  • Hemorragia franca.
  • Deshidratación.

La diarrea de grado 3 o 4 también se clasifica como con complicaciones. Se justifica una evaluación exhaustiva y un seguimiento minucioso.

El curso temporal de la diarrea y el desarrollo de síntomas concomitantes son clave para determinar la causa subyacente. La ingesta de medicamentos y alimentos, así como los antecedentes de viajes recientes, pueden proporcionar pistas adicionales. La pérdida de peso y la disminución de la producción de orina proporcionan datos adicionales sobre la gravedad de los efectos de la diarrea.

La finalidad del examen físico es identificar las posibles causas de la diarrea y sus complicaciones lo antes posible para reducir la morbilidad. El examen físico incluye signos vitales y evaluación de la turgencia cutánea y la mucosa oral para evaluar el estado hemodinámico y la deshidratación. Durante el examen abdominal, se debe evaluar el dolor de descompresión, la defensa abdominal, los sonidos intestinales hiperactivos o hipoactivos, y tomar una muestra de las heces. El examen rectal puede descartar la retención fecal, pero se realiza con prudencia en pacientes con neutropenia o trombocitopenia.

Las pruebas de laboratorio son las siguientes:

  • Cultivos de materia fecal con el fin de identificar patógenos como bacterias, hongos y virus.
  • Un panel químico y un perfil hematológico completos. Es posible que esto brinde información relacionada con los efectos de la diarrea en el funcionamiento renal y los electrólitos, e identifique cambios en el recuento de glóbulos blancos como consecuencia de una infección.
  • Un análisis de orina con densidad específica puede proporcionar información relacionada con el estado de hidratación.
  • También es posible medir la osmolalidad de la materia fecal.

En algunos casos, se realizan procedimientos radiográficos para identificar íleo, obstrucción u otras anomalías. En raras ocasiones se indica una endoscopia.

Tratamiento de la diarrea

En una revisión se analizaron las muertes prematuras por toxicidad en dos ensayos cooperativos patrocinados por el NCI de irinotecán con dosis altas de fluorouracilo y leucovorina para el cáncer colorrectal avanzado. Esto condujo a la revisión de las directrices de práctica clínica para el tratamiento de la diarrea inducida por el tratamiento del cáncer, con un énfasis más alto en la evaluación y las intervenciones tempranas intensivas. Las directrices distinguen entre diarrea sin complicaciones y diarrea con complicaciones.

Diarrea sin complicaciones

El tratamiento de la diarrea relacionada con el cáncer a menudo es empírico e inespecífico. Siempre que sea posible, se tratan las causas subyacentes, como la retención fecal, o se modifica el régimen de laxantes estimulantes según sea necesario. Los medicamentos, como los laxantes formadores de masa y los fármacos que estimulan la motilidad (por ejemplo, la metoclopramida), se descontinúan. Por lo general, se realizan cambios en la alimentación para detener o disminuir la intensidad de la diarrea relacionada con el tratamiento del cáncer. En algunos casos, estos cambios incluyen recomendar a los pacientes que consuman porciones pequeñas de comida con más frecuencia y que eviten los siguientes productos:

  • Alimentos y bebidas que contienen lactosa (leche y productos lácteos).
  • Comida picante.
  • Bebidas alcohólicas.
  • Alimentos y bebidas que contienen cafeína.
  • Ciertos jugos de frutas.
  • Alimentos y bebidas que producen gases.
  • Alimentos con alto contenido de fibra.
  • Alimentos con alto contenido de grasa.

Cuando se presenta diarrea, se recomienda a los pacientes que aumenten el consumo de líquidos transparentes a por lo menos 3 L por día (por ejemplo, agua, bebidas para deportistas, caldo, tés descafeinados suaves, refrescos sin cafeína, jugos transparentes y gelatina). Para obtener más información, consultar la sección Estrategias conductuales para el tratamiento sintomático en La nutrición en el tratamiento del cáncer.

