Descripción de las Metástasis del Cerebro y de los Tratamientos Disponibles

Carolyn Vachani, RN, MSN, AOCN
Modified by: Lara Bonner Millar, MD
The Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania
Ultima Vez Modificado: 10 de febrero del 2012

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Tumores del Cerebro Contra Metástasis del Cerebro

El diferenciar entre estos dos tipos de lesiones del cerebro es una fuente de confusión común para mucha gente. Los tumores del cerebro primarios son los tumores que comienzan en el cerebro, y son actualmente bastante raros, con 21,810 casos nuevos estimados en el 2008. Las metástasis del cerebro son más comunes, y son tumores que han viajado al cerebro de otra área del cuerpo. Se estima que más de 170,000 pacientes desarrollan metástasis del cerebro cada año.

Utilicemos un ejemplo para entender mejor este último concepto: un cáncer del pulmón primero se forma en el tejido pulmonar, pero células del tumor pueden separarse de la masa original y viajar a través del sistema de circulación sanguínea o de la linfa a otras áreas del cuerpo, incluyendo al cerebro. Este separarse del tumor se conoce como “metástasis”. Cuando un cáncer del pulmón hace metástasis en el cerebro, este “tumor del cerebro” es realmente células de cáncer del pulmón.

Suena raro, pero si el patólogo tomara una biopsia de la lesión del cerebro y la mirara debajo de un microscopio, las células aparecerían como las del cáncer del pulmón. Es importante entender la diferencia entre los tumores del cerebro y las metástasis primarias del cerebro porque se tratan diferentemente. Oigo de vez en cuando medios de comunicación se refieren a que una persona murió de cáncer del pulmón y cáncer del cerebro, cuando, en actualidad, era cáncer del pulmón que tenía metástasis al cerebro.

Entre los tipos de tumores, los cánceres del pulmón explican el número más alto de metástasis del cerebro, con el 25% de pacientes siendo afectados en algún momento en su enfermedad. Otros cánceres que hacen metástasis comúnmente en el cerebro incluyen melanoma, cáncer del seno, cáncer del colon, y cáncer de la célula renal (riñón). Aunque éstos son los tipos más probables de hacer esto, cualquier tipo de cáncer podría separarse técnicamente al cerebro.

Todos los Tumores No Son Creados Iguales

Una cosa de tener presente es que todos los cánceres no son iguales. Algunos son más agresivos y/o menos susceptibles a nuestros tratamientos que otros, y por esta razón, los pronósticos varían grandemente de tumor a tumor y de persona a persona. Estas variaciones son también importantes de considerar al elegir los tratamientos. Por ejemplo, los cánceres del pulmón primarios son absolutamente sensibles a la radiación, pero los melanomas no lo son. Esta susceptibilidad a la radiación, o la radiosensibilidad, no cambia una vez que el tumor se separe al cerebro. Alternadamente, las decisiones del tratamiento varían basado en el tipo primario del tumor (el sitio original). Esto es verdad para la quimioterapia también. Si un tumor primario es sensible a una droga particular, las metástasis del cerebro de ese tipo del tumor son más probables ser afectadas por la misma droga. Por ejemplo, el cáncer del pulmón se trata a menudo con cisplatino, pero el cáncer del seno no es igual de sensible al cisplatino, así que otra droga sería utilizada para la metástasis del cerebro del cáncer del seno primario.

Metástasis del Cerebro en Aumento

La comunidad de oncología ha visto un aumento en el número de metástasis del cerebro en estos últimos años. Los investigadores han sabido por años que muchos de los agentes de quimioterapia de uso general no pueden cruzar la barrera de sangre del cerebro, significando que las drogas no pueden penetrar el cerebro, y por lo tanto no pueden matar con eficacia a las células de cáncer que hacen su camino a este santuario. Se piensa que mientras más terapias nuevas se hacen de quimioterapias, biológicas, e inmunoterapias todas cada vez más eficaces en tratar el cáncer en el resto del cuerpo, un cierto numero de células de cáncer corren hacia la cubierta, como decir, y se ocultan en el cerebro. Alternadamente, hay un número limitado de medicaciones para tratar las metástasis del cerebro, y la mayoría de las terapias se centran alrededor de técnicas quirúrgicas y de radiación. Repasaremos las varias técnicas disponibles y los datos de apoyo relevantes.

