Linfoma Cutáneo de la Célula de T (CTCL): Los Fundamentos

Carolyn Vachani, RN, MSN, AOCN
Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania
Ultima Vez Modificado: 5 de junio del 2009

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¿Cuál es el sistema de linfa, y cuáles son los ganglios linfáticos?

El sistema de linfa es esencialmente el “sistema de limpieza” del cuerpo. Es una red de recipientes (tubos) que conectan los ganglios linfáticos. Estos ganglios pueden variar de tamaño, pero son normalmente hasta cerca de 2 centímetros en anchura. Contienen las células que sacan las bacterias y los otros escombros extranjeros fuera del cuerpo. La linfa es un líquido acuoso que fluye entre las células en el cuerpo, recogiendo los escombros extranjeros y llevándolos a los ganglios linfáticos para filtrarlos. De los ganglios linfáticos, los escombros pueden pasar por varios ganglios más en el sistema antes de ser descargados en la circulación sanguínea en última instancia para ser despejados por el hígado. El sistema de linfa fluye a través del cuerpo, y también incluye la glándula del bazo y del timo.  

¿Qué es un linfocito?

Los linfocitos son un tipo de célula de sangre blanca. Estas células (llamadas las células de B y las células de T) son importantes en la lucha contra la infección y montan lo qué se llama “la inmunorespuesta”. Las células de B producen las proteínas llamadas los anticuerpos, que se mueven a través de la circulación sanguínea y atacan a un blanco específico cuando dirigido por la célula de B. Comienzan sus vidas en la médula y después se desarrollan completamente en los ganglios linfáticos. Las células de T se desarrollan en la glándula del timo y atacan directamente las células identificadas como extranjeras por las células de B. Además, ambas células pueden recordar bacterias de infecciones anteriores, y responden así más aprisa a las infecciones futuras.

¿Cuáles son los linfomas de no-Hodgkin?

Puesto simplemente, los linfomas de no-Hodgkin (NHL, por sus siglas en ingles) son un grupo de cánceres que afectan el sistema inmune, el mismo sistema que se supone proteger nuestro cuerpo contra una enfermedad. Los NHLs comienzan en los ganglios linfáticos y se componen de linfocitos (las células de B o las células de T) malignos (cancerosos). En 2001, la Organización Mundial de la Salud (WHO, por sus siglas en ingles) desarrolló un sistema de clasificación comprensivo para los 30+ diversos tipos de linfomas de no-Hodgkin (NHLs), que entonces se dividen aun más según el tipo de célula implicada (célula de B o célula de T). (Véase la clasificación de la WHO en el extremo de este artículo) estos 30+ tipos de NHLs son diferentes en sus tasas de crecimiento y agresividad, y se tratan a menudo diferentemente.

¿Cuáles son los linfomas cutáneos de la célula de T?

Los linfomas cutáneos de la célula de T (CTCL, por sus siglas en ingles) son un grupo de linfomas que afectan la piel como su sitio primario y abarcan 3.4% de todos los NHLs. Hay tipos múltiples o “clasificaciones” de CTCLs (véase abajo), con pronósticos y aspectos que varían debajo del microscopio (histología). Los micosis fungoides son los más comunes, explicando el cerca de 44% de todos los CTCLs. Este artículo se centrará en los micosis fungoides y el síndrome de Sézary, los dos CTCLs más comunes. Los otros subtipos considerados en la tabla abajo se consideran absolutamente raros.  

Clasificación del CTCL por el WHO y EORTC

Comportamiento clínico indolente

  • Micosis fungoides: los variantes incluyen:
    • Micosis fungoides foliculotropico
    • Reticulosis de Pagetoid
    • Granulomatoso de piel floja
  • Linfoma grande anaplástico primario de la célula cutánea
  • Papulosis de linfomatoid
  • Paniculitis subcutáneo - como linfoma de la célula de T
  • Cutáneo primario pequeño o mediano de célula de T CD4+ pleomorfico

Comportamiento clínico agresivo

  • Síndrome de Sézary
  • Linfoma cutáneo natural primario de la célula asesina / célula de T, tipo nasal
  • Linfoma cutáneo agresivo primario de la célula de T CD8+
  • Linfoma cutáneo primario de la célula de T gamma / delta
  • Linfoma cutáneo periférico primario de la célula de T, sin especificar

Linfomas cutáneos de la célula de B

  • Linfoma cutáneo de la zona marginal primario de la célula de B
  • Linfoma cutáneo primario del centro folículo
  • Linfoma cutáneo grande difuso primario de la célula de B, tipo de pierna
  • Linfoma cutáneo grande difuso primario de la célula de B, otro
  • Linfoma grande intravascular de la célula de B

Willemze R et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood 2005; 105:3768-3785.