En algunos informes de casos se indica la eficacia de la glutamina para aliviar la diarrea y otros síntomas gastrointestinales relacionados con el tratamiento del cáncer. Sin embargo, en un ensayo controlado aleatorizado en el que se usó glutamina oral para prevenir la diarrea causada por radiación dirigida a la pelvis, no se observó ningún beneficio.[Nivel de evidencia: I]

Terapia farmacológica

La terapia farmacológica tiene como objetivo inhibir la motilidad intestinal, reducir las secreciones intestinales y estimular la absorción. Los absorbentes incluyen productos que forman una masa gelatinosa que le da densidad a la materia fecal. La metilcelulosa y la pectina son los que se usan con más frecuencia, pero hay pocos datos que corroboran su eficacia. Es posible que estos compuestos no sean bien tolerados por algunos pacientes porque se necesita un gran volumen para lograr el efecto terapéutico, y por la incomodidad y la distensión abdominal que conllevan. Los absorbentes, como el caolín, las arcillas y los carbones activados, se utilizan mucho, pero los datos no sustentan su uso. Además, puede que inhiban la absorción de otros antidiarreicos orales.

Los opioides se adhieren a receptores dentro del tubo digestivo y reducen la diarrea al disminuir el tiempo de tránsito intestinal. La loperamida es el opioide que se usa con más frecuencia, debido a su disponibilidad y a que tiene un efecto reducido sobre las funciones intelectuales, aunque la codeína y otros opioides también son eficaces. Las dosis comunes de loperamida comienzan con 4 mg, seguidos de 2 mg después de cada deposición no formada, con un máximo cercano a 12 mg/día. Sin embargo, con independencia de la dosis, a veces la loperamida es menos eficaz en pacientes con diarrea de grado 3 o 4.[Nivel de evidencia: I]

Los inhibidores de prostaglandinas de la mucosa, conocidos también como fármacos antisecretorios, son los siguientes:

  • En ocasiones, la aspirina es útil para la diarrea causada por radiación.
  • Se cree que el subsalicilato de bismuto tiene efectos antimicrobianos directos sobre Escherichia coli, por lo que se usa para prevenir la diarrea del viajero. Este fármaco se contraindica para pacientes que no deben tomar aspirina y las dosis grandes pueden producir concentraciones tóxicas de salicilato.
  • Los corticoesteroides disminuyen el edema relacionado con la obstrucción y la colitis por radiación, y en ocasiones reducen la influencia hormonal de algunos tumores endocrinos.
  • Octreotida.

Otras terapias farmacológicas para el alivio de la diarrea pueden ser específicas del mecanismo subyacente. Con irinotecán se presenta diarrea diferida (>24 horas). En un estudio pequeño, 6 de 7 pacientes obtuvieron alivio con neomicina oral (1000 mg 3 veces al día). Este alivio se produjo sin reducción del metabolito activo del irinotecán SN-38. Por lo tanto, el antibiótico mal metabolizado no alteró la eficacia del fármaco quimioterapéutico.[Nivel de evidencia: II] En otro estudio pequeño, 37 pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas recibieron irinotecán. Los investigadores alcalinizaron las heces de los pacientes con la administración oral de bicarbonato de sodio, agua básica y ácido ursodesoxicólico, y a su vez aceleraron el tiempo de tránsito de los metabolitos del fármaco (se cree que esto reduce el daño al lumen intestinal al disminuir la estasis del fármaco) mediante el uso de óxido de magnesio. La incidencia de diarrea diferida se redujo de manera significativa en este grupo, en comparación con 32 pacientes que recibieron el mismo régimen quimioterapéutico sin alcalinización oral ni deposiciones controladas.[Nivel de evidencia: III]

Además de los fármacos antidiarreicos y los inmunodepresores, se debe iniciar una dieta especial de 5 fases para tratar con eficacia la diarrea relacionada con la EICH:

  1. La fase 1 consiste en reposo intestinal total hasta que se reduce la diarrea. Las pérdidas de nitrógeno relacionadas con la diarrea pueden ser graves y se complican por las dosis altas de corticoesteroides que se usan para tratar la EICH.
  2. En la fase 2 se reintroduce la alimentación oral que consiste en bebidas isotónicas, con bajo contenido de fibra y sin lactosa, para compensar la pérdida de enzimas intestinales debido a alteraciones en las vellosidades y mucosa intestinales.
  3. Si las bebidas de la fase 2 se toleran bien, en la fase 3 se pueden reintroducir sólidos que contengan una concentración mínima de lactosa, bajo contenido de fibra y grasa, acidez total baja y que no sean irritantes gástricos.
  4. En la fase 4, las restricciones alimentarias se reducen progresivamente a medida que se reintroducen de manera gradual los alimentos y se establece la tolerancia.
  5. La fase 5 incluye la reanudación de la alimentación regular del paciente; sin embargo, la mayoría de los pacientes por lo general siguen siendo intolerantes a la lactosa.

Probióticos

Los probióticos son suplementos nutricionales que contienen una cantidad definida de microorganismos viables y, su administración beneficia al paciente. Se ha indicado el uso de alimentos funcionales con probióticos (microorganismos vivos beneficiosos) para modificar la microflora intestinal en condiciones clínicas relacionadas con diarrea, disfunción de la barrera intestinal y respuesta inflamatoria. Hay un gran número de cepas diferentes de probióticos; sin embargo, gran parte de la investigación clínica se ha centrado en especies pertenecientes a las familias Lactobacillus y Bifidobacterium. Se ha promovido el uso de probióticos para los siguientes fines:[Nivel de evidencia: I]

  • Prevención de la diarrea causada por antibióticos y rotavirus.
  • Tratamiento o prevención de la enfermedad intestinal inflamatoria, el síndrome de colon irritable y la gastroenteritis.
  • Tratamiento de la enterocolitis necrosante en lactantes prematuros.

En un estudio con enmascaramiento doble, aleatorizado y controlado, 450 adultos con cáncer que estaban recibiendo radiación dirigida a la región pélvica se asignaron al azar para recibir la mezcla del producto probiótico VSL #3 o un placebo durante la radioterapia. Los autores notificaron una disminución en la incidencia y la gravedad de la diarrea. No se informaron efectos adversos.

Diarrea con complicaciones

Es posible que los pacientes que presentan diarrea con complicaciones necesiten evaluación adicional y tratamiento más intensivo. Cuando los pacientes reciben quimioterapia, la evaluación adicional incluye el análisis de las heces (que abarca sangre, leucocitos fecales, C. difficile, Salmonella, E. coli, Campylobacter y colitis infecciosa), recuento sanguíneo completo y perfil electrolítico. Este análisis y tratamiento también se consideran para los pacientes que progresan a diarrea de grado 3 o 4 mientras toman loperamida.

Los síntomas del paciente determinarán el grado de atención y el tipo de tratamiento. Un grupo de expertos indicó que la diarrea grave causada por radioterapia tal vez no requiera hospitalización. Es posible que una unidad ambulatoria alternativa o una unidad de cuidados intensivos en el hogar brinden el mismo grado de atención y vigilancia. El mismo grupo recomendó líquidos intravenosos, octreotida subcutánea y antibióticos para la diarrea con complicaciones. Aunque no se ha determinado la dosis óptima de octreotida, se puede iniciar con una dosis subcutánea (SC) de 100 μg a 150 μg 3 veces al día o una dosis intravenosa (IV) de 25 μg a 50 μg/hora con un incremento a 500 μg 3 veces al día. Este régimen continúa hasta que el paciente no tenga diarrea durante 24 horas.

