Instituto Nacional del Cáncer


Resumen de información revisada por expertos acerca de la fatiga, una afección caracterizada por extremo cansancio e incapacidad para funcionar por la falta de energía, que a menudo se observa como una complicación del cáncer y su tratamiento.

Resumen de información revisada por expertos acerca de la fatiga, una afección caracterizada por extremo cansancio e incapacidad para funcionar por la falta de energía, que a menudo se observa como una complicación del cáncer y su tratamiento.

Fatiga

Aspectos generales

La fatiga relacionada con el cáncer (FRC) es la sensación molesta, persistente y subjetiva de cansancio o agotamiento físico, emocional y cognitivo que causa el cáncer o el tratamiento del cáncer. Este cansancio no está relacionado con la actividad física reciente; además, interfiere con el funcionamiento habitual. La fatiga es el efecto secundario más común del tratamiento contra el cáncer con quimioterapia, radioterapia, trasplante de médula ósea o determinados modificadores de respuestas biológicas. También es posible que los grados de fatiga con trascendencia clínica repercutan de forma negativa en la supervivencia.[Nivel de evidencia: III] Se desconoce el mecanismo específico subyacente a una fisiopatología común en la FRC.

La fatiga relacionada con el tratamiento del cáncer es un síntoma que se notifica con frecuencia, el 80 % de los pacientes informan sentirlo durante la quimioterapia o la radioterapia. Por lo general, la afección mejora cuando el tratamiento termina, pero es probable que un grado de fatiga persista meses o años después del tratamiento. Para un subconjunto de pacientes, la fatiga puede ser un problema importante que continúa durante el resto de la vida. Por ejemplo, en un estudio longitudinal en el que se evaluó la fatiga en personas con cáncer de mama en estadios I a III en 3 momentos después del diagnóstico (1 año, n = 5640; 2 años, n = 5000; 4 años, n = 3400), se encontró que más del 30 % de los pacientes en cada momento presentó fatiga grave general.[Nivel de evidencia: III] La fatiga también se observa como un síntoma que se presenta en cánceres que causan problemas como la anemia, la disfunción endocrina, las complicaciones neuromusculares, el sufrimiento psicológico y la disfunción orgánica específica (por ejemplo, disfunción renal, pulmonar o cardíaca). Es común en las personas con cáncer avanzado que no reciben tratamiento activo del cáncer. De un 39 % a un 90 % de los pacientes que reciben tratamiento contra el cáncer notifican fatiga relacionada con el tratamiento y del 19 % al 82 % de los pacientes informan sentirla después del tratamiento.

La fatiga que se siente como un efecto secundario del tratamiento del cáncer, es diferente a la que siente una persona sana en su vida diaria. La fatiga saludable se describe con frecuencia como una fatiga aguda que se alivia mediante el sueño y el descanso; la fatiga relacionada con el tratamiento contra el cáncer se caracteriza como fatiga crónica porque está presente por períodos largos, interfiere con el funcionamiento y no se alivia por completo al dormir o descansar. Además, el grado de FRC suele ser desproporcionado con respecto al grado de actividad realizada o energía empleada. Aunque el término fatiga crónica es correcto, usarlo no significa que las personas con cáncer que sienten fatiga presenten un síndrome de fatiga crónica. Usar la frase fatiga crónica quizás resulte confuso para los pacientes y profesionales de atención de la salud. Términos como fatiga del cáncer, cansancio del cáncer, fatiga relacionada con el cáncer, cansancio relacionado con el cáncer, fatiga relacionada con el tratamiento del cáncer y cansancio relacionado con el cáncer se usan en la bibliografía médica y de investigación, así como en los materiales educativos para los pacientes y el público en general.

La fatiga, como el dolor, es un estado de autopercepción y un resultado comunicado por el paciente. Es posible que los pacientes describan la fatiga al expresar que se sienten de la siguientes maneras:

  • Cansados.
  • Débiles.
  • Exhaustos.
  • Perezosos.
  • Abatidos.
  • Agotados.
  • Pesados.
  • Lentos.
  • Faltos de energía para seguir adelante.

Los profesionales de atención de la salud incluyen la fatiga en conceptos como los siguientes:

  • Astenia.
  • Lasitud o cansancio.
  • Malestar general o decaimiento.
  • Postración o abatimiento.
  • Intolerancia al ejercicio.
  • Falta de energía.
  • Debilidad o adinamia.

Se ha intentado definir la evolución específica de la fatiga en estudios de mujeres con cáncer de mama. Por ejemplo, algunas pacientes tal vez sientan un grado alto de fatiga durante el tratamiento y la recuperación mientras que otras tal vez presenten poca fatiga a lo largo del tratamiento. Los tipos propuestos de fatiga según su evolución clínica son los siguientes:

  • Fatiga de grado muy bajo.
  • Fatiga de grado bajo.
  • Fatiga tardía (al inicio síntomas de grado bajo que aumentan con el tiempo).
  • Fatiga en recuperación (al inicio síntomas de grado alto que disminuyen con el tiempo).
  • Fatiga de grado alto.

La investigación de la fatiga en personas con cáncer, ha incluido ante todo autonotificaciones sobre fatiga, y cada vez hay más datos que exploran las correlaciones biológicas o fisiológicas. Estas correlaciones abarcan medidas de la debilidad muscular, absorción máxima de oxígeno, citocinas, cortisol y biomarcadores genéticos.

La fatiga tiene un efecto negativo en todos los aspectos del funcionamiento, como en los siguientes:

  • Estado de ánimo.
  • Funcionamiento físico.
  • Rendimiento laboral.
  • Interacción social.
  • Cuidado familiar.
  • Desempeño cognitivo.
  • Tareas escolares.
  • Actividades comunitarias.
  • Sentido del yo.
  • Actividades cotidianas en los sobrevivientes de cáncer con más edad.

Las características de la fatiga relacionada con el tratamiento del cáncer varían según el tipo y la programación del tratamiento. Por ejemplo, las personas que reciben un régimen quimioterapéutico cíclico, por lo general exhiben el grado máximo de fatiga en los días posteriores al tratamiento, seguidos por grados más bajos de fatiga hasta el siguiente ciclo de tratamiento. Sin embargo, aquellos que reciben radioterapia de haz externo, informan fatiga que aumenta de manera gradual durante el curso del tratamiento del campo de tratamiento mayor. En pocos estudios de personas que reciben tratamiento para el cáncer, se ha abordado el tema de la fatiga como consecuencia del malestar emocional que produce someterse a una evaluación diagnóstica del cáncer y los efectos de los procedimientos médicos y quirúrgicos que se utilizan para la evaluación y el tratamiento inicial. Debido a que la mayoría de los adultos entran al sistema de atención oncológica después de al menos un procedimiento quirúrgico, y debido a que la cirugía y el malestar emocional están relacionados con la fatiga, es probable que la mayoría de las personas ya presenten fatiga en el momento que inician el tratamiento no quirúrgico.

El tratamiento de la fatiga se enfoca en identificar y atender los posibles factores que contribuyen a esta. La mayoría de las recomendaciones clínicas para el tratamiento de la fatiga ocasionada por otros factores diferentes a los de la anemia inducida por la quimioterapia dependen de una formulación cuidadosa de una hipótesis clínica, según se describe en las guías sobre la fatiga de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Las intervenciones de categoría 1 para la FRC según la NCCN incluyen las siguientes:

  • Actividades físicas (yoga).
  • Terapias de contacto físico (masaje).
  • Intervenciones psicosociales (terapia cognitivo-conductual o terapia conductual y terapia psicoeducativa).

(Para obtener más información, consultar la sección Intervenciones en este sumario).

Aunque se ha logrado un avance considerable, se necesita de más investigación para definir mejor la fatiga y su evolución, entender su fisiología y determinar las mejores formas de prevenirla y tratarla.

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con la evidencia científica y las prácticas referidas a los adultos. La evidencia y la aplicación a la práctica referida a los niños a veces difieren bastante de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

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Patogenia de la fatiga

Salvo en la anemia inducida por la quimioterapia, se desconoce el mecanismo responsable de la fatiga en las personas con cáncer. Entender las causas de la fatiga en los pacientes con cáncer es un reto, en especial porque cada persona presenta múltiples causas posibles de la fatiga de manera simultánea. Se han propuesto múltiples factores etiológicos subyacentes diferentes al tipo de cáncer y el tratamiento, como el sufrimiento psicológico, las demandas del diario vivir, los trastornos del sueño, los cambios neurofisiológicos, las alteraciones del ritmo circadiano, las afecciones cardíacas, los cambios neuroinmunitarios y las variaciones genéticas.

Hay evidencia en aumento, en particular de mujeres con cáncer de mama y hombres con cáncer de próstata, que señala que la fatiga se relaciona con marcadores que indican un aumento en la actividad inflamatoria inmunitaria. Cuando las personas con fatiga y antecedentes de cáncer de mama se les compara con sobrevivientes de cáncer de mama sin fatiga, surgen características diferentes con respecto a los antagonistas del receptor de la interleucina 6 y de la interleucina 1, la proteína C-reactiva, la neopterina y el receptor II del factor de necrosis tumoral soluble. Aunque se desconoce la relación precisa (y el significado clínico de estas relaciones), es probable que el aumento de citocinas contribuya con los síntomas de astenia, fatiga y letargo. Sin embargo, hasta el momento, no se han realizado estudios grandes bien controlados que evalúen los efectos de fármacos antiinflamatorios generales sobre la fatiga o los biomarcadores de citocinas.

Otros estudios muestran un cambio en la regulación del cortisol por el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. En un estudio clave se sometió a sobrevivientes de cáncer de mama con fatiga o sin esta, a una serie de pruebas de estrés en el entorno controlado de un laboratorio. Los sobrevivientes sin fatiga presentaron un aumento significativo del cortisol en respuesta al estrés agudo, mientras que los sobrevivientes con fatiga presentaron una respuesta atenuada. En otro estudio se observó que los sobrevivientes de cáncer de mama con fatiga redujeron los picos de cortisol, al presentar concentraciones más altas de este hacia el final del día, que los sobrevivientes sin fatiga. La desregulación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS) es la posible responsable del entorno citocínico inflamatorio prolongado. Entender la respuesta corporal a numerosos estresantes crónicos durante el cáncer podría facilitar el tratamiento de la fatiga.

Por último, otra teoría es que la exposición crónica a citocinas proinflamatorias tiene un efecto negativo en las concentraciones de serotonina. Una hipótesis es que las concentraciones de serotonina en el sistema nervioso central y la fatiga tienen una relación en forma de herradura, lo que indica que las concentraciones de serotonina, muy altas y muy bajas, quizás estén vinculadas con la fatiga relacionada con el cáncer. Sin embargo, en los estudios que evalúan fármacos serotonérgicos, no se ha logrado mostrar beneficio alguno contra la fatiga. Queda por entenderse del todo la función que desempeñan y la relación que tienen muchos neurotransmisores importantes, como la dopamina, norepinefrina y serotonina con el funcionamiento del eje HHS y la expresión de citocinas.

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Factores contribuyentes

Aunque está claro que la fatiga es frecuente entre los pacientes con cáncer, resulta difícil identificar correlaciones uniformes en esta población. Los factores que influyen con mayor frecuencia son los siguientes:

  • Tratamiento del cáncer.
  • Anemia.
  • Fármacos.
  • Caquexia y anorexia.
  • Trastornos metabólicos.
  • Deficiencia o exceso hormonal.
  • Sufrimiento psicosocial.
  • Desacondicionamiento físico.
  • Alteraciones del sueño.
  • Inactividad excesiva.
  • Disfunción neuromuscular.
  • Dolor y otros síntomas.
  • Citocinas proinflamatorias.
  • Deficiencias nutricionales.
  • Deshidratación.
  • Infección.
  • Enfermedad simultánea.
  • Fatiga antes del tratamiento.