Desdichadamente, en la mayoría de los cánceres, una vez que una persona desarrolle metástasis al cerebro, el tumor no es curable. Con tratamientos actuales, los pacientes pueden vivir a partir de meses a años, dependiendo del número de metástasis en el cerebro, el tipo de tumor, y a la cantidad de cáncer presente en el resto del cuerpo. Hay excepciones a esta regla en el caso de los tumores que son altamente sensibles a la quimioterapia, tal como tumores de la célula de germen (testiculares), los linfomas, las leucemias, y un caso raro aquí y allí en otros tipos de cánceres.

Clasificando Metástasis del Cerebro

El Grupo de Oncología de Radioterapia (RTOG, por sus siglas en ingles) encontró que ciertos factores afectan claramente la sobreviviencia de pacientes y desarrolló un sistema de clasificación para evaluar mejor los resultados y para ayudar en tomar decisiones para el tratamiento. Esta clasificación se llama análisis recursivo de división (RPA, por sus siglas en ingles). Analizan a los grupos como sigue:

Clase I: estado de funcionamiento de Karnofsky** > 70 (significando que puede hacer actividad normal con esfuerzo; algunas muestras o síntomas de enfermedad, o mejor), edad < 65, tumor primario controlado, ningunas otras metástasis

Clase II: estado de funcionamiento de Karnofsky** > 70 (significando que puede hacer actividad normal con esfuerzo; algunas muestras o síntomas de enfermedad, o mejor), edad > 65, tumor primario incontrolado, o metástasis con excepción del cerebro

Clase III: estado de funcionamiento de Karnofsky** < 70 (significando que el paciente no puede continuar actividad normal)

** (El estado de funcionamiento de Karnofsky es una medida de como de bien un paciente funciona. Es de uso general por los médicos para clasificar la debilitación de la función. Clasifica a pacientes a partir de 0 a 100, con 100 siendo ninguna queja con funcionamiento normal y 0 siendo estando muerto).

El RTOG encontró que los pacientes en clase I tenían una sobreviviencia mediana de 7.1 meses (el punto medio es el punto en el cual la mitad de los pacientes han muerto y la mitad todavía están vivos); la clase II tenía una sobreviviencia mediana de 4.2 meses; y la clase III tenía una sobreviviencia mediana de 2.3 meses. Más análisis ha revelado que pacientes de clase II que han controlado su enfermedad primaria tienen una sobreviviencia similar a pacientes de clase I. Estas agrupaciones de clase permiten que los investigadores determinen mejor qué pacientes beneficiarán de ciertos tratamientos.

Opciones del tratamiento

Tratamiento Inicial

El peligro de las metástasis al cerebro es el espacio que toman en el cerebro y la presión que ponen en el tejido fino que le rodea. Esta presión puede causar los síntomas asociados a las lesiones del cerebro, tales como dolores de cabeza, dificultades en hablar, convulsiones, náusea / vomito, debilidad de un miembro, o disturbios visuales. La meta de la terapia inicial es relevar alguna de esta presión en el tejido fino del cerebro disminuyendo la hinchazón usando las drogas llamadas los corticoesteroides (dexamethasone, hidrocortisona), u oral o a través de una línea intravenosa (IV). Algunos pacientes pueden ver relevación de los síntomas después de comenzar los esteroides, pero esto no significa que se ha ido el tumor, así que todavía requerirán tratamiento adicional. También darán ha algunos pacientes una medicación contra las convulsiones, típicamente para prevenir otras convulsiones en los que ya han experimentado uno o más episodios de convulsiones. Estas medicaciones ayudarán a estabilizar al paciente hasta que el tratamiento adicional pueda ser planeado.

Radioterapia del Cerebro Entero

La radioterapia del cerebro entero (WBRT, por sus siglas en ingles) es justo como lo qué suena - dando radiación al cerebro entero. Esto se da generalmente en 10 a 15 dosis (también llamadas fracciones), y es de uso frecuente en pacientes con los factores pronósticos pobres (clases de RPA II y III), los pacientes que no son candidatos para la cirugía, o los pacientes con más de 3 lesiones del cerebro. Muchos pacientes pueden recibir la WBRT conjuntamente con otra terapia (cirugía, radiocirugía). Usted puede preguntarse por qué uno desearía tratar el cerebro entero cuando solamente una porción pequeña contiene el tumor. El pensar es que puede haber células de cáncer en el cerebro que aparecen normal, pero apenas no bastante de ellas para formar una masa y conseguir “ser vistas” por estudios de radiología, así que deseamos ir adelante y procurar matarlas todas.

La WBRT se ha divulgado mejorar síntomas de las metástasis del cerebro en 70-90% de pacientes, aunque algo de esta ventaja es también un resultado de los corticoesteroides. A pesar de esta mejoría de los síntomas, la recurrencia es común, y el control de las metástasis del cerebro probablemente se alcanza solamente en la mitad de los pacientes. Pacientes con tumores que son más sensibles a los efectos de la radiación hacen mejor (pulmón y seno, por ejemplo) que ésos con los tumores relativamente radioresistentes (melanoma, colon, y cánceres renales). Ha sido difícil evaluar los efectos de la WBRT a largo plazo, dada la cantidad pequeña de pacientes que sobreviven a largo plazo. Estos efectos podrían incluir posiblemente la demencia y dificultad al andar (dificultad caminando). Los estudios están evaluando la combinación de la WBRT con otras terapias, que serán discutidas más detalladamente.

Radiocirugía o Radiocirugía Estéreotáctica

Brain Mets La radiocirugía es un término confuso. Realmente no es cirugía, sino administración altamente precisa de una dosis grande de radiación a la área del tumor. Esta radiación se puede administrar por una máquina tradicional de radiación (llamada un acelerador linear) o una máquina especializada (llamada cuchillo de gamma - Gamma Knife®, XKnife™, o CyberKnife®). Este método entrega varios cientos de rayos de radiación de muchas direcciones, formando una concentración de radiación en el punto donde todos los rayos se encuentran (véase la foto). Esto permite que una dosis alta de radiación sea entregada al tumor, mientras que ahorra el tejido fino circundante del daño de una dosis alta. La radiocirugía es altamente dependiente de exactitud, y requiere que la cabeza del paciente esté estabilizada con seguridad usando un casco, para que no haya ningún movimiento durante el tratamiento. Los rayos de radiación pasan por centenares de agujeros en el casco para converger en el tumor. Desemejante de la radiación de rayo externa tradicional, que se da generalmente diariamente sobre muchas semanas, esta terapia se administra en una sola dosis o varias dosis no diariamente. Más de un tumor del cerebro se puede tratar durante una sesión (por ejemplo, si un paciente tiene dos metástasis separadas del cerebro, ambas se podrían tratar en el mismo día).

Han habido varios estudios que investigan combinar la radiocirugía y la WBRT (radiocirugía conjuntamente con la WBRT contra la WBRT solamente). Ningunos de estos estudios han encontrado una mejoría significativa en la sobreviviencia con la adición de la radiocirugía en pacientes con metástasis múltiples del cerebro. Un estudio, sin embargo, encontró una ventaja para los pacientes con una sola metástasis. Los pacientes con una sola metástasis que recibieron la radiocirugía con la WBRT tenían una sobreviviencia media de 6.5 meses, contra 4.9 meses en el grupo que recibió la WBRT solamente. Esto puede parecerse como un aumento pequeño, pero dice a los investigadores que la terapia combinada puede ser mejor que la WBRT sola en metástasis singulares del cerebro. No ha habido estudios clínicos comparando directamente la cirugía tradicional contra la radiocirugía, pero las revisiones de datos disponibles han encontrado que la cirugía (actualmente extirpar la metástasis) tiene resultados similares a la radiocirugía, pero la radiocirugía puede dar lugar a índices más bajos de recurrencia.

Cirugía

Para los pacientes con una sola lesión del cerebro, la cirugía puede ser una buena opción, dado que el tumor este bajo control en el resto del cuerpo. Aunque ninguna evidencia concluyente existe para apoyar la cirugía, estudios anteriores han encontrado un aumento en la sobreviviencia para los pacientes que podían tener todas las lesiones metastáticas extirpadas. En estudios, la mayoría de los pacientes recibieron la WBRT después de la cirugía. Una revisión grande encontró que en los pacientes que tenían cirugía para extirpar la metástasis del cerebro, la sobreviviencia fue mejorada a partir de 6 meses a 14 meses en los que podían tener todas las lesiones extirpadas, contra los que no podían. La cirugía es a menudo el tratamiento de opción en lesiones peligrosas para la vida, pero en otras lesiones la evidencia no está tan clara. Estudios comparativos son necesarios para determinar el impacto de la cirugía tradicional contra la radiocirugía.

