Incidencia

El carcinoma de intestino grueso es infrecuente en los niños. En los Estados Unidos, cada año se presentan 0,5 casos por cada 100 000 personas menores de 20 años. Se diagnostican menos de 100 casos en niños por año en dicho país. De 1973 a 2006, se registraron en la base de datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program 174 casos de cáncer colorrectal en pacientes menores de 19 años.

El carcinoma colorrectal representa alrededor del 5 % de todos los cánceres en pacientes de 15 a 29 años. En un análisis de los datos del SEER desde 2010 hasta 2015, se identificaron 5350 adolescentes y adultos jóvenes de entre 15 y 39 años con cáncer colorrectal.

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Enfermedad intestinal inflamatoria relacionada con el cáncer colorrectal

Se llevó a cabo un estudio de cohortes de registros nacionales en Suecia y Dinamarca para evaluar el riesgo de cáncer colorrectal relacionado con la enfermedad de Crohn (n = 6937) y la colitis ulcerosa (n = 8514) de inicio en la niñez. Los pacientes con enfermedad de Crohn permanecieron bajo observación hasta que cumplieron una mediana de edad de 27 años, y los pacientes con colitis ulcerosa hasta que cumplieron los 29 años.

• Durante el periodo de seguimiento, 25 pacientes con enfermedad de Crohn (0,36 %) recibieron un diagnóstico de cáncer colorrectal versus 43 personas del grupo de referencia (0,06 %).
• Durante el periodo de seguimiento, 113 pacientes con colitis ulcerosa (1,33 %) recibieron un diagnóstico de cáncer colorrectal versus 45 personas del grupo de referencia (0,05 %).
• El cociente de riesgos instantáneos (CRI) para el cáncer colorrectal fue de 6,46 (intervalo de confianza [IC] 95 %, 3,95–10,6) en pacientes con la enfermedad de Crohn y de 32,5 (IC 95 %, 23,0–45,9) en pacientes con colitis ulcerosa. El CRI aumentó a medida que disminuyó la edad del diagnóstico.
• El riesgo relativo de cáncer colorrectal es muy alto para la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa que comienzan en la niñez; además, la edad en el momento del diagnóstico es otro factor de riesgo.
• Estos factores quizás sean importantes al implementar un programa de vigilancia del cáncer colorrectal para los pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria.

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Síndromes genéticos relacionados con el cáncer colorrectal

Cerca del 20 % al 30 % de los pacientes adultos con cáncer colorrectal tienen antecedentes importantes de cáncer familiar; de ellos, casi el 5 % exhiben un síndrome genético bien definido. El cáncer colorrectal hereditario tiene dos formas bien descritas:

• La poliposis (incluye la poliposis adenomatosa familiar [PAF] y la PAF atenuada, causadas por variantes patógenas en el gen APC; y la poliposis asociada a MUTYH, causada por variantes patógenas en el gen MUTYH).

  La poliposis familiar se hereda como carácter dominante, lo que confiere un grado de riesgo alto. El diagnóstico temprano y la extirpación quirúrgica del colon eliminan el riesgo de presentar carcinomas en el intestino grueso. Sin embargo, algunos carcinomas colorrectales en personas jóvenes quizá se asocien con una mutación en el gen APC, que también se relaciona con un aumento en el riesgo de presentar tumores de encéfalo y hepatoblastoma. El síndrome de PAF se debe a una mutación de un gen en el cromosoma 5q, que en condiciones normales suprime la proliferación de células en el revestimiento del intestino que con el tiempo forman pólipos. En un estudio aleatorizado con enmascaramiento doble y controlado con placebo de fase I con niños de 10 a 14 años que tenían PAF, se notificó que el celecoxib en dosis de 16 mg/kg/día durante un máximo de 3 meses es inocuo. Con esta dosis, hubo una disminución significativa del número de pólipos detectados mediante colonoscopia.[Nivel de evidencia B3] No está clara la función del celecoxib en el tratamiento de la PAF en niños.