Tratamiento del cáncer

La relación entre la fatiga y las principales modalidades terapéuticas de cirugía, quimioterapia, radioterapia, terapia endocrina y terapia modificadora de la respuesta biológica para tratar el cáncer originó especulaciones sobre la fatiga como resultado del deterioro tisular o la acumulación de los residuos de la muerte celular. El interés sobre los efectos del tratamiento contra el cáncer en la producción de citocinas proinflamatorias se basa en el reconocimiento de los fuertes efectos que inducen a la fatiga de algunos modificadores de la respuesta biológica, como el interferón α y el hallazgo de concentraciones elevadas de citocinas proinflamatorias en las personas que presentan fatiga persistente después de un tratamiento contra el cáncer. En estudios longitudinales de pacientes que recibieron radioterapia, se relacionó los polimorfismos del factor de necrosis tumoral α y la interleucina-6 con un grado de fatiga elevado antes, durante y 4 meses después de terminar el tratamiento.

Muchas personas con cáncer se someten a cirugía ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos. A pesar de la alta incidencia de fatiga posoperatoria de los pacientes que se observa en la práctica clínica, existen pocas investigaciones que examinen las causas y correlaciones. Resulta claro, sin embargo, que la fatiga es un problema posquirúrgico que mejora con el tiempo y se acentúa con la fatiga que se siente a causa de otros tratamientos contra el cáncer.

Desde hace tiempo la fatiga se relaciona con la exposición a la radiación y se informa que es el efecto secundario más común, que limita la capacidad de acción, de la radioterapia para el cáncer. Hasta el 90 % de los pacientes que reciben radioterapia presentan fatiga durante el curso del tratamiento. La mayoría de las investigaciones que describen la evolución de la fatiga durante la radioterapia, incluyeron a mujeres con cáncer de mama y hombres con cáncer de próstata.

La fatiga aumenta durante la radioterapia, llegando a un punto máximo hacia la mitad del curso y se mantiene en este grado hasta el final. Después de 2 meses del tratamiento mejora un poco. En un estudio en el que se investigó la evolución de la fatiga en hombres (n = 82) sometidos a radioterapia contra el cáncer de próstata, se encontró una variabilidad interindividual significativa. Los autores utilizaron un modelo lineal jerárquico, un método analítico muy sofisticado, para identificar los factores pronósticos de la fatiga de evolución prolongada. Los hombres más jóvenes, con un grado alto de fatiga al inicio de la radioterapia, presentaron aumento del riesgo de tener grados mucho más altos de fatiga matutina y vespertina durante la radioterapia. Además, el grado de depresión al inicio de la radioterapia predijo el grado de fatiga matutina durante la radioterapia.

En un segundo estudio en el que participaron 73 mujeres que recibieron radioterapia adyuvante para el cáncer de mama, se encontró diferencias similares en las características y los factores predictivos de la fatiga matutina versus la vespertina. Los participantes ingresaron al estudio durante consultas simuladas y llenaron cuestionarios iniciales. Los datos se recopilaron durante 2 días consecutivos, en la mañana y a la hora de acostarse, todas las semanas durante la radioterapia, cada 2 semanas durante 2 meses después de la radioterapia, y 1 vez al mes durante 2 meses más. La fatiga se midió con la Lee Fatigue Scale. Para la totalidad del grupo, durante las 25 semanas de recopilación de datos, la fatiga matutina disminuyó un poco durante la radioterapia y se mantuvo constante 4 meses después, mientras que la fatiga vespertina aumentó durante la radioterapia y luego se redujo un poco después del tratamiento. La fatiga vespertina fue superior en las personas con las siguientes características:

  • Estaban trabajando.
  • Tenían niños en la casa.
  • Presentaban grados mayores de depresión.

La fatiga matutina fue superior en las personas con las siguientes características:

  • Presentaban más rasgos de ansiedad.
  • Tenían trastorno del sueño.
  • Eran más jóvenes.
  • Presentaban índices de masa corporal más bajos.

Las enfermedades avanzadas y las comorbilidades también contribuyeron a la gravedad de la fatiga matutina.[Nivel de evidencia: III]

En varios estudios de investigación, se documenta la presencia de un síndrome de fatiga que no es específico al tipo de enfermedad ni al sitio de radiación, en el que se presenta una reducción gradual de la fatiga del paciente una vez que termina el tratamiento. No obstante, algunos de estos estudios indican que no todos los pacientes recuperan el grado de energía que tenían antes del tratamiento. Los factores de riesgo relacionados con un persistente grado de energía bajo en los pacientes de cáncer son fatiga antes del tratamiento, sufrimiento psicológico, índice de masa corporal alto, localización del tumor, enfermedad avanzada y tratamiento de modalidad combinada.

La fatiga es un efecto tóxico que limita la dosis del tratamiento con una variedad de fármacos bioterapéuticos. La bioterapia expone a los pacientes con cáncer a citocinas exógenas y endógenas. La fatiga relacionada con la bioterapia se presenta por lo general como parte de una constelación de síntomas llamados síndrome pseudogripal.

La fatiga mental y el déficit cognitivo también se identificaron como efectos secundarios de la bioterapia. El tipo de fármaco bioterapéutico que se usa quizás influya en el tipo de fatiga que se sienta y las características de esta.

El tratamiento quimioterapéutico pronostica fatiga y esta se exacerba ante la presencia simultánea de dolor, depresión o ansiedad.[Nivel de evidencia: II]; En un estudio longitudinal descriptivo, se señaló que los grados más altos de fatiga se presentaron durante la mitad de los ciclos quimioterapéuticos del paciente, y que la fatiga mejoró después del tratamiento pero sin volver a los grados iniciales 30 días después del último tratamiento. En otro estudio longitudinal de mujeres con cáncer de mama en estadio 0 a II que recibieron quimioterapia con radioterapia o sin esta (n = 103) versus radioterapia sola (n = 102) versus un grupo de control (n = 193), se observó aumento de los grados de fatiga 3 años después del tratamiento en el grupo que recibió quimioterapia con radioterapia o sin esta, en comparación con los otros 2 grupos la mediana de puntuación en cuanto a la gravedad de la fatiga, según la medición del Fatigue Symptom Inventory (intervalo, 0–10) aumentó en el curso de 3 años.

En un estudio longitudinal descriptivo de 78 mujeres con cáncer ginecológico, se evaluó los cambios diarios e intradiarios, así como las interrelaciones entre la fatiga, la depresión, la alteración del sueño y la actividad, antes y después de cada quimioterapia individual, por 3 tratamientos. Se notificaron cambios importantes en los síntomas a lo largo del tiempo. Antes de las infusiones, la fatiga se relacionó con la depresión, después de las infusiones, se observó una relación importante entre la fatiga y el aumento de la depresión y las irregularidades del sueño y la vigilia (aumento de los minutos de vigilia durante la noche y reducción de la actividad durante el día y los periodos de sueño y vigilia).

Los inhibidores de la aromatasa (la terapia endocrina adyuvante de primera línea recomendada para mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama positivo para receptores hormonales) se vinculó a la fatiga relacionada con el cáncer (FRC). En un estudio con sobrevivientes de cáncer de mama en estadio 0 a III que recibieron tratamiento adyuvante con un inhibidor de la aromatasa en una clínica ambulatoria de atención para el cáncer de mama, 616 (55,8 %) participantes de 1103 presentaron FRC de moderada a grave. Además, los sobrevivientes de cáncer de mama con menos edad (≤55 años), educación universitaria, índices de masa corporal más altos y mayor dolor e insomnio notificados fueron más propensos a la FRC de moderada a grave que sus contrapartes.

El tratamiento con inhibidores de puntos de control se ha relacionado con fatiga de trascendencia clínica. En las revisiones de los datos de los desenlaces, se observó que la fatiga es el efecto adverso más común de los fármacos que actúan en el ligando 1 de muerte programada (PD-L1) y la proteína de muerte programada (PD-1). En los primeros estudios de fase I de nivolumab, del 16 % al 24 % de los pacientes presentaron fatiga relacionada con el tratamiento y del 1 % al 2 % presentaron grados de gravedad 3 o 4. En los estudios de puntos de control en monoterapia, se informó una incidencia del 16 % al 37 % con fármacos anti–PD-1, y del 12 % al 24 % con fármacos anti–PD-L1. En los estudios clínicos donde se combinaron los fármacos anti–PD-1 y anti–PD-L1 con otros inhibidores de puntos de control, se informó tasas de fatiga aún más altas, en hasta un 71 % de pacientes. Se desconoce el mecanismo específico mediante el cual los inhibidores de puntos de control producen fatiga; sin embargo, cuando se presentan síntomas de fatiga durante el tratamiento, los médicos deben estar atentos para evaluar la presencia de síntomas tempranos de disfunción endocrina, como hipotiroidismo.

Anemia

La evidencia indica que tal vez la anemia sea un factor importante en la FRC y la calidad de vida de los pacientes con cáncer. Es posible que la anemia esté relacionada con la enfermedad misma o que se deba al tratamiento. En ocasiones, la anemia es una hallazgo médico que se presenta al mismo tiempo, y que no está vinculado con la enfermedad ni el tratamiento. A menudo, la anemia contribuye de forma significativa a los síntomas de las personas con cáncer. Para cada paciente en particular, quizás sea difícil discernir cuál es el efecto actual de la anemia, ya que suelen haber otros problemas que confunden al momento de determinar los efectos específicos de esta.

Se llevó a cabo una revisión retrospectiva con el fin de entender la anemia en los pacientes que reciben radioterapia. En un principio, se encontró anemia en el 48 % de los pacientes y después aumentó al 57 % durante el tratamiento. La anemia fue más común en las mujeres que en los hombres (64 vs. 51 %); sin embargo, los hombres con cáncer de próstata fueron quienes tuvieron el mayor aumento de anemia durante la radioterapia. En algunos cánceres como el de cuello uterino y el de cabeza y cuello, se encontró que la anemia es uno de los indicadores pronósticos de supervivencia precaria y de disminución de la calidad de vida de los pacientes que reciben radioterapia.

Factores nutricionales

A menudo, la fatiga se presenta cuando las necesidades calóricas del cuerpo exceden el abastecimiento de calorías. En las personas con cáncer, es posible que los siguientes 3 mecanismos principales estén relacionados:

  • Alteración de la capacidad corporal para procesar nutrientes con eficacia.
  • Aumento de las necesidades calóricas del cuerpo.
  • Disminución del consumo de calorías.

Las causas de las alteraciones nutricionales se enumeran en el Cuadro 1.

Cuadro 1. Factores nutricionales y calóricos del cáncer

MecanismosCausas
Alteración de la capacidad para procesar nutrientesTrastorno metabólico de glucosa, lípidos y proteínas
Mayores necesidades calóricasConsumo y competencia del tumor por estos nutrientes
Estado hipermetabólico debido al crecimiento tumoral
Infección o fiebre
Disnea
Reducción de la ingesta de caloríasAnorexia
Náuseas o vómitos
Diarrea
Obstrucción intestinal

Factores psicológicos

Hay numerosos factores relacionados con el estado de ánimo, las creencias, las actitudes y las reacciones a los factores estresantes de las personas con cáncer que también a veces contribuyen a la fatiga. La ansiedad y la depresión son los trastornos psiquiátricos simultáneos más comunes en la FRC.[Nivel de evidencia: II] A menudo, la fatiga es la vía común final para una variedad de causas físicas y emocionales.

Es posible que la depresión sea un síndrome simultáneo e incapacitante, que afecta del 15 % al 25 % de las personas con cáncer. En múltiples estudios, se observó que la depresión previa al tratamiento aumenta la fatiga durante el tratamiento del cáncer y después de este. La depresión, que se manifiesta como pérdida de interés en las actividades usuales, dificultad de concentración, letargo y desesperanza, puede agravar las causas físicas de la fatiga en estas personas y persistir incluso después de que se resuelven estas. En los sobrevivientes de cáncer de mama, los grados altos de fatiga también se han relacionado con antecedentes de eventos estresantes durante la niñez, como abuso y abandono.

