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NCI/PDQ^® Profesionales De Salud: Linfoma de Hodgkin en adultos: Tratamiento (PDQ®)

National Cancer Institute
Ultima Vez Modificado: 20 de julio del 2012

TABLE OF CONTENTS

• Información general sobre el linfoma de Hodgkin en adultos
  • Incidencia y mortalidad
  • Sumarios relacionados

• Clasificación celular del linfoma de Hodgkin
  • LH nodular con predominio linfocítico

• Información sobre los estadios del linfoma de Hodgkin en adultos

• Aspectos generales de las opciones de tratamiento
  • Radioterapia
  • Segundas neoplasias malignas
  • Efectos adversos de la terapia

• Linfoma de Hodgkin favorable temprano
  • Ensayos clínicos en curso

• Linfoma de Hodgkin desfavorable temprano
  • Ensayos clínicos en curso

• Linfoma de Hodgkin favorable avanzado
  • Ensayos clínicos en curso

• Linfoma de Hodgkin desfavorable avanzado
  • Ensayos clínicos en curso

• Linfoma de Hodgkin recidivante en adultos
  • Ensayos clínicos en curso

• Linfoma de Hodgkin durante el embarazo
  • Introducción
  • Información sobre los estadios
  • Opciones generales de tratamiento

• Modificaciones a este sumario (07/20/2012)

• Información sobre este sumario del PDQ®
  • Propósito de este sumario
  • Revisores y actualizaciones
  • Grados de comprobación científica
  • Permisos para el uso de este sumario
  • Cláusula sobre el descargo de responsabilidad
  • Para mayor información

• Obtenga más información del NCI

Información general sobre el linfoma de Hodgkin en adultos

Incidencia y mortalidad

Cálculo del nómero de casos nuevos y defunciones por linfoma de Hodgkin en los Estados Unidos en 2012: 1

• Casos nuevos: 9.060.
• Defunciones: 1.190.

Más de 75% de todos los pacientes recién diagnosticados con linfoma de Hodgkin (LH) en adultos pueden curarse con quimioterapia combinada o radioterapia. 2 La mortalidad nacional por LH ha tenido un descenso mucho más rápido que cualquier otro cáncer durante las óltimas cinco décadas. 2

El pronóstico de un determinado paciente depende de varios factores. Los factores más importantes son la presencia o ausencia de síntomas sistémicos, el estadio de la enfermedad, la presencia de masas voluminosas y la calidad e idoneidad del tratamiento administrado. Otros factores importantes son la edad (el tratamiento de niíos muy pequeíos requiere una atención especial), el género, la tasa de sedimentación de eritrocitos, el grado de complicación abdominal, el hematocrito y el nómero absoluto de los sitios ganglionares afectados. 3 4

El LH es la causa principal de muerte durante los primeros 15 aíos de tratamiento. La mortalidad acumulada por un segundo cáncer excederá la mortalidad acumulada por LH 15 o 20 aíos después del tratamiento. 5 6 7

Sumarios relacionados

Nota: otros sumarios del PDQ® que contienen información relacionada con el cáncer de colon son los siguientes:

• Tratamiento del linfoma relacionado con el SIDA.
• Tratamiento del linfoma de Hodgkin infantil.

References:

1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2012. Available online [PUBMED Abstract]
2. Brenner H, Gondos A, Pulte D: Ongoing improvement in long-term survival of patients with Hodgkin disease at all ages and recent catch-up of older patients. Blood 111 (6): 2977-83, 2008. [PUBMED Abstract]
3. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2007. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2007. Also available online. [PUBMED Abstract]
4. Cosset JM, Henry-Amar M, Meerwaldt JH, et al.: The EORTC trials for limited stage Hodgkin's disease. The EORTC Lymphoma Cooperative Group. Eur J Cancer 28A (11): 1847-50, 1992. [PUBMED Abstract]
5. Mauch PM, Kalish LA, Marcus KC, et al.: Long-Term Survival in Hodgkin's Disease Cancer J Sci Am 1 (1): 33-42, 1995. [PUBMED Abstract]
6. Aisenberg AC: Problems in Hodgkin's disease management. Blood 93 (3): 761-79, 1999. [PUBMED Abstract]
7. Aleman BM, van den Belt-Dusebout AW, Klokman WJ, et al.: Long-term cause-specific mortality of patients treated for Hodgkin's disease. J Clin Oncol 21 (18): 3431-9, 2003. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del linfoma de Hodgkin

