Cáncer Anal: Los Fundamentos

Autor: Christine Hill-Kayser, MD
Updated by Elizabeth Prechtel-Dunphy, CRNP
Contribuidor de contenido: The Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania
Fecha de la última revisión: 9 de enero de 2019

¿Qué es el ano?

El ano es un órgano que está situado al final del tracto digestivo, más abajo del recto. Consiste de dos secciones: el canal anal y el ano (o margen anal). El canal anal es una estructura de 3-4 cm de largo que se encuentra entre el esfínter anal (uno de los músculos que controla el movimiento de los intestinos), inmediatamente abajo del recto y el margen anal que representa el punto de transición entre el tracto digestivo y la piel en el exterior del cuerpo. Los músculos dentro del canal anal y el ano controlan el paso de materia fecal desde el recto hacia afuera del cuerpo.

¿Qué es el cáncer anal?

El cáncer es cuando las células crecen de una manera incontrolada que puede conducir a la formación de un tumor. El cáncer anal es un tumor maligno (canceroso) del canal anal o del borde anal. En los Estados Unidos, el 80% de los cánceres anales son cánceres de células escamosas, que se asemejan a las células que se encuentran en el canal anal. Sin embargo, esto no es cierto en otras partes del mundo. En Japón, el 80% de los cánceres anales son adenocarcinomas, que se asemejan a las células glandulares que se ven en el recto. Los cánceres del borde anal se pueden denominar "cánceres de piel perianales", porque generalmente se comportan más como cáncer de piel que como cáncer anal. Pueden responder más mal al tratamiento que otras formas de cáncer anal.

Los cánceres de piel perianales representan aproximadamente el 25% de todos los cánceres anales. En ocasiones, otros tipos de cáncer, como el melanoma, el sarcoma de Kaposi y el linfoma, pueden desarrollarse en el ano. Los cánceres de ano frecuentemente comienzan como displasia anal. La displasia anal a veces se conoce como neoplasia intraepitelial anal (AIN, por sus siglas en inglés) o "precáncer". La displasia anal ocurre cuando las células del ano tienen cambios anormales pero no muestran evidencia de diseminación en el tejido circundante. La forma más grave de displasia anal se llama carcinoma in situ. Esto ocurre cuando las células se han vuelto cancerosas, pero aún no han comenzado a invadir el tejido normal. Con el tiempo, la displasia anal cambia hasta el punto en que las células se vuelven invasivas y adquieren la capacidad de metastatizar o diseminarse a otras partes del cuerpo. Cuando el cáncer anal se propaga, generalmente se propaga a través de la invasión directa en el tejido circundante o a través del sistema linfático. La diseminación del cáncer anal a través de la sangre es menos común, pero puede ocurrir.

¿Qué causa el cáncer anal y estoy a riesgo?

Cada año en los Estados Unidos, se calcula que se diagnosticarán 8500 casos de cáncer anal. La incidencia de cánceres anales ha aumentado en los últimos 30 años. La gran mayoría (85%) de los casos son en caucásicos. La incidencia del cáncer anal aumenta con la edad: los pacientes con cáncer anal tienen una edad promedio (promedio) de 62 años. Los cánceres de ano son más comunes en mujeres, blancos y no hispanos.

Varios factores se han asociado con el cáncer anal. Se ha demostrado que la infección con el virus del papiloma humano (VPH) está relacionada con los cánceres de ano. El VPH también se ha asociado con varios otros tipos de cáncer, incluido el cáncer de cuello uterino y los cánceres de cabeza y cuello. El VPH puede transmitirse de persona a persona a través del contacto sexual. Las personas con antecedentes de múltiples parejas sexuales, relaciones sexuales anales receptivas y verrugas genitales tienen un mayor riesgo de infección por VPH. Es posible que debido a la asociación entre el VPH y el cáncer anal, las mujeres con antecedentes de cáncer cervical tengan un mayor riesgo de desarrollar cáncer anal.