Quimioterapia

Se piensa extensamente que la mayoría de los agentes de quimioterapia no pueden cruzar la barrera de sangre del cerebro; es decir se mueven a través de la corriente de sangre, pero no pueden entrar en el cerebro. Esto hace el cerebro un asilo seguro para las células de cáncer que “escapan” la quimioterapia y hacen su camino hacia allá. Siendo esto dicho, los investigadores han encontrado que las metástasis del cerebro de los tipos de tumores que son particularmente sensibles a la quimioterapia (testicular, linfomas, y cáncer del pulmón de la célula pequeña) son también sensibles a la quimioterapia. Además, los pacientes que no han recibido ya mucha quimioterapia pueden tener una mayor reducción en metástasis del cerebro con el tratamiento de la quimioterapia. Esto conduce a los investigadores creer que hay una cierta penetración de la barrera de sangre del cerebro por la quimioterapia, pero no siempre en cantidades eficaces.

Uno de los agentes más prometedores de la quimioterapia es temozolomide (Temodar®), una medicación oral que es capaz de cruzar la barrera de sangre del cerebro. Esta medicación fue aprobada para uso por la Administración del Alimento y de la Droga en tumores del cerebro primarios y lesiones metastáticas del melanoma. Resultados alentadores en estas enfermedades han conducido a estudios clínicos en las metástasis del cerebro. Estudios tempranos se han hecho conjuntamente con la WBRT y han demostrado una cierta ventaja, particularmente en pacientes más jóvenes con estados mejores de funcionamiento (como de bien ellos puede realizar sus actividades diarias). Estudios más grandes, más concluyentes todavía necesitan ser conducidos en pacientes con metástasis del cerebro.

Otros agentes que están siendo estudiados en las metástasis del cerebro en el cáncer del pulmón incluyen: gefitinib (Iressa), topetecan, paclitaxel, y cisplatino. Los estudios en otros tipos de tumor utilizan generalmente quimioterapias con eficacia sabida para ese tipo de tumor particular.

Braquiterapia

La braquiterapia es una variación de la radioterapia y a veces se llama “radiación interna”. El paciente puede tener semillas radiactivas implantadas en el área del tumor durante una cirugía. Este material entrega una dosis de radiación a alrededores pequeños. La braquiterapia puede ahorrar daño al tejido fino sano en el área, pero tiene el potencial para una complicación importante llamada necrosis de radiación. La radionecrosis es básicamente muerte y descomposición de las células irradiadas del tumor. Si esta ruina celular muerta “no es despejada” y en un cierto plazo absorbida por el cuerpo, el retiro quirúrgico puede ser necesario.

Una técnica más nueva de la braquiterapia, llamada Sistema de Radioterapia de Gliasite, utiliza un puerto implantado en el sitio del tumor. Un líquido radiactivo se pone en el puerto por un período de tiempo (generalmente 3-7 días) basado en la dosis deseada del tratamiento. El líquido entonces se quita, y entonces el puerto se quita. Esta técnica está siguiendo siendo estudiada en estudios clínicos, pero los resultados tempranos sugieren que es más seguro que los implantes de semilla, con pocas complicaciones.

Radioterapia Estéreotáctica Hiperfraccionada

La radioterapia estéreotáctica hiperfraccionada (HSRT, por sus siglas en ingles) es una técnica similar a la radiocirugía, salvo que el casco usado para localizar la lesión es menos invasor, las dosis de la radiación se espacian sobre varias sesiones, y lesiones de mas de 3 cm de tamaño pueden ser tratadas (que no lo pueden ser con la radiocirugía estéreotáctica). Algunos han sugerido esto como alternativa a la radiocirugía, pero esto no se ha estudiado bien en estudios clínicos.

Agentes en Investigación

Una de las razones que las lesiones del cerebro son difíciles de tratar con la radiación se basa en el hecho de que la radiación requiere el oxígeno para trabajar. Las lesiones del cerebro (primarias y metástasis) están careciendo generalmente del oxígeno. Algunos agentes que están bajo investigación están procurando aumentar los niveles del oxígeno en el tumor, haciéndolo más sensible a la radioterapia (a veces llamados los “radiosensitizadores”). Los dos agentes estudiados lo más recientemente posible usando esta teoría del oxígeno creciente son: gadolinio del motexafin (Xcytrin) y Efaproxyn (efaproxiral o RSR13).