La ansiedad y el temor relacionado con el diagnóstico de cáncer y el efecto de ese diagnóstico en el bienestar físico, psicosocial y económico de una persona, originan estrés emocional. La aflicción relacionada solo con el diagnóstico del cáncer tal vez sea suficiente para desencadenar fatiga. En un estudio con 74 pacientes de cáncer de mama en estadio temprano, sin antecedentes médicos de trastornos afectivos, se evaluaron varios síntomas relacionados con la adaptación, aproximadamente 2 semanas después del diagnóstico. En cerca del 45 % de los participantes se observó grados de fatiga altos o moderados. Un 60 % de los pacientes informó una posible fatiga secundaria de moderada a grave producida por el aumento en la tensión cognitiva de tener que lidiar con el diagnóstico o el insomnio. Por lo tanto, es posible que la fatiga comience antes del tratamiento debido a las preocupaciones u otros factores cognitivos, primarios y secundarios al insomnio. Varias formas de tratamiento pueden agravar la fatiga.

En los sobrevivientes de cáncer, también es probable que los grados de fatiga sean más altos que los que se observan en la población general. En un estudio brasilero, se encontró que los pacientes con cáncer en estadio avanzado, pero sin tratar, que tenían ansiedad y depresión, presentaron grados de fatiga más altos. En un estudio holandés, se encontró una correlación entre la ansiedad, la depresión y la FRC. Pese a la atención psicológica, aquellas personas con una salud física precaria y trastornos del estado de ánimo informaron más fatiga. (Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ Depresión y Adaptación al cáncer: Ansiedad y sufrimiento).

Se señaló que la presencia de sufrimiento psicológico y sintomático, también predicen de manera significativa la fatiga. En un estudio con 101 mujeres a punto de someterse a una cirugía para el cáncer de mama, se encontró que la edad menor, el sufrimiento preoperatorio y la expectativa de fatiga, predijeron de manera significativa el grado de fatiga 1 semana después de la cirugía. En el modelo de regresión, la edad, la aflicción y la expectativa, cada una y de forma única, contribuyeron a la fatiga. El sufrimiento y la expectativa de presentar fatiga representaron el 25 % de la variabilidad.[Nivel de evidencia: III] En un estudio longitudinal en mujeres con cáncer ginecológico, los síntomas y el sufrimiento psicológico predijeron de manera significativa la fatiga antes, durante y después de la quimioterapia, lo que explica hasta el 80 % de la variabilidad en los puntajes de la fatiga después de esta. En otro estudio, se encontró que los pacientes con cáncer colorrectal presentaron más fatiga cuando tuvieron pensamientos de catastrofización (rumiación, exageración e impotencia) después del tratamiento. En los pacientes con cáncer en estadio temprano también se observan factores que contribuyen a la fatiga similares a los de los pacientes con cáncer incurable en estadio avanzado.

Factores cognitivos

El deterioro de las funciones cognitivas, como la disminución de la atención y el deterioro de la percepción y el pensamiento, con frecuencia, se relaciona con la fatiga. Aunque la fatiga y el deterioro cognitivo están conectados, el mecanismo subyacente de esta relación no es claro. Las exigencias mentales inherentes al diagnóstico y tratamiento del cáncer se han documentado bien; sin embargo, poco se sabe sobre el problema simultáneo de la fatigabilidad de la atención en las personas con cáncer. Los problemas de atención son comunes durante el tratamiento contra el cáncer y después de este. La fatigabilidad de la atención dirigida quizás cause algunos de los problemas de atención observados. La fatigabilidad de la atención tal vez mejore con actividades que promuevan el descanso y el restablecimiento de la atención dirigida. Aunque el sueño es necesario para aliviar la fatigabilidad de la atención y restablecer dicha función, este resulta insuficiente cuando hay requisitos altos de atención. La investigación en este campo es limitada y se lleva a cabo con mayor frecuencia en los pacientes de cáncer de mama, con una posible aplicación restringida en poblaciones diversas. La literatura empírica indica que la exposición al ambiente natural quizás ayude a restablecer la atención dirigida y aliviar la fatigabilidad de la atención.

Trastornos del sueño e inactividad

Es posible que los factores que causan o contribuyen a la FRC sean los siguientes:

  • Interrupciones del sueño.
  • Malos hábitos al dormir.
  • Reducción de las horas de sueño nocturno o sueño diurno excesivo.
  • Inactividad.
  • Momento del tratamiento.

En los pacientes con menos actividad durante el día y con sueño agitado y obesidad, se observaron grados más altos de FRC constantes.

Es claro que los trastornos del sueño contribuyen a la fatiga y quizás afecten de manera diferencial las tasas de fatiga, dependiendo del momento de la evaluación. En un estudio donde se evaluó la fatiga en mujeres que recibían radioterapia para el cáncer de mama, se encontró que la influencia del sueño en los valores de fatiga era mayor por la mañana que por la noche. Sin embargo, la fatiga y el sueño a veces son problemas independientes. En un estudio, se encontró que la terapia cognitivo-conductual produjo una mejora significativa en la calidad del sueño pero no afectó de manera significativa la FRC.

Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Trastornos del sueño.

Otros fármacos que contribuyen a la fatiga

Otros fármacos diferentes a los quimioterapéuticos a veces contribuyen a la fatiga. Con frecuencia los opioides que se utilizan en el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer, causan sedación, aunque, el grado de esta varía según la persona. Se sabe que los opioides alteran el funcionamiento normal de la secreción hipotalámica de la hormona liberadora de gonadotropina. Los pacientes con cáncer avanzado a veces presentan hipogonadismo, lo cual contribuye a la fatiga durante el tratamiento de cáncer. En un estudio de casos y controles, se examinaron los efectos de la administración oral prolongada de los opioides en sobrevivientes de cáncer y, al igual que en las investigaciones sobre la administración intratecal, se encontró un hipogonadismo central marcado entre los pacientes que consumían opioides, además de síntomas significativos de disfunción sexual, depresión y fatiga. En los pacientes con hipogonadismo y síntomas de fatiga, el remplazo de testosterona durante 1 mes tuvo resultados contradictorios en los ensayos clínicos, con beneficios en la fatiga al cabo de casi 70 días, pero sin mejoras en la calidad de vida.

Otros fármacos, como antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, bloqueadores β, benzodiacepinas y antihistamínicos, tal vez produzcan sedación como efecto secundario. Además, la administración concomitante de otros fármacos, como analgésicos, hipnóticos, antidepresivos, antieméticos, corticoesteroides o anticonvulsivos, muchos de los cuales actúan en el sistema nervioso central, quizás exacerbe de forma significativa el problema de la fatiga. La administración conjunta de varios fármacos con diversos efectos secundarios en ocasiones agrava los síntomas de fatiga.

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Evaluación

El primer paso de la evaluación de la fatiga es hacer exámenes de detección. Es posible que los pacientes se sometan a exámenes de detección durante la consulta médica inicial, al principio y al final de los tratamientos para el cáncer primario y al menos una vez al año (según la indicación clínica) durante la atención de seguimiento. La evidencia indica que una evaluación breve, autonotificada, cuantitativa y de una sola pregunta con un límite empírico del puntaje es útil para la medición rápida del grado de fatiga. Estos instrumentos incluyen evaluaciones como la de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) que mide la gravedad y la escala visual analógica (VAS), cuyas escalas de puntuación numérica van del 0 al 10 (0 = nada de fatiga; 10 = la peor fatiga imaginable). Los puntajes se clasifican de la siguiente forma: nada a leve (puntaje, 0–3), moderado (puntaje, 4–6) y grave (puntaje, 7–10). Se considera que la fatiga tiene trascendencia clínica cuando el puntaje oscila entre moderado y grave (puntaje, 4–10).

Los pacientes con grados de fatiga de moderado a grave necesitan evaluación adicional. En un estudio de pacientes ambulatorios con tumores sólidos (n = 148), se evaluó la utilidad de los exámenes de detección de una sola pregunta para síntomas como fatiga y dolor. Los investigadores señalaron que las evaluaciones de una sola pregunta quizás sean el primer paso para identificar pacientes que requieran de una evaluación integral de los síntomas. Los pacientes que se identifican mediante un instrumento de una sola pregunta se someten a una evaluación integral para determinar la sintomatología de relevancia clínica.

La fatiga relacionada con el cáncer (FRC) es multifactorial. El propósito de una evaluación más exhaustiva es evaluar los diversos factores que tal vez produzcan o contribuyan a la fatiga. Es posible que en la evaluación se identifiquen factores que quizás sean reversibles o tratables (por ejemplo, el hipotiroidismo, los trastornos del sueño o la depresión).

La evaluación integral del paciente con fatiga comienza con una anamnesis detallada, para clasificar de forma más completa las características de la fatiga e identificar todos los factores que contribuyen a esta. La evaluación integral para la fatiga incluye los siguientes aspectos.

  • Estado del cáncer y tratamiento oncológico: recidiva o progresión de la enfermedad, tipo y duración del tratamiento y capacidad de los tratamientos para inducir fatiga.
  • Anamnesis sistemática para evaluar la repercusión del cáncer y los tratamientos del cáncer en otros órganos y sistemas.
  • Examen físico integral que incluya la marcha, la postura y la amplitud de movimiento.
  • Evaluación de los siguientes factores contribuyentes o causantes de fatiga:
    • Anemia.
    • Hipotiroidismo.
    • Desequilibrio hidroelectrolítico.
    • Ingesta calórica y peso.
    • Trastornos del sueño (por ejemplo, insomnio, hipersomnia, apnea del sueño y síndrome de piernas inquietas).
    • Alteraciones emocionales (depresión o ansiedad), incluso antecedentes psiquiátricos y adversidad infantil.
    • Dolor.
    • Otros efectos secundarios relacionados con el tratamiento (por ejemplo, neuropatía o sofocos).
    • Revisión de los efectos farmacológicos y de las consecuencias de las interacciones farmacológicas (por ejemplo, exacerbación de la fatiga por sedación o insomnio, agravamiento de la depresión y efectos cardiovasculares).
    • Evaluación de otras comorbilidades (por ejemplo, abuso de sustancias adictivas y bebidas alcohólicas, enfermedades cardiovasculares o pulmonares, disfunción endocrina, trastornos neurológicos, disfunción hepática o renal, infecciones y disfunción gastrointestinal).
    • Evaluación de los factores sociales, económicos y espirituales que pueden exacerbar la fatiga de forma directa o indirecta (al agravar el malestar emocional).
    • Evaluación del estado funcional: grados de actividad física y desacondicionamiento.

Una evaluación exhaustiva de la fatiga también incluye la revisión de los siguientes aspectos específicos autonotificados por los pacientes:

  • Inicio.
  • Duración.
  • Características.
  • Cambios en la intensidad y frecuencia a lo largo del tiempo.
  • Factores de exacerbación o alivio.
  • Sufrimiento del paciente relacionado con la fatiga.
  • Interferencia con el funcionamiento.

Aunque no hay un método universal aceptado para medir la fatiga, existe una variedad de instrumentos para evaluarla junto con las secuelas relacionadas.[Nivel de evidencia: II]; Estos instrumentos de detección tienen una o más preguntas, y son instrumentos multidimensionales que se usan para llevar a cabo evaluaciones exhaustivas de la fatiga. Por lo general, estos instrumentos se dividen en las siguientes 3 categorías principales:

  • Instrumentos muy cortos, de una sola pregunta que se usan como examen de detección para la fatiga y como herramienta de vigilancia longitudinal (por ejemplo, la VAS).
  • Instrumentos cortos unidimensionales de múltiples preguntas (por ejemplo, el Brief Fatigue Inventory [BFI]).
  • Instrumentos exhaustivos multidimensionales de múltiples preguntas (por ejemplo, el Multidimensional Fatigue Inventory).