Los patólogos usan actualmente la modificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de la clasificación del Revised European-American Lymphoma (REAL) para la clasificación histológica del linfoma de Hodgkin (LH) en adultos. 1 2

Clasificación OMS/REAL

• LH clásico.
  • LH, esclerosis ganglionar.
  • LH, celularidad-mixta.
  • LH, agotamiento linfocítico.
  • LH clásico, rico en linfocito.

• LH nodular con predominio linfocítico.

LH nodular con predominio linfocítico

El LH nodular con predominio linfocítico es una entidad clínico patológica con origen en las células B que se distingue del LH clásico. 3 4 5 El inmunofenotipo típico para la enfermedad con predominio de linfocitos es CD15-, CD20+, CD30-, CD45+, mientras que el perfil del LH clásico es CD15+, CD20-, CD30+, CD45-. Los pacientes de enfermedad con predominio de linfocitos suelen tenerla en sus estadios precoces, sobreviven más tiempo y tienen menos fracasos con el tratamiento que los que presentan LH clásico. 6 A pesar de un pronóstico usualmente favorable, existe una tendencia hacia la transformación histológica a la leucemia de células B grande difusa en alrededor de 10% de los pacientes en la primera década. 7 El LH con predominio de linfocitos se suele diagnosticar en hombres jóvenes asintomáticos con ganglios linfáticos inguinales o cervicales, pero normalmente sin complicación mediastínica. La radioterapia de campo limitado es el abordaje de tratamiento más comón para los pacientes con enfermedad en estadio temprano, esta histología es muy poco frecuente y se fundamenta en análisis retrospectivos que abarcan varios decenios. 8 9 10

La Clasificación REAL de Neoplasmas Linfoides propuso separar el LH nodular con predominio de linfocitos (CD15-, CD20+, CD30-) del LH clásico rico en linfocitos (CD15+, CD20-, CD30+), sobre la base de estas diferencias inmunofenotípicas. 2 11 El mayor informe retrospectivo con 426 casos mostró que no existía una diferencia significativa entre estos dos subgrupos en su respuesta clínica o en los resultados obtenidos después de utilizar tratamientos estándares. 12[Grado de comprobación: 3iiiA] Es interesante seíalar que, tras una mediana de seguimiento de 7 a 8 aíos, fallecieron más pacientes debido a los efectos tóxicos (agudos y a largo plazo) relacionados con el tratamiento leucemógeno, que por recidiva del linfoma de Hodgkin. En estos subgrupos se debería investigar las limitaciones en cuanto a las dosis y campos de radiación y evitar los fármacos quimioterapéuticos nos, así como las políticas de conducta expectante. 13 14 Para los pacientes con LH nodular con predominio linfocítico, se prefiere regímenes quimioterapéuticos diseíados para los LNH, con base en una revisión retrospectiva. 15[Grado de comprobación: 3iiiDii]

References:

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3. von Wasielewski R, Mengel M, Fischer R, et al.: Classical Hodgkin's disease. Clinical impact of the immunophenotype. Am J Pathol 151 (4): 1123-30, 1997. [PUBMED Abstract]
4. Bodis S, Kraus MD, Pinkus G, et al.: Clinical presentation and outcome in lymphocyte-predominant Hodgkin's disease. J Clin Oncol 15 (9): 3060-6, 1997. [PUBMED Abstract]
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6. Nogová L, Reineke T, Brillant C, et al.: Lymphocyte-predominant and classical Hodgkin's lymphoma: a comprehensive analysis from the German Hodgkin Study Group. J Clin Oncol 26 (3): 434-9, 2008. [PUBMED Abstract]
7. Al-Mansour M, Connors JM, Gascoyne RD, et al.: Transformation to aggressive lymphoma in nodular lymphocyte-predominant Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 28 (5): 793-9, 2010. [PUBMED Abstract]
8. Chen RC, Chin MS, Ng AK, et al.: Early-stage, lymphocyte-predominant Hodgkin's lymphoma: patient outcomes from a large, single-institution series with long follow-up. J Clin Oncol 28 (1): 136-41, 2010. [PUBMED Abstract]
9. Nogová L, Reineke T, Eich HT, et al.: Extended field radiotherapy, combined modality treatment or involved field radiotherapy for patients with stage IA lymphocyte-predominant Hodgkin's lymphoma: a retrospective analysis from the German Hodgkin Study Group (GHSG). Ann Oncol 16 (10): 1683-7, 2005. [PUBMED Abstract]
10. Wilder RB, Schlembach PJ, Jones D, et al.: European Organization for Research and Treatment of Cancer and Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte very favorable and favorable, lymphocyte-predominant Hodgkin disease. Cancer 94 (6): 1731-8, 2002. [PUBMED Abstract]
11. Shimabukuro-Vornhagen A, Haverkamp H, Engert A, et al.: Lymphocyte-rich classical Hodgkin's lymphoma: clinical presentation and treatment outcome in 100 patients treated within German Hodgkin's Study Group trials. J Clin Oncol 23 (24): 5739-45, 2005. [PUBMED Abstract]
12. Diehl V, Sextro M, Franklin J, et al.: Clinical presentation, course, and prognostic factors in lymphocyte-predominant Hodgkin's disease and lymphocyte-rich classical Hodgkin's disease: report from the European Task Force on Lymphoma Project on Lymphocyte-Predominant Hodgkin's Disease. J Clin Oncol 17 (3): 776-83, 1999. [PUBMED Abstract]
13. Aster JC: Lymphocyte-predominant Hodgkin's disease: how little therapy is enough? J Clin Oncol 17 (3): 744-6, 1999. [PUBMED Abstract]
14. Pellegrino B, Terrier-Lacombe MJ, Oberlin O, et al.: Lymphocyte-predominant Hodgkin's lymphoma in children: therapeutic abstention after initial lymph node resection--a Study of the French Society of Pediatric Oncology. J Clin Oncol 21 (15): 2948-52, 2003. [PUBMED Abstract]
15. Canellos GP, Mauch P: What is the appropriate systemic chemotherapy for lymphocyte-predominant Hodgkin's lymphoma? J Clin Oncol 28 (1): e8, 2010. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del linfoma de Hodgkin en adultos

La estadificación clínica de los pacientes de linfoma de Hodgkin (LH) incluye antecedentes clínicos, examen físico, estudios de laboratorio (como tasa de sedimentación) y tomografía computarizada (TC) del abdomen o la pelvis. 1

La exploración mediante tomografía por emisión de positrones (TEP), algunas veces combinada con TC, ha remplazado a las exploraciones con galio y a la linfangiografía en la estadificación clínica. 2 3 4 El uso de exploraciones por TEP en la evaluación de la respuesta y para definir si utilizar o evitar tratamiento adicional, aón está bajo evaluación clínica. 5 6 7 8 9 10 Un estudio prospectivo, multinacional con 260 pacientes recién diagnosticados con LH obtuvo exploraciones por TEP al inicio del estudio y después de dos cursos (cuatro dosis) de ABVD (doxorrubicina más bleomicina más vinblastina más dacarbazina); con una mediana de seguimiento de 2,2 aíos, la supervivencia sin evolución a dos aíos fue de 12,8% con una exploración por TEP positiva después de dos cursos y de 95% con una exploración por TEP negativa después de dos cursos (P < 0,0001). 8 En un ensayo prospectivo con base en la terapia de BEACOPP, que incluye los fármacos bleomicina, etopósido, hidrocloruro de doxorrubicina, ciclofosfamida, sulfato de vincristina, procarbazina y prednisona, en pacientes con LH en estadio avanzado, no previamente tratados, los pacientes con anomalías residuales de 2,5 cm o más recibieron exploración por TEP al final del tratamiento. 11 Una exploración por TEP negativa no predijo evolución o recaída en un plazo de un aío en 94% de los pacientes (intervalo de confianza, 9197%). Ya sea que la consolidación con radioterapia pueda omitirse en los pacientes negativos a la TEP, los pacientes deben esperar los datos de supervivencia general a cinco aíos. Solo estudios prospectivos adicionales pueden evaluar si se puede lograr mejores resultados al alterar la estrategia terapéutica con base en los resultados de la exploración por TEP. 10