El gadolinio de motexafin se piensa tener un efecto en la función de la célula que conduce a la muerte de la célula, así como un aumento en la sensibilidad a la radiación. Aunque los estudios fueron conducidos en varios tipos de tumores, fue encontrado solamente de tener actividad significativa en el cáncer del pulmón de la célula no pequeña (NSCLC, por sus siglas en ingles). No prolongó sobreviviencia, sino que mejoró el tiempo a la progresión, y mejoro la memoria y el funcionamiento en pacientes con el NSCLC. Un ensayo de fase III fue terminado recientemente en pacientes con NSCLC, y la compañía está analizando actualmente los datos de este estudio. Efaproxiral no ha demostrado una ventaja para las metástasis del cerebro sobretodo, pero los pacientes en el estudio que tenían cáncer del seno tenían mejoría en la sobreviviencia. Por esta razón, un estudio de fase III está en curso con esta droga para el cáncer del seno metastático al cerebro.

Prevención de la Metástasis del Cerebro con la WBRT

El cáncer del pulmón de la célula pequeña se asocia a un riesgo muy elevado para las metástasis al cerebro; los aproximadamente 50% de pacientes desarrollan lesiones en el plazo de 2 años de la diagnosis. Por esta razón, los investigadores investigaban utilizar la radiación del cerebro entero como manera de evitar que metástasis futuras del cerebro se desarrollaran. Los estudios que utilizaban esta técnica han enseñado disminuciones significativas de metástasis del cerebro (a partir del 55% al 19% en 2 años y a partir del 56% al 35% en 3 años) y aumentos en sobreviviencia total. Algunos han sugerido que puede haber debilitación neurológica a largo plazo de este tratamiento, pero esto no se ha encontrado en los estudios. Estos resultados han hecho la WBRT profiláctica el estándar de cuidado para los pacientes con el cáncer del pulmón de la célula pequeña de etapa limitada que tienen remisión completa después de la terapia local. Los estudios están en curso para determinar cualquier ventaja de esta práctica en otros tipos de tumores, pero ningunos datos existen hasta el momento.

Conclusiones

Las metástasis del cerebro han demostrado ser muy difíciles de tratar, sin importar el tipo primario del tumor. Los estudios clínicos de agentes y de técnicas nuevas continúan buscando terapias mejores para los pacientes afectados por estos tumores. Utilice nuestro menú de Tipos de cáncer para encontrar más información sobre tipos primarios de tumor y su tratamiento.

Referencias

Das S. Muro K. Raizer JJ. (2007) “Surgery for brain metastases ” Cancer Treatment & Research. 136:75-90.

Gavrilovic, I. T. and J. B. Posner (2005). "Brain metastases: epidemiology and pathophysiology." Journal of Neuro-Oncology 75 (1): 5-14.

Kaal, E. C., M. J. Taphoorn, et al. (2005). "Symptomatic management and imaging of brain metastases." Journal of Neuro-Oncology 75 (1): 15-20.

Hazard, LJ, Jensen, RL, & Shrieve, DC (2005). "Role of stereotactic radiosurgery in the treatment of brain metastases." Journal of Clinical Oncology 28 (4): 403-410.

Langer, C. J. and M. P. Mehta (2005). "Current management of brain metastases, with a focus on systemic options." Journal of Clinical Oncology 23 (25): 6207-19.

Mehta, M. P., M. N. Tsao, et al. (2005). "The American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) evidence-based review of the role of radiosurgery for brain metastases." International Journal of Radiation Oncology, Biology and Physics 63 (1): 37-46.

Modha, A., S. R. Shepard, et al. (2005). "Surgery of brain metastases--is there still a place for it?" Journal of Neuro-Oncology 75 (1): 21-9.

Nguyen, TD & DeAngelis, LM (2007). “Brain Metastases” Neurologic Clinics 25(4): 1173-92.

Siker ML. Mehta MP. (2007) “Radiation for brain metastases” Cancer Treatment & Research. 136:91-115.

Soffietti, R., A. Costanza, et al. (2005). "Radiotherapy and chemotherapy of brain metastases." Journal of Neuro-Oncology 75 (1): 31-42.

Gamma Knife and Leksell Gamma Knife are U.S. federally registered trademarks of Elekta Instrument S.A., Geneva, Switzerland. Photo credits: Susan Pardys, Elekta, Inc.

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