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Síndrome Mielodisplástico (MDS): Los Fundamentos

Eric T. Shinohara, MD, MSCI
The Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania
Ultima Vez Modificado: 11 de enero del 2009

¿Cuál es el síndrome mielodisplástico (MDS)?

MDS (síndrome mielodisplástico, por sus siglas en ingles) es un grupo diverso de síndromes que es caracterizado por la producción anormal (displástica) o ineficaz de las células de sangre. Estos síndromes se consideran ser desórdenes malignos de la célula de vástago. Las células de vástago son células no maduras en la médula ósea que gradualmente se maduran para formar los varios componentes de la sangre. Hay tres variedades de células principales que se forman de la sangre:

• Células de sangre rojas (también conocidas como eritrocitos), que llevan el oxígeno inhalado de los pulmones a otros órganos y llevan el bióxido de carbono de los órganos a los pulmones para que se exhalen.
• Plaquetas (también conocidas como trombocitos), que forman coágulos.
• Células de sangre blancas (también conocidas como leucocitos), que se abarcan de granulocitos, linfocitos, y monocitos, que tiene un papel diverso en el sistema inmune. Los linfocitos se componen de linfocitos de B y de T.

En el MDS, las células de vástago no se maduran correctamente y crean células inmaduras en la sangre, conocidas como blastos. El MDS puede potencialmente transformarse en malignidades más agresivas tales como la leucemia aguda

¿Estoy a riesgo para el síndrome mielodisplástico?

La incidencia exacta del MDS no se sabe, sin embargo, las estimaciones sugieren que hay aproximadamente 10,000 casos del MDS en los Estados Unidos anualmente. Los estudios basados en un registro grande del cáncer en los Estados Unidos sugirieron que había aproximadamente 3.3 personas diagnosticadas con MDS por cada 100,000 personas entre el 2001 y 2004.

El envejecimiento es un factor de riesgo importante para desarrollar el MDS. Los estudios recientes han sugerido que el número de gente que desarrollará MDS es cerca de 0.5 fuera de 100,000 personas para la gente más joven de 50 años de edad. Sin embargo, este riesgo aumenta gradualmente; 89 fuera de 100,000 personas que son más viejas de 80 años desarrollarán el MDS. La edad media en la cual diagnostican a la gente con MDS es alrededor de 65 años de edad. Es raro ver el MDS diagnosticado en la gente más joven de 50 años de edad a menos que la persona haya sido expuesta a sustancias que son mutágenas o tener ciertos tipos de condiciones médicas. Estas condiciones incluyen una variedad de enfermedades genéticas tales como el síndrome de Down y la neurofibromatosis tipo I. Además, la gente con defectos en su capacidad de reparar el daño de la ADN, tal como esos individuos con telangiectasia de ataxia o el pigmentosum de Xeroderma está en un riesgo creciente para el MDS. Tratamiento anterior con ciertos tipos de quimioterapias que dañan la ADN (agentes alquilantes, inhibidores del toposomerase), también aumenta el riesgo de desarrollar el MDS. Ciertas exposiciones químicas, tales como los pesticidas, los solventes (tales como benceno) y el humo del tabaco pueden también aumentar el riesgo de desarrollar el MDS. Los hombres y los caucásicos aparecen estar en un riesgo levemente más alto para desarrollar el MDS.

Aunque es raro, el MDS puede ocurrir en niños en una edad media de 6 años. Hay dos tipos de MDS que ocurren en niños, la leucemia mielomonocítica juvenil y el síndrome monosomo-7, que presentan en una manera similar. Los niños con cualquiera de estas enfermedades pueden presentar con una cuenta de la célula de sangre blanca creciente, y con una cuenta de la célula de sangre roja y cuenta de plaqueta disminuida. El bazo puede estar agrandado y la piel puede estar implicada también. Puede también haber un aumento en la producción del anticuerpo (genopatía policlonal).

¿Cómo puedo prevenir el MDS?

No hay ningunas intervenciones preventivas específicas que pueden prevenir el MDS. Muchos de los factores de riesgo no se pueden evitar, por ejemplo el envejecimiento. Generalmente, si alguien tiene una malignidad que requiere el uso de la quimioterapia o de la radiación, es difícil evitar el uso estos agentes sin el compromiso del tratamiento de la malignidad. Uno puede evitar la exposición a las sustancias sabidas de causar mutaciones tales como los pesticidas, los solventes, y el humo del tabaco.

¿Qué pruebas de detección temprana hay disponibles?

No hay una prueba específica para el MDS, sin embargo, los exámenes rutinarios de la sangre se pueden utilizar como examen de detección para comprobar las cuentas de las células de sangres rojas y blancas tan bien como la cuenta de plaqueta. Estas pruebas pueden ayudar con la diagnosis del MDS e incitar más lejos una prueba más invasora tal como una biopsia de la médula ósea.

¿Cuáles son las señas del MDS?

La gente con el MDS no tiene a menudo ningún síntoma, lo que puede hacer la enfermedad difícil de detectar. A menudo, la gente se siente muy bien y las únicas señas de una anormalidad se pueden ver en la prueba de laboratorio. Cuando la gente tiene síntomas, es lo más comúnmente posible relacionado a una cuenta de la célula de sangre roja baja (anemia). El 60% de gente estará anémica en la presentación y el 26% tendrá muestras de contusión u otras señas de que las plaquetas están disminuidas. Menos del 5% de gente tendrá una cuenta de la célula de sangre blanca o cuenta de plaqueta baja sin anemia. La anemia usualmente se presenta como palidez. Otros síntomas pueden incluir fatiga generalizada así como más fatiga con actividad, por ejemplo con ejercicio. La gente puede también desarrollar dolor de pecho y vértigos porque el corazón tiene que trabajar más fuertemente para conseguir el oxígeno adecuado al cerebro y a otros órganos cuando la cuenta de la célula de sangre roja está baja. La gente puede también desarrollar síntomas relacionados con una disminución de la plaqueta o de la cuenta de la célula de sangre blanca tal como infecciones (cuenta de la célula de sangre blanca disminuida), y contusión fácil o sangrar (cuenta de plaqueta baja), aunque estos síntomas son menos comunes. Petequia es puntos pequeños de sangre debajo de la piel que puede significar la función pobre de la plaqueta. Las infecciones son debido a ambas disminuciones de la cuenta de la célula de sangre blanca tan bien como la disfunción de las células de sangre blancas. Las infecciones bacterianas son más comunes y pueden responder lentamente a los antibióticos. Las infecciones representan la causa más común de la muerte en la gente con MDS.

Otros problemas con el sistema inmune pueden también ocurrir en la gente con MDS. Los estudios han sugerido que el cerca de 15% de gente con MDS tiene síntomas relacionados autoinmunes (cuando el sistema inmune del cuerpo ataca a los tejidos finos normales). Esto puede incluir daño a los vasos sanguíneos normales (vasculitis), al corazón (pericarditis), a la piel, a los ojos (iritis), a los músculos (miositis), a los nervios (neuropatía periférica) y a las células de sangre rojas (aplasia de la célula de sangre roja pura). Ocasionalmente, enfermedades autoinmunes tales como el fenómeno de Raynaud y la enfermedad de Sjogren se han asociado al MDS, pero no aparece que uno causa el otro. Generalmente, el síndrome autoinmune se resolverá con inmunosupresores, pero el tratamiento con estos agentes puede aumentar el riesgo de la infección.

La gente puede también presentar de vez en cuando con la ampliación del hígado (hepatomegalia), del bazo (esplenomegalia), o la ampliación de los ganglios linfáticos (linfadenopatía). Estas muestras pueden ser más comunes en la gente con ciertos subtipos de MDS: leucemia mielomonocítica crónica.

Los síntomas, que se desarrollan tarde en el curso del MDS, pueden incluir fiebres y pérdida de peso.

¿Cómo se diagnostica el MDS?

Como la gente, que tiene el MDS es a menudo asintomática, las pruebas de laboratorio son de uso frecuente para ayudar a hacer la diagnosis del MDS:

Cuenta de sangre completa (CBC):

Una CBC (cuenta de sangre completa, por sus siglas en ingles) es la prueba en la cual la gente piensa generalmente cuando se le saca sangre en el laboratorio. Permite que el número de las células de sangre rojas, las plaquetas y las células de sangre blancas sea contado. La cantidad de hemoglobina, la sustancia que lleva el oxígeno en las células de sangre rojas, se puede también comprobar con una CBC. Una cuenta baja de la célula de sangre roja se conoce como anemia. Las cuentas de la célula de sangre blancas disminuidas (leucopenia) pueden aparecer en una CBC y específicamente, las células que luchan contra la infección bacteriana (neutrofilos) se pueden disminuir en el hasta 50% de pacientes con el MDS.

Borrón de transferencia de sangre periférico:

Una muestra pequeña de la sangre se puede teñir en una diapositiva y examinar ambos para ayudar a contar las células así como para examinarlas para defectos.

La anemia se considera comúnmente en el MDS. La respuesta normal del cuerpo a la anemia es formar células nuevas de sangre (aumentando la producción de la célula de sangre roja no madura conocida como reticulocitos) y esta respuesta puede ser pobre en la gente con el MDS. Los reticulocitos se pueden contar para ver si el cuerpo responde apropiadamente a la cuenta de la célula de sangre roja baja. Las células de sangre rojas pueden aparecer normales en el MDS en un borrón de transferencia periférico, pero a menudo tienen defectos donde pueden tener formas extrañas, reflejando la producción defectuosa de las células de sangre rojas. En el 8% de pacientes, los defectos en la forma de la célula de sangre roja aparecen similares a ésos vistos en la talasemia de alfa, otra enfermedad que afecta las células de sangre rojas. Los defectos en el desarrollo de la célula de sangre roja se pueden también ver en las biopsias de la médula ósea, que puede ayudar en la diagnosis.  

Los defectos en el aspecto de las células de sangre blancas se pueden también ver en un borrón de transferencia periférico examinado por un patólogo. Estos defectos reflejan la función anormal de estas células de sangre blancas y la gente con estos defectos está en un riesgo creciente de la infección. Puede también haber defectos en otro tipo de célula de sangre blanca, conocido como linfocitos. Estas células tienen una variedad de funciones relacionadas con las infecciones contra cuales luchan. Estos defectos pueden dar lugar a una disminución de la producción de la inmunoglobulina y afectar la eficacia del sistema inmune.

Biopsia de la médula ósea:

La persona que se hace una biopsia tiene un anestésico local inyectado en la región de la nalga y una muestra pequeña de la médula ósea se saca usando una aguja gruesa. En el MDS, la médula ósea demuestra generalmente un número más grande de células que visto normalmente (tuétano hipercelular). Este aumento en células puede estar en una variedad de células o en variedades de células múltiples. Por ejemplo un aumento en el número de los megacariocitos, que continuarán hasta formar las plaquetas en la sangre, puede ser visto. Estos megacariocitos pueden también aparecer anormales debajo del microscopio. Las plaquetas crecientes (trombocitosis) o disminuidas (trombocitopenia) se pueden ver en la sangre de la gente con MDS. El aproximadamente 25% de gente con MDS tendrán plaquetas bajas. Esto puede ocurrir porque aunque hay un aumento en el número de megacariocitos, muchos morirán antes de que las plaquetas se desarrollen. Las plaquetas crecientes son más raras con el solamente cerca del 8% de gente con MDS que presenta con una cuenta de plaqueta creciente. Es de vez en cuando posible ver una disminución en el número de células en la médula (tuétano hipocelular).

Hay un número de términos específicos que usan los patólogos para describir los resultados vistos en un borrón de transferencia de la sangre o una biopsia de la médula ósea:

• Barras de Auer: se abarcan de gránulos que se acumulan en un patrón como barra que se puede ver en los blastos de la célula de sangre blanca. Son lo más comúnmente posible asociados con la leucemia mieloide aguda (AML) y su presencia sugiere un proceso leucémico más bien que el MDS.
• Blastos: se definen como células de sangre no maduras
• Monocitos: es un componente normal del sistema inmune que puede injerir (fagocitizar) las sustancias que son extranjeras al cuerpo. Pueden continuar hasta formar macrófagos cuando salen de la sangre, que también desempeñan un papel importante en la ingestión de sustancias extranjeras (tales como las bacterias). Las cuentas elevadas del monocito pueden indicar un número de estados de enfermedad incluyendo el MDS.
• Sideroblastos y sideroblastos anillados: Cuando una tinción para el hierro se utiliza en especímenes de la biopsia de la médula ósea, los depósitos del hierro se pueden ver en las células de sangre rojas y estos depósitos se conocen como sideroblastos. Si una cantidad grande de hierro entonces se ve se conocen como sideroblastos anillados. Esto ocurre generalmente debido a un defecto en la formación de la hemoglobina que lleva el oxígeno en la sangre.

