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NCI/PDQ^® Profesionales De Salud: Retinoblastoma: Tratamiento (PDQ®)

National Cancer Institute
Ultima Vez Modificado: 26 de octubre del 2012

TABLE OF CONTENTS

• Información general
  • Incidencia
  • Formas hereditarias y no hereditarias de retinoblastoma
    • Exámenes sistemáticos de detección
  • Factores que influyen en la mortalidad
    • Retinoblastoma trilateral
    • Neoplasias posteriores
  • Efectos tardíos del tratamiento del retinoblastoma

• Clasificación celular

• Información sobre los estadios
  • Intraocular
  • Extraocular
  • Clasificación de los tumores intraoculares de Reese-Ellsworth
  • Sistema internacional de clasificación para el retinoblastoma intraocular

• Aspectos generales de las opciones de tratamiento

• Tratamiento del retinoblastoma intraocular
  • Enfermedad unilateral
    • Opciones de tratamiento estándar
  • Enfermedad bilateral
    • Opciones de tratamiento estándar
  • Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
    • Ensayos clínicos en curso

• Tratamiento del retinoblastoma extraocular
  • Opciones de tratamiento estándar
    • Retinoblastoma orbital y loco-regional
    • Enfermedad del sistema nervioso central
    • Retinoblastoma trilateral
    • Retinoblastoma metastásico extracraneal
  • Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
    • Ensayos clínicos en curso

• Tratamiento del retinoblastoma recidivante
  • Ensayos clínicos en curso

• Modificaciones a este sumario (10/26/2012)

• Información sobre este sumario del PDQ®
  • Propósito de este sumario
  • Revisores y actualizaciones
  • Grados de comprobación científica
  • Permisos para el uso de este sumario
  • Cláusula sobre el descargo de responsabilidad
  • Para mayor información

• Obtenga más información del NCI

Información general

Afortunadamente, el cáncer es poco frecuente en los niíos y adolescentes, aunque la incidencia general de cáncer infantil ha aumentado lentamente desde 1975. 1 Los niíos y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan durante la niíez y la adolescencia. Este enfoque de equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de cabecera, los subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos, oncólogos o hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse que los pacientes reciban los tratamientos, los cuidados médicos de apoyo y rehabilitación que les permitan lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niíos y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ® sobre los cuidados médicos de apoyo.)

La American Academy of Pediatrics delineó las directrices para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento de los pacientes de cáncer infantil. 2 En estos centros de oncología pediátrica, se llevan a cabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niíos y adolescentes, y se les ofrece a la mayoría de los pacientes o familiares la misma oportunidad de participar en estos ensayos. Estos ensayos clínicos para niíos y adolescentes están diseíados generalmente para comparar lo que se considera un tratamiento potencialmente mejor con el tratamiento que se considera estándar. La mayor parte de los avances obtenidos en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se lograron mediante ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras sorprendentes en cuanto a la supervivencia de niíos y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2002, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50%. 1 Los niíos y adolescentes con cáncer que sobreviven necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento de cáncer pueden persistir o presentarse meses o aíos después del mismo. (Para obtener mayor información sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niíos y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ® sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niíez.)

Incidencia

El retinoblastoma es un tumor relativamente poco frecuente en la niíez; se origina en la retina y representa alrededor de 3% de los cánceres que se presentan en los niíos menores de 15 aíos. La incidencia anual estimada en los Estados Unidos es de aproximadamente 4 por millón en niíos menores de 15 aíos. Aunque el retinoblastoma se puede presentar a cualquier edad, es más frecuente en niíos pequeíos; la incidencia anual es de 10 a 14 por millón en niíos entre los 0 y 4 aíos de edad. Noventa y cinco por ciento de los casos se diagnostican antes de los 5 aíos de edad y dos tercios de estos casos se presentan antes de los 2 aíos de edad. Edades mayores están relacionadas con una enfermedad más avanzada y un pronóstico más precario. 3