Varios otros factores se han relacionado con el cáncer anal. El cáncer anal se ha asociado con el tabaquismo. Los pacientes que fuman tienen tres veces más probabilidades de desarrollar cáncer anal que los que no fuman. El riesgo de cáncer anal aumenta con la cantidad de cigarrillos fumados por día y la cantidad de años que una persona ha estado fumando.

Si bien parece haber una mayor tasa de cáncer anal en pacientes con afecciones anales benignas (no cancerosas) como fístulas anales, fisuras anales, abscesos perianales o hemorroides, no parece que estas afecciones benignas sean una causa de esta enfermedad. cáncer. Es posible que un cáncer anal no diagnosticado realmente esté causando estas afecciones y luego se diagnostique cuando se trata la afección benigna.

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) también se ha relacionado con los cánceres anales. Las personas infectadas con VIH tienen un mayor riesgo de infección con el VPH, especialmente si su recuento de CD4 es bajo. El VIH / SIDA causa cambios en el sistema inmunológico y la pérdida de la capacidad para combatir ciertos tipos de infecciones. La incidencia de cáncer anal aumenta en pacientes con VIH. Es probable que esto esté relacionado con el hecho de que los pacientes con VIH también tienen un mayor riesgo de infección con el VPH.

¿Cómo puedo prevenir el cáncer anal?

El cáncer anal es un cáncer poco común. El riesgo general de desarrollar cáncer anal es bastante bajo. Evitar los factores de riesgo para el cáncer anal reducirá aún más el riesgo de desarrollar cáncer anal. Por mucho, el factor más importante para prevenir el cáncer anal es prevenir la infección por VPH. Las vacunas para prevenir el VPH están disponibles. La vacunación contra el VPH se recomienda para todos los niños y niñas y generalmente se administra entre las edades de 11-12. Recientemente, la FDA amplió sus pautas de recomendación de VPH para incluir a todos los adultos de entre 27 y 45 años. La vacunación contra el VPH podría reducir la incidencia de cáncer anal en hombres y mujeres. Es importante hablar con su proveedor de atención médica acerca de recibir la vacuna contra el VPH.

Evitar fumar y las prácticas sexuales inseguras pueden reducir el riesgo de cáncer anal. Esto se debe a que el sistema inmunológico de las personas que fuman es menos capaz de eliminar el virus del VPH que aquellos que no fuman. En los pacientes que se sabe que tienen displasia anal, la vigilancia cuidadosa puede dar como resultado la detección temprana del cáncer anal y una mayor tasa de curación con tratamiento. La extirpación de áreas de displasia anal por lo general no tiene éxito. La tasa de recurrencia de la displasia anal después de la extirpación quirúrgica o con láser es muy alta. Esto probablemente se deba al hecho de que incluso si se eliminan áreas de displasia, el paciente sigue infectado con el VPH, lo que puede causar el desarrollo de áreas adicionales de displasia anal.

¿Cuáles son los síntomas del cáncer anal?

El síntoma inicial más común del cáncer anal es el sangrado rectal. Esto ocurre en aproximadamente la mitad de los pacientes con cánceres anales nuevos. El dolor o la sensación de una masa anal se observa en aproximadamente el 30% de los pacientes con cánceres anales nuevos. Otros síntomas incluyen:

  • Comezón anal.
  • Alta anal.
  • Cambio en los patrones intestinales.
  • Ternura con la palpación.

En algunos pacientes, estos síntomas pueden estar asociados con la presencia de verrugas en la región anal. En general, estos síntomas son vagos y no específicos. Como resultado, en la mitad a dos tercios de los pacientes con cáncer anal, se produce un retraso de hasta 6 meses entre el momento en que comienzan los síntomas y el diagnóstico.

En raras ocasiones, en los casos avanzados, los cánceres anales pueden alterar la función de los músculos anales. Esto puede resultar en la pérdida de control de los movimientos intestinales.

