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NCI/PDQ^® Profesionales De Salud: Cáncer de la vulva: Tratamiento (PDQ®)

National Cancer Institute
Ultima Vez Modificado: 12 de octubre del 2012

TABLE OF CONTENTS

• Información general sobre el cáncer de la vulva
  • Incidencia y mortalidad
  • Pronóstico
  • Factores de riesgo

• Clasificación celular del cáncer de la vulva

• Información sobre los estadios del cáncer de la vulva
  • Definiciones: FIGO

• Aspectos generales de las opciones de tratamiento
  • Función de la cirugía
    • Cirugía primaria
    • Cirugía ganglionar
  • Función de la radioterapia
    • Ganglios inguinales
    • Ganglios pélvicos
  • Función de la quimioterapia
    • Tratamiento sistémico en pacientes no operables
    • Tratamiento sistémico de pacientes operables

• Cáncer de la vulva en estadio 0
  • Intervenciones quirórgicas
  • Intervenciones no quirórgicas
  • Ensayos clínicos en curso

• Cáncer de la vulva en estadio I
  • Ensayos clínicos en curso

• Cáncer de la vulva en estadio II
  • Ensayos clínicos en curso

• Cáncer de la vulva en estadio III
  • Ensayos clínicos en curso

• Cáncer de la vulva en estadio IV
  • Estadio IVA
  • Estadio IVB
  • Ensayos clínicos en curso

• Cáncer de la vulva recidivante
  • Ensayos clínicos en curso

• Modificaciones a este sumario (10/12/2012)

• Información sobre este sumario del PDQ®
  • Propósito de este sumario
  • Revisores y actualizaciones
  • Grados de comprobación científica
  • Permisos para el uso de este sumario
  • Cláusula sobre el descargo de responsabilidad
  • Para mayor información

• Obtenga más información del NCI

Información general sobre el cáncer de la vulva

Incidencia y mortalidad

En los Estados Unidos, el cáncer de la vulva representa aproximadamente 5% de los casos de cáncer del sistema genital femenino.

Nota: cálculo del nómero de casos nuevos y defunciones por cáncer de vulva en los Estados Unidos de América en 2012: 1

• Casos nuevos: 4.490.
• Defunciones: 950.

La vulva es la zona inmediatamente fuera de la vagina, que incluye el monte del pubis, los labios de la vagina, el clítoris, la glándula vestibular mayor y el perineo. Los labios mayores son el sitio más comón de afectación por el carcinoma de la vulva y representan prácticamente 50% de los casos. Los labios menores representan de 15 a 20% de los casos de carcinoma de la vulva. El clítoris y las glándulas vestibulares mayores se ven afectadas con menos frecuencia. 2 Las lesiones son mutifocales en casi 5% de los casos. Prácticamente 90% de los carcinomas de la vulva son cánceres de células escamosas. 3 Este sumario de datos cubre los cánceres de células escamosas y las neoplasias intraepiteliales de la vulva (VIN), algunas de las cuales se consideran precursoras de los cánceres de células escamosas invasivos.

Pronóstico

La supervivencia depende mucho del estado patológico en que se encuentran los ganglios inguinales y si hubo diseminación a las estructuras adyacentes. El tamaío del tumor primario es menos importante para definir el pronóstico. 4 En los pacientes con enfermedad operable sin complicación ganglionar, la tasa de supervivencia general (SG) es de 90%; sin embargo, en pacientes con complicación ganglionar, la tasa de supervivencia general a 5 aíos es de aproximadamente 50 a 60%. 5

Factores de riesgo

Los factores de riesgo responsables de metástasis a los ganglios linfáticos comprenden los siguientes: 5 6 7 8 9

• Estado ganglionar clínico.
• Edad.
• Grado de diferenciación.
• Estadio tumoral.
• Grosor tumoral.
• Profundidad de la invasión estromal.
• Presencia de invasión del espacio linfático capilar.

En general, aproximadamente el 30% de las pacientes con enfermedad operable presentan diseminación ganglionar.

En muchos casos, el desarrollo de cáncer de la vulva está precedido por condiloma o displasia escamosa. Los factores de pruebas predominantes prefieren el papilomavirus humano (PVH) como un factor causal de muchos carcinomas del tracto genital. 10 Los tipos basaloide y verrugoso relacionados con el PVH se vinculan con las VIN. Entre 75 y 100% aproximadamente de los carcinomas del tipo basaloide y verrugoso albergan la infección por el PVH. Además de la prevalencia mucho más alta del PVH en estos subtipos que en los subtipos queratinizantes, los subtipos basaloide y verrugoso también comparten muchos factores de riesgo comunes con los cánceres del cuello cervicouterino, como la multiplicidad de las parejas sexuales, la corta edad al inicio de las relaciones sexuales y antecedentes de pruebas de Papanicolau anormales. 11 Las NVI relacionadas con el PVH (denominadas NVI del tipo usual cuando son de grado alto 2 y 3) son más comunes en mujeres menores de 50 aíos de edad, mientras que las VIN no relacionadas con el PVH (denominadas VIN tipo diferenciado cuando son de grado 3 alto) son más comunes en mujeres de mayor edad. El primer tipo de lesión VIN grado 1 ya no se clasifica como NVI verdadera. 12 13

El modelo de diseminación está influido por la histología. Las lesiones bien diferenciadas se tienden a diseminar a lo largo de la superficie con invasión mínima, mientras que las lesiones anaplásicas tienen una mayor probabilidad de ser profundamente invasivas. La diseminación más allá de la vulva se puede producir en órganos adyacentes como la vagina, uretra y ano, o vía el sistema linfático a los ganglios linfáticos inguinales y femorales y luego a los ganglios pélvicos profundos. La diseminación hematógena no parece ser comón.

References:

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12. Pepas L, Kaushik S, Bryant A, et al.: Medical interventions for high grade vulval intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev (4): CD007924, 2011. [PUBMED Abstract]
13. Sideri M, Jones RW, Wilkinson EJ, et al.: Squamous vulvar intraepithelial neoplasia: 2004 modified terminology, ISSVD Vulvar Oncology Subcommittee. J Reprod Med 50 (11): 807-10, 2005. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer de la vulva

A continuación se presenta una adaptación de la clasificación histológica de la enfermedad de la vulva y de las lesiones precursoras del cáncer de la vulva, desarrollada por la Sociedad Internacional para el Estudio de la Enfermedad Vulvar. 1 Este sumario de datos aborda las neoplasias intraepiteliales de la vulva (VIN) y carcinomas invasivos.

Trastornos epiteliales no neoplásicos de la piel y la mucosa
• Liquen escleroso (liquen escleroso y atrófico).
• Hiperplasia de células escamosas (anteriormente llamada distrofia hiperplásica).
• Otras dermatosis.

NVI
• Tipo usual (grado alto 2 y 3).
• Tipo diferenciado (grado alto 3).

Enfermedad de Paget de la vulva
• Caracterizada por células pálidas grandes en el epitelio y anexos de la piel.

Otras histologías
• Carcinoma de células basales.
• Histiocitosis X.
• Melanoma maligno.
• Sarcoma.
• Carcinoma verrugoso.

References:

1. Sideri M, Jones RW, Wilkinson EJ, et al.: Squamous vulvar intraepithelial neoplasia: