Leucemia mieloide aguda (AML)

Carolyn Vachani, RN, MSN, AOCN
The Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania
Ultima Vez Modificado: 8 de septiembre del 2011

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Este artículo es una discusión más específica de la leucemia mieloide aguda (AML, por sus siglas en ingles). Por favor esté seguro de leer Leucemia: los fundamentos primero, para que usted tenga una comprensión de la leucemia en general.

¿Qué es la AML?

La AML es un cáncer de la sangre que afecta las células de sangre blancas, las células de sangre rojas, y/o las plaquetas. Una persona con AML desarrolla números anormales de estas células muy rápidamente, dándole a la enfermedad el nombre “aguda”. La cuenta de la célula de sangre blanca (WBC, por sus siglas en ingles) puede ser más alta o baja que lo normal, pero las WBCs que se están produciendo no funcionan bien. Porque las WBCs son una parte importante en la lucha contra las infecciones, los pacientes tienen a menudo infecciones múltiples que no responden al tratamiento antes de que los diagnostiquen. Alguna gente tendrá cuentas bajas de la célula de sangre roja o de las plaquetas, pero este no es siempre el caso.

Habrá unos 13,410 casos nuevos estimados diagnosticados en 2007 en los Estados Unidos, explicando sobre el 30% de todos los casos de la leucemia. La AML puede ocurrir en cualquier edad, pero es más común en los adultos, particularmente sobre la edad de 50, con la edad media en la diagnosis de 63 años. También, es un poco más común en hombres que en mujeres.

¿Qué causa la AML?

Aunque no sabemos qué causa cada caso de AML, hay ciertas exposiciones que pueden aumentar el riesgo. La exposición a la radiación de ionización, por ejemplo de una bomba atómica o debido a trabajo en la industria nuclear, aumenta el riesgo levemente (el aumento se ha considerado en trabajadores nucleares, pero no en la gente que vive cerca de las centrales nucleares). La exposición al benceno aumenta el riesgo de desarrollar AML. Fumar cigarrillos es la manera más común en cual las personas se exponen al benceno, aunque algunos se pueden exponer a este producto químico en sus trabajos. Una historia de desordenes en la sangre o desórdenes genéticos, tales como mielodisplasia, anemia de Fanconi, NF1 y síndrome de Li Fraumeni, aumenta el riesgo de desarrollar AML. El riesgo también se aumenta en niños con síndrome de Down (21 trisomy). Hay un riesgo creciente para la gente con un pariente del primer-grado (padre, hermano, niño) con la enfermedad.

Tratamiento anterior con quimioterapia o radiación puede conducir a la AML, que a menudo se llama AML relacionado al tratamiento y este se piensa que puede explicar entre el 10 y el 20% de los casos de AML. El riesgo se piensa ser lo más fuertemente posible asociado con ciertos agentes de la quimioterapia. El riesgo después de la radioterapia sola, dada sin agentes de la quimioterapia, es relativamente bajo. En el caso de los agentes alquilantes (ifosfamide, cisplatin, melphalan, cytoxan, etc.), la AML ocurre lo más a menudo posible de 5 a 7 años después de la exposición a la quimioterapia (conocida como “período latente”), y tiende comenzar como síndrome mielodisplastico, que es un desorden de la médula ósea cual resulta en cuentas de célula de sangre anormales. La AML causada por el tratamiento con los agentes alquilantes lleva un pronóstico pobre, pues la enfermedad no es a menudo responsiva al tratamiento.

Una segunda categoría de AML relacionada al tratamiento, es esos casos causados por un grupo de medicamentos llamados los inhibidores del topoisomerase II, que incluyen etoposide, doxorubicin, daunorubicin y mitoxantrone. Estos casos ocurren generalmente menos de 3 años después del tratamiento con el agente. Desafortunadamente, tampoco son muy responsivos a la terapia y llevan un pronóstico pobre.

¿Cómo se presentan las personas con la AML?

En AML, las células de sangre blancas no se maduran y por lo tanto no pueden funcionar correctamente completamente. Estas células no maduras, llamadas “blastos”, también suprimen las células de sangre normales en formación, empeorando el problema aun más. Los síntomas se relacionan con los números y la función anormales de las células de sangre, y pueden incluir fiebre, infección, sangría o contusión fácil, sentirse corto de respiración, o debilidad. Estos síntomas pueden también ser muestras de enfermedades comunes, como un resfriado o una gripe, y no es infrecuente que una persona sea vista varias veces por un proveedor de cuidado medico antes de recibir una diagnosis de AML. La mayoría de las infecciones son infecciones y no solo leucemia, así que tratar una infección sospechada es apropiado y este retraso corto en la diagnosis no es probable afectar el curso de la enfermedad. Lo que es importante es que una persona regrese a su médico para investigación adicional si los síntomas que tiene no están respondiendo al tratamiento prescrito (a menudo antibióticos).

La AML se descubre lo más a menudo posible cuando una persona tiene una infección que no mejora con el tratamiento. Cuando se comprueba una cuenta de sangre, las cuentas o los blastos anormales se ven en los resultados. Una vez que ocurra esto, una prueba adicional se requiere para determinar el tipo de AML.

¿Qué sucede una vez que alguien se sospecha de tener AML?

Una vez que se sospeche la AML, análisis de sangre más futuros se pueden sacar y una biopsia y aspiración de la médula realizada para clasificar mejor la AML. La clasificación de FAB (Franceses Americanos Británicos), que es la más ampliamente utilizada (véase el gráfico abajo), clasifica la leucemia basado en el tipo de célula afectada y cuánto se parece a las células normales (llamado diferenciación). El sistema de FAB requiere la presencia de  >30% de blastos en la médula para asignar una diagnosis de AML.

La clasificación de AML por la Organización Mundial de la Salud utiliza anormalidades genéticas para clasificar cuatro categorías de AML. Este sistema cambió el umbral para la diagnosis a >20% de las células de blastos en la médula. Dependiendo del sistema usado, un paciente puede oír su AML descrito por una clasificación de FAB (M algo), un nombre completo (tal como leucemia mielomonocítica aguda), o por anormalidades genéticas (tales como una translocación 8 21).

Si el paciente está experimentando cualquier síntoma neurológico a la hora de la diagnosis (dolor de cabeza, cambio en el estado mental, confusión, etc.), una puntura lumbar y/o exploración de CT o MRI de la cabeza se puede realizar para evaluar si las células de la leucemia están presentes en el líquido espinal. En algunos casos, la exploración de CT o las radiografías se pueden utilizar para evaluar la implicación de la leucemia en otros órganos. Todos los pacientes que recibieron la quimioterapia de antraciclino (idarubicin o daunorubicin) requerirán una prueba para evaluar la función cardiaca, llamada un escán de MUGA (Multiple Gated Acquisition) antes de comenzar la terapia.

Clasificación de FAB de la AML

Subtipo (número)
y por ciento de todos los casos de AML

Subtipo (nombre)


Anormalidades genéticas comúnmente asociadas

M0 (el ~3% de todos los casos de AML)

Leucemia aguda sin diferenciación

t (10; 11) (llamada translocación 10 11)

M1 (15-20%)

AML con diferenciación mínima (o mieloblástica)

t (10; 11) (llamada translocación 10 11) Trisomy 11

M2 (25-30%)

AML con diferenciación (o mieloblastica)

t (8; 21) (llamada translocación 8 21)

M3 (5-10%)

Leucemia promielocítica aguda

t (15; 17) (llamada translocación 15 17)
t (11; 17) t (5; 17)

M4 (20-30%)

Leucemia mielomonocítica aguda

Inversión 16 t (6; 11)

M5 (2-9%)

Leucemia monoblástica aguda

t (9; 11) t (6; 11)

M6 (3-5%)

Leucemia eritroide aguda

t (3; 5)
M7 (3-5%)

Leucemia megacariocítica aguda

Incluido típicamente en el M2 o M4

Leucemia basofílica aguda (explica el solamente 1% de todos los casos de AML)

¿Cómo se trata la AML?

Por muchos años, la AML se ha tratado lo más comúnmente posible inicialmente con una combinación de dos agentes de quimioterapia, cytarabine (por 7 días) y cualquiera daunorubicin o idarubicin (por 3 días). Este régimen se llama a veces 7+3 por los días que se entregan los medicamentos. Este tratamiento inicial se llama “quimioterapia de inducción” y procura inducir una remisión. Si no ocurre la remisión, la quimioterapia de inducción puede ser repetida o un nuevo régimen de quimioterapia ser intentado. Una vez que se alcance una remisión, se define como <5% células de blastos vistas en la medula ósea,  la quimioterapia es continuada por 4-5 ciclos mas (4-6 meses), generalmente con cytarabine solamente, en dosis más altas. Este tratamiento después de que se alcanza la remisión se llama “quimioterapia de consolidación”.

Mientras que suena simple, el tratamiento se diseña para erradicar las células de la leucemia de funcionamiento anormal, pero este tratamiento también destruye muchas células sanas, poniendo al paciente a riesgo para la sangría y la infección, que pueden ser peligrosas para la vida. Además, los medicamentos de la quimioterapia pueden causar efectos secundarios tales como llagas en la boca, diarrea, náusea/vomito y pérdida del pelo. Algunos pacientes pueden ser candidatos para trasplantes de la célula de vástago autólogos o alogénicos.

En los 10 años pasados han habido cambios substanciales a los protocolos de tratamiento de la AML para los pacientes mayores (quiénes son a menudo demasiado enfermos para recibir la terapia estándar) y para los pacientes con APML [también llamado M3 o t (15; 17)], que se trata diferentemente que otros subtipos. Tratemos estas circunstancias especiales.

Pacientes mayores

Consideramos generalmente a pacientes “mayores” entre la edad de 55-60 y más viejos. Esto no quiere decir que todas las personas de 60 años son mayores. Esta clasificación surgió porque han encontrado a los pacientes sobre 60 tener una respuesta más pobre a la terapia estándar, sin importar su salud total. Esto puede ser un resultado de anormalidades genéticas no identificadas en estos pacientes. Así pues, dado que estos pacientes son menos probables de responder al tratamiento estándar, o no son candidatos a un régimen intensivo debido a su salud, algunos centros están utilizando regímenes alternativos o estudios clínicos en los pacientes mayores, particularmente ésos con cambios genéticos asociados a un pronóstico más pobre.

Mylotarg (gemtuzumab ozogamicin) es un tipo de terapia dirigida que se diseña para entregar la quimioterapia directamente a las células de la leucemia y es aprobada para uso por la FDA de los Estados Unidos en los pacientes sobre 60 y los que no pueden tolerar la terapia estándar. Algunos de los regímenes menos intensivos que han sido estudiados incluyen: cytarabine en dosis bajas dadas una vez o dos veces al día por inyección debajo de la piel (subcutánea, igual a como se da la insulina), trasplante de la célula de vástago autólogo o alogénico (de intensidad reducida) y varios estudios clínicos. Algunos pacientes que no pueden tolerar ninguna terapia pueden ser ofrecidos cuidado de apoyo solamente, que no es tratamiento activo, pero procura mantener la calidad de vida para el paciente.

Leucemia aguda promielocítica (APL o APML)

La APL (o M3) es un tipo de AML en cual el tratamiento ha cambiado dramáticamente en los últimos 20 años. Previamente una de las formas más malas de AML, este subtipo ahora se considera curable en muchos pacientes. En los años 70s y 80s, los investigadores descubrieron una proteína anormal en las células, que es causada por la translocación 15; 17 (anormalidad genética) y conduce al desarrollo de APML. Esta proteína anormal no permite que las células de sangre no maduras se distingan (o progresen) a células maduras, de funcionamiento. Una droga llamada all-trans retinoic acid (ATRA) permite que estas células no maduras (también llamadas blastos) se maduren y mueran. ATRA se da conjuntamente con una quimioterapia de antraciclina (daunorubicin o idarubicin) como la quimioterapia de inducción y consolidación para la APML. Además, el trióxido arsénico se está utilizando para los pacientes que no alcanzan una remisión con terapia basada en ATRA y se está estudiando como alternativa a la quimioterapia en el régimen de ATRA.

La APML se asocia a menudo a una condición de sangría y coágulos de la sangre llamado DIC (o coagulación intravascular diseminada). En DIC, el cuerpo está haciendo los coágulos de sangre donde él no debe y usando los componentes necesarios para la coagulación de la sangre rápidamente, que conduce a la sangría al mismo tiempo que se están formando estos coágulos. Los pacientes con esta complicación requieren varias transfusiones de productos de sangre y tratamiento emergente de la leucemia. La condición es un resultado de la leucemia, así que debe ser tratada para que el DIC se resuelva.

Complicaciones y preocupaciones de la leucemia y del tratamiento

Leucocitosis
Alguna gente con AML presentará con una cuenta de la célula de sangre blanca muy alta, que se llama leucocitosis, y puede causar síntomas para el paciente, incluyendo dolor de cabeza, sentirse corto de respiración y dolor de pecho. En algunos casos, la quimioterapia será comenzada enseguida para bajar la cuenta de la célula de sangre blanca, pero en otros casos, puede tomar algunos días para clarificar la diagnosis o para terminar la prueba del tratamiento previo (la biopsia de la médula, evaluar la función del corazón). Para esos pacientes, la leucoferesis puede ser realizada mientras que se termina la prueba. Éste es un procedimiento que quita las células de sangre blancas de la sangre y devuelve el resto de la sangre al paciente (es similar a la diálisis). Algunos centros pueden administrar una quimioterapia llamada hydrea para bajar la cuenta de la célula de sangre blanca también, aunque hay una cierta controversia en cuanto a cual método es más eficaz. Cualquiera es una reducción temporal en la cuenta de la WBC, que sin quimioterapia adicional continuará subiendo.   

Complicaciones del tratamiento
La gente con leucemia está a riesgo de infección ( debido a células de sangre blancas pocas y de mal funcionamiento) y sangría (debido a los números bajos de las plaquetas) incluso antes de que cualquier terapia se comience. Porque estas anormalidades son un resultado de la leucemia, es necesario tratar la leucemia en orden de corregir las cuentas de sangre anormales. El tratamiento de la leucemia causa que la cuenta de la célula de sangre y la función se empeore temporalmente. Durante este tiempo, los pacientes recibirán transfusiones de sangre y de plaqueta, antibióticos, y se deben tomar precauciones para prevenir la infección y la sangría.

Lavarse las manos es la única mejor manera de prevenir la infección y se debe realizar con frecuencia por los pacientes, los visitantes, los proveedores de cuidado y el personal del cuidado medico. Aun los mejores lavadores de mano desarrollan infecciones, así que implementamos la ejecución de algunas otras restricciones para ayudar en la causa. La gente con leucemia no puede recibir o consumir fruta fresca, vegetales o flores mientras que están en el hospital. (Vea la guía de regalos para ideas de qué enviar a un paciente con estas restricciones) Usted puede pensar que esto suena injusto pero estos artículos pueden abrigar bacterias y pueden poner al paciente en un riesgo más alto de la infección. Pedimos a gente que están enfermas (o que tienen a miembros de la familia enfermos en su casa) que no visiten al paciente en persona y si deben absolutamente visitarlo, ellos necesitan usar una máscara y lavarse las manos bien.

En la mayoría de los casos, un cierto tipo de infección o de fiebre es inevitable. Cuando sucede esto, el paciente típicamente tendrá varias pruebas hechas para buscar la fuente de la infección, incluyendo sangre, culturas de la orina y de las heces, y una radiografía del pecho. Los antibióticos serán comenzados o ajustados si se están dando ya. Muchas veces la fuente de la infección nunca se identifica y antibióticos generales que tratan una variedad de cosas serán utilizados. El paciente recibirá estos antibióticos hasta que su cuenta de sangre blanca alcance un nivel que permita que luchen contra la infección por si mismo.

Sobre el curso de su tratamiento, los pacientes requerirán sangre (para niveles bajos de la hemoglobina) o transfusiones de plaqueta (para las cuentas de plaqueta bajas). La gente con la cuenta de la hemoglobina baja (también llamado anemia) puede experimentar fatiga, sentirse corto de respiración o aparecer pálida. Una cuenta de plaqueta baja (también llamada trombocitopenia) puede conducir a la sangría. Esto puede ser tan pequeño como sangrar de las encías cuando se cepille los dientes, o sangrar de la nariz, a una sangría peligrosa, tal como un derrame cerebral. Los pacientes deben tener cuidado de evitar de darse un golpe con actividades normales; no se pueden afeitar con una navaja de afeitar (una maquinilla de afeitar eléctrica es aceptable, con precaución) y deben evitar cualquier actividad que aumente el riesgo de la sangría o de una contusión. Los pacientes deben informar siempre a su equipo de cuidado medico si tienen síntomas de la anemia o de la trombocitopenia.

Una diagnosis de leucemia es muy asustadiza, pero entender qué está sucediendo y qué puede esperar ayuda a aliviar una cierta ansiedad. Aprendiendo sobre los tratamientos, los efectos secundarios potenciales y cómo el equipo de cuidado medico los manejará puede ayudar a los pacientes y a sus proveedores de cuidado, amigos y familia.

Referencias

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Instituto nacional del cáncer

La sociedad de la leucemia y linfoma

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