El 5% de los pacientes presenta compromiso de la médula ósea; la biopsia se indica si hay presencia de síntomas B constitucionales o anemia, leucopenia o trombocitopenia. Ya no se recomienda laparotomía exploratoria; esta debe tomarse en cuenta solamente cuando los resultados permitan la reducción sustancial del tratamiento. No debe llevarse a cabo en los pacientes que necesitan quimioterapia. Si se requiere una laparotomía para tomar decisiones con respecto al tratamiento, se deben considerar los riesgos de morbilidad potencial. 12 13 14 15 La clasificación por estadios que se utiliza en la actualidad para el LH se adoptó en 1971 en la Conferencia de Ann Arbor 16 con algunas modificaciones introducidas 18 aíos después en la reunión de Cotswold. 1

Subclasificación de los estadios

Los estadios I, II, III y IV del LH en adultos se pueden subclasificar en las categorías A y B: B para los que tienen síntomas generales definidos y A para los que no tienen síntomas B. La designación B se da a aquellos pacientes con cualquiera de los siguientes síntomas:

• Pérdida inexplicable de más del 10% del peso corporal en los seis meses previos al diagnóstico.
• Fiebre inexplicable con temperaturas superiores a los 38 C.
• Sudores nocturnos copiosos. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ® sobre Fiebre sudación y crisis vasomotoras [sofocos].)

[Note: los síntomas B más importantes son la fiebre y la pérdida de peso. Los sudores nocturnos solos no confieren un pronóstico adverso. El prurito como síntoma sistémico sigue siendo polémico y no se considera un síntoma B en el sistema de clasificación de Ann Arbor. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ® sobre prurito.) Este síntoma es difícil de definir cuantitativa y uniformemente, pero cuando es recidivante, generalizado y no se puede explicar de otra forma, y cuando tiene oscilaciones en paralelo a la actividad de la enfermedad, puede ser equivalente a un síntoma B.]

La designación E se usa cuando surgen cánceres linfoides extraganglionares bien localizados en los principales agregados linfáticos o cuando éstas se extienden a tejidos más allá de estos agregados pero en su proximidad. El estadio IV se refiere a la enfermedad que está diseminada difusamente por todo un sitio extraganglionar, como el hígado. Si hay prueba de compromiso patológico debidamente documentada de uno o más sitios extralinfáticos, se aplica el símbolo del sitio comprometido seguido por el signo de más (+).

Actualmente, se suele asignar un estado clínico (CS) con base en los resultados de la evaluación clínica y un estadio patológico (EPS) con base en los resultados de procedimientos invasivos.

Por ejemplo, un paciente que tiene enfermedad en el tórax y el cuello, síntomas sistémicos y un linfangiograma negativo, es posible encontrarle durante la laparotomía compromiso del bazo, hígado y médula ósea. Por lo tanto, el estadio preciso de dicho paciente sería CS IIB, PS IVB (S+)(H+)(M+).

Estadio I

El LH en adultos en estadio I está caracterizado por la complicación de una sola región de ganglios linfáticos (I) o complicación localizada de un solo órgano o sitio extralinfático (IE).

Estadio II

El LH en adultos en estadio II se caracteriza por el compromiso de dos o más regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma (II) o compromiso localizado de un solo órgano o sitio extralinfático relacionado y su(s) ganglio(s) linfático(s) regional(es) con compromiso de otras regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma o sin este (IIE). (Nota: el nómero de regiones de ganglios linfáticos comprometidos puede indicarse por medio de un subíndice.)