Formas hereditarias y no hereditarias de retinoblastoma

El retinoblastoma es un tumor que se presenta en forma hereditaria (25 a 30%) y no hereditaria (70 a 75%). La enfermedad hereditaria está definida por la presencia de antecedentes familiares positivos, un retinoblastoma multifocal, o una mutación identificada de la línea germinal del gen RB1. La mutación de esta línea germinal se puede heredar de un progenitor afectado (25%) o se puede haber presentado in utero en pacientes con enfermedad esporádica (75%). El retinoblastoma hereditario se puede manifestar como enfermedad unilateral o bilateral. La penetración de la mutación (lateralidad, edad al momento del diagnóstico, y el nómero de tumores) depende, probablemente, de los modificadores genéticos simultáneos, como el MDM2 y MDM4. 4 5 Aproximadamente 85% de los pacientes con retinoblastoma unilateral no tienen la forma hereditaria de la enfermedad, mientras se presume que todos los niíos con enfermedades bilaterales que tienen la forma hereditaria, aunque sólo un 20% tiene un padre afectado. En el retinoblastoma hereditario, los tumores tienden a presentarse a una edad más temprana que la forma no hereditaria de la enfermedad. El retinoblastoma unilateral en niíos menores de 1 aío deberá despertar la sospecha de la enfermedad hereditaria, mientras que los niíos mayores con un tumor unilateral tienen una probabilidad más alta de padecer la forma no hereditaria de la enfermedad. 6 7

Exámenes sistemáticos de detección

Los niíos con la forma hereditaria del retinoblastoma pueden continuar presentando tumores nuevos durante unos aíos después del diagnóstico. Por esta razón, los niíos con la forma hereditaria de retinoblastoma necesitan ser revisados con frecuencia en busca de tumores nuevos. Se recomienda que se examinen cada 2 a 4 meses durante por lo menos 28 meses. 8 Después del tratamiento, los pacientes necesitan una vigilancia minuciosa hasta cumplir los 5 aíos. 9 El intervalo entre exámenes se basa tanto en la edad del niío (visitas más frecuentes a medida que el niío crece) y la estabilidad de la enfermedad.

Los exámenes sistemáticos de detección a muy temprana edad mediante pruebas del fondo de ojo bajo anestesia general a intervalos regulares, segón un calendario con base en el riesgo absoluto calculado, puede mejorar el pronóstico en términos de conservación del globo de los niíos con antecedentes familiares positivos de retinoblastoma. Estos exámenes intensivos disminuyeron la necesidad de enucleación y radioterapia de haz externo en un examen retrospectivo de grupos no sometido a estos exámenes en comparación con los niíos que tienen antecedentes familiares positivos de retinoblastoma sometidos a ellos. 10

Los padres y hermanos de pacientes con retinoblastoma deben someterse a exámenes oftalmológicos de detección para descartar una enfermedad familiar desconocida. Los hermanos deben continuar con los exámenes de detección hasta alcanzar la edad de 3 a 5 aíos o hasta que se confirme la ausencia de una mutación genética.

Para determinar si un paciente con retinoblastoma tiene una mutación en el gen RB1, se pueden examinar muestras de sangre o del tumor. Una vez que se identificó la mutación genética del paciente, se pueden examinar los otros miembros de la familia para detectar directamente la mutación. El gen RB1 está ubicado dentro de la banda q14 del cromosoma 13. Las secuencias exón por exón del gen RB1 muestran una mutación en la línea germinal en 90% de los pacientes con retinoblastoma hereditario. 11 12 13 Aunque un hallazgo positivo con la tecnología actual confirma la susceptibilidad, un resultado negativo no puede descartarlo de forma absoluta. 14 Los ensayos cuentan con varios pasos como: la secuencia del ADN para identificar las mutaciones dentro de los exones codificadores y la secuencia en los flancos inmediatos a las regiones intrónicas; la prueba de hibridación Southern para determinar los reordenamientos genómicos y los análisis de transcripción para detectar las mutaciones potenciales ensambladas de forma escondida entre los intrones. Esta expansión del análisis muestra de forma promisoria una mejor definición de la importancia de mutaciones originales en investigaciones experimentales realizadas en la Universidad de Pensilvania. Tales pruebas deberán realizarse solo en instituciones con experiencia en los análisis de las mutaciones del gen RB1. 14 En casos de mosaicismo somático o anomalías citogenéticas, las mutaciones no se pueden entender con facilidad y pueden ser necesarias, técnicas más exhaustivas tales como cariotipificación, amplificación móltiple dependiente de sonda e hibridización fluorescente in situ. La ausencia de mutaciones del RB1 detectables en algunos pacientes puede indicar que existen mecanismos subyacentes alternos en la formación del retinoblastoma. 15