¿Cómo se diagnostica el cáncer anal?

Cuando se sospecha de cáncer anal, el proveedor debe realizar una historia clínica exhaustiva y un examen físico. El examen físico debe consistir en un examen rectal digital (DRE), así como la visualización del canal anal mediante un anoscopio (un instrumento largo y delgado que se inserta en el ano para permitir que el proveedor vea el interior del ano y el recto) . En última instancia, el cáncer anal solo se puede diagnosticar con una biopsia. Para realizar una biopsia, el proveedor utiliza una aguja o un par de tijeras o pinzas pequeñas para extirpar un pedazo del tumor. Es común que exista un sangrado leve después de tomar una biopsia. Este sangrado puede durar unos días después del procedimiento. Luego, el tejido se envía a un patólogo que observa el tejido debajo de un microscopio para determinar si el tumor es canceroso o no. Debido a que varios tumores y lesiones benignos pueden parecerse al cáncer anal en el examen físico, siempre se debe realizar una biopsia antes de comenzar el tratamiento para el cáncer anal.

¿Cómo se estadifica el cáncer anal?

Una vez que se hace un diagnóstico de cáncer anal, se ordenarán pruebas adicionales para determinar la extensión de la enfermedad. Se debe realizar una tomografía computarizada (TAC) o una lata de IRM del abdomen y la pelvis para buscar ganglios linfáticos anormalmente agrandados, que pueden resultar de la propagación del cáncer. La TC / RM también puede examinar el hígado en busca de enfermedad metastásica. También se puede realizar una PET / TC. Esta prueba puede evaluar la extensión de la enfermedad, incluidos los ganglios linfáticos, así como detectar metástasis a distancia. En algunos casos, se puede usar una ecografía del tumor con una sonda que se inserta en el ano para determinar la cantidad de invasión del tumor en los tejidos circundantes. Las mujeres con tumores avanzados también deben realizarse un examen pélvico para evaluar si el tumor ha invadido la vagina.

El cáncer anal se realiza generalmente mediante el "sistema TNM". El sistema TNM se usa para describir muchos tipos de cánceres. Tiene tres componentes: T: describe la extensión del tumor "primario" (el tumor en el ano mismo); N-describiendo si hay cáncer en los ganglios linfáticos; M-describiendo la diseminación a otros órganos (metástasis). El sistema de estadificación es muy complejo. El sistema de clasificación completo se describe al final de este artículo. Aunque es complicado, el sistema de estadificación ayuda a los proveedores de atención médica a determinar la extensión del cáncer y, a su vez, a tomar decisiones de tratamiento para el cáncer de un paciente. La etapa del cáncer, o la extensión de la enfermedad, se basa en la información recopilada a través de las diversas pruebas realizadas a medida que se realiza el diagnóstico y el tratamiento del cáncer.

¿Cómo se trata el cáncer anal?

Radioterapia

La radioterapia se ha convertido en el tratamiento principal para el cáncer del ano. La radiación viene en forma de rayos X de alta energía que son liberados al paciente únicamente en las áreas afectadas por el cáncer, estos rayos X son similares a aquellos usados para diagnóstico, pero con mucha más alta energía. La alta energía de los rayos X en la radioterapia produce daño al ADN de las células. Las células de cáncer se dividen más rápidamente que las células sanas, así que la ADN de las células cancerosas es más probable de ser dañada que la de las células normales. Además, las células de cáncer pueden generalmente reparar menos la ADN dañada que las células normales, así que las células de cáncer son matadas más fácilmente por la radiación que las células normales. La radioterapia explota esta diferencia para tratar cánceres matando a las células de cáncer, mientras que mata a pocas células del tejido fino normal sano.