• El síndrome de Lynch (a menudo llamado cáncer colorrectal hereditario no polipósico), lo producen variantes patógenas de la línea germinal en los genes de reparación de los errores de emparejamiento del DNA (MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2) y en el gen EPCAM.

  A pesar del aumento del riesgo de múltiples neoplasias malignas en familias con síndrome de Lynch, el riesgo de neoplasias malignas durante la infancia en esas familias no parece ser más elevado que el riesgo en niños de familias con carcinoma colorrectal que no está relacionado con el síndrome de Lynch.

• Otros síndromes de cáncer colorrectal y sus correspondientes genes son la oligopoliposis (POLE, POLD1), NTHL1, el síndrome de poliposis juvenil (BMPR1A, SMAD4), el síndrome de Cowden (PTEN) y el síndrome de Peutz-Jeghers (STK11). Para obtener más información en inglés sobre estos síndromes, consultar Genetics of Colorectal Cancer.

  Otro gen supresor de tumores en el cromosoma 18 se relaciona con la progresión de pólipos a tumores malignos. La presencia de múltiples carcinomas de colon se relacionó con neurofibromatosis de tipo I y otros varios síndromes raros.

La incidencia de estos síndromes genéticos en los niños no está bien definida, pero se ha evaluado en varios estudios, como los siguientes:

• En una revisión, el 16 % de los pacientes menores de 40 años presentaron un factor predisponente para el cáncer colorrectal.
• En un estudio posterior, se documentaron indicios inmunohistoquímicos de deficiencia en la reparación de los errores de emparejamiento en el 31 % de las muestras de carcinoma colorrectal en pacientes de 30 años o menos.
• En una revisión retrospectiva de pacientes menores de 18 años en Alemania, se identificó a 31 pacientes con carcinoma colorrectal. En 11 de los 26 pacientes evaluados para determinar un síndrome de predisposición genética, se encontraron resultados positivos (8 casos de síndrome de Lynch, 1 paciente con PAF y 2 pacientes con deficiencia constitucional de la reparación de errores de emparejamiento). Cuando se compararon con los pacientes sin un síndrome de predisposición genética, los 11 pacientes con un síndrome de predisposición genética presentaron una enfermedad más localizada, lo que permitió la resección quirúrgica completa y mejoró el desenlace (100 % de supervivencia).

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Cuadro clínico inicial

Los tumores colorrectales se presentan en cualquier lugar del intestino grueso. En series y revisiones numerosas se indica que los tumores de colon ascendente y descendente se observan cada uno en cerca del 30 % de los casos; los tumores de recto se presentan en casi el 25 % de los casos.

Se diagnosticaron tumores del lado derecho (desde el ciego hasta el colon transverso) en el 28,6 % de los casos de adolescentes y adultos jóvenes (AAJ). La proporción de los cánceres colorrectales del lado derecho difiere significativamente según el grupo etario en el momento del diagnóstico (38,3 % de pacientes AAJ de 15–19 años vs. 27,3 % de pacientes AAJ de 35–39 años). La incidencia de los subtipos histopatológicos del adenocarcinoma mucinoso y carcinoma de células en anillo de sello fue mayor en los pacientes más jóvenes.

Los tumores de colon ascendente (colon derecho) quizá causen síntomas más sutiles, pero a menudo se relacionan con las siguientes manifestaciones:

• Masa abdominal.
• Pérdida de peso.
• Disminución del apetito.
• Sangre en la materia fecal.
• Anemia ferropénica.

Los signos y síntomas de los tumores de colon descendente en los niños son los siguientes:

• Dolor abdominal (con mayor frecuencia).
• Hemorragia rectal.
• Cambios en los hábitos intestinales.
• Pérdida de peso.
• Náuseas y vómitos.

En una serie, la mediana de duración de los síntomas antes del diagnóstico fue de casi 3 meses.

Es posible que el cambio en el hábito intestinal se relacione con tumores de recto o de la parte inferior del colon.