En el Cuadro 2 se definen varios instrumentos que se usan con frecuencia (en investigación y la práctica clínica) y que tienen propiedades psicométricas conocidas. La utilización de un instrumento específico en la práctica clínica se define a partir de lo que se quiera evaluar y el objetivo que se tenga en un momento determinado. Por ejemplo, la VAS se usa para detectar o descartar la presencia de fatiga de forma rápida y para obtener una evaluación inmediata de la gravedad. Las evaluaciones unidimensionales con múltiples preguntas como el BFI se usan para llevar a cabo una revisión exhaustiva de la fatiga, que incluye las características y gravedad de esta, así como su repercusión en el funcionamiento. Es posible utilizar los instrumentos multidimensionales para llevar a cabo una evaluación integral de la fatiga en pacientes con fatiga de características complejas. De modo parecido al de las evaluaciones unidimensionales, estos instrumentos evalúan las características, la gravedad y la repercusión en el funcionamiento. Además, la utilización de estos instrumentos es posible en muchos dominios de la fatiga (por ejemplo, físico, afectivo y cognitivo).

Cuadro 2. Instrumentos que se usan con frecuencia para evaluar la fatiga

InstrumentoDescripciónReferencia
NCCN = National Comprehensive Cancer Network; CDV = calidad de vida.
Instrumentos de detección con una pregunta
Escala visual analógica (VAS) para la fatigaSólo evalúa la gravedad de 0 a 100 mm en una línea de 10 cmGlaus, 1993
Instrumento de la NCCN para medir la intensidadSolo evalúa la gravedad en una escala de 0–10Mock et al., 2007
Instrumentos unidimensionales de varias preguntas
Brief Fatigue Inventory (BFI)Mide la gravedad de la fatiga en las últimas 24 horas con 9 preguntas en una escala numérica de 0–10Mendoza et al., 1999
Fatigue Symptom Inventory (FSI)Mide la gravedad, la duración y la repercusión de la fatiga en la CDV durante los últimos 7 días con 13 preguntas en una escala numérica de 0–10Hann et al., 1998
Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue (FACIT-F)Mide la gravedad, la duración y la repercusión de la fatiga en la CDV durante los últimos 7 días con13 preguntas de 5 puntos en una escala de 0–4Yellen et al., 1997
Instrumentos multidimensionales de varias preguntas
Multidimensional Fatigue Inventory (MFI)Mide las dimensiones general, mental y física de la fatiga, así como el grado de actividad en las últimas 24 horas con 20 preguntas en una escala de Likert con 7 puntosSmets et al., 1995
FACIT-FMide las dimensiones física, social, familiar, emocional y funcional de la fatiga con 40 preguntas de 5 puntos en una escala de 0–4, e incluye la escala FACIT-F de 13 preguntasYellen et al., 1997
European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Fatigue Module (EORTC QLQ-FA13)Mide los aspectos físicos, emocionales y cognitivos de la fatiga, la interferencia por la fatiga y secuelas con 13 preguntasWeis et al., 2013
Revised Piper Fatigue Scale (PFS-R)Mide las dimensiones comportamental, afectiva, sensorial y cognitiva de la fatiga con 22 preguntas en una escala de 11 puntosPiper et al., 1998

Los criterios propuestos para la FRC se mencionan más adelante. Se adoptaron dichos criterios para incluirlos en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, décima edición, Modificación Clínica (CIE-10-CM).

El definir la FRC como un síndrome de diagnóstico tiene posibles ventajas y desventajas. Una de las posibles ventajas es que permitiría a los médicos documentar la presencia o ausencia de fatiga de manera reproducible. El enfoque sindromático también quizás sea útil para establecer el rembolso apropiado del tratamiento de la fatiga. La posible desventaja de este enfoque es que puede impedir el tratamiento de la fatiga que no alcanza el umbral para el diagnóstico según la CIE-10. La alternativa para el enfoque sindromático (que se usa con frecuencia en la depresión) es el enfoque sintomático, que se usa por lo común para fenómenos como el dolor y las náuseas. Aún no se ha validado la utilidad de los criterios de la CIE-10 para la FRC.

Criterios de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, décima edición, para la fatiga relacionada con el cáncer

Se diagnostica fatiga relacionada con el cáncer (FRC) cuando los siguientes síntomas se presentan cada día o casi todos los días durante el mismo período de 2 semanas en el último mes:

  1. Fatiga considerable, disminución de la energía o aumento de la necesidad de descansar, desproporcionadas en relación con cualquier modificación reciente del grado de actividad; además de 5 o más de los siguientes aspectos:
    1. Debilidad general o extremidades pesadas.
    2. Disminución de la concentración o atención.
    3. Reducción de la motivación o del interés en participar de las actividades habituales.
    4. Insomnio o hipersomnia.
    5. Sueño que no repara ni restaura.
    6. Percepción de esfuerzo importante para superar la inactividad.
    7. Reactividad emocional marcada (por ejemplo, tristeza, frustración o irritabilidad) ante la sensación de fatiga.
    8. Dificultad para completar las tareas cotidianas debido a la sensación de fatiga.
    9. Percepción de que hay problemas con la memoria a corto plazo.
    10. Fatiga que dura varias horas después del ejercicio.
  2. Sufrimiento clínico significativo o deterioro en las áreas social, profesional y otras áreas importantes del funcionamiento debido a los síntomas.
  3. Signos en la historia clínica, el examen físico o los resultados de pruebas de laboratorio que indican que la causa de los síntomas es el cáncer o el tratamiento.
  4. Síntomas cuyo origen principal no es un trastorno psiquiátrico simultáneo, como la depresión mayor, el trastorno de somatización, un trastorno somatomorfo o el delirio confusional.

Al igual que en el caso de otros síntomas autonotificados como el dolor, tal vez sea necesario alentar al paciente y a los familiares a que informen los síntomas de fatiga al personal médico. Al principio del tratamiento, los pacientes reciben información sobre la probabilidad de fatiga debido a la enfermedad subyacente o a los tratamientos, las opciones de tratamiento y la importancia de notificar estos síntomas. Los pacientes quizás no mencionen que sienten fatiga, a menos que el profesional de la salud los motive a hacerlo.

Varias barreras obstaculizan el tratamiento apropiado de la FRC. Algunas de estas se identificaron en la fase 1 de un proyecto de 3 fases de la NCCN, actualmente en curso, relacionado con la elaboración de directrices basadas en evidencia para el tratamiento de la fatiga. Las barreras identificadas con mayor frecuencia fueron las siguientes:

  • Creencia en que el médico hablará sobre la fatiga si fuera importante (barrera de los pacientes).
  • Falta de documentación sobre la fatiga (barrera profesional).
  • Falta de derivaciones para el cuidado médico de apoyo (barrera del sistema).

Evaluación de la anemia.

La evaluación apropiada de la anemia en el paciente con cáncer abarca los siguientes aspectos:

  • Anamnesis y examen físico detallados.
  • Evaluación del recuento sanguíneo completo y de los índices de glóbulos rojos.
  • Análisis de frotis de sangre periférica.

En combinación, los datos provenientes de estas investigaciones son, por lo general, diagnósticos.

Un método común para clasificar la anemia es categorizarla por el tamaño de los glóbulos rojos medidos por el volumen corpuscular medio (VCM).

  • Las anemias microcíticas se relacionan con un VCM de 79 fl o menor, e incluyen la anemia por deficiencia de hierro, la talasemia y la anemia por enfermedad crónica.
  • Las anemias macrocíticas se relacionan con un VCM mayor de 101 fl e incluyen las relacionadas con la deficiencia de vitamina B12 o de folato, la mielodisplasia y la enfermedad hepática.

La mayoría de las anemias son normocíticas, lo que significa que el VCM se encuentra dentro de su límite normal. Esta categoría de anemias incluye las siguientes:

  • Anemia mieloptísica (es decir, anemia relacionada con el remplazo neoplásico en la médula ósea).
  • La mayoría de las anemias relacionadas con la quimioterapia.
  • Anemia por disfunción renal o hepática.
  • Anemia hemolítica.
  • Anemia aplásica.

Sin embargo, una población mixta de glóbulos rojos que consiste en células microcíticas y macrocíticas (anisocitosis), tal vez indique una causa combinada, por ejemplo, pérdida crónica de sangre (microcítica) que resulta en reticulocitosis (macrocítica). En esta situación, el VCM quizás esté dentro de su límite normal, pero la amplitud de distribución del tamaño de los glóbulos rojos estaría elevada.

El análisis del frotis de sangre periférica, aunque suele pasarse por alto, sigue siendo un paso importante en la evaluación de la anemia. Por ejemplo, las células sanguíneas nucleadas y con forma de lágrima indican anemia mieloptísica. Los macroovalocitos y los neutrófilos hipersegmentados suelen indicar anemia megaloblástica. Los dianocitos pequeños y el punteado basofílico se relacionan con las talasemias.

En ocasiones se necesitan estudios adicionales para caracterizar la anemia en un paciente dado, estos incluyen análisis de los siguientes elementos:

  • Concentración de vitamina B12 o ácido fólico.
  • Concentración sérica del hierro, transferrina y ferritina.
  • Concentración de eritropoyetina, prueba de Coombs directa e indirecta o aspirado y biopsia de médula ósea.

En los pacientes con cáncer, la causa subyacente suele ser multifactorial.

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fatigueanemia

Intervenciones

Gran parte de la información sobre las intervenciones para aliviar la fatiga se enfoca en personas sanas, personas cuya fatiga muscular es la causa primaria del problema o que presentan fatiga secundaria a una anemia relacionada con el tratamiento.[Nivel de evidencia: II]; Cuando no se logra determinar los mecanismos que causan fatiga en los pacientes con cáncer, las intervenciones deben orientarse al control de síntomas y al apoyo emocional. Aunque se hicieron algunas recomendaciones para el tratamiento de la fatiga en los pacientes oncológicos, estas son de naturaleza teórica o anecdótica y, en general, no son el enfoque de evaluación científica.

En un estudio que se publicó en 2013 de pacientes con cáncer en estadio avanzado (n = 152), se mostró que el control de los síntomas (por ejemplo, dolor, náuseas y disminución del apetito) tiene una repercusión positiva importante en la fatiga. En este estudio de 12 semanas, se asignó al azar a los pacientes a vigilancia y tratamiento según un protocolo para el control de los síntomas físicos coordinado por enfermería o como parte de la atención habitual (tratamiento de los síntomas comprendido en la atención estándar del cáncer). Los pacientes del grupo de intervención recibieron tratamiento personalizado para cualquier síntoma molesto identificado. Los grados de fatiga, según la medición del Multidimensional Fatigue Inventory, exhibieron una disminución considerable en el grupo de intervención en comparación con el grupo de atención habitual. El grupo de intervención también mostró mejoras en los siguientes aspectos:

  • Dimensiones específicas de la fatiga.
  • Interferencia de la fatiga en la vida cotidiana.
  • Carga general de los síntomas.
  • Síntomas de depresión y ansiedad.

La evaluación de los pacientes para determinar el síntoma al que se dirige la intervención tal vez sea la forma más eficaz de ayudarlos a mejorar la calidad de vida relacionada con la salud y a controlar los síntomas de fatiga.

Dado que la causa y los mecanismos de la fatiga en los pacientes de cáncer es variada hay una necesidad considerable por personalizar el control de los síntomas y proporcionar atención acorde con el objetivo del paciente. La atención médica por lo general se dirige a la identificación de síntomas específicos correlacionados y potencialmente reversibles, como en los siguientes ejemplos:

  • Los pacientes con fatiga y dolor quizás se beneficien del ajuste de las dosis de los analgésicos.
  • Los pacientes con fatiga y anemia pueden recibir una transfusión de concentrado de glóbulos rojos; intervenciones nutricionales (alimentos ricos en hierro, suplementos de hierro o vitaminas para corregir una deficiencia subyacente) o inyecciones de epoetina α.
  • Es posible tratar con antidepresivos o psicoestimulantes a los pacientes que tienen estado de ánimo depresivo y fatiga.

Tratamiento de la anemia

La mejor forma de tratar la anemia en los pacientes con cáncer es atender la causa subyacente. Cuando no está clara la causa o no se puede remediar, entonces el tratamiento es complementario. Se consideran las intervenciones nutricionales, como la ingesta de suplementos y alimentos altos en nutrientes, además de otras modalidades de tratamiento.