La octreotida, un análogo de la somatostatina, es el fármaco más prometedor en estos momentos para el tratamiento de la diarrea grave ocasionada por una variedad de enfermedades y tratamientos. Las dosis utilizadas en los ensayos clínicos varían mucho y no hay consenso en cuanto a la dosis óptima. Sin embargo, se ha demostrado que la octreotida es eficaz para aliviar la diarrea relacionada con el SIDA, el síndrome carcinoide y los tumores que producen polipéptido intestinal vasoactivo.[Nivel de evidencia: II]

En varios estudios controlados aleatorizados sin enmascaramiento sobre el uso de octreotida para el tratamiento de la diarrea causada por la quimioterapia se demostró la eficacia de este tratamiento.[Nivel de evidencia: I];[Nivel de evidencia: II] En un ensayo prospectivo de 32 pacientes con diarrea causada por quimioterapia resistente a la loperamida, la administración de 100 µg de octreotida SC 3 veces al día produjo la resolución completa en 30 pacientes. La resolución se presentó de forma rápida: 5 pacientes respondieron dentro de las 24 horas posteriores al inicio del tratamiento, 14 pacientes respondieron en el transcurso de 48 horas y 11 pacientes respondieron dentro de las 72 horas. No se observaron efectos adversos. También se ha demostrado que la octreotida es eficaz para tratar la diarrea relacionada con la EICH.

Un grupo de expertos recomendó el uso de dosis altas de loperamida (2 mg cada 2 horas) durante el primer día de diarrea de grado bajo causada por quimioterapia (grado 1 o 2), seguida de octreotida (100 µg–150 µg cada 8 horas). Si el paciente presenta diarrea grave (grado 3 o 4), es posible administrar octreotida (500 μg–1500 µg SC o IV cada 8 horas) como tratamiento de primera línea. En un estudio de fase III con enmascaramiento doble de octreotida de efecto prolongado para la prevención de la diarrea durante la radioterapia dirigida a la pelvis, no se observó ningún beneficio. De hecho, es posible que algunos síntomas gastrointestinales, como los cólicos, hayan empeorado. A veces se indica la hidratación parenteral y la administración de electrólitos y, en casos graves, se inicia la nutrición parenteral total. Para obtener más información, consultar La nutrición en el tratamiento del cáncer.

Situaciones particulares

Irinotecán

Se sabe que el irinotecán causa diarrea. El irinotecán se relaciona con diarrea aguda (inmediatamente después de la administración del medicamento) y diarrea diferida (más de 24 horas después de la administración del medicamento). La diarrea aguda se debe al exceso colinérgico agudo y responde bien a la atropina. Sin embargo, la diarrea diferida se suele tratar con antidiarreicos y otras medidas complementarias, como se describió antes.

Inhibidores de puntos de control inmunitario

La colitis mediada por el sistema inmunitario es un posible efecto secundario de los inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI). Por lo general, los inhibidores de CTLA-4 causan diarrea y colitis con más frecuencia que los inhibidores de PD-1 y PD-L1; las tasas más altas de colitis se observan en los pacientes que reciben una combinación de ICI. El inicio es impredecible, pero por lo general ocurre dentro de las primeras 10 dosis de un ICI y es posible que se presenten luego de suspender el tratamiento. Los síntomas se tratan según la intensidad de la diarrea o colitis. Los pacientes con diarrea o colitis leve se pueden tratar sintomáticamente con líquidos y antidiarreicos. Las diarreas o colitis más graves quizás necesiten un tratamiento sistémico con corticosteroides e incluso la interrupción permanente de la terapia con ICI. El tratamiento detallado de la diarrea causada por ICI se describe en las National Comprehensive Cancer Network guidelines for the management of immunotherapy-related toxicities.

Inhibidores de la fosfatidilinositol-3–cinasa

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó 4 inhibidores de la fosfatidilinositol-3–cinasa (PI3K), de los cuales 2 (idelalisib y duvelisib) tienen una advertencia sobre complicaciones gastrointestinales, incluso diarrea. Dada la gravedad de la diarrea que a veces se observa con el idelalisib, un grupo de expertos se reunió con el fin de formular estrategias de abordaje para la diarrea relacionada con este medicamento. Los expertos resaltaron que no está claro si la diarrea es un efecto de grupo de los inhibidores de PI3K. Los autores señalaron que, con el idelalisib, se pueden observar 2 tipos de diarrea. El primer tipo es autolimitada, y ocurre dentro de las 8 primeras semanas de tratamiento. El segundo tipo suele responder poco a los antidiarreicos y se presenta más adelante, alrededor de 7 meses después de comenzar el tratamiento. En el segundo tipo de diarrea, el aspecto histológico del colon es compatible con la colitis linfocítica. En este caso, el grupo recomendó considerar el tratamiento con corticoides o budesonida.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