Cualquier tumor que obstruya totalmente el intestino grueso puede ocasionar perforación intestinal y diseminación de las células tumorales a la cavidad abdominal.

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Evaluación diagnóstica

Los estudios diagnósticos son los siguientes:

• Examen para la detección de sangre en las heces.
• Estudios del funcionamiento hepático y renal.
• Medición del antígeno carcinoembrionario (ACE).
• Distintos estudios de imágenes médicas, incluso un examen directo con colonoscopia para detectar pólipos en el intestino grueso. Otros estudios radiográficos convencionales son el enema de bario o la capsuloendoscopia, seguidos de tomografía computarizada del tórax y gammagrafías óseas.

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Alteraciones genómicas y características histológicas

Hay una incidencia más alta de adenocarcinoma mucinoso en pacientes pediátricos y adolescentes (40–50 %); muchas lesiones son del tipo de células en anillo de sello. En comparación, solo alrededor del 15 % de las lesiones en adultos son de este tipo histológico. Los tumores de tipo histológico mucinoso surgen en la superficie del intestino, por lo general en el sitio de un pólipo adenomatoso. Es posible que el tumor se extienda a la capa muscular que rodea el intestino o lo perfore por completo y se disemine a través de los espacios circundantes, incluso la grasa intraabdominal, los ganglios linfáticos, el hígado, los ovarios y la superficie de otras asas intestinales. Las niñas quizás tengan una incidencia alta de metástasis que comprometen la pelvis, los ovarios o ambos órganos.

En ocasiones, los tumores de los pacientes más jóvenes con la variante histológica mucinosa responden menos a la quimioterapia. En la población de adolescentes y adultos jóvenes (AAJ) con este tipo histológico, hay una incidencia más alta de células en anillo de sello, inestabilidad microsatelital y mutaciones en los genes de reparación de los errores de emparejamiento.

Los cánceres colorrectales en pacientes jóvenes con tumores esporádicos no hereditarios, a menudo carecen de mutaciones en KRAS u otras anomalías citogenéticas que se observan en pacientes de más edad. En un estudio genómico se utilizó la secuenciación del exoma y el RNA para identificar las diferencias mutacionales en los carcinomas colorrectales de adultos (n = 30), pacientes AAJ (n = 30) y niños (n = 2). De los genes identificados, 5 (MYCBP2, BRCA2, PHLPP1, TOPORS y ATR) estaban mutados con mayor frecuencia en los pacientes AAJ. Estos genes exhibían una mutación perjudicial y se identificaron mediante secuenciación del exoma completo y secuenciación del RNA. Además, las tasas mutacionales más altas de los genes implicados en los errores de emparejamiento del DNA y las vías de reparación del DNA, como MSH2, BRCA2 y RAD9B, fueron más prevalentes en las muestras de AAJ, pero los resultados no se validaron mediante secuenciación del RNA.

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Pronóstico y factores pronósticos

A continuación se resumen varios estudios retrospectivos de pacientes adolescentes y adultos jóvenes (AAJ) con cáncer colorrectal.