Estadio III

El LH en adultos en estadio III se caracteriza por el compromiso de regiones de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma (III), lo cual puede también estar acompaíado de compromiso localizado de un órgano o sitio extralinfático relacionado (IIIE), de compromiso del bazo (IIIS) o de compromiso en ambos (IIIE + S). La enfermedad en estadio III puede subdividirse segón la distribución anatómica del compromiso abdominal o segón el grado de compromiso esplénico. El estadio III (1) indica la complicación que está limitada al abdomen superior arriba de la vena renal. El estadio III (2) indica complicación de ganglios pélvicos o paraaórticos. La presencia de cinco o más ganglios esplénicos visibles en una sección de corte indica complicación esplénica extensa. La presencia de 0 a 4 nódulos se clasifica como enfermedad esplénica mínima.

Estadio IV

El LH en adultos en estadio IV se caracteriza porque hay compromiso diseminado (multifocal) de uno o más órganos extralinfáticos y compromiso de ganglios linfáticos relacionados o sin estos, o compromiso aislado de un órgano extralinfático con compromiso ganglionar a distancia (no regional).

La enfermedad mediastínica masiva ha sido definida por el congreso Cotswolds como el coeficiente torácico del diámetro máximo de la masa transversal, 33% o más del diámetro torácico transversal, medido en el nivel intervertebral del disco T5-6 mediante radiografía del pecho. 1 Algunos investigadores designan como enfermedad masiva, a una masa de ganglio linfático que mida 10 cm o más en su mayor dimensión. 17 Otros investigadores utilizan como medida la anchura máxima de la masa mediastínica dividida por el diámetro máximo intratorácico. 18

Muchos investigadores así como muchos ensayos clínicos nuevos emplean un sistema de clasificación clínica que divide a los pacientes en cuatro grupos principales que también resulta ótil para el médico en ejercicio: 19

• Temprano favorable: estadio clínico I o II sin ningón factor de riesgo.
• Temprano desfavorable: estadio clínico I o II con uno o más de los siguientes factores de riesgo:
  • Masa mediastínica grande (>33% del ancho torácico en los rayos X del pecho, 10 cm en una TC).
  • Compromiso extragonadal.
  • Tasa de sedimentación de eritrocitos elevada (>30 mm/h para el estadio B, >50 mm/h para el estadio A).
  • Compromiso de tres o más áreas de ganglios linfáticos.
  • Síntomas B.

• Avanzado favorable: estadios clínicos III o IV con 0 a 3 de los factores adversos de riesgo enumerados a continuación. Los pacientes con enfermedad avanzada favorable tienen entre 60 y 80% de probabilidades de permanecer sin evolución después de cinco aíos de tratamiento con quimioterapia de primera línea. 20[Grado de comprobación: 3iiiDiii]
• Avanzado desfavorable: estadios clínicos III o IV con cuatro o más de los factores de riesgo enumerados a continuación. 20 Los pacientes con enfermedad avanzada desfavorable exhibieron entre 42 y 51% de probabilidades de permanecer sin evolución después de cinco aíos de tratamiento con quimioterapia de primera línea. 20[Grado de comprobación: 3iiiDiii] Para pacientes en estadio avanzado de LH, el Proyecto Internacional sobre Factores Pronósticos ha creado el International Prognostic Index con una puntuación pronóstica con base en los siete factores adversos siguientes: 20
  • Concentración de albómina < 4,0 g/dl.
  • Concentración de hemoglobina < 10,5 g/dl.
  • Sexo masculino.
  • 45 aíos de edad.
  • Enfermedad en estadio IV.
  • Recuento de glóbulos blancos (GB) 15.000/mm³.
  • Recuento linfocítico absoluto < 600/mm³ o recuento de linfocitos < de 8% del recuento total de GB.

References:

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5. Weihrauch MR, Re D, Scheidhauer K, et al.: Thoracic positron emission tomography using 18F-fluorodeoxyglucose for the evaluation of residual mediastinal Hodgkin disease. Blood 98 (10): 2930-4, 2001. [PUBMED Abstract]
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7. Dann EJ, Bar-Shalom R, Tamir A, et al.: Risk-adapted BEACOPP regimen can reduce the cumulative dose of chemotherapy for standard and high-risk Hodgkin lymphoma with no impairment of outcome. Blood 109 (3): 905-9, 2007. [PUBMED Abstract]
8. Gallamini A, Hutchings M, Rigacci L, et al.: Early interim 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography is prognostically superior to international prognostic score in advanced-stage Hodgkin's lymphoma: a report from a joint Italian-Danish study. J Clin Oncol 25 (24): 3746-52, 2007. [PUBMED Abstract]
9. Advani R, Maeda L, Lavori P, et al.: Impact of positive positron emission tomography on prediction of freedom from progression after Stanford V chemotherapy in Hodgkin's disease. J Clin Oncol 25 (25): 3902-7, 2007. [PUBMED Abstract]
10. Terasawa T, Lau J, Bardet S, et al.: Fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography for interim response assessment of advanced-stage Hodgkin's lymphoma and diffuse large B-cell lymphoma: a systematic review. J Clin Oncol 27 (11): 1906-14, 2009. [PUBMED Abstract]
11. Kobe C, Dietlein M, Franklin J, et al.: Positron emission tomography has a high negative predictive value for progression or early relapse for patients with residual disease after first-line chemotherapy in advanced-stage Hodgkin lymphoma. Blood 112 (10): 3989-94, 2008. [PUBMED Abstract]
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13. Sombeck MD, Mendenhall NP, Kaude JV, et al.: Correlation of lymphangiography, computed tomography, and laparotomy in the staging of Hodgkin's disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 25 (3): 425-9, 1993. [PUBMED Abstract]
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15. Dietrich PY, Henry-Amar M, Cosset JM, et al.: Second primary cancers in patients continuously disease-free from Hodgkin's disease: a protective role for the spleen? Blood 84 (4): 1209-15, 1994. [PUBMED Abstract]
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18. Mauch P, Goodman R, Hellman S: The significance of mediastinal involvement in early stage Hodgkin's disease. Cancer 42 (3): 1039-45, 1978. [PUBMED Abstract]
19. Jost LM, Stahel RA; ESMO Guidelines Task Force.: ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of Hodgkin's disease. Ann Oncol 16 (Suppl 1): i54-5, 2005. [PUBMED Abstract]
20. Hasenclever D, Diehl V: A prognostic score for advanced Hodgkin's disease. International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin's Disease. N Engl J Med 339 (21): 1506-14, 1998. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Combinaciones de fármacos descritas en esta sección:

• ABVD: doxorrubicina más bleomicina más vinblastina más dacarbazina.
• BEACOPP: bleomicina más etopósido más doxorrubicina más ciclofosfamida más vincristina más procarbazina más prednisona.
• MOPP: clormetina más vincristina más procarbazina más prednisona.

Después de la clasificación clínica inicial del linfoma de Hodgkin (LH), los pacientes con enfermedad evidente en estadios III o IV, enfermedad masiva (la cual se define como una masa de 10 cm o enfermedad mediastínica con un diámetro transverso superior a 33% del diámetro trastorácico) o presencia de síntomas B necesitarán quimioterapia combinada, con radioterapia adicional o sin esta.

Los pacientes con enfermedad no masiva en estadio IA o IIA se les considera que tienen la enfermedad en estadio clínico temprano. Estos pacientes son idóneos para quimioterapia, el tratamiento de modalidad combinada o radioterapia sola. 1 La laparotomía de clasificación ya no se recomienda ya que no altera el manejo de la enfermedad ni mejora el resultado final. 2 Cuando se usa la quimioterapia sola o la terapia de modalidad combinada, no se necesita la laparotomía.

Radioterapia

En el LH en adultos, las dosis apropiada de radiación sola es entre 25 Gy a 30 Gy para los sitios no afectados clínicamente y entre 35 Gy y 44 Gy para las regiones de compromiso incipiente de los ganglios linfáticos. 3 4 5 6 Estas recomendaciones se modifican con frecuencia en los casos pediátricos y en pacientes adultos en estadios avanzados que también reciben quimioterapia. El tratamiento se aplica generalmente al cuello, tórax y axila (campo de manto) y luego a un campo abdominal para tratar ganglios paraaórticos y el bazo (pedículo esplénico). En algunos pacientes, los ganglios pélvicos se tratan con un tercer campo. Los tres campos constituyen una radioterapia ganglionar total. En algunos casos, los ganglios pélvicos y paraaórticos se tratan en un solo campo llamado "de Y invertida". En los pacientes con pronóstico favorable, suele omitirse el tratamiento de los ganglios linfáticos pélvicos, ya que puede preservarse la fertilidad sin afectar la supervivencia sin recidiva. (Para mayor información sobre la fecundidad, consultar el sumario del PDQ® sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la reproducción.)

Segundas neoplasias malignas

La leucemia no linfocítica aguda puede presentarse en pacientes tratados con terapia de modalidad combinada o con quimioterapia combinada sola. 7 8 9 Diez aíos después del tratamiento con regímenes que contienen MOPP, el riesgo de leucemia mielógena aguda (LMA) es de aproximadamente 3%, con la incidencia máxima presentándose entre 5 y 9 aíos después del tratamiento. El riesgo de leucemia aguda 10 aíos después de la terapia con ABVD parece ser menos de 1%. 7 Un estudio con base en la población de más de 35.000 supervivientes durante un período de 30 aíos identificó a 217 pacientes que presentaron LMA; el exceso de riesgo absoluto es significativamente más alto (9,9 contra 4,2 después de 1984, P < 0,001) para pacientes mayores (es decir, mayores de 35 aíos en el momento del diagnóstico) contra supervivientes menores. 10

Se ha observado también un aumento de tumores sólidos secundarios, especialmente cánceres de pulmón, mamas, tiroides, tejido óseo/suave, estómago, esófago, colon y recto, cuello uterino, de la cabeza y el cuello, y mesotelioma. 8 11 12 13 14 15 16 Estos tumores se presentan principalmente después de la radioterapia o con tratamiento de modalidad combinada y aproximadamente un 75% se presentan dentro de los portales de radiación. A los 15 aíos de seguimiento, el riesgo de tumores sólidos secundarios es aproximadamente de un 13%, 8 12 a los 20 aíos de seguimiento, el riesgo es de aproximadamente 17%; 17 y el riesgo es de aproximadamente 22% a los 25 aíos. 11 18 En un cohorte con 18.862 supervivientes a cinco aíos de 13 registros con base en la población, los pacientes más jóvenes tenían riesgo alto de cáncer de mama, colon y rectal entre 10 y 25 aíos antes de la época en que el método de detección sistemática se recomendara en la población general. 16 Aón ante el compromiso de dosis de campo de 15 Gy a 25 Gy, los sarcomas, cánceres mamarios y tiroideos se presentaron con una incidencia similar en los pacientes jóvenes que recibieron dosis altas de radiación. 17

El cáncer del pulmón se ve con mayor frecuencia, aun después de administrase quimioterapia sola, el riesgo de este cáncer aumenta con el consumo de cigarrillos. 19 20 21 22 El cáncer de mama se ve con mayor frecuencia después de la radioterapia o la terapia de modalidad combinada. 11 13 15 23 24 25 26 El riesgo parece más alto en las mujeres tratadas con radiación antes de los 30 aíos de edad y la incidencia aumenta considerablemente después de 15 aíos de seguimiento. 11 14 27 28 29 En un estudio de control de caso con 106 pacientes que presentaron cáncer de mama luego de recibir tratamiento para el LH, el riesgo absoluto acumulado para presentar cáncer de mama se calculó como una función de la dosis de radioterapia y el uso de quimioterapia. 30 Con un seguimiento de 30 aíos, el riesgo absoluto acumulado de cáncer de mama con exposición a la radiación varía de 8,5 a 39,6%, dependiendo de la edad en el momento del diagnóstico. El tener una anamnesis familiar de cáncer de mama o cáncer de ovario no determina un aumento mayor en el riesgo que el de la radioterapia para este cohorte. 31 En un estudio anidado de casos y controles y en un estudio posterior, los pacientes que recibieron tanto quimioterapia como radioterapia tuvieron estadísticamente un riesgo más bajo de presentar cáncer de mama que aquellos tratados con radioterapia sola. 24 32 La menopausia temprana con menos de 10 aíos de función ovárica intacta pareció contribuir a reducir el riesgo en pacientes tratadas con la terapia de modalidad combinada. 32 La reducción del volumen de radiación también disminuyó el riesgo de cáncer de mama después de un LH. 32 El riesgo de LNH también aumenta pero no está claramente relacionado con el tipo o extensión de tratamiento. 12

Varios estudios indican que la radioterapia al campo esplénico y la esplenectomía aumentan el riesgo de desarrollar un segundo cáncer relacionado con el tratamiento. 33 34 35 Los efectos tardíos luego de un trasplante autógeno de células madre, que se administra a consecuencia del fracaso de la quimioterapia de inducción, incluye segundas malignidades, hipotiroidismo, hipogonadismo, herpes zóster, depresión y enfermedad cardiaca. 36

Efectos adversos de la terapia

Un efecto tóxico que está principalmente relacionado con la quimioterapia es la infertilidad, generalmente después de regímenes que contienen MOPP o BEACOPP; 12 37 38 39 el tratamiento con ABVD parece salvar la función ovárica y testicular a largo plazo. 38 40 Las complicaciones posteriores relacionadas principalmente con la radioterapia, que pueden persistir a lo largo de los 25 aíos posteriores al primer tratamiento, son el hipotiroidismo y la enfermedad cardiaca. 41 42 43 44 45 46 El riesgo excesivo absoluto de enfermedad cardiovascular mortal oscila entre 11,9 y 48,9 por 10.000 pacientes por aío y la mayor parte es atribuible a infarto mortal del miocardio (MI). 42 43 44 46 La utilización de bloqueo subcarinal no redujo la incidencia de infarto MI en una revisión retrospectiva, quizás debido a la exposición de las arterias coronarias a la radiación. 43 En un cohorte con 7.033 pacientes de LH, el riesgo de mortalidad por MI persistió a lo largo de los 25 aíos posteriores al primer tratamiento con radioterapia supradiafragmática (dependiente de los detalles de planificación del tratamiento), doxorrubicina o vincristina. 46 Los pacientes de LH tratados con radiación al mediastino fueron comparables con una población pareada normalmente y se ha informado que presentan un aumento en el riesgo con el uso de los procedimientos cardíacos. 47 Puede presentarse insuficiencia de la función pulmonar como resultado de la radioterapia al campo de manto; generalmente esta complicación no es clínicamente evidente y la recuperación del examen pulmonar a menudo se presenta después de 2 o 3 aíos. 48 Los efectos pulmonares secundarios de la bleomicina segón se utilizó en ABVD se observan en pacientes mayores (especialmente aquellos mayores de 40 aíos). 49 La necrosis avascular ósea observada en los pacientes tratados con quimioterapia posiblemente está más relacionada con el tratamiento con corticosteroides. 50 La sepsis bacteriana puede ocurrir, pero raras veces, después de efectuada la esplenectomía durante la laparotomía de clasificación para el LH; 51 es mucho más frecuente en niíos que en adultos. El Advisory Committee on Immunization Practices recomienda que todos los pacientes con el LH, hayan sido sometidos a una esplenectomía o no, deben ser inmunizados con vacuna de conjugado Haemophilus influenzae tipo b, vacuna meningocóccica y vacuna neumocóccica por lo menos una semana antes del tratamiento. 52 Algunos investigadores recomiendan reinmunización con las tres vacunas dos aíos después de terminado el tratamiento y con vacuna neumocóccica cada seis aíos en adelante. 53

La fatiga es uno de los síntomas más comunes del que informan los pacientes que han sido sometidos a quimioterapia. En un diseío de estudio de control de caso, la mayoría de los supervivientes de LH informan que padecen fatiga de forma significativa durante más de seis meses, en contraste con grupos de control de pacientes de la misma edad. 54

Los pacientes mayores de 60 aíos con LH tienen una mayor morbilidad y mortalidad relacionada con el tratamiento y generalmente reciben una intensidad quimioterapéutica más baja debido a una peor tolerancia al tratamiento en comparación con pacientes más jóvenes estadificados. 55 56

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