Los micosis fungoides (MF) son una enfermedad lentamente progresiva en la cual las células de T cancerosas se acumulan en la piel. Esto causa los parches o las placas rojas (eritematosas) con las cuales la mayoría de los pacientes se presentan. Los parches son lesiones planas, mientras que las placas se describen como lesiones más gruesas, levantadas. Los parches o las placas de MF tienden aparecer redondas o de forma anular, de rojas a rosadas en color, pueden ser secas, escamosas o con picazón y ocurrir típicamente en la piel que no se expone a menudo a la luz del sol. Las lesiones pueden seguir siendo del mismo tamaño por muchos años, crecer lentamente o desaparecer espontáneamente. El tiempo mediano a la diagnosis es cerca de 6 años para el CTCL, demostrando que es de comportamiento benigno y el aspecto puede hacer que las lesiones no sean hechas caso por el paciente o ir sin diagnosis por el médico. En etapas más avanzadas, las lesiones de la piel pueden formar tumores que parecen hongos (esto se llama la etapa del tumor MF), que es cómo los micosis fungoides fueron conocidos.

El síndrome de Sézary (SS) es una forma más agresiva de CTCL y explica el aproximadamente 3% de todos los CTCLs. Los pacientes diagnosticados con los SS tienen parches rojos o rojez generalizada en la piel, pero más importantemente, las células de T cancerosas en la circulación sanguínea. Estas células malignas pueden implicar en última instancia a los ganglios linfáticos, la médula y otros órganos. Los SS pueden ser un resultado de la progresión de la MF existente o, más comúnmente, de una nueva diagnosis (llamada de novo). La diagnosis de los SS es hecha detectando la presencia de las células de T anormales, llamadas las células de Sézary, en la circulación sanguínea. La piel en los SS se siente a menudo con mucha picazón, aparece “espesada” y puede aparecer escamosa. Las palmas de las manos y las plantas de los pies pueden ser muy rojas y espesadas, con grietas en la piel (llamada fisuras). Además, estos pacientes pueden tener alopecia (pérdida del pelo), anormalidades en las uñas y cambios en los ojos (blefaroconjuntivitis y ectropión).

Se incluyen dentro de las clasificaciones de CTCL los linfomas cutáneos de la célula de B (CBCL, por sus siglas en ingles), que explican el aproximadamente 10% de todos los CTCLs. La clasificación de WHO-EORTC reconoce 4 tipos de CBCLs, y cada uno varía en histología, presentación, tratamiento y pronóstico, comparados con otros CTCLs y a los 4 tipos mismos.

¿Quién está a riesgo de desarrollar el CTCL?

El CTCL es dos veces más común en hombres que mujeres y más común en negros que blancos. La incidencia aumenta con edad, con una edad media de la diagnosis entre 50 y 60 años. Sin embargo, se han divulgado casos en la niñez. Los expertos piensan que la causa está relacionada con un cierto tipo de infección viral dando por resultado un estado inmune crónico aumentado. Otras teorías incluyen cambios genéticos y la exposición química, pero las causas reales siguen siendo desconocidas.

La incidencia ha aumentado sobre los últimos 30 años, que puede, en parte, ser debido a una diagnosis mejor. No hay un sistema de divulgación exacto para las diagnosis de CTCL, pero los expertos estiman que hay entre 16,000-20,000 casos en los Estados Unidos. Esto es un cáncer raro; por lo tanto las pruebas de detección temprana por sí mismo no existen, aunque un examen cuidadoso de la piel por el proveedor de cuidado medico puede detectar lesiones tempranas. Una biopsia de la piel es necesaria para determinar una diagnosis de CTCL, pues los exámenes de sangre (incluyendo cuenta de célula de sangre blanca) serán normales en la mayoría de los pacientes con CTCL.

¿Cómo se estadifica la enfermedad?

Se estadifican los MF y los SS usando un sistema de estadificación de TNM (véase abajo).

Estadificación de TNM para el CTCL

Tumor: Etapa de T

  • T1: parches/placas en <del 10% de la superficie del cuerpo
  • T2: parches/placas en >del 10% dela  superficie del cuerpo
  • T3: Tumores presentes
  • T4: Eritroderma generalizada (>del 80% de la superficie del cuerpo)

Nodal: Etapa de N

  • N0: Ningunos ganglios linfáticos anormales detectados
  • N1: Los ganglios agrandados, pero ningún CTCL encontrado en biopsia de los ganglios
  • N2: Ningunos ganglios agrandados, pero +CTCL en biopsia de los ganglios
  • N3: Ganglios agrandados, +CTCL en biopsia de los ganglios

Sangre: Etapa de B

  • B0: células anormales
  • B1: células anormales >del 5%
  • B2: Implicación leucémica

Órgano: Etapa de M

  • M0: ninguna implicación del órgano
  • M1: implicación del órgano (con la confirmación de la biopsia)

Hwang, ST y otros. Micosis fungoides y síndrome de Sézary. Lancet 2008; 371: 945-957.