La transfusión de concentrado de glóbulos rojos es el tratamiento que más se usa y la forma más rápida de aliviar los síntomas en los pacientes de cáncer con anemia sintomática. Con la transfusión, hay una probabilidad muy alta de aumentar las concentraciones de hemoglobina y los riesgos de complicaciones son bajos. No obstante, la administración repetida de transfusiones se puede volver muy compleja y el riesgo de infección por trasmisión hemática quizás sea preocupante. Otros riesgos incluyen una reacción transfusional aguda, enfermedad de injerto contra huésped o modulación inmunitaria leve por la transfusión y exceso de hierro para aquellos que reciben transfusiones repetidas.

El tratamiento con fármacos estimulantes de la eritropoyesis (FEE) para la anemia relacionada con el cáncer se estableció en las siguientes recomendaciones de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) y la American Society of Hematology (ASH) de 2019:

  • Es posible administrar los FEE (incluso biosimilares) a pacientes con anemia relacionada con la quimioterapia cuyo tratamiento del cáncer no es curativo y que presentan concentraciones de hemoglobina por debajo de 10 g/dl. La transfusión de glóbulos rojos también es una opción.
  • A excepción de pacientes específicos con síndromes mielodisplásicos, los FEE no deben administrarse a la mayoría de pacientes cuya anemia no está relacionada con la quimioterapia.
  • Durante el tratamiento con FEE, tal vez la hemoglobina aumente a la concentración más baja necesaria para evitar transfusiones.
  • Es posible que se indique hierro suplementario para mejorar la respuesta de la hemoglobina y reducir las transfusiones de glóbulos rojos en los pacientes con ferropenia o sin esta que reciben FEE.
  • Los FEE aumentan el riesgo de tromboembolia y los médicos deben sopesar con atención los riesgos de esta; además, deben tener cautela y juicio clínico cuando consideren el empleo de estos fármacos.

Psicoestimulantes

Los psicoestimulantes son una intervención farmacológica común para la fatiga relacionada con el cáncer (FRC); sin embargo, la evidencia de la eficacia de estos es contradictoria. Los psicoestimulantes son fármacos que interactúan con los neurotransmisores y receptores del encéfalo para aumentar la función de la corteza. Los diferentes tipos de psicoestimulantes actúan mediante diversos mecanismos para activar el encéfalo y producir una mejora a corto plazo en los grados de energía y las actividades psicomotoras. Es posible que estos fármacos también mejoren el estado de ánimo, la atención y la concentración en ciertas poblaciones. Los ensayos clínicos de psicoestimulantes para el tratamiento de la fatiga incluyen las siguientes terapias (para obtener más información sobre los niveles de evidencia y las dosis que se usaron en los ensayos clínicos, consultar el cuadro 3):

  • Metilfenidato.
  • Dextroanfetamina.
  • Modafinilo.
  • Armodafinilo.

Los psicoestimulantes no están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos para el tratamiento de la FRC. Sin embargo, la evidencia preliminar de estudios controlados aleatorizados indica que estos fármacos quizás sean útiles en una subpoblación de pacientes con fatiga de moderada a grave. Entre los psicoestimulantes, el metilfenidato es el fármaco más estudiado para la fatiga, sin embargo, la evidencia de la eficacia es contradictoria.

Cuadro 3. Estimulantes de acción central para adultos con cáncer

FármacoDosificaciónDesenlaceEfectos secundarios principales y comentarios
AUC = área bajo la curva; EAC = enfermedad arterial coronaria; FRC = fatiga relacionada con el cáncer; LHRH = hormona liberadora de hormona luteinizante; IMAO = inhibidor de la monoaminooxidasa; VO = vía oral; LL = liberación lenta; ISRS = inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
aSegún se define en la Ley de Sustancias Controladas de los Estados Unidos.
Dextroanfetamina (Dexedrine)10 mg VO 2 veces al día por 8 díasNo hubo diferencia significativa en la fatiga.Anexo II.a Potencial de interacción importante con citalopram y venlafaxina. Evitar el uso en pacientes con hipertensión no controlada, EAC subyacente y taquiarritmias.
Metilfenidato (Ritalin)Ajuste posológico de hasta 54 mg/día VO (27 mg isómero-D) por 4 semanasNo mejoró la FRC en comparación con un placebo.Anexo II.a Las comidas grasosas tal vez aumenten el ABC. Concentración máxima 102 horas después de la ingestión. No usar con IMAO ya que puede precipitar una crisis hipertensiva. Los antidepresivos que elevan la norepinefrina tal vez aumenten los efectos secundarios de las anfetaminas. El uso simultáneo con ISRS tal vez aumente las concentraciones de estos fármacos. Evitar el uso en pacientes con hipertensión no controlada, EAC subyacente y taquiarritmias.
5 mg VO 2 veces al día con ajuste posológico cada 3 días según la respuestaMejora de la FRC dependiente de la dosis en comparación con un placebo.
5 mg VO cada 2 horas cuando sea necesario, hasta 20 mg/díaMejora de la FRC en el día 15 con llamada telefónica de un enfermero o sin esta.
18 mg LL VO al día por 2 semanasNo mejoró la FRC.
10 mg VO cada díaMejora de la FRC en la semana 10 entre los hombres que recibieron agonistas de la LHRH.
5 mg VO 2 veces al día por 3 días cada cicloNo mejoró la FRC.
5 mg VO cuando sea necesario con ajuste posológico cada 2–3 días hasta un máximo de 30 mgMejora de la FRC entre los hombres con cáncer de próstata.
Modafinilo (Provigil)200 mg VO cada díaMejora de la FRC en los pacientes con fatiga grave que recibieron quimioterapia, pero no en aquellos con fatiga leve o moderada.Anexo IV.a Evitar manejar u operar maquinaria hasta que se conozcan los efectos. No tomar antes de acostarse. Concentración máxima en 2–4 horas. Los alimentos disminuyen la absorción alrededor de 1 hora, pero no afectan la biodisponibilidad. Disminuye la eficacia de las píldoras anticonceptivas.
100 mg VO 2 veces al día (hasta 400 mg/día) por 6 semanasNo mejoró la FRC en relación con un placebo en pacientes con tumores encefálicos primarios.
200 mg VO cada día por 15 díasNo mejoró la FRC en relación con un placebo en pacientes que recibieron docetaxel.
100 mg VO cada día en los días 1–14 y 200 mg cada día en los días 15–28No mejoró la FRC en relación con un placebo en pacientes con cáncer pulmonar.
Armodafinilo (Nuvigil)50 mg VO 2 veces al díaNo mejoró la fatiga diurna en relación con un placebo en los sobrevivientes de cáncer con insomnio.Anexo IV.a Evitar manejar u operar maquinaria hasta que se conozcan los efectos. No tomar antes de acostarse. Concentración máxima en 2 horas en ayunas, disminuye hasta 4 horas si hay ingesta de alimentos, pero la comida no afecta la biodisponibilidad. Disminuye la eficacia de las píldoras anticonceptivas.
150 mg VO cada día por 56 díasNo mejoró la FRC en relación con un placebo en pacientes con mieloma múltiple.

Metilfenidato

En el único estudio que se mostró una mejora significativa de la FRC en relación con un placebo, se usó una media de dosis de 27,7 mg del isómero-D de metilfenidato como intervención del estudio. La población beneficiada consistió en mujeres que completaron la quimioterapia para un cáncer de mama u ovario. El diseño del estudio incorporó un ajuste posológico según el efecto, de forma tal, que algunos pacientes que obtuvieron beneficio quizás recibieron más de 27,7 mg del fármaco. Más aún, el 11 % de los participantes en este ensayo se retiró debido a los efectos adversos, en comparación con el 1 % en el grupo de placebo.

Por el contrario, en un ensayo igual de numeroso, aleatorizado controlado, se asignó a los pacientes con enfermedad temprana o avanzada, que recibían tratamiento o no, a recibir 54 mg de una preparación de metilfenidato de acción prolongada que equivalía a 27 mg de isómero-D o un placebo; en este ensayo no se encontró diferencias entre los 2 grupos en ninguno de los desenlaces relacionados con la fatiga.[Nivel de evidencia: I] Hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto al nerviosismo y la pérdida de apetito, el grupo de metilfenidato tuvo un puntaje más precario para ambos efectos secundarios.

Modafinilo y armodafinilo

Los fármacos más recientes llamados promotores del estado de alerta: modafinilo y armodafinilo recién se comienzan a estudiar en los casos de FRC. El modafinilo es un estimulante del sistema nervioso central, de acción central y que no es una anfetamina. El armodafinilo es el enantiómero-R del modafinilo y un agonista adrenoceptor α-1. La FDA aprobó el modafinilo y el armodafinilo para el tratamiento de la narcolepsia, la apnea obstructiva del sueño y los trastornos de trabajo por turnos, pero no para la FRC. El uso de estos fármacos tampoco está indicado para niños y adolescentes.

El mecanismo de acción del modafinilo y el armodafinilo es diferente al de las anfetaminas, pero se desconoce el mecanismo exacto mediante el que estos fármacos mejoran la vigilia. Con base en 2 ensayos piloto sin anonimato prometedores, en un ensayo controlado aleatorizado numeroso, se evaluó el modafinilo para la FRC mediante el uso de 200 mg versus un placebo en más de 850 pacientes que recibían quimioterapia. Los pacientes debían tener un puntaje de fatiga de por lo menos 2 de 10 para ser admitidos en este estudio. Después de 4 ciclos de quimioterapia, no hubieron diferencias significativas entre los grupos.

En un ensayo aleatorizado controlado con placebo (estudio factorial de 4 grupos) donde se comparó la terapia cognitivo-conductual (TCC) para el insomnio (TCC-I) versus armodafinilo (50 mg por vía oral 2 veces al día), se indicó que la TCC-I con armodafinilo o sin este resultó en una reducción clínica y estadísticamente significativa de la fatiga diurna subjetiva en los sobrevivientes de cáncer con insomnio crónico. El armodafinilo solo no mostró un efecto estadísticamente significativo en la fatiga de los sobrevivientes de cáncer.

Los datos exploratorios indicaron el posible beneficio del metilfenidato y el modafinilo en los pacientes con fatiga más grave o enfermedad más avanzada. En un estudio pequeño (n = 23) aleatorizado controlado con placebo en el que se usó metilfenidato (ajuste posológico hasta 30 mg/día) como modo de intervención, no se logró mostrar una diferencia estadística en la medida del resultado primario ni en el puntaje total y la subescala sobre la interferencia con la actividad del Brief Fatigue Inventory (BFI). Sin embargo, el grupo de metilfenidato mostró reducciones significativas en el puntaje de la subescala de gravedad del BFI, en comparación con las disminuciones observadas en el grupo de placebo. La mediana en el puntaje de gravedad al inicio fue de 6,5 para el grupo de metilfenidato y de 5,7 para el grupo de placebo, lo que coloca a estos pacientes en una categoría de fatiga más grave. En un análisis secundario del ensayo de fase lll en el que se evaluó modafinilo versus placebo para la FRC, también se reveló que los pacientes con fatiga más grave quizás se beneficiaron del modafinilo. Se necesita más investigación para evaluar si los psicoestimulantes resultan beneficiosos en los pacientes que presentan una FRC más grave.

Consideraciones clínicas

Los efectos secundarios de los psicoestimulantes que se describen con mayor frecuencia incluyen los siguientes:

  • Insomnio.
  • Euforia.
  • Cefalea.
  • Náuseas.
  • Ansiedad.
  • Cambios en el estado de ánimo.

Las dosis altas y el uso a largo plazo quizás produzcan las siguientes alteraciones:

  • Anorexia.
  • Pesadillas.
  • Insomnio.
  • Euforia.
  • Paranoia.
  • Riesgo de complicaciones cardiovasculares.