1. En un análisis de la National Cancer Database donde se vigilan los desenlaces de pacientes con neoplasias malignas atendidos en 1500 instituciones acreditadas por la Commission on Cancer, se identificaron 531 462 pacientes con cáncer de colon entre 2004 y 2016. De los pacientes, 947 tenían 25 años o menos.
   • En comparación con los pacientes mayores de 25 años, los pacientes más jóvenes tenían una enfermedad más avanzada (estadio III: 44,4 vs. 33,4 %; estadio IV: 27,5 vs.15,3 %), y tasas más altas de colectomía total (8,9 vs. 2,7 %) y proctocolectomía (5,0 vs. 0,0 %).
   • Las tasas de supervivencia a 5 años, estadio por estadio, fueron más altas en los pacientes de 25 años o menos que en los mayores de 25 años.
   • Este estudio tuvo varias limitaciones. Los datos presentados se basan en un registro y no se obtuvo la información completa de todos los pacientes. Además, solo el 30 % de los hospitales en los Estados Unidos están acreditados por la Commission on Cancer.
2. En un análisis retrospectivo de pacientes examinados en 3 hospitales de referencia de nivel terciario en China entre julio de 2019 y septiembre de 2000 se identificaron 70 pacientes menores de 20 años con carcinoma colorrectal.
   • La ubicación más común del tumor primario fue el hemicolon izquierdo (35,7 %).
   • Los tipos patológicos más notables fueron el adenocarcinoma mucinoso (22,9 %) y el carcinoma de células en anillo de sello (22,9 %).
   • Casi la mitad (47,1 %) de los pacientes presentaron metástasis a distancia en el momento del diagnóstico.
   • De los pacientes sometidos a pruebas tumorales adicionales, el 23,8 % (5 de 21) presentaron deficiencia en la expresión de la proteína de reparación de errores de emparejamiento y el 71,4 % (5 de 7) presentaron enfermedad con inestabilidad microsatelital alta.
3. En otro estudio de la National Cancer Database se describieron las características y desenlaces de 918 pacientes pediátricos (edad <21 años), 157 577 adultos jóvenes (edad 22–50 años) y 1 303 655 adultos mayores (edad >50 años) con cáncer colorrectal.
   • En los pacientes pediátricos, los tipos histológicos más comunes fueron de células en anillo de sello, mucinoso y poco diferenciado.
   • Los niños y los pacientes de edad más avanzada presentaron tasas de supervivencia a 5 años más precarias que los adultos con un inicio más temprano de la enfermedad y se hizo el ajuste por otras covariables como el estadio y las características anatomopatológicas.
   • La edad menor a 21 años fue un factor pronóstico significativo de mortalidad por cáncer de colon y recto.
   • Así como en otras publicaciones de este grupo, los datos presentados en este estudio se basaron en un registro, lo que subestima diversas variables como el tratamiento ambulatorio, los factores de predisposición y los síntomas. Estas limitaciones quizás expliquen porqué no se logró identificar la evolución específica de los desenlaces precarios en los pacientes menores de 21 años.
4. En una revisión retrospectiva de una sola institución se compararon 94 pacientes pediátricos y adultos jóvenes (edad <25 años) con 765 pacientes mayores de 25 años.
   • En este estudio se notificó un pronóstico más precario (estadio por estadio) y una tasa más alta de metástasis peritoneales en los pacientes más jóvenes.
   • Casi el 30 % de los pacientes pediátricos en la cohorte tenían un diagnóstico de susceptibilidad al cáncer, como el síndrome de Lynch, la poliposis adenomatosa familiar o el síndrome de Li-Fraumeni.
5. Un grupo oncológico pediátrico de los Países Bajos dirigió un análisis retrospectivo de adolescentes y adultos de 25 años o menos con cáncer colorrectal. Analizaron los datos clínicos y las características genéticas y moleculares de los tejidos de tumor colorrectal de 139 pacientes AAJ (edad ≤25 años; mediana de edad, 23 años; 58 % varones), obtenidos entre 2000 y 2017.
   • Se observaron componentes mucinosos o de células en anillo de sello en el 33 % de las muestras tumorales.
   • En el 39 % de los pacientes se confirmó un síndrome de predisposición genética tumoral.
   • Los factores relacionados con una supervivencia más corta fueron una menor edad en el momento del diagnóstico, un tipo histológico de carcinoma de células en anillo de sello, la ausencia de un síndrome de predisposición genética tumoral y una enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico.

La supervivencia es congruente con el estadio avanzado de la enfermedad que se observa en la mayoría de los niños con cáncer colorrectal: la tasa de mortalidad general es de casi el 70 %. En los pacientes sometidos a resección quirúrgica completa o que tienen enfermedad localizada o en estadio temprano, la supervivencia se prolonga de manera significativa y hay posibilidad de curación.