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Enteritis por radiación

Causas de la enteritis por radiación

Casi todos los pacientes sometidos a radiación dirigida al abdomen, la pelvis o el recto mostrarán signos de enteritis aguda. Las lesiones son evidentes desde el punto de vista clínico durante la irradiación o en los 3 meses posteriores a la misma; la mayor prevalencia ocurre durante la cuarta y quinta semanas. En ocasiones, la enteritis crónica por radiación se presenta meses o años después de la finalización del tratamiento, o comienza como enteritis aguda y persiste después de terminar el tratamiento. Solo el 10 % al 20 % de las personas tratadas con radiación dirigida al abdomen presentan problemas crónicos.

El intestino grueso y el intestino delgado son sensibles a la radiación ionizante. Si bien la probabilidad de controlar el tumor aumenta con la dosis de radiación, también se incrementa el daño a los tejidos normales. Los efectos secundarios agudos en los intestinos se presentan con una exposición de alrededor de 10 Gy. Debido a que las dosis de radiación curativa para muchos tumores abdominales o pélvicos oscilan entre 25 Gy y 76 Gy, es probable que se presente enteritis.

Los factores que influyen en la aparición y la gravedad de la enteritis por radiación son los siguientes:

  • Dosis y fraccionamiento de la radiación.
  • Modalidad de radiación.
  • Tamaño y extensión del tumor.
  • Volumen de intestino normal tratado.
  • Quimioterapia simultánea.
  • Variables individuales del paciente (por ejemplo, cirugía abdominal o pélvica previa, hipertensión, diabetes mellitus, consumo de tabaco, nutrición inadecuada).

En general, cuanto mayor sea la dosis diaria y total administrada al intestino normal y cuanto mayor sea el volumen de intestino normal tratado, mayor será el riesgo de enteritis por radiación. Además, las variables individuales de los pacientes enumeradas anteriormente pueden disminuir el flujo vascular a la pared intestinal y afectar la motilidad intestinal, lo que aumenta la probabilidad de lesiones por radiación.

Enteritis aguda por radiación

Diagnóstico de enteritis aguda por radiación

La radioterapia tiene un efecto citotóxico, sobre todo en las células epiteliales de proliferación rápida, como las que revisten el intestino grueso y el intestino delgado. La necrosis de la pared celular de las criptas se puede observar de 12 a 24 horas después de una dosis diaria de 1,5 Gy a 3 Gy. En los días y las semanas posteriores se manifiesta la pérdida progresiva de células, la atrofia de las vellosidades y la dilatación quística de las criptas. Los pacientes con enteritis aguda a veces presentan náuseas, vómitos, cólicos abdominales, tenesmo y diarrea acuosa. Con la diarrea, se modifican o se pierden las funciones digestivas y de absorción del tubo digestivo, por lo que hay absorción insuficiente de grasa, lactosa, sales biliares y vitamina B12. A raíz del daño producido por la radiación dirigida al ano o el recto, se pueden observar síntomas de proctitis, como secreción rectal mucoide, dolor rectal y hemorragia rectal (si hay ulceración de la mucosa).

En un estudio de radiación para los cánceres de pulmón, y de cabeza y cuello, con quimioterapia o sin esta, se notificó diarrea importante pese a no haber recibido radiación directa en el intestino grueso o delgado. Se observaron tasas más altas con la quimiorradiación (42 %) que con la radioterapia sola (29 %). Además, esta diarrea causada por la radiación se relacionó con peores desenlaces de salud y aumento de la utilización de recursos. Las personas con diarrea moderada o grave tuvieron más probabilidades de someterse a una sonda de gastrostomía, pérdida de peso, visitas al consultorio imprevistas, más días de hospitalización e interrupciones más prolongadas de la radiación. Este informe preliminar requiere estudios de validación adicionales para evaluar por completo la prevalencia y el efecto de este fenómeno.