El asesoramiento genético es parte integral del tratamiento de pacientes de retinoblastoma y sus familias, ya sea con compromiso unilateral o bilateral. 16 Es de extrema importancia ayudar a los padres a entender las consecuencias genéticas de cada forma de retinoblastoma y a determinar el riesgo de la enfermedad en miembros de la familia. 13 16 El asesoramiento genético, sin embargo, no siempre es fácil de llevar a cabo. Las familias con retinoblastoma pueden tener una mutación con efecto fundador con una mutagénesis embrionaria que causa un mosaicismo genético de los gametos. 17 Una proporción significativa (10 18%) de niíos con retinoblastoma tiene un mosaicismo genético somático, 18 19 haciendo más complejos los antecedentes genéticos y contribuye a dificultar el asesoramiento genético. 14

Factores que influyen en la mortalidad

El reto actual para aquellos que tratan el retinoblastoma es prevenir la pérdida de un ojo, la ceguera y otros efectos graves del tratamiento que reducen la longevidad o la calidad de vida. Con las mejorías en el diagnóstico y en el manejo del retinoblastoma en las óltimas décadas, el retinoblastoma metastásico se observa en forma menos frecuente en los Estados Unidos y en otras naciones desarrolladas. Como resultado, hay otras causas de mortalidad relacionada con el retinoblastoma en la primera década de la vida, tales como el retinoblastoma trilateral y las neoplasias posteriores (NP), que se han convertido en contribuyentes importantes de la mortalidad relacionada con el retinoblastoma. En los Estados Unidos, antes del advenimiento de la quimiorreducción como una manera de manejar la enfermedad bilateral (hereditaria), el retinoblastoma trilateral contribuyó en más del 50% con la mortalidad relacionada con el retinoblastoma, en la primera década después del diagnóstico. 20 21

Retinoblastoma trilateral

El retinoblastoma trilateral es un síndrome bien reconocido que se presenta en 5 a 15% de los pacientes con la forma hereditaria del retinoblastoma y que se define mediante la formación de un tumor neuroblástico de la línea media intracraneal, típicamente hasta más de 20 meses después del diagnóstico del retinoblastoma. 22 23 Los pacientes que son asintomáticos al momento del diagnóstico de un tumor intracraneal tienen un pronóstico más favorable que aquellos pacientes sintomáticos. 22

Considerando que el retinoblastoma trilateral tiene un pronóstico precario, y el corto intervalo entre el diagnóstico del retinoblastoma y la aparición de la enfermedad trilateral, el uso de exámenes mediante neuroimaginología de rutina podrían, potencialmente, detectar la mayoría de los casos dentro de los primeros 2 aíos del diagnóstico inicial. 22 Ya que no es claro si el diagnóstico temprano puede incidir en la supervivencia, la frecuencia de los exámenes de detección con imágenes de resonancia magnética se recomienda para aquellos presuntos de tener una enfermedad hereditaria o para aquellos con enfermedad unilateral y antecedentes familiares positivos, con una frecuencia de cada 6 meses por 5 aíos. No es claro si esto tendrá un efecto en el desenlace o en la supervivencia. 23 Se deben evitar las exploraciones por tomografía computarizada como métodos de detección de rutina en estos niíos debido a la percepción de riesgo sobre la exposición con radiación ionizante.

Neoplasias posteriores

Los pacientes con la forma hereditaria de retinoblastoma presentan un marcado aumento en la frecuencia de neoplasias posteriores (NP). 24 25 Se notificó de una incidencia cumulativa de 26% ( 10%) en pacientes no irradiados y de 58% ( 10%) en los pacientes irradiados 50 aíos después del diagnóstico de retinoblastoma con una tasa de cerca del 1% por aío. 26 Sin embargo, los estudios más recientes que analizaron cohortes de pacientes tratados con una planificación y tecnología de administración más avanzadas notificaron que las tasas son de cerca de 9,4% en los pacientes no irradiados y de cerca del 30,4% en aquellos irradiados. 27 Las NP más comunes son osteosarcomas, sarcomas de tejido blando o melanomas. No hay pruebas de una mayor incidencia de leucemia mieloide aguda en niíos con la forma hereditaria del retinoblastoma. 28[Grado de comprobación científica: 3iiiA]

Un estudio de cohorte con 963 pacientes, supervivientes de al menos por un aío de un retinoblastoma hereditario, diagnosticados en dos instituciones estadounidenses entre 1914 y 1984, evaluó el riesgo general por sarcoma de tejido blando y por subtipo histológico. El leiomiosarcoma fue el subtipo más frecuente, con un 78% diagnosticado 30 o más aíos después del diagnóstico de retinoblastoma. Los riesgos fueron elevados en pacientes tratados con radioterapia o sin esta, y, en aquellos tratados con radioterapia, se vieron los sarcomas dentro y fuera del campo de radiación. El efecto cancerígeno de la radiación aumentó con la dosis, principalmente en los sarcomas secundarios donde un aumento por etapas es evidente en todas las categorías de dosis. En los pacientes irradiados, dos tercios de las NP se presentan dentro del tejido irradiado y un tercio se presenta afuera del campo de irradiación. 26 El riesgo de NP depende de forma importante de la edad del paciente al momento del suministro de la radioterapia de haz externo, especialmente en niíos menores de 12 aíos, y el tipo histopatológico de NP puede depender de la edad. 27 9 29 Estos datos indican una predisposición genética para el sarcoma de tejido blando, además del riesgo de osteosarcoma. 30

Ha llegado a ser evidente que los pacientes con la forma hereditaria de retinoblastoma están también en riesgo de desarrollar cánceres epiteliales posteriormente en su adultez. Se presenta un marcado aumento de la mortalidad por cáncer de pulmón, vejiga, y otros cánceres epiteliales. 31 32

La supervivencia a partir de NP es definitivamente subóptima y varia ampliamente entre los estudios. 25 31 33 34 35 36 Sin embargo, con los avances terapéuticos, es esencial que todas las NP se traten con la intención de curarlos. 37 Aquellos que sobreviven a las NP tienen un riesgo siete veces mayor de presentar posteriormente una NP. 38 El riesgo se triplica cuando los pacientes se someten a radioterapia por su retinoblastoma. 39 No hay un claro aumento de las NP en pacientes con retinoblastoma esporádico más allá de las relacionadas con el tratamiento. 26 36

Efectos tardíos del tratamiento del retinoblastoma

Los pacientes con retinoblastoma muestran una variedad de defectos del campo visual a largo plazo después del tratamiento de su enfermedad intraocular. Estos defectos se relacionan con el tamaío del tumor, la ubicación y el método de tratamiento. 40 Se realizó un estudio sobre la agudeza visual después del tratamiento con quimioterapia sistémica y terapia oftálmica focal en 54 ojos de un total de 40 niíos. Después de una mediana de seguimiento de 68 meses, 27 ojos (50%) tuvieron una agudeza visual final de 20/40 o mejor, y 36 ojos (67%) una agudeza visual final de 20/200 o mejor. Los factores clínicos que predijeron una agudeza visual de 20/40 o mejor fueron un margen tumoral de por lo menos 3 mm desde la foveola y el disco óptico y ausencia de líquido suberetiniano. 41

Considerando que el carboplatino sistémico se usa con regularidad en el tratamiento del retinoblastoma (para mayor información, consultar las secciones de este sumario sobre Retinoblastoma intraocular y Retinoblastoma extraocular), se presentó una preocupación sobre la pérdida de audición relacionada con el tratamiento. Sin embargo, un análisis de 164 niíos sometidos con seis ciclos de tratamiento con carboplatino (18,6 mg/kg por ciclo) no mostró una pérdida de la audición en los niíos que presentaron un audiograma inicial normal. 42

References:

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Clasificación celular

El retinoblastoma se compone principalmente de células anaplásicas indiferenciadas que se originan en la retina. La histología muestra similaridades con el neuroblastoma y el meduloblastoma, incluso una acumulación alrededor de los vasos sanguíneos, necrosis, calcificación y rosetas Flexner-Wintersteiner. Los retinoblastomas se caracterizan por una proliferación celular marcada demostrada mediante un recuento alto de mitosis e índices de rotulación MIB-1 extremadamente altos. 1

References:

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Información sobre los estadios

A pesar de que hay varios sistemas de estadificación disponibles para el retinoblastoma, para los fines de tratamiento, el retinoblastoma se categoriza como enfermedad intraocular y extraocular.

Intraocular

El retinoblastoma intraocular se concentra en el ojo y puede estar limitado a la retina o se puede diseminar e involucrar otras estructuras tales como la coroides, el cuerpo ciliar, la cámara anterior y la cabeza del nervio óptico. El retinoblastoma intraocular, sin embargo, no se extiende más allá del ojo en los tejidos alrededor del ojo o hasta otras partes del cuerpo.

Extraocular

El retinoblastoma extraocular (metastásico) se diseminó más allá del ojo. Puede estar limitado a los tejidos alrededor del ojo (retinoblastoma orbital), o se puede haber diseminado al sistema nervioso central, la médula ósea o los ganglios linfáticos.