Los pacientes con cáncer presentan un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares según el tipo de cáncer y el tratamiento (es decir, regímenes quimioterapéuticos cardiotóxicos). Con el uso de psicoestimulantes, las complicaciones cardiovasculares tal vez surjan hasta en pacientes sin ningún factor de riesgo significativo. En un estudio en el que se usó metilfenidato para tratar la FRC en pacientes con cáncer de próstata, 6 (27 %) pacientes de 16 en el grupo de metilfenidato tuvieron que abandonar el ensayo debido a un aumento de la presión arterial y taquicardia. Es importante notar que ninguno de estos pacientes recibía tratamiento con regímenes quimioterapéuticos cardiotóxicos conocidos, como las antraciclinas.

Es de suma importancia vigilar de forma cuidadosa y continua ciertos parámetros cardiovasculares (sobre todo presión arterial y frecuencia cardíaca) cuando se usan psicoestimulantes para el tratamiento de la FRC. En ciertos casos complejos, se debe considerar la consulta con los servicios de cardiología. Se piensa que hay menos riesgos de problemas cardiovasculares con el uso de modafinilo y armodafinilo. Es posible considerar la relación entre riesgo y beneficio y llevar a cabo una evaluación de la respuesta del paciente y los efectos secundarios cuando estos fármacos se usan en el tratamiento de la FRC.

Los prospectos del envase de todos los fármacos estimulantes del Anexo IV (según se definen en la Ley de Sustancias Controladas de los Estados Unidos) tienen recuadros de advertencia que indican el potencial adictivo y el riesgo de psicodependencia. Además, los recuadros de advertencia de ciertos fármacos estimulantes (productos de metilfenidato y dexmetilfenidato) indican el riesgo de episodios psicóticos. Otros fármacos estimulantes (productos de anfetamina, dextroanfetamina, dimesilato de lisdexanfetamina, metanfetamina y mezclas de sales de productos de anfetaminas) contienen avisos en los que se alerta a los médicos que el uso incorrecto de estos medicamentos tal vez ocasione efectos adversos cardiovasculares graves, como muerte súbita.

Sobre la base de una experiencia clínica limitada y la falta de evidencia en ensayos clínicos aleatorizados controlados, quizás sea razonable considerar el uso de psicoestimulantes, como el metilfenidato o el modafinilo para el tratamiento de la fatiga grave, en particular, por períodos breves (un par de semanas) en pacientes con enfermedad avanzada. Cuando se considera el uso de estos fármacos, los médicos deben obtener un consentimiento informado, y conversar en detalle con el paciente sobre los riesgos, beneficios y alternativas. Es muy importante vigilar de forma continua los parámetros cardiovasculares durante el uso de estos fármacos, sobre todo en pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares y en aquellos que reciben tratamiento con regímenes quimioterapéuticos cardiotóxicos conocidos (por ejemplo, antraciclinas).

En la actualidad, no se aconseja el uso de tratamiento estimulante prolongado debido a la escasa información disponible sobre los posibles efectos negativos y beneficios a largo plazo. Se necesita más investigación en forma de estudios de la FRC en los que se usen psicoestimulantes para pacientes con depresión o con adormecimiento y trastornos del sueño. Es importante tener en cuenta a los pacientes con fatiga de moderada a grave en el diseño de estos estudios, además, estos deben realizarse por un periodo prolongado (>4 semanas) para incluir el periodo de introducción al placebo.

Otras intervenciones farmacológicas

Bupropión

El bupropión es un antidepresivo estimulante con un mecanismo de acción principal dopaminérgico y noradrenérgico. La evidencia preliminar de un estudio sin anonimato pequeño (n = 21), indicó que el bupropión de liberación lenta (LL) tiene potencial como fármaco terapéutico eficaz para tratar la FRC, con síntomas depresivos simultáneos o sin estos.[Nivel de evidencia: II] En este estudio, no se presentaron convulsiones, un efecto secundario poco frecuente, pero grave de este fármaco (la dosis máxima de bupropión de LL que se usó fue de 300 mg).

En un ensayo pequeño con enmascaramiento doble controlado con placebo de 150 mg diarios de bupropión LL versus placebo en un grupo heterogéneo de pacientes con cáncer (n = 40) se observó mejora de la fatiga y la calidad de vida según las medidas de la escala Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue (FACIT-F) (P = 0,000) a las 4 semanas, en comparación con las evaluaciones iniciales de los síntomas. Los cambios en la gravedad de la fatiga, la depresión y el tipo de cáncer no modificaron el efecto del tratamiento en los desenlaces de la fatiga. No se informaron diferencias en los desenlaces adversos entre los grupos, sin embargo, el grupo que recibió bupropión tuvo una incidencia mayor de náuseas y vómitos.

Corticosteroides

Hasta el momento, los corticoesteroides son los fármacos que se usan con más frecuencia para controlar los síntomas de los pacientes con cáncer avanzado. Estos fármacos tienen efectos antiinflamatorios potentes y actúan al unirse al receptor hormonal esteroide citoplasmático y mediante la modulación de la transcripción génica inflamatoria. La dexametasona es un fármaco antiinflamatorio potente que se evaluó para el tratamiento de la fatiga en pacientes con cáncer avanzado. Se asignó al azar a 84 pacientes a recibir 4 mg de dexametasona 2 veces al día o placebo por 14 días. El criterio principal de valoración fue la disminución de la fatiga desde el inicio hasta el día 15, según la escala FACIT-F. Los investigadores también evaluaron la depresión, la ansiedad y el sufrimiento por los síntomas. En el grupo que recibió dexametasona, la media de los puntajes de la escala FACIT-F fue significativamente mejor en el día 8 (P = 0,005) y el día 15 (P = 0,008). El bienestar físico y el sufrimiento físico también fueron significativamente mejores en el grupo de dexametasona. El puntaje emocional y el sufrimiento sintomático general no presentaron diferencias significativas. Los efectos adversos, según la medición de Common Terminology Criteria for Adverse Events, versión 3.0, no fueron diferentes entre los grupos.

Una de las limitaciones de este estudió consistió en que solo duró 2 semanas y es bien sabido que el uso de dexametasona a largo plazo está relacionado con efectos secundarios indeseados. Por lo tanto, es necesario investigar más sobre el riesgo versus el beneficio del tratamiento para la fatiga con dexametasona por más de 2 semanas. Dado que la fatiga está relacionada con grados altos de inflamación, este estudio es valioso en cuanto a la evaluación de la dexametasona como fármaco antiinflamatorio para aliviar la fatiga. Los investigadores no evaluaron los biomarcadores inflamatorios; por ende, es necesario repetir la validación del concepto que indica que al modificar la inflamación tal vez se reduzca la fatiga.

Suplementos alimentarios

Los suplementos alimentarios comprenden otras intervenciones farmacológicas a menudo populares para la FRC.

Ginseng americano

El ginseng, un suplemento popular que se usa en el tratamiento de la fatiga, se evaluó en ensayos clínicos numerosos multicéntricos. Con base en un estudio prometedor de búsqueda de dosis de fase II, se completó un ensayo aleatorizado controlado con placebo de fase III que contó con 364 pacientes de cáncer que recibían tratamiento anticanceroso o que habían completado el tratamiento. Los participantes se asignaron al azar a recibir 2000 mg de ginseng americano (en específico, el de Wisconsin) en forma de raíz molida en cápsula o un placebo con la misma presentación. El criterio principal de valoración fue el cambio en los puntajes de fatiga medidos con el Multidimensional Fatigue Symptom Inventory-Short Form. A las 4 semanas, el grupo que recibió ginseng presentó una tendencia hacia una mejora significativa, mientras que a las 8 semanas, hubo una diferencia significativa y de importancia clínica que favoreció al grupo de ginseng. No hubo efectos secundarios perceptibles a lo largo del ensayo entre los 2 grupos ni en cada uno de estos.

Otros suplementos

Se han analizado 2 suplementos adicionales, la coenzima Q10 y la levocarnitina (L-carnitina); sin embargo en ensayos aleatorizados numerosos para el tratamiento de la fatiga no han mostrado efectos positivos.

Se cree que la L-carnitina, un suplemento alimentario muy usado, es útil para tratar la FRC por su función en el metabolismo energético celular y su capacidad para disminuir las citocinas proinflamatorias. Los datos prometedores de ensayos piloto condujeron a la realización y conclusión de un estudio numeroso (n = 376) de fase III en un contexto grupal cooperativo multicéntrico. Se asignó al azar a participantes con fatiga de moderada a grave a recibir 10 g de L-carnitina o placebo por 4 semanas. El criterio principal de valoración fue el cambio en la fatiga promedio. A pesar de los aumentos en la media de los valores de L-carnitina, no hubo diferencia estadísticamente significativa en la fatiga de ambos grupos; ambos grupos notificaron una mejora en el trascurso del estudio.

Del mismo modo, la coenzima Q 10 en dosis de 300 mg se estudió versus un placebo en un ensayo de enmascaramiento doble controlado aleatorizado de 236 pacientes con cáncer de mama. Aunque la administración del suplemento produjo aumentos constantes de coenzima Q10 en plasma, no hubo diferencias significativas entre los grupos durante las 24 semanas del estudio. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Coenzima Q10).

Ejercicio

En los estudios, se indica que el ejercicio o la actividad física tienen efectos beneficiosos en la fatiga de los pacientes antes y después del tratamiento del cáncer. En las guías de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), se reconoce la actividad física como una intervención para los pacientes durante el tratamiento y después de este (intervención de categoría 1). Los investigadores identificaron en ensayos aleatorizados una reducción de la fatiga de cerca del 35 % y una mejora de la vitalidad del 30 %. Los siguientes son otros beneficios documentados del ejercicio o la actividad física:

  • Aumento de la energía física.
  • Estímulo del apetito.
  • Mejora de la memoria.
  • Optimización de la capacidad de funcionamiento.
  • Aumento del bienestar psicosocial (perspectivas positivas, sensación de bienestar y calidad de vida mejorada).

En los ensayos iniciales de programas de ejercicio, el enfoque fue las mujeres con cáncer de mama; sin embargo, en los estudios subsecuentes se incluyeron a hombres con cáncer de próstata y a pacientes con mieloma múltiple, cáncer de pulmón, cáncer de nasofaringe, linfoma no Hodgkin, cáncer colorrectal y tipos de cáncer avanzado.

Algunos estudios tuvieron las siguientes debilidades metodológicas:[Nivel de evidencia: I];

  • Sesgos en la selección y muestras que no son representativas.
  • Variaciones en el ejercicio indicado, como el tipo (aeróbico, anaeróbico o combinado), la dosis (frecuencia y duración) y el momento (durante o después del tratamiento del cáncer).
  • Poca constancia en los ejercicios, como forma de intervención.
  • Evaluaciones muy diversas de las variables de investigación y las medidas de los resultados.
  • Carencia de grupos de control adecuados.

En un estudio con 545 sobrevivientes de cáncer de mama, quienes en promedio tenían 6 meses posdiagnóstico, el aumento de la actividad física fue congruente con una mejora del funcionamiento físico y una reducción de la fatiga y el dolor corporal. La actividad física previa al diagnóstico se relacionó con un mejor funcionamiento físico a los 39 meses pero, por lo general, no se relacionó con los síntomas. El aumento en la actividad física después del cáncer estuvo relacionado con menos fatiga y dolor, y mejor funcionamiento físico. Se encontró una relación significativamente positiva entre la actividad física recreativa de moderada a vigorosa y que excluía los quehaceres domésticos. Este estudio indica la posibilidad de que al aumentar la actividad física recreativa después del cáncer de mama, los sobrevivientes reducen la fatiga y el dolor corporal lo que mejora la capacidad de llevar a cabo las actividades cotidianas.[Nivel de evidencia: II]

En un estudio similar de sobrevivientes de cáncer de mama (n = 222) asignados al azar a actividad física con múltiples componentes por 3 meses e intervención para lograr un cambio en el comportamiento (Better Exercise Adherence after Treatment for Cancer [BEAT Cancer]), se mostró una reducción en la sintomatología de la fatiga, depresión y ansiedad.