Típicamente, la radioterapia para el cáncer anal es dada diariamente, de lunes a viernes, de 5 a 6 semanas. Los tratamientos de radioterapia por si solos son cortos, durando unos pocos minutos. Así como en las radiografías diagnósticas, los tratamientos de radioterapia no se sienten, y no producen ningún dolor. La radiación es liberada como un rayo de luz que sólo afecta las áreas donde está dirigido. En el tratamiento del cáncer anal, la radiación generalmente se dirige a la pelvis entera las primeras 2-3 semanas para tratar cualquier célula en los ganglios linfáticos que rodean el ano con la radiación. Después de esto, la radiación está dirigida más específicamente al ano en la parte más inferior de la pelvis.

Más comúnmente, el tratamiento de radioterapia para el cáncer anal puede causar irritación de la piel. Esta reacción puede ser bastante severa con enrojecimiento, sequedad, y rompimiento de la piel. Frecuentemente los pacientes requerirán un descanso durante la radioterapia para permitir a la piel sanar antes de re-comenzar nuevamente el tratamiento. Otros efectos secundarios de la radiación incluyen fatiga, diarrea, y reducción en el conteo de la sangre.

Quimioterapia

La quimioterapia se refiere a medicamentos que son usualmente dados intravenosamente o en forma de pastillas. La quimioterapia viaja por el sistema sanguíneo y a través de todo el cuerpo para matar las células cancerosas. Esta es una de las ventajas más grandes de la quimioterapia. Si las células cancerosas se han desprendido del tumor y están en otro sitio del cuerpo, la quimioterapia tiene la oportunidad de encontrar esas células y matarlas, mientras que la radiación no puede hacer esto. En el tratamiento del cáncer anal, la quimioterapia es más comúnmente dada al mismo tiempo con la radioterapia. Esto será discutido en mayor detalle en la sección "Modalidad Combinada (Quimio-radioterapia)".

Existe un número de diferentes agentes quimioterapéuticos, cada uno con sus propios efectos secundarios. Las quimioterapias más comunes usadas en el cáncer anal son el fluorouracil 5 (5FU) y el mitomycin C. A veces, el mitomycin C se puede substituir por cisplatin para reducir toxicidades de la quimioterapia. Que agentes quimioterapéuticos se dan para el cáncer anal varía exactamente según el médico que los da. Es importante discutir con su médico oncólogo el riesgo de cada uno de estos medicamentos. La decisión sobre el tipo de quimioterapia puede variar, dependiendo de su estado general de salud y del riesgo de los efectos secundarios que usted este dispuesto a asumir.

La quimioterapia se utiliza en diversas situaciones para tratar el cáncer anal. Si el cáncer esta localizado en el ano y en los ganglios linfáticos de la pelvis, puede ser utilizado conjuntamente con radioterapia para alcanzar la mejor ocasión de matar a todas las células de cáncer (véase la "Modalidad Combinada Quimio-radioterapia)." Si el cáncer se ha separado a partes distantes del cuerpo, las drogas de la quimioterapia tales como cisplatin, carboplatin, y 5FU se pueden utilizar sin la radiación para reducir el número de las células del tumor y para prevenir o para reducir al mínimo síntomas por todas partes del cuerpo. Éste es el caso porque la quimioterapia puede viajar a través de la circulación sanguínea, mientras que no lo puede hacer la radiación. En este ajuste, la radiación se puede utilizar por separado para relevar ciertos síntomas, tales como dolor debido al cáncer en otras partes del cuerpo. Desafortunadamente, si el cáncer está presente en los órganos distantes del ano, la quimioterapia no es generalmente muy acertada en controlarlo.