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Estadificación

En la mayoría de los informes se indica que los niños presentan una enfermedad más avanzada que los adultos: del 80 % al 90 % de los pacientes manifiestan enfermedad en estadios de Duke C/D o en estadios TNM III/IV. Para obtener más información, consultar la sección Información sobre los estadios del cáncer de colon en Tratamiento del cáncer de colon.

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Consideraciones especiales para el tratamiento de niños con cáncer

El cáncer en niños y adolescentes es infrecuente, aunque desde 1975 se ha observado un aumento gradual de la incidencia general. Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con equipos multidisciplinarios de especialistas en oncología con experiencia en el tratamiento de los cánceres infantiles. Este equipo multidisciplinario incorpora la pericia de los siguientes profesionales de atención de la salud y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados médicos de apoyo y la rehabilitación que les permitan lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas:

• Médicos de atención primaria.
• Cirujanos pediatras.
• Radioncólogos.
• Oncólogos o hematólogos pediatras.
• Especialistas en rehabilitación.
• Enfermeros especializados en pediatría.
• Trabajadores sociales.
• Profesionales de la vida infantil.
• Psicólogos.

Para obtener información sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los resúmenes de Cuidados médicos de apoyo y cuidados paliativos.

La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes de cáncer infantil. En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar a la mayoría de los pacientes y familiares. Por lo general, los ensayos clínicos para los niños y adolescentes con cáncer se diseñan a fin de comparar un tratamiento que parece mejor con el tratamiento estándar actual. La mayoría de los avances en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se lograron mediante ensayos clínicos. Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2020, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más del 50 %. Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso, ya que es posible que los efectos secundarios del tratamiento del cáncer persistan, o se presenten, meses o años después de este. Para obtener información sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.

El cáncer infantil es una enfermedad rara con cerca de 15 000 casos anuales diagnosticados antes de los 20 años de edad en los Estados Unidos. En la Rare Diseases Act of 2002 de los Estados Unidos, se define una enfermedad rara como la que afecta a poblaciones de menos de 200 000 personas. Por lo tanto, todos los cánceres infantiles se consideran enfermedades raras.

La designación de un tumor raro es diferente entre los grupos pediátricos y de adultos. En el caso de los adultos, se considera que un cáncer es raro cuando su incidencia anual es inferior a 6 casos por 100 000 personas. Representan hasta el 24 % de los cánceres diagnosticados en la Unión Europea y alrededor del 20 % de los cánceres diagnosticados en los Estados Unidos. Además, tal como se indica a continuación, la designación de un tumor raro en pediatría no es uniforme entre los grupos internacionales:

• En una iniciativa conjunta de la European Union Joint Action on Rare Cancers y el European Cooperative Study Group for Rare Pediatric Cancers se estimó que el 11 % de todos los cánceres en pacientes menores de 20 años se podrían clasificar como muy raros. Este grupo de consenso definió los cánceres muy raros como los cánceres con incidencia anual inferior a 2 casos por millón de personas. Sin embargo, también se incluyen en este grupo de tumores muy raros otros 3 tipos histológicos (carcinoma de tiroides, melanoma y cáncer de testículo) con incidencias superiores a 2 casos por millón de personas, porque se cuenta con poco conocimiento y experiencia sobre el tratamiento de estos tumores.
• El Children's Oncology Group (COG) define los cánceres raros en pediatría según la lista del subgrupo XI de la International Classification of Childhood Cancer, en la que se incluyen el cáncer de tiroides, los cánceres de piel melanoma y no melanoma, además de los múltiples tipos de carcinomas (por ejemplo, los carcinomas de corteza suprarrenal, los carcinomas de nasofaringe y la mayoría de los carcinomas de tipo adulto, como los cánceres de mama, los cánceres colorrectales, etc.).Estos cánceres representan casi el 5 % de aquellos diagnosticados en niños de 0 a 14 años y casi el 27 % de los que se diagnostican en adolescentes de 15 a 19 años.