Es difícil estudiar el ejercicio en los pacientes con enfermedad avanzada o terminal, pero es probable que produzca beneficios similares. En un estudio se observó una mejora en la capacidad de realizar actividades cotidianas en los pacientes de cáncer avanzado en centros paliativos y que seguían un régimen de fisioterapia.[Nivel de evidencia: III] Además, se observó mayor satisfacción con el régimen fisioterapéutico cuando aumentó la participación familiar en el programa. En un estudio aleatorizado, se indicó que el ejercicio mejoró la fatiga durante el tratamiento del cáncer de mama.[Nivel de evidencia: I] En un estudio de observación de pacientes con cáncer en estadio avanzado, se encontró que la fatiga fue menos grave en los pacientes que realizaban ejercicios físicos.

Cuando se educa a los pacientes sobre la actividad relacionada con la FRC, un objetivo importante que se debe considerar, consiste en incluir de 3 a 5 horas semanales de actividad moderada. Los siguientes aspectos son muy importantes:

  • Que los pacientes elijan un tipo de ejercicio que disfruten.
  • Que los proveedores aclaren las estrategias específicas de adopción (tipo de ejercicio, hora del día, días de la semana, lugar para la actividad) para que la actividad frecuente del paciente sea una realidad.

Es necesario que el paciente comience con una actividad ligera por corto tiempo y que aumente de forma gradual la intensidad y duración. Los estudios confirman que es posible lograr esto de forma segura, durante el tratamiento activo y una vez este finalice.

Ejercicio aeróbico

En 2 ensayos aleatorizados controlados se demostró el beneficio del ejercicio para reducir la fatiga durante el tratamiento del cáncer de mama. En un ensayo se comparó la atención habitual con un programa de ejercicio aeróbico de 12 semanas, se observó una mejora no significativa en la fatiga a los 3 y 6 meses.[Nivel de evidencia: I] En otro ensayo en el que se comparó el ejercicio físico de intensidad leve y de moderada a alta con la atención habitual, se observó que el ejercicio de intensidad más alta (30 minutos por día, 5 días por semana) fue beneficioso para reducir la fatiga.

Entre las limitaciones de ambos estudios, se incluye la falta de un grupo de control con placebo y las tasas bajas de participación. La baja participación es un hallazgo habitual en los estudios de ejercicio con pacientes de cáncer; lo que indica la necesidad de abordajes adaptados para superar las barreras. Los beneficios demostrados en estos estudios son reforzados por una revisión de Cochrane de 56 estudios, con 4068 participantes, en la que se concluyó que el ejercicio aeróbico redujo en forma significativa la fatiga durante el tratamiento del cáncer o después de este.

Ejercicio anaeróbico (entrenamiento de resistencia)

Los estudios también han examinado el entrenamiento de resistencia para mejorar la fatiga. En un ensayo controlado aleatorizado numeroso, 160 pacientes con cáncer de mama (estadios 0–III), se asignaron al azar a una intervención con entrenamiento de resistencia progresivo o intervención para el control de la relajación, 2 veces a la semana por 12 semanas. El criterio principal de valoración fue la fatiga percibida y el criterio secundario de valoración fue la calidad de vida evaluada.

El cumplimiento con este programa de intervención grupal fue del 97 %. Se observaron mejoras significativas entre los grupos, las cuales favorecieron al grupo de entrenamiento de resistencia para la fatiga general (P = 0,044), en especial para la subescala de fatiga física (media de diferencia = -0,8; intervalo de confianza 95 %, -1,5 a -0,2, P = 0,013), pero no para la fatiga afectiva (P = 0,91) ni para la fatiga cognitiva (P = 0,65). En términos de la calidad de vida, se observaron mejoras significativas más considerables en la función de la labor (P = 0,035) y el dolor (P = 0,040) entre los participantes del grupo de ejercicio y el grupo de control. En este estudio, se demostró que el entrenamiento de resistencia fue una estrategia viable y eficaz para mejorar la fatiga y otros componentes de la calidad de vida.

Metanálisis de los estudios de ejercicio aeróbico, anaeróbico y combinado

En varias revisiones y metanálisis de literatura médica, se exploró, con resultados contradictorios, el efecto del ejercicio en la fatiga. En un principio, se analizó qué tipo de ejercicio aeróbico (cardiovascular), anaeróbico: (entrenamiento de resistencia) o una combinación de los 2 producía más beneficio en la reducción de la fatiga.

En un metanálisis grande de sobrevivientes de cáncer de mama que comprendió 25 ensayos controlados aleatorizados y 3418 pacientes, se examinó la eficacia de las intervenciones con ejercicios para la fatiga y el funcionamiento físico durante el tratamiento, después del tratamiento y a los 6 meses de seguimiento. Entre los estudios que se revisaron, se señaló que caminar fue la prescripción de ejercicio que más predominó. En los estudios del ejercicio durante el tratamiento y después de este, se observó mejora en el funcionamiento físico y la fatiga. La mejora de los pacientes que tuvieron la intervención después del tratamiento fue ligeramente superior. Aunque en los grupos de ejercicio aeróbico y anaeróbico combinados se demostró una mejora ligeramente superior en el funcionamiento físico que en los grupos de control, no hubo diferencias significativas en el funcionamiento físico y la fatiga cuando se compararon los 3 grupos.

En una revisión sistemática y de metanálisis de 2018 que comprendió 245 estudios de todos los tipos de cáncer, se exploraron intervenciones no farmacéuticas para la fatiga durante el tratamiento y después de este; se llevó a cabo un metanálisis de comparación indirecta entre los tipos de intervención. En este análisis, el ejercicio aeróbico y anaeróbico mejoraron la fatiga más que la atención habitual, se observó una magnitud del efecto de moderada a considerable (diferencia media estandarizada [DMS] para el ejercicio aeróbico, -0,53; intervalo creíble, [ICr] 95 %, -0,80 a -0,26; DMS para el ejercicio anaeróbico, -0,53; ICr 95 %, -1,02 a -0,03). Sin embargo, el ejercicio aeróbico y anaeróbico combinado mostró una mejora superior y una magnitud del efecto mayor (DMS, -0,67; ICr 95 %, -1,01 a -0,34).

Las limitaciones sobre la necesidad de identificar una prescripción de ejercicio más exacta permanecen, incluso la necesidad de identificar el tipo, la intensidad, la frecuencia y los intervalos de descanso para incorporarla por completo en la atención oncológica y la supervivencia.

Otras modalidades de ejercicio

Las variaciones de los ejercicios que tienen un componente físico-mental se están estudiando debido a sus efectos en la FRC; las intervenciones más populares son las modalidades complementarias como yoga, qigong y tai chi. Estas modalidades son únicas en el sentido que incorporan elementos cognitivos y espirituales mediante el movimiento, el estiramiento y el equilibrio.

Yoga

El yoga es un antiguo sistema de prácticas que se utilizan para equilibrar la mente y el cuerpo mediante el ejercicio, la meditación (pensamientos enfocados) y el control de la respiración y las emociones. En varios ensayos piloto controlados aleatorizados numerosos, se demostró que el yoga mejora la fatiga en los sobrevivientes de cáncer (intervención de categoría 1 según NCCN).

En un estudio piloto, se comparó 12 semanas de yoga con una intervención de educación sobre la salud en un grupo de control de 31 sobrevivientes de cáncer. El resultado primario fue un cambio en las mediciones de la fatiga al inicio, inmediatamente después del tratamiento y 3 meses después de finalizar el tratamiento. La gravedad de la fatiga disminuyó en forma significativa desde el inicio hasta después del tratamiento y durante un seguimiento de 3 meses en el grupo de yoga, en comparación con los grupos de control (P = 0,032). Además, el grupo de yoga tuvo aumentos significativos en el vigor en comparación con los grupos de control (P = 0,011).

De forma parecida, en un ensayo controlado aleatorizado numeroso, los investigadores examinaron el efecto de 2 sesiones de 90 minutos de yoga Hatha cada semana por 12 semanas llevado a cabo en un entorno grupal, en comparación con un grupo de control en lista de espera en 181 sobrevivientes de cáncer de mama. Los criterios de evaluación del estudio fueron la fatiga y la vitalidad inmediatamente después del tratamiento y a los 3 meses del tratamiento. Los investigadores observaron una mejora significativa de la fatiga a los 3 meses del tratamiento, al igual que de la vitalidad inmediatamente después del tratamiento y a los 3 meses del tratamiento. Aunque, el estudio fracasó en encontrar diferencias significativas en la fatiga inmediatamente después del tratamiento.

En un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico de fase III, los investigadores examinaron el efecto de un programa de tratamiento estándar de yoga por 4 semanas (Yoga for Cancer Survivors [YOCAS]) en la fatiga en comparación con la atención estándar para los sobrevivientes en 410 sobrevivientes de cáncer. Después de la intervención, se observó mejoras significativamente superiores de la fatiga en los participantes de YOCAS en comparación con los participantes de la atención estándar para los sobrevivientes (P < 0,01). Las mejoras en la calidad general del sueño y la disminución de la disfunción diurna (por ejemplo, siestas excesivas) que el yoga produjo mediaron en el efecto de este sobre la fatiga (22 % y 37 % respectivamente, ambos P < 0,01).

En un metanálisis (con 10 estudios de sobrevivientes de cáncer) donde se examinó el efecto del yoga en la fatiga, se encontró que este produjo mejoras significativas en la fatiga en comparación con la atención habitual y una magnitud del efecto moderada (DMS, -0,68; ICr 95 %, -0,93 a -0,43).

Las limitaciones de estos estudios fueron los diseños de estudio con variaciones en el tipo de yoga y su duración, frecuencia y número de semanas, la falta de inclusión de grupos de control de atención para hacer las comparaciones y la variedad de las mediciones para evaluar la fatiga.

Qigong

El qigong es una terapia tradicional de la China en la que se usa ejercicio físico-mental y meditación mediante movimientos corporales lentos y precisos, una respiración regulada y un enfoque mental para mejorar el equilibrio, la flexibilidad, la fuerza muscular y la salud general. En un estudio más o menos numeroso se evaluó el uso médico del qigong en la FRC en un grupo heterogéneo de 162 pacientes durante el tratamiento del cáncer o después de este. En este estudio se informaron mejoras significativas de la fatiga y de varios aspectos diferentes de la calidad de vida en el grupo de intervención versus el de tratamiento habitual.

La intervención qigong se llevó a cabo en sesiones grupales de 90 minutos, 2 veces cada semana, por 10 semanas, lo que constituyó un total de 1800 minutos de tratamiento. El grupo de tratamiento habitual no participó en reuniones grupales ni interactuó con los proveedores. Es difícil determinar los efectos exclusivos de qigong, más allá de los no específicos o de los de las interacciones grupales. También se desconoce durante cuánto tiempo los sobrevivientes deben permanecer practicando el qigong para retener los beneficios. No se presentaron efectos adversos durante este estudio, de manera que resulta difícil identificar algún inconveniente, diferente al tiempo y los recursos empleados, para animar a los pacientes a que adopten este tipo de actividad. Un punto fuerte e importante en este estudio fue la obtención de suero para medir los marcadores inflamatorios. Hacia el final de la semana 10, la proteína C reactiva en los pacientes del grupo médico de qigong disminuyó en 3,6 mg/l, mientras que los pacientes en el grupo de tratamiento habitual presentaron un aumento de este marcador de 19,57 mg/l, una diferencia estadísticamente significativa.

En un segundo estudio pequeño (n = 96) en el que se comparó un grupo que practicó qigong con un grupo de control en lista de espera, se evaluó la fatiga según el BFI como resultado secundario, así como la medición biológica del cortisol en saliva. En este estudio no se encontró diferencia significativa en la fatiga ni en el cortisol entre los grupos. La dosis de intervención en este estudio, que incluyó 5 sesiones de radioterapia de 40 minutos por 6 semanas en mujeres con diagnóstico de cáncer de mama, fue mucho más baja que la dosis de intervención en el grupo más numeroso descrito antes.

La principal debilidad que limitó la interpretación y la integración de ambos estudios, a pesar de los resultados diferentes, es que no se intentó controlar la atención ni ningún otro aspecto social de la intervención.