Modalidad Combinada (Quimio-radioterapia)

La quimioterapia ha mostrado ser radiosensitizante cuando es dada al mismo tiempo con radioterapia. Esto significa que el efecto de la radiación es aumentada cuando dada junto con la quimioterapia. Varios estudios grandes han mostrado que el control local del tumor es significativamente mejor cuando 5-FU y mitomycin con quimioterapia son usados, comparados con sólo radioterapia. Usar la quimioterapia y la radiación juntas no se ha demostrado cambiar el índice de la sobrevivencia en pacientes cuando está comparado a la radiación solamente; sin embargo, se ha demostrado que usar la quimioterapia y la radiación juntas reduce el riesgo de que el cáncer recurra (regrese) en el ano. Por esta razón, el tratamiento de modalidad combinada se recomienda para la mayoría de los pacientes con el cáncer anal, a menos que cierto paciente no pueda tolerar la quimioterapia y la radiación juntas. Si éste es el caso, el paciente puede tener radiación con o sin la quimioterapia dada en un tiempo separado.

Cirugía

Aunque cirugía fue el tratamiento principal para el cáncer anal hace 20 años, su rol se ha disminuido grandemente desde entonces. Cuando se realiza cirugía, la resección quirúrgica es usualmente una resección perineal abdominal (RPA), que consiste en una excisión amplia del ano incluyendo los músculos anales, con colocamiento de colostomía permanente. Una colostomía es realizada conectando el intestino a un hueco en la cavidad abdominal (llamada estoma). La materia fecal que pasa a través de la estoma es recogida en una bolsa que es pegada con un adhesivo a la parte de afuera de la pared abdominal. Esta bolsa puede ser desocupada por el paciente tan frecuente como sea necesario. Debido a que la combinación de quimioterapia y radioterapia han mostrado tener índices similares de control local y sobrevida cuando comparada con cirugía, la quimioradiación ha sido preferida sobre la cirugía porque ofrece una mejor oportunidad de preservar la función del esfínter anal, evitando la necesidad de una colostomía permanente.

Hay varias situaciones en que la cirugía debe ser considerada para tratar el cáncer del ano. Los pacientes con carcinoma in situ ó pequeño, cánceres anales bien diferenciados que no han invadido el esfínter anal pueden algunas veces tener una excisión quirúrgica sin remover los músculos anales. En estas etapas tempranas, los resultados de una excisión quirúrgica pueden ser muy buenos, y el paciente puede evitar los efectos secundarios potenciales de la quimioradioterapia. Alternativamente, cánceres extensos del ano que han destruido el esfínter anal, de modo que el paciente no puede controlar el movimiento del intestino, son frecuentemente tratados con cirugía (una RPA). En estos casos, los pacientes han perdido la función del esfínter y requieren una colostomía para manejar el movimiento del intestino. En estos casos, la resección quirúrgica es frecuentemente realizada, seguida por radioterapia con o sin quimioterapia. Porque los pacientes en esta situación tienen generalmente tumores muy grandes, pueden requerir el retiro quirúrgico del tumor, que será seguido generalmente por la radiación, con o sin quimioterapia, después de la operación. La cirugía se puede también realizar en pacientes que no pueden tolerar de otra manera la radioterapia, o que no desean radioterapia. Finalmente, la cirugía se realiza a menudo si el cáncer se repite en el ano después de tratamiento anterior con radioterapia si la quimioterapia y la radiación adicionales no pueden ser dadas.

¿Después de ser tratado para el cáncer anal, cómo voy a ser seguido?

Después del tratamiento para el cáncer anal, a los pacientes generalmente se les realiza un seguimiento cada 3-6 meses durante cinco años con un examen rectal digital, un examen anoscópico y un control de los ganglios linfáticos al sentirlos. Se recomienda que los pacientes con enfermedad localmente avanzada o con ganglios positivos en el momento del diagnóstico también se realicen tomografías computarizadas anuales de tórax, abdomen y pelvis.