Un número de estudios especiales se pueden hacer para ayudar con la diagnosis del MDS:

• Tinción para el hierro: para detectar los sideroblastos (descritos arriba)
• Tinción para el ácido periódico de Schiff (PAS): una tinción para detectar los defectos en la maduración de la célula de sangre roja
• Peroxidase/Sudán Negro: puede ser utilizado para ayudar a definir si un blasto (definido abajo) es parte de la variedad de células de la sangre blancas
• Tinción de esterase: Puede ser utilizado para detectar las células de sangre blancas anormales
• Estudios citogenéticos: Exanimación de los cromosomas para comprobar si hay defectos genéticos
• Hierro, B12 y niveles de folato: Éstos son los componentes esenciales para las células de sangre rojas y determinar si su cuerpo tiene niveles adecuados de éstos es importante en la gente que está anémica
• Niveles de eritropoyetina en el suero (EPO): La EPO estimula la médula para producir más células de sangre rojas. Los niveles bajos de la EPO pueden ser un factor que contribuye a la anemia.

El MDS se puede analizar en cinco subtipos dependiendo de varias pruebas de laboratorio:

• Anemia refractaria (RA, por sus siglas en ingles): Si menos del 5% del tuétano en la biopsia de la médula ósea contiene las células blasticas y menos de o igual al 1% de la sangre periférica contiene las células blasticas en el ajuste de un número limitado de monocitos, sideroblastos anillados, y barras de Auer, entonces el MDS se clasifica como RA.
• Anemia refractaria con sideroblastos anillados (RARS, por sus siglas en ingles): Gente que tiene todos los resultados del RA, pero quién tiene mas de 15% de sideroblastos anillados (en vez de un número limitado de sideroblastos según lo visto en la RA).
• Citopenia refractaria con displasia de multilinaje (RCMD, por sus siglas en ingles): Gente que tiene menos del 5% de su médula implicada con blastos, pero, que tiene disminuido o disfuncional dos o más variedades de células, (por ejemplo plaquetas y células de sangre rojas) se considera tener la RCMD.
• Anemia refractaria con exceso de blastos (RAEB, por sus siglas en ingles): Consideran a la gente, que tiene médula que contiene 5-19% de blastos, tener RAEB. Subdividen a este grupo más a fondo en dos categorías, RAEB-1 y RAEB-2, y esta distinción se basa en el número de blastos en la sangre y la médula, con RAEB-2 teniendo más de ambos. RAEB-2 aparece tener un pronóstico peor. Esta condición puede progresar a la leucemia mieloide aguda.
• Anemia refractaria con exceso de blastos en la transformación (RAEB-T, por sus siglas en ingles): La gente con esta forma de MDS tiene 21-30% de blastos en la médula o 5% o mayor numero de blastos en la sangre. Las barras de Auer en la sangre son también sugestivas de esta condición. Algunos sistemas de clasificación consideran esta condición una leucemia mieloide aguda en desarrollo.
• Leucemia crónica mielomonocítica (CMML, por sus siglas en ingles): La gente con CMML puede tener blastos del hasta 20% en su médula y tener blastos menos del 5% en la sangre periférica. Su cuenta periférica de los monocitos en la sangre es mayor que 1000/microL.
• 5q-sindrome: El 5q se refiere a la anormalidad cromosómica asociada a este tipo de MDS. Este tipo de MDS tiende ser más común en mujeres y la anemia es muy común (el 80% de gente tendrá anemia), mientras que otras variedades de células de la sangre tienden estar en la gama normal. Este tipo de MDS se transforma con menos frecuencia en la leucemia aguda (el 16%).
• MDS, sin clasificar (MDS-U, por sus siglas en ingles): La gente, que tiene citopenia, pero tiene solamente algunos o ningún blasto se clasifica como teniendo MDS-U. Ningunas barras de Auer se deben ver en la biopsia de la médula ósea o en la sangre.

¿Cuáles son los tratamientos para el MDS?

El tratamiento para el MDS se centra alrededor de dos metas principales:

1. limitar los síntomas asociados a los varios tipos de cuentas de sangre disminuidas para mejorar la calidad de vida
2. disminuir el riesgo de la progresión de esta enfermedad a la leucemia aguda y mejorar la sobrevivencia total. Seleccionar el tratamiento apropiado para un paciente es muy importante y un número de estudios han demostrado maneras de determinar cual tratamiento es apropiado para una persona dada.

El sistema de clasificación más ampliamente utilizado usa el Sistema Internacional de la Cuenta del Pronóstico (IPSS, por sus siglas en ingles) como uno de sus criterios. El IPSS asigna un punto de valor basado en varias anormalidades. Estas anormalidades incluyen: el porcentaje de blastos visto en la biopsia de la médula ósea, el tipo de anormalidad cromosómica visto, y el número de las líneas de sangre que están disminuidas. Estos puntos se agregan hasta calcular una cuenta específica para cada persona. Esta cuenta se puede utilizar como medida de la agresividad de la enfermedad. Además, la edad en la diagnosis y cómo generalmente está de sana la persona a la hora de la diagnosis son consideradas al seleccionar una terapia.

Dado que la mayoría de la gente presenta con MDS en una edad más vieja y que el MDS es una enfermedad crónica, el cuidado de apoyo es extremadamente importante para limitar los síntomas del MDS y mantener una calidad de vida alta. Estos tratamientos incluyen:

Transfusiones de la célula de sangre roja: A menudo, la gente con MDS requiere transfusiones frecuentes de las células de sangre rojas para limitar los síntomas de la anemia. Esto puede hacer que cantidades grandes de hierro se acumulen en el cuerpo de la persona que puede causar daño a varios órganos tales como el hígado, el páncreas y el corazón. La terapia de quelatación, por ejemplo con Deferoxamine, puede ser utilizada para atar el hierro tal que pueda ser botado vía la orina en caso que se requieran transfusiones numerosas.

Factores de crecimiento: Varios tipos de factores de crecimiento se pueden utilizar para mantener las varias variedades de células. El factor de estimulación de la colonia de los granulocitos-macrófagos (GM-CSF, por sus siglas en ingles) se puede utilizar para ayudar a mantener las cuentas de la célula de sangre blanca. Sin embargo, la gente con MDS tiende desarrollar una respuesta progresivamente más pobre a los factores de crecimiento porque su médula ósea tiende a funcionar mal. Por lo tanto, el GM-CSF es generalmente reservado para el uso en la gente con una cuenta de la célula de sangre blanca baja que tiene una infección o una fiebre que es resistente a los antibióticos. Los estudios tempranos han sugerido que las inyecciones de Interleukin-11 pueden ser provechosas en el aumento de las cuentas de plaqueta y son generalmente bien toleradas. Eritropoyetina (EPO) y darbepoetina se pueden utilizar para ayudar a mantener las cuentas de la célula de sangre roja sin el uso de una transfusión. Algunos estudios han sugerido que usar GM-CSF con el EPO puede ser más eficaz que usar cualquier agente solo.

Lenalidomide: es un derivado del thalidomide que tiene menos toxicidad. Se ha encontrado trabajar muy bien en la gente con 5q-sindrome, aunque también aparece trabajar en alguna gente con otros tipos de MDS.

Hydroxyurea: es una droga que se piensa interferir con la síntesis de la ADN y se utiliza en el tratamiento de la CMML.

Quimioterapia: Hay una variedad de opciones de quimioterapia disponibles para el tratamiento del MDS y la intensidad del tratamiento de la quimioterapia depende de lo que el médico piensa que el paciente con MDS puede tolerar y su cuenta de IPSS.

• Quimioterapia de intensidad reducida: Las drogas en este grupo incluyen cytarabine, azacitidine y decitabine. Estas drogas pueden disminuir el riesgo de que el MDS se transforme en leucemia y en algunos pacientes puede mejorar la sobrevivencia.
• Quimioterapia de intensidad alta: Este tipo de quimioterapia es similar a la cual se utiliza en el tratamiento de la AML. Además de usar las drogas en el grupo de la intensidad reducida, otras quimioterapias como daunorubicin y mitoxantrone pueden ser utilizadas.

Trasplante de la célula de vástago: Los trasplantes de la célula de vástago alogénico (donde la médula viene de un donante) se pueden utilizar para tratar el MDS. Ésta es la única curación potencial para la gente con MDS y se utiliza generalmente en la gente en buena salud que es más joven de 60 años y quién tiene un donante emparejado. Sin embargo, los trasplantes de la célula de vástago que utilizan un régimen de tratamiento menos intenso pueden ser seguros en pacientes más viejos o en pacientes muy jóvenes. El número de blastos presentes también tiene que ser suficientemente bajo para ser elegible para el trasplante con diversas medidas usadas en diversas instituciones.

Exámenes de seguimiento

Después de una diagnosis de MDS, la gente necesita ser seguida de cerca usando muchas de las mismas pruebas que fueron utilizadas para la diagnosis. Estas pruebas son importantes pues pueden seguir como de bien la enfermedad está respondiendo a la terapia. Esto puede ayudar a guiar las recomendaciones de su médico con respecto sobre si continuar cierto tratamiento o si modificar la terapia.

Después de terminar el tratamiento, exámenes de seguimiento rutinarios se requieren para asegurarse de que no haya recurrido el MDS.

Referencias

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