La enteritis aguda se presenta durante la irradiación o en los 3 meses posteriores a la irradiación; la mayor prevalencia ocurre durante la cuarta y quinta semanas. Los síntomas de enteritis aguda por lo general se resuelven 2 a 3 semanas después de completar el tratamiento y, en ocasiones, la mucosa es casi normal.

Tratamiento de la enteritis aguda por radiación

El tratamiento médico comprende el control de la diarrea, la deshidratación, la absorción deficiente y los malestares abdominales o rectales. Los síntomas suelen resolverse con medicamentos, cambios en el régimen alimentario y descanso. Si los síntomas se agravan a pesar de estas medidas, es posible que se justifique la interrupción del tratamiento.

Los medicamentos son los siguientes:

  • Clorhidrato de loperamida, un antidiarreico sintético. Dosis inicial recomendada: 2 cápsulas (4 mg) por vía oral cada 4 horas, seguidas de 1 cápsula (2 mg) por vía oral después de cada deposición no formada. La dosis total diaria no debe exceder los 16 mg (8 cápsulas).
  • Colestiramina, fármaco que capta las sales biliares. Dosis: 1 paquete por vía oral después de cada comida y antes de acostarse.
  • Antibióticos.
  • Pentoxifilina.
  • Tocoferol.
  • Esteroides.
  • Probióticos.

La función de la nutrición

El daño a las vellosidades intestinales debido a la radioterapia produce una reducción o pérdida de enzimas, como la lactasa. La lactasa es esencial para la digestión de la leche y los productos lácteos. Aunque no hay pruebas de que una alimentación en la que se restrinja la lactosa prevenga la enteritis por radiación, una dieta sin lactosa, con bajo contenido de grasas y fibra quizás ayude a controlar los síntomas.[Nivel de evidencia: I]

  • Leche y productos lácteos. Las excepciones son el suero lácteo y el yogur, que a menudo se toleran porque la lactosa se modifica por la presencia de Lactobacillus. El queso procesado también se tolera porque la lactosa se elimina con el suero cuando se separa del requesón. Es posible consumir los suplementos de malteadas, como Ensure, que no tienen lactosa.
  • Pan y cereal de salvado integral.
  • Frutos secos, semillas y coco.
  • Alimentos fritos, grasosos o grasos.
  • Frutas frescas y secas, y algunos jugos de frutas, como el jugo de ciruela.
  • Verduras crudas.
  • Pasteles pesados o indigestos.
  • Palomitas de maíz, patatas fritas y pretzels.
  • Especias y hierbas fuertes.
  • Chocolate, café, té y refrescos con cafeína.
  • Bebidas alcohólicas y tabaco.
  • Pescado, aves de corral y carne cocidos, asados o al horno.
  • Bananas, puré de manzana, manzanas peladas y jugos de manzana y uva.
  • Pan blanco y tostadas.
  • Macarrones y fideos.
  • Papas al horno, hervidas o en puré.
  • Verduras cocidas suaves, como puntas de espárragos, habichuelas y judías verdes, zanahorias, espinaca y calabaza.
  • Queso procesado suave, huevos, mantequilla de maní (cacahuete) suave, suero lácteo y yogur.
  • Consumir los alimentos a temperatura ambiente.
  • Beber 3000 cc de líquidos por día. Dejar que las bebidas carbonatadas pierdan su efervescencia antes de beberlas.
  • Agregar nuez moscada a los alimentos a fin de ayudar a disminuir el movimiento del tubo digestivo.
  • Comenzar una dieta con bajo contenido de fibra el primer día de la radioterapia.[Nivel de evidencia: IV]

Enteritis por radiación crónica

Diagnóstico de enteritis por radiación crónica

Solo del 10 % al 20 % de los pacientes tratados con irradiación dirigida al abdomen o la pelvis presentarán enteritis por radiación crónica. Los siguientes son los signos y los síntomas:

  • Dolor abdominal con cólicos.
  • Diarrea hemorrágica.
  • Esteatorrea.
  • Pérdida de peso.
  • Náuseas y vómitos.