Clasificación de los tumores intraoculares de Reese-Ellsworth

Reese y Ellsworth formularon un sistema de clasificación para el retinoblastoma intraocular que mostró tener importancia pronóstica en el mantenimiento de la vista y el control de la enfermedad local en un momento en que la cirugía y la radioterapia de haz externo (RHE) eran las ónicas opciones de tratamiento.

Grupo I: muy favorable a la conservación de la visión
1. Tumor solitario, más pequeío que 4 diámetros de disco (DD), localizado en el ecuador o atrás del mismo.
2. Tumores móltiples, ninguno mayor que 4 DD, todos localizados en el ecuador o atrás del mismo.

Grupo II: favorable a la conservación de la visión
1. Tumor solitario, de 4 a 10 DD localizados en el ecuador o detrás del mismo.
2. Tumores móltiples, de 4 a 10 DD localizados detrás del ecuador.

Grupo III: es posible la conservación de la visión
1. Cualquier lesión localizada adelante del ecuador.
2. Tumor solitario, mayor de 10 DD detrás del ecuador.

Grupo IV: desfavorable a la conservación de la visión
1. Tumores móltiples, algunos mayores de 10 DD.
2. Cualquier lesión que se extiende anterior a la ora serrata.

Grupo V: muy desfavorable a la conservación de la visión
1. Tumores masivos que afectan más de la mitad de la retina.
2. Diseminación vítrea.

Sistema internacional de clasificación para el retinoblastoma intraocular

Existe un sistema de clasificación nuevo para el retinoblastoma, el cual puede suministrar una mayor precisión en la estratificación de riesgo para los tratamientos más recientes. La clasificación internacional para el retinoblastoma intraocular del Children's Oncology Group que se usa en los estudios sobre tratamientos actuales, así como en algunos estudios institucionales, ha mostrado servir en la predicción de quienes tienen más probabilidad de curarse sin necesidad de enucleación o de RHE. 1 2 3 4

• Grupo A: tumores intraretinianos pequeíos fuera de la foveola y la papila óptica.
  • Todos los tumores miden 3 mm o menos en su dimensión mayor, y están limitados a la retina y
  • Todos los tumores se ubican a más de 3 mm de la foveola y de 1,5 mm de la papila óptica.

• Grupo B: todos los tumores aislados restantes están limitados a la retina.
  • Todos los demás tumores limitados a la retina que no están en el Grupo A.
  • El líquido subretiniano relacionado con el tumor está a menos de 3 mm del tumor, sin diseminación subretiniana.

• Grupo C: enfermedad local discreta aislada, con diseminación subretiniana o vítrea mínimas.
  • Tumor(es) aislado(s).
  • Líquido subretiniano, presente o pasado, sin diseminación que comprometa hasta un cuarto de la retina.
  • Diseminación vítrea local fina, podría estar presente cerca de un tumor aislado.
  • Diseminación subretiniana local menos de 3 mm (2DD) del tumor.

• Grupo D: enfermedad difusa con diseminación vítrea o subretiniana importante.
  • Tumor(es) puede(n) ser sólido(s) o difuso(s).
  • Líquido subretiniano presente o pasado sin diseminación, comprometiendo hasta la totalidad del desprendimiento de la retina.
  • Enfermedad vítrea difusa o sólida que puede incluir diseminación "grasosa" o masas tumorales avasculares.
  • Diseminación subretiniana difusa que puede incluir placas subretinianas o nódulos tumorales.

• Grupo E: presencia de una o más de las siguientes características de pronóstico precario.
  • El tumor toca el cristalino.
  • Tumor anterior a la cara anterior vítrea comprometiendo el cuerpo ciliar o el segmento anterior.
  • Retinoblastoma infiltrante difuso.
  • Glaucoma neovascular.
  • Opacidad de los medios causada por hemorragia.
  • Necrosis tumoral con celulosis aséptica orbitaria.
  • Tuberculosis del globo ocular.