En un tercer estudio pequeño (n = 76) de hombres con cáncer de próstata sometidos a radioterapia, los participantes se asignaron al azar a qigong/tai chi, ejercicio liviano o a una lista de espera. En la mitad del estudio, el grupo de qigong/tai chi informó mejoras en la duración del sueño durante la radioterapia (6,7 horas vs. 7 horas); aunque, el efecto no fue duradero. No hubo diferencias entre los grupos en los resultados de la fatiga o el sueño, lo que indica que el qigong quizás no sería una intervención eficaz durante la radioterapia para el cáncer de próstata. Los síntomas de fatiga y sueño precario se correlacionaron mucho con la carga de los síntomas físicos de los hombres con cáncer de próstata.

Tai chi

El tai chi es una actividad de artes marciales de la China que consiste en respiraciones profundas, ejercicios y movimientos lentos con un aspecto meditativo, donde se genera una conexión entre los estados físico, mental y emocional de una persona. El tai chi se ha examinado debido a los efectos que tiene en los síntomas del cáncer, incluso la FRC.

Los investigadores llevaron a cabo un ensayo controlado aleatorizado para comparar el efecto del tai chi versus el ejercicio de bajo impacto en la FRC durante el tratamiento de 91 pacientes con cáncer de pulmón. Las sesiones de tai chi ocurrieron en días alternos por 12 semanas durante cada curso de quimioterapia en todos los 4 cursos del tratamiento. Las evaluaciones del estudio se llevaron a cabo antes de los cursos de quimioterapia 1 y 3 y al final del curso 4. Los puntajes de fatiga aumentaron en todos los pacientes. Sin embargo, a las 6 semanas en el grupo de tai chi los puntajes de la subescala general y física fueron más bajos P < 0,05) y los puntajes de la subescala del vigor fueron más altos en comparación con los puntajes del grupo de ejercicio (P < 0,05). Estos puntajes también fueron mejores en el grupo de tai chi a las 12 semanas (P < 0,05). No hubieron otras diferencias entre los grupos.

En un metanálisis subsecuente de 6 estudios y más de 370 pacientes de cáncer, los investigadores indicaron una mejora significativa y positiva en la FRC a corto plazo en los pacientes con cáncer de mama y cáncer de pulmón, pero no en los pacientes con cáncer de próstata. En un periodo de intervención más prolongado (>8 semanas), se observaron mejoras mayores en la FRC, y se encontró que estos efectos fueron superiores que los efectos del ejercicio físico y apoyo psicológico. No obstante, los efectos del tai chi en la FRC a largo plazo continúan siendo inciertos.

Terapia cognitivo-conductual

La terapia cognitivo-conductual (TCC) se ha usado por mucho tiempo en el tratamiento de una variedad de problemas psicofisiológicos, con terapia que se enfoca en los pensamientos (cognición) y las conductas funcionales relacionadas con los problemas que se presentan. Mientras la mayoría de la investigación de la TCC para la FRC se ha enfocado en el periodo de la supervivencia, la TCC y sus variantes (por ejemplo, TCCi y terapia cognitiva basada en la conciencia plena) han demostrado ser útiles durante el tratamiento activo y el periodo de supervivencia.

En el contexto del tratamiento activo (por ejemplo, quimioterapia, radioterapia, cirugía), la TCC con hipnosis a veces es eficaz en los pacientes con FRC. Se han informado disminuciones importantes de la fatiga en el curso de 6 semanas de psicoterapia durante radioterapia, en comparación con un grupo de control. En el seguimiento de los 6 meses, la fatiga siguió mejorando en el grupo de TCC de forma considerable, en comparación con el grupo de control.

En un ensayo clínico aleatorizado con 98 sobrevivientes de diferentes tipos de cáncer (grupo de intervención = 50, control en lista de espera = 48) que presentaban fatiga grave no atribuible a una causa somática específica se les proporcionó TCC individual.[Nivel de evidencia: I] La TCC se enfocó en las características únicas de cada participante con respecto a los siguientes 6 factores posibles que quizás sirvan para perpetuar la fatiga después del tratamiento del cáncer:

  • Afrontamiento deficiente de la vivencia del cáncer.
  • Miedo a que la enfermedad recidive.
  • Insuficiencia cognitiva relacionada con la fatiga.
  • Desregulación del sueño.
  • Falta de regulación de la actividad física.
  • Apoyo social precario o interacción social negativa.

El número de sesiones terapéuticas varió de acuerdo al número de factores perpetuantes (intervalo, 5–26 sesiones de 1 hora; media: 12,5 sesiones). Los resultados mostraron una disminución clínicamente significativa en la gravedad de la fatiga y el deterioro funcional.

Es posible mantener las mejoras relacionadas con la fatiga que se presentan durante la TCC para la FRC por periodos muy largos, aunque no hayan sesiones de seguimiento (refuerzo) a largo plazo periódicas que por lo habitual hacen parte de la TCC. En un seguimiento a los 10 años de 81 pacientes que completaron el protocolo de TCC para la FRC, los grados de fatiga aumentaron entre los sobrevivientes de cáncer a lo largo de un periodo de 10 años de seguimiento, en comparación con la evaluación posterior a la TCC inicial. Además, en el seguimiento de los 10 años, los grados de fatiga continuaron altos entre los sobrevivientes de cáncer en comparación con los grupos de control de la población general. Sin embargo, más de la mitad de los sobrevivientes de cáncer (52 %) que se recuperaron de la fatiga grave en el momento de la evaluación posterior a la TCC, conservaron grados bajos de fatiga en el seguimiento a los 10 años. Aunque los grados de fatiga disminuyeron a lo largo del tiempo, los fuertes beneficios obtenidos en más de la mitad de la población del estudio indican que la TCC para la FRC ayuda a controlar la fatiga por periodos largos.

Si bien la TCC y el tratamiento farmacológico con frecuencia funcionan de la mano, en algunos estudios se demostró que la TCC sola tuvo un efecto más potente en la fatiga que los fármacos solos. En un estudio de tratamiento con enmascaramiento doble de 7 semanas, 96 sobrevivientes con insomnio y fatiga relacionados con el cáncer, se dividieron de forma aleatoria entre los siguientes 4 grupos:

  • TCCi con placebo (2 veces al día).
  • TCCi con armodafinilo (50 mg 2 veces al día).
  • Placebo solo (2 veces al día).
  • Armodafinilo solo (50 mg 2 veces al día).

En el estudio se observó una disminución significativa de la fatiga con TCC sola o con TCC y armodafinilo (aunque el fármaco produjo un beneficio limitado adicional en comparación con la TCC sola) y ninguna mejora con el armodafinilo solo. Asimismo, el grupo de armodafinilo mostró mejoras menos significativas que el grupo de placebo solo.

Educación del paciente

Informar a los pacientes sobre el riesgo de fatiga y educarlos con estrategias para reducirla son complementos valiosos de otras estrategias de tratamiento. Sin embargo, en una revisión de Cochrane sobre intervenciones educativas para la FRC en adultos, se advierte que dichas intervenciones deben ser parte de un abordaje más amplio para controlar la fatiga.

Entre las técnicas específicas para el tratamiento de la fatiga se encuentran las siguientes:

  • Diferenciar entre la fatiga y la depresión.
  • Evaluar la presencia de correlaciones corregibles o causas de fatiga (por ejemplo, deshidratación, desequilibrio electrolítico, disnea y anemia).
  • Evaluar los patrones de descanso y actividad durante el día, al igual que durante un período de tiempo.
  • Determinar el grado de la fatigabilidad de la atención y estimular las actividades que restauren la atención (por ejemplo, caminar, cuidar el jardín o mirar pájaros).
  • Orientar al paciente con anticipación sobre la posibilidad de que se presente fatiga y sobre las características de la fatiga relacionada con cada tratamiento en particular.
  • Estimular actividades y programas planificados de ejercicio según las limitaciones individuales, y hacer que los objetivos sean realistas, al tener presente el estado de la enfermedad y los regímenes de tratamiento.
  • Educar a los pacientes y las familias sobre la fatiga relacionada con el cáncer y su tratamiento.
  • Ayudar a que las personas con cáncer y sus familias identifiquen las actividades que producen fatiga y adopten estrategias específicas para modificarlas.
  • Sugerir cambios individualizados del medio ambiente o de actividad que puedan contrarrestar la fatiga.
  • Mantener una hidratación y nutrición adecuadas.
  • Recomendar la derivación a fisioterapia para las personas con deterioros neuromusculoesqueléticos específicos.
  • Recomendar la derivación a terapia respiratoria para las personas cuya disnea sea un factor que contribuya a la fatiga.
  • Programar las actividades cotidianas importantes durante las horas de menos fatiga y eliminar las actividades no esenciales que produzcan estrés.
  • Atender el efecto negativo de los estresantes psicológicos y sociales y pensar cómo evitarlos o reducirlos.
  • Evaluar la eficacia de las intervenciones para la fatiga de manera regular y sistemática.

En un ensayo controlado, con pacientes que informaron de síntomas conjuntos de dolor y fatiga mientras recibían quimioterapia, una intervención conductual de enfermería produjo mejoras en la calidad de vida y una reducción de la carga de síntomas en relación con el cuidado habitual.[Nivel de evidencia: I] Estos interesantes resultados necesitan de una mayor exploración en otras poblaciones de pacientes diferentes a mujeres con neoplasias malignas ginecológicas o de mama.

A medida que los investigadores y médicos aprenden con dificultad, los conceptos falsos y la carencia de conocimientos podrían constituir una barrera importante, por parte de los pacientes y los proveedores, para la evaluación y tratamiento exitosos. En un estudio cuasiexperimental se probó un enfoque educacional multisistémico para mejorar el tratamiento del dolor y la fatiga. Este enfoque consistió en los siguientes aspectos:

  • Educación y evaluación de los pacientes en cuanto al control del dolor y la fatiga mediante llamadas telefónicas cada 2 semanas durante 3 meses.
  • Educación del proveedor sobre la evaluación y el tratamiento del dolor y la fatiga, incluido un boletín mensual.
  • Esfuerzos para involucrar a la comisión de asesoría interna.
  • Esfuerzos para que el personal de enfermería de investigación derive a los pacientes a los servicios de cuidados de apoyo tan pronto como sea posible.

Durante un período de 3 meses, la intervención educativa resultó en un mejor conocimiento y una disminución en las barreras relacionadas con el tratamiento del dolor y la fatiga. Cabe señalar, que entre las barreras claves de los pacientes relacionadas con el tratamiento de la fatiga se encuentran las siguientes creencias:[Nivel de evidencia: II]

  • La fatiga es inevitable.
  • Es posible que la fatiga indique un empeoramiento de la enfermedad.
  • El tratamiento del cáncer es más importante que el tratamiento de la fatiga.
  • Es probable que reportar la fatiga haga que se perciba al paciente como un quejumbroso.

Es posible que al educar al paciente con estrategias para reducir la fatiga se eliminen las barreras relacionadas con el tratamiento de esta.

Ensayos clínicos en curso

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Modificaciones a este sumario (08/23/2022)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Este sumario fue objeto de revisión integral.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y fundamentada en evidencia científica sobre la fisiopatología y el tratamiento de la fatiga. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de la evidencia científica de los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Fatiga son:

  • Marilyn J. Hammer, PhD, DC, RN, FAAN (Dana-Farber Cancer Institute)
  • Jayesh Kamath, MD, PhD (University of Connecticut Health Center)
  • Diane Von Ah, PhD, RN, FAAN (The Ohio State University)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No se comunique con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Niveles de evidencia científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el nivel de evidencia científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia científica que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El Consejo editorial del PDQ sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del nivel de evidencia científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos. PDQ Fatiga. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: . Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/efectos-secundarios/fatiga/fatiga-pro-pdq. Fecha de acceso: .

Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

La información en estos sumarios no se debe utilizar como base para determinar reembolsos por parte de las aseguradoras. Para obtener más información sobre la cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.

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