  La mayoría de los cánceres del subgrupo XI son melanomas o cánceres de tiroides, mientras que otros tipos de cáncer solo representan el 2 % de los cánceres en niños de 0 a 14 años y el 9,3 % de los cánceres en adolescentes de 15 a 19 años.

Estudiar estos cánceres raros es un reto por el número bajo de pacientes con cualquier diagnóstico individual, el predominio de estos cánceres raros en adolescentes y la carencia de ensayos clínicos con adolescentes que tienen estos cánceres.

También es posible obtener información sobre estos tumores en fuentes relacionadas con el cáncer en adultos, por ejemplo, Tratamiento del cáncer de colon y Tratamiento del cáncer de recto.

References

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Tratamiento del cáncer colorrectal infantil

La mayoría de los pacientes pediátricos con cáncer colorrectal presentan indicios de enfermedad metastásica, ya sea como tumor macroscópico o como depósitos microscópicos en los ganglios linfáticos, en la superficie del intestino o en los órganos intraabdominales.

Las opciones de tratamiento del cáncer colorrectal infantil son las siguientes:

1. Cirugía.
2. Radioterapia y quimioterapia.
3. Otros fármacos.

Cirugía

La escisión quirúrgica completa es el factor pronóstico más importante y el objetivo principal de la cirugía, pero a menudo es imposible. La extirpación de partes grandes del tumor ofrece escaso beneficio para quienes tienen una enfermedad metastásica extensa. La mayoría de los pacientes con enfermedad metastásica microscópica suelen presentar enfermedad metastásica macroscópica. Pocas personas con enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico sobreviven a largo plazo.

Radioterapia y quimioterapia

Las terapias actuales incluyen el uso de radiación para los tumores de recto o de la parte inferior del colon, en combinación con quimioterapia de 5-fluorouracilo (5-FU) y leucovorina. Otros fármacos, como el irinotecán, quizá sean útiles.[Nivel de evidencia C1]

En una revisión de 9 ensayos clínicos con 138 pacientes menores de 40 años, se demostró que el uso de quimioterapia combinada mejoró la supervivencia sin progresión y la supervivencia general (SG) en estos pacientes. Además, las tasas de SG y de respuesta a la quimioterapia fueron similares a las observadas en pacientes de más edad.[Nivel de evidencia B4]

No se ha determinado un beneficio significativo del interferón-α administrado con 5-FU o leucovorina.

Otros fármacos

Con el uso de ipilimumab y nivolumab se demostraron tasas de respuesta alta en pacientes pediátricos de 12 años o más que tenían un cáncer colorrectal metastásico con inestabilidad microsatelital alta o deficiencia de la reparación de errores de emparejamiento, y que presentaron progresión de la enfermedad después del tratamiento con una fluoropirimidina, oxaliplatino e irinotecán.

Otros fármacos activos que se utilizan en adultos son oxaliplatino, bevacizumab, panitumumab, cetuximab, aflibercept y regorafenib.

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Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer colorrectal infantil

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

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Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

• Si el artículo se debe analizar en una reunión del consejo.
• Si conviene añadir texto acerca del artículo.
• Si se debe reemplazar o actualizar un artículo que ya se citó.

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Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer colorrectal infantil son:

• Denise Adams, MD (Children's Hospital Boston)
• Karen J. Marcus, MD, FACR (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
• William H. Meyer, MD
• Paul A. Meyers, MD (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)
• Thomas A. Olson, MD (Aflac Cancer and Blood Disorders Center of Children's Healthcare of Atlanta - Egleston Campus)
• Alberto S. Pappo, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
• D. Williams Parsons, MD, PhD (Texas Children's Hospital)
• Arthur Kim Ritchey, MD (Children's Hospital of Pittsburgh of UPMC)
• Carlos Rodriguez-Galindo, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
• Stephen J. Shochat, MD (St. Jude Children's Research Hospital)

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PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Tratamiento del cáncer colorrectal infantil. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: . Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/colorrectal/pro/tratamiento-colorrectal-infantil-pdq. Fecha de acceso: .

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