References:

1. Murphree L: Staging and grouping of retinoblastoma. In: Singh A, Damato B: Clinical Ophthalmic Oncology. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier, 2007, pp 422-7. [PUBMED Abstract]
2. Zage PE, Reitman AJ, Seshadri R, et al.: Outcomes of a two-drug chemotherapy regimen for intraocular retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 50 (3): 567-72, 2008. [PUBMED Abstract]
3. Shields CL, Mashayekhi A, Au AK, et al.: The International Classification of Retinoblastoma predicts chemoreduction success. Ophthalmology 113 (12): 2276-80, 2006. [PUBMED Abstract]
4. Novetsky DE, Abramson DH, Kim JW, et al.: Published international classification of retinoblastoma (ICRB) definitions contain inconsistencies--an analysis of impact. Ophthalmic Genet 30 (1): 40-4, 2009. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Es necesario que la planificación del tratamiento esté a cargo de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el manejo de tumores infantiles, incluyendo un oncólogo pediatra, un oftalmólogo y un radiooncólogo. 1

La meta del tratamiento es triple:

1. Erradicar la enfermedad para salvar la vida del paciente.
2. Conservar la visión al máximo.
3. Reducir el riesgo de secuelas tardías relacionadas al tratamiento, principalmente neoplasias posteriores.

El tipo de tratamiento requerido depende tanto de la extensión de la enfermedad dentro del ojo así como su diseminación por fuera del ojo, ya sea al cerebro o al resto del cuerpo. 2 Los ojos con glaucoma y aquellos en el que el glaucoma resulta en buftalmía están relacionados de forma significativa con factores de riesgo patológicos de riesgo alto y la presencia de tumor residual en el orden microscópico. 3 La enucleación se reserva para pacientes con enfermedad intraocular unilateral avanzada sin esperanza de una visión ótil en el ojo comprometido. El riesgo subsiguiente de recurrencia extraocular se puede aumentar con la presencia de características histopatológicas de riesgo alto tales como invasión coroidea marcada, invasión esclerótica e invasión del nervio óptico. 4 5; 6[Grado de comprobación: 3iiDi] Las características clínicas son factores pronósticos de estos hallazgos histológicos que incluyen ojos con glaucoma, especialmente aquellos que han llegado a ser buftálmicos. La toma rutinaria de biopsia de médula ósea y la punción lumbar no están indicadas, excepto cuando hay un nivel alto de sospecha de que el tumor se ha diseminado más allá del globo. 7 8 Por ejemplo en pacientes con un recuento sanguíneo completo anormal o aquellos cuyos tumores muestran un compromiso coroideo marcado y los cuales se extienden hasta la lámina cribrosa en el análisis patológico del espécimen enucleado.

No es raro que los pacientes de retinoblastoma tengan una enfermedad extensa del ojo en el momento del diagnóstico, con tumores importantes comprometiendo más de la mitad de la retina, tumores móltiples difusamente comprometiendo la retina o la diseminación obvia al vítreo. La terapia sistémica se usa para tratar el ojo más afectado en aquellos con enfermedad bilateral. 9 10 Existe información que indica que el uso de la quimioterapia sistémica podría disminuir el riesgo de desarrollar un retinoblastoma trilateral. 11

References:

1. Chintagumpala M, Chevez-Barrios P, Paysse EA, et al.: Retinoblastoma: review of current management. Oncologist 12 (10): 1237-46, 2007. [PUBMED Abstract]
2. Kopelman JE, McLean IW, Rosenberg SH: Multivariate analysis of risk factors for metastasis in retinoblastoma treated by enucleation. Ophthalmology 94 (4): 371-7, 1987. [PUBMED Abstract]
3. Chantada GL, Gonzalez A, Fandino A, et al.: Some clinical findings at presentation can predict high-risk pathology features in unilateral retinoblastoma. J Pediatr Hematol Oncol 31 (5): 325-9, 2009. [PUBMED Abstract]
4. Cuenca A, Giron F, Castro D, et al.: Microscopic scleral invasion in retinoblastoma: clinicopathological features and outcome. Arch Ophthalmol 127 (8): 1006-10, 2009. [PUBMED Abstract]
5. Gupta R, Vemuganti GK, Reddy VA, et al.: Histopathologic risk factors in retinoblastoma in India. Arch Pathol Lab Med 133 (8): 1210-4, 2009. [PUBMED Abstract]
6. Chantada GL, Dunkel IJ, Antoneli CB, et al.: Risk factors for extraocular relapse following enucleation after failure of chemoreduction in retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 49 (3): 256-60, 2007. [PUBMED Abstract]
7. Moscinski LC, Pendergrass TW, Weiss A, et al.: Recommendations for the use of routine bone marrow aspiration and lumbar punctures in the follow-up of patients with retinoblastoma. J Pediatr Hematol Oncol 18 (2): 130-4, 1996. [PUBMED Abstract]
8. Pratt CB, Meyer D, Chenaille P, et al.: The use of bone marrow aspirations and lumbar punctures at the time of diagnosis of retinoblastoma. J Clin Oncol 7 (1): 140-3, 1989. [PUBMED Abstract]
9. Abramson DH, Beaverson K, Sangani P, et al.: Screening for retinoblastoma: presenting signs as prognosticators of patient and ocular survival. Pediatrics 112 (6 Pt 1): 1248-55, 2003. [PUBMED Abstract]
10. Shields CL, Mashayekhi A, Demirci H, et al.: Practical approach to management of retinoblastoma. Arch Ophthalmol 122 (5): 729-35, 2004. [PUBMED Abstract]
11. Shields CL, Meadows AT, Shields JA, et al.: Chemoreduction for retinoblastoma may prevent intracranial neuroblastic malignancy (trilateral retinoblastoma). Arch Ophthalmol 119 (9): 1269-72, 2001. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del retinoblastoma intraocular