Los cánceres anales pueden tardar un tiempo en responder al tratamiento y, a menudo, continúan reduciéndose meses después de que la quimioterapia y la radiación hayan terminado. Por lo tanto, no es inusual tener una masa residual inmediatamente después del tratamiento. La presencia de una masa residual no significa que el tratamiento no funcionó. En general, la posibilidad de curar el cáncer anal a largo plazo depende de la extensión de la enfermedad en el momento en que se diagnosticó por primera vez. Los pacientes con enfermedad más pequeña sin compromiso de los ganglios linfáticos o metástasis a distancia tienen más posibilidades de controlar el tumor a largo plazo que aquellos con enfermedad más grande o con compromiso de los ganglios linfáticos o metástasis a distancia. Si los cánceres anales se repiten, generalmente lo hacen dentro de los primeros 2 años después del tratamiento, aunque pueden ocurrir recurrencias después de 2 años. En general, cuanto más alejado del tratamiento esté un paciente sin evidencia de recurrencia, mayores serán las probabilidades de que el cáncer nunca regrese.

El tratamiento del cáncer anal debe ser un esfuerzo cooperativo entre el paciente, el oncólogo de radiación, el oncólogo médico y el cirujano. Es importante que todos los pacientes con cáncer anal conozcan su enfermedad para que puedan tomar una decisión informada sobre su tratamiento.

El miedo a la recurrencia, las relaciones y la salud sexual, el impacto financiero del tratamiento del cáncer, los problemas de empleo y las estrategias de afrontamiento son problemas emocionales y prácticos comunes que experimentan los sobrevivientes del cáncer anal. Su equipo de atención médica puede identificar los recursos para el apoyo y la gestión de estos desafíos que se enfrentan durante y después del cáncer.

La supervivencia del cáncer es un enfoque relativamente nuevo de la atención oncológica. Solo con unos 15 millones de sobrevivientes de cáncer en los Estados Unidos, existe la necesidad de ayudar a los pacientes a pasar del tratamiento activo a la supervivencia. ¿Qué sucede a continuación, cómo vuelve a la normalidad, qué debe saber y hacer para vivir saludable en el futuro? Un plan de atención para sobrevivientes puede ser un primer paso para informarse sobre cómo navegar la vida después del cáncer y para ayudarlo a comunicarse de manera informada con sus proveedores de atención médica. Cree un plan de atención de supervivencia hoy en OncoLink.

Recursos para más información

El HPV y la Fundación de Cáncer Anal
Datos sobre el VPH - Universidad McGill

Apéndice: Completar la estadificación TNM AJCC (2017)

T (Tumor)

Descripción

TX

Tumor primario no evaluado

T0

No hay evidencia de tumor primario

Tis

Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (anteriormente denominada carcinoma in situ, enfermedad de Bowen, neoplasia intraepitelial anal II-III, neoplasia intraepitelial anal de alto grado)

T1

Tumor ≤ 2cm

T2

Tumor >2cm pero ≤5cm

T3 

Tumor >5cm

T4

Tumor de cualquier tamaño que invade órganos adyacente(s) como la vagina, uretra o vejiga.

 

N (Nodo)

Descripción

NX

Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados

N0

No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales

N1

Metástasis en los ganglios inguinales, mesorrectales, ilíacos internos o ilíacos externos

N1a

Metástasis en los ganglios linfáticos inguinales, mesorrectales o ilíacos internos

N1b

Metástasis en nodulos linfáticos ilíacos externos.

N1c

Metástasis en ilíaco externo con cualquier nodo N1a

 

M (Metástasis distante)

Descripción

cM0

Sin metástasis a distancia

cM1

Sin metástasis a distancia

pM1

Metástasis a distancia, confirmada microscópicamente

 

Agroupcíon por etapas

T

N

M

0

Tis

N0

M0

I

T1

N0

M0

IIA

T2

N0

M0

IIB

T3

N0

M0

IIIA

T1

T2

N1

N1

M0

M0

IIIB

T4

N0

M0

IIIC 

 

T3

T4

N1

N1

M0

M0

IV

Alguna T

Alguna N

M1 

Referencias

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