Síntomas menos comunes son la obstrucción intestinal, fístulas, perforación intestinal y hemorragia rectal masiva.

Los signos y síntomas iniciales se presentan de 6 a 18 meses después de la radioterapia. Los hallazgos radiológicos comprenden el engrosamiento de la submucosa, estenosis simple o múltiple, adherencias y formación de senos o fístulas. Los hallazgos microscópicos comprenden vellosidades fibróticas o que se han destruido por completo. La ulceración es común y abarca desde la pérdida de las capas epiteliales a úlceras que penetran hasta diferentes profundidades de la pared intestinal, incluso hasta la serosa. El tejido linfático suele atrofiarse o estar ausente. La submucosa está muy afectada. Las arteriolas y las arterias pequeñas muestran cambios profundos, con hialinización del espesor en toda la pared. La capa muscular suele estar distorsionada o se reemplaza con focos de fibrosis.

A veces es difícil establecer el diagnóstico de la enteritis por radiación crónica. Desde el punto de vista clínico y radiológico, es necesario descartar un tumor recidivante. Dada la latencia posible de la enfermedad, es esencial que se obtenga una historia detallada del ciclo de radioterapia del paciente. A menudo se recomienda incluir al médico que administra la radioterapia en el tratamiento de la atención del paciente.

Tratamiento de la enteritis por radiación crónica

Se indica el tratamiento médico de los síntomas del paciente (que son similares a los de la enteritis por radiación aguda) y se reserva el tratamiento quirúrgico para daños graves.[Nivel de evidencia: I]

El momento oportuno y la elección de las técnicas quirúrgicas continúan siendo, de alguna manera, temas polémicos. Se notificaron tasas de mortalidad operatoria (21 vs. 10 %) y de incidencia de dehiscencia anatómica (36 vs. 6 %) más bajas con la derivación intestinal, en comparación con la resección.[Nivel de evidencia: II] Los médicos que prefieren la resección indican que la extirpación del intestino enfermo disminuye la tasa de mortalidad para la resección y se compara con el procedimiento de derivación. Todos coinciden en que la lisis simple de las adherencias es inadecuada y que las fístulas requieren derivación.

La cirugía se realiza solo después de la evaluación minuciosa del estado clínico del paciente y el grado del daño de la radiación. La cicatrización de la herida a menudo se retrasa, por lo que se necesita alimentación parenteral prolongada después de la cirugía. Incluso después de operaciones en apariencia satisfactorias, es posible que los síntomas persistan en una porción considerable de los pacientes.

Prevención de la enteritis por radiación crónica

Las técnicas para el tratamiento que quizás reduzcan al mínimo el riesgo de enteritis por radiación grave son las siguientes:

  1. Técnicas de radioterapia:
    1. Uso de una técnica de 3 a 4 campos (a diferencia de una técnica de 2 campos) para reducir al mínimo la cantidad del intestino delgado expuesto al tratamiento.
    2. Tratamiento del paciente en una posición corporal que ayudará a extraer tanto intestino delgado del campo del tratamiento como sea posible (es decir, el tratamiento de un paciente con una vejiga llena todos los días para ayudar a empujar el intestino delgado hacia arriba y fuera de la pelvis cuando se administra la radiación dirigida a la pelvis).
    3. Tratamiento diario de todos los campos, lo que produce una dosis integral más baja y una distribución de la dosis más homogénea.
    4. Uso de dosimetría de radiación computarizada para diseñar mejor el plan de tratamiento y uso de máquinas de tratamiento de alta energía, como aceleradores lineales, que administran una dosis alta en relación con el volumen tumoral, mientras que preservan las estructuras normales.
  2. Cirugía. Colocación de clips en áreas de riesgo alto para definir mejor la ubicación actual o la ubicación anterior del tumor y facilitar la planificación del tratamiento con radiación.
  3. Modificación de la secuencia del tratamiento. Un área para la exploración es la secuencia de la radiación, la quimioterapia y la cirugía y su influencia en la gravedad de la enteritis.

References

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