El tratamiento del retinoblastoma es individualizado; se considera la edad del paciente, la lateralidad, la posibilidad de visión y la carga tumoral intraocular. Para las opciones de tratamiento, se considera tanto la cura de la enfermedad como la conservación de la vista. 1 2 3 Se pueden aplicar las diferentes combinaciones de abordajes para cada paciente, considerando dos escenarios principales: la enfermedad unilateral y la enfermedad bilateral.

Las opciones de tratamiento para el ojo afectado son las siguientes:

1. Enucleación: si el tumor es extenso y poca expectativa de una visión adecuada en el ojo afectado, se puede indicar la enucleación inicial, de acuerdo con la lateralidad. Los pacientes se deben vigilar de cerca en busca de una recidiva orbital de la enfermedad, principalmente durante los primeros 2 aíos después de la enucleación. 4[Grado de comprobación: 3iiA] La recaída en la órbita a menudo está relacionada con enfermedad sistémica (85%) y se debe manejar con tratamiento radical.
2. Radioterapia:
   • Radioterapia de haz externo (RHE): el retinoblastoma es una neoplasia maligna muy sensible a la radiación; las dosis que oscilan entre 35 y 46 Gy habitualmente resultan en remisiones a largo plazo. Debido a la necesidad de sedar a los niíos más pequeíos y a los detalles intrincados de la planificación de los campos, es importante tener una pericia especial en la radioterapia pediátrica. Los métodos más nuevos de administración de RHE se usan en muchos centros con el intento de reducir los efectos adversos a largo plazo. Esto incluye la radioterapia de intensidad modulada, radioterapia estereotáctica y la radioterapia con haz de protón (radioterapia con partículas cargadas). 5 6 7 La RHE en lactantes causa fallas en el crecimiento de los huesos de la órbita lo cual resulta en una deformidad cosmética. Esta también aumenta el riesgo de neoplasias posteriores en niíos con la forma hereditaria de retinoblastoma.
   • Braquiterapia: la braquiterapia con placas radiactivas es muy eficaz para el tratamiento de tumores retinales localizados que no son susceptibles a otros medios de terapia local. 8 9 10

3. Tratamientos locales: para los pacientes sometidos a un tratamiento de óltimo recurso para salvar el ojo, es necesaria una terapia local enérgica.
   • Crioterapia: la crioterapia se basa en la aplicación de una criosonda a la esclerótica, en las inmediaciones del tumor retinal. Se usa como tratamiento primario o con quimioterapia para tumores menores de 4 diámetros de disco (DD) en la porción anterior de la retina.
   • Terapia láser (termoterapia): la terapia láser se usa como tratamiento primario para tumores pequeíos o en combinación con quimioterapia para tumores más grandes. La fotocoagulación tradicional, para la que se aplica el láser alrededor del tumor, dio lugar a la termoterapia. La termoterapia se administra directamente en la superficie del tumor mediante longitudes de onda infrarroja de luz. 11