La enfermedad tiene a menudo un curso largo, lento y se queda confinada a la piel. De hecho, los pacientes con la enfermedad T1 tienen una esperanza de vida similar comparados con las personas  de la misma edad sin CTCL. Algunos pacientes pueden tener CTCL que progresa más rápidamente y el cerca de 10% de casos se extenderán en última instancia a los ganglios linfáticos o a otros órganos. Las enfermedades se describen a menudo como crónicas, requiriendo el cuidado a plazo largo por un equipo interdisciplinario de proveedores de cuidado medico.

El T1 y el T2 se refieren a menudo como la etapa de los parches/de las placas, el T3 como la etapa del tumor y T4 la etapa eritrodermica. Ésos con SS y MF avanzados son crónicamente inmunosuprimidos debido a la enfermedad afectando las células de T. Esto conduce a infecciones que es un problema crónico que puede en última instancia ser la causa de muerte.

Tratamientos para el CTCL

Mientras que el CTCL de primera etapa es potencialmente curable, para la mayoría de los pacientes esto es una enfermedad crónica, progresando sobre muchos años. No hay menos de 30 tratamientos para los CTCLs, con muchas más combinaciones de estas terapias posibles. Desemejante de algunos cánceres, la progresión en una terapia no significa que la misma terapia no puede ser acertada otra vez en el futuro. Mientras que la enfermedad de etapa temprana (parches/placas) puede responder bien a la terapia tópica solamente, casos más avanzados pueden requerir una combinación de terapias tópicas y sistémicas para ser acertada. (Véase la tabla en el extremo de este artículo para un resumen de terapias por etapa).

Terapias tópicas

Las terapias tópicas se aplican varias veces al día como un ungüento, una crema o gel a las áreas afectadas. Los corticoesteroides de fuerzas variadas se pueden utilizar para tratar áreas pequeñas con pocos efectos secundarios, pero no se aplican generalmente al cuerpo entero. La mostaza y el carmustine (CCNU), ambos agentes de nitrógeno de quimioterapia, se pueden incorporar en un ungüento para el uso a las áreas grandes de la piel. La mostaza de nitrógeno puede causar picazón, rojez o erupción, mientras que el CCNU tópico puede causar la mielosupresión (cuentas de sangre bajas).

Bexarotene (Targretin®) es una medicación retinoide que interfiere con la producción de las células del tumor y está disponible en formulaciones tópicas (gel) y orales. La manera exacta que el bexarotene trabaja para matar a las células de CTCL es desconocida. Los efectos secundarios de la fórmula tópica incluyen la rojez o erupciones de la piel y picazón. Casi todos los pacientes que toman el bexarotene oral desarrollarán el hipotiroidismo (tiroides bajo activa) y niveles elevados del colesterol, que se pueden tratar con otras medicaciones, que en algunas prácticas se comienza antes de la terapia del bexarotene. Estos problemas se resuelven después de que se descontinué la droga. Otros efectos secundarios incluyen: dolor de cabeza, náusea, fatiga, y sensibilidad al sol. Los diabéticos pueden experimentar hipoglicemia y deben supervisar su azúcar de sangre cuidadosamente.

PUVA (psoralen más luz de UVA) y UVB son tipos de fototerapia, que utiliza los rayos ultravioletas de UVA (con psoralen) o de UVB para dañar las células de cáncer. Psoralen, un fotosensibilizante, se da cerca de 90 minutos antes de la terapia de PUVA para hacer las células de T más sensibles a los efectos perjudiciales de la luz. La piel entonces se expone a los rayos de UVA de una “caja de luz” en la oficina del dermatólogo. Psoralen permanece en el sistema por 24 horas, así que precauciones necesitan ser tomadas para proteger la piel y los ojos contra la luz del sol durante ese tiempo. Hay un riesgo creciente de cataratas y náusea debido al psoralen y piel roja, seca o con picazón debido a los rayos de UVA. Como con cualquier exposición de UVA/B, hay un riesgo para los cánceres de melanoma y de la célula basal y escamosa debido a esta terapia. La terapia de UVB no penetra la piel tan profundamente como UVA y se puede utilizar (sin un fotosensibilizante) para las lesiones de la piel finas. Los efectos secundarios incluyen rojez o quemazón de la piel.

La radioterapia del haz electrónico es un tipo de terapia de radiografía que entrega la radiación a las capas externas de la piel, ahorrando el daño a los tejidos finos más profundos. Esta terapia es absolutamente eficaz en despejar las lesiones de la piel y en algunos casos, puede ser administrada al cuerpo entero. Los efectos secundarios de la terapia incluyen la quemadura, picazón de la piel y fatiga. Los efectos a plazo largo pueden incluir cánceres de la piel, cambios en el color o la distribución del pelo y una pérdida de sudor / secreción de aceite del área tratada.

Terapias Sistémicas

Las terapias sistémicas son las que tratan el cuerpo entero circulando vía la corriente de la sangre. Éstos incluyen la fotoforesis, el bexarotene y otras terapias de droga, que se pueden dar solamente o conjuntamente con otras terapias sistémicas o tópicas.

La fotoforesis es una terapia usada para tratar a pacientes con la enfermedad de etapa eritrodermica o con implicación de la sangre. Es básicamente una forma de PUVA para la sangre. Al paciente le colocan dos catéteres intravenosos, uno para sacar la sangre y el otro para devolver la sangre tratada a su sistema. La sangre pasa a través de una máquina que separa las células de sangre blancas del resto de la sangre, las mezcla con una forma líquida de psoralen (fotosensibilizante), las expone a la luz de UVA y las devuelve al cuerpo. El proceso daña las células de T cancerosas, pero otros tipos de células de sangre blancas son inmunes al daño y ayudan a inducir una inmunorespuesta en el cuerpo. El procedimiento toma 3-4 horas y se hace en dos días consecutivos alrededor de una vez al mes. Tiene efectos secundarios de menor importancia, incluyendo fiebre, rojez creciente de la piel y vértigos.

Los interferones son sustancias que el cuerpo produce normalmente para estimular el sistema inmune. Dando formas sintéticas de alfa de interferón (llamada alfa 2b y alfa 2ª de interferón), el sistema inmune del cuerpo se estimula para atacar las células de cáncer. Es dado por inyección varias veces a la semana, a menudo conjuntamente con otras terapias y puede tener un efecto sinérgico con la fotoforesis. Los efectos secundarios se relacionan con el estímulo del sistema inmune e incluyen la fiebre, escalofríos, dolores en los músculos y fatiga llamado a menudo síntomas “como de gripe”. Otros efectos secundarios incluyen la depresión, disturbios del sueño, ansiedad, pérdida de pelo y náusea. Si los pacientes han fallado o dejan de responder al alfa de interferón, una forma sintética de gamma de interferón puede ser utilizada.

Otras terapias

Los casos avanzados de CTCL se pueden tratar con quimioterapia, incluyendo: gemcitabine, fludarabine, 2-CDA, Doxil, methotrexate y el régimen de CHOP. Difitox de Denileukin, alemtuzumab y vorinostat son terapias dirigidas, que atacan una blanco específico presente en las células cancerosas, dando por resultado pocos efectos secundarios comparados a la quimioterapia tradicional. Para algunos pacientes el trasplante de la célula de vástago alogénico puede ser una opción.

Linfoma cutáneo de la célula de T

Como con la mayoría de los cánceres, la participación en los estudios clínicos  sobre las pocas décadas pasadas han formado los tratamientos que utilizamos hoy. La investigación en los cambios genéticos en las células de T y de B malignas ha ayudado a desarrollar terapias dirigidas acertadas y la “medicina personalizada” permitirá que los investigadores diseñen un plan de tratamiento basado en la genética del tumor de un paciente específico. Éste acercamiento personalizado, dirigido es indudablemente el futuro del tratamiento del cáncer. Desafortunadamente, menos de 5% de todos los adultos con cáncer participan en un estudio clínico. Los pacientes deben investigar sobre la opción de participar en un estudio clínico para su cáncer, pues éstos formarán los tratamientos del futuro.

Otros recursos

Fundación del linfoma cutáneo

La Escuela de Medicina de Stanford del Grupo Multidisciplinario del Linfoma Cutáneo

Instituto Nacional del Cáncer

Referencias

Abeloff, M., Armitage, J., Niederhuber, J., Kastan, M. & McKenna, G. (Eds.): Clinical Oncology (2008). Elsevier, Philadelphia, PA.

Hwang, ST et al. Mycosis fungoides andSézary syndrome. Lancet 2008; 371:945-957.

Lansigan, F et al. Cutaneous T-cell lymphoma. Hematology Oncology Clinics of North America 2008; 22:979-996.

Willemze R et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood 2005; 105:3768-3785.

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