4. Quimioterapia sistémica: la quimioterapia sistémica tiene una función tanto en el entorno adyuvante para pacientes con patología de riesgo alto como en el marco de regímenes de óltimo recurso para salvar el ojo, en los que se usa junto con tratamientos focales enérgicos. Durante los óltimos 15 aíos, la quimioterapia sistémica que se usó en reducir el volumen tumoral (quimiorreducción) y para evitar los efectos a largo plazo de la radioterapia en pacientes con tumores intraoculares, ha logrado que muchos ojos sean susceptibles al tratamiento con crioterapia o terapia con láser. 1 12 13; 14[Grado de comprobación científica: 3iiDiii] La quimioterapia se continóa o se inicia con intervenciones simultáneas de control local. 15 Factores como la localización del tumor (mácula), la edad del paciente (paciente mayores de 2 meses) y el tamaío tumoral se correlacionan con la sensibilidad de respuesta a la quimioterapia. 15 16

   Generalmente se usa la quimioterapia multifarmacológica, aunque el carboplatino como fármaco ónico reduce el tamaío de los tumores del retinoblastoma. 17; ; 18[[Grado de comprobación: 3iiiDiiiGrado de comprobación: 3iiiDiii] La mayoría de los regímenes estándar incorporan vincristina, carboplatino y etopósido, aunque un régimen con dos fármacos sin etopósido también puede ser eficaz para los estadios intraoculares tempranos.] La mayoría de los regímenes estándar incorporan vincristina, carboplatino y etopósido, aunque un régimen con dos fármacos sin etopósido también puede ser eficaz para los estadios intraoculares tempranos. 1 12 13 16 19 20 21 22 Las tasas de éxito de estos ensayos varían de centro a centro, pero en general, la tasa es más alta para tumores aislados sin diseminación vítrea. La recidiva tumoral local no es rara durante los primeros aíos de tratamiento, Las tasas de éxito de estos ensayos varían de centro a centro, pero en general, la tasa es más alta para tumores aislados sin diseminación vítrea. La recidiva tumoral local no es rara durante los primeros aíos de tratamiento, 23 y a menudo se puede tratar exitosamente con terapia focalizada. y a menudo se puede tratar exitosamente con terapia focalizada. 10 Entre los pacientes con enfermedad hereditaria, los más jóvenes y aquellos con antecedentes familiares positivos, son los que más probablemente formarán tumores nuevos. La quimioterapia puede tratar lesiones pequeías no detectadas previamente retrasando su crecimiento y esto puede mejorar la recuperación general con tratamiento focal. Entre los pacientes con enfermedad hereditaria, los más jóvenes y aquellos con antecedentes familiares positivos, son los que más probablemente formarán tumores nuevos. La quimioterapia puede tratar lesiones pequeías no detectadas previamente retrasando su crecimiento y esto puede mejorar la recuperación general con tratamiento focal. 24

   Hay datos que indican que el uso de quimioterapia sistémica puede disminuir el riesgo de la formación de un retinoblastoma trilateral. 25

5. Quimioterapia subtenoniana (subconjuntiva): la administración periocular de carboplatino da lugar a concentraciones intraoculares altas del fármaco y este enfoque a menudo se usa en los abordajes de tratamiento ocular de óltimo recurso, en particular cuando hay carga tumoral intravítrea alta. El carboplatino es suministrado por el oftalmólogo tratante dentro del espacio subtenoniano, y se usa generalmente junto con quimioterapia sistémica y terapias oftálmicas locales. 26 27 28 También se observaron respuestas con topotecán subtenoniano. 29
6. Infusión arterial de quimioterapia oftálmica: la administración directa de quimioterapia en el globo ocular mediante canulación de la arteria oftálmica es un método factible y eficaz para salvar el ojo. En los primeros estudios, se usó melfalán, aunque se puede relacionar con efectos secundarios locales adversos, como parálisis de los terceros nervios craneales, edema orbitario, desprendimiento permanente de retina, hemorragia vítrea y cambio de pigmento en el epitelio retinal. 30 Se están probando otras sustancias, como el topotecán y el carboplatino. Las tasas de preservación ocular son mayores de 70% cuando se usa la infusión arterial de quimioterapia oftálmica como tratamiento primario, aunque las tasas de éxito son inferiores cuando se usa este abordaje luego de fracasar la quimioterapia sistémica o la radioterapia. 31 32 33 Se puede presentar vasculopatía retinal o coroidal en 10 a 20% de los pacientes. 34 Esta modalidad se sigue estudiando en centros de tratamientos muy especializados en retinoblastoma, pero los datos preliminares parecen indicar que esta modalidad de tratamiento resulta en tasas satisfactoria de preservación ocular en pacientes de retinoblastoma intraocular unilateral. 31 33 34 35 36 37 38

   Este tratamiento no deja de presentar complicaciones en algunos casos. 31 37 39

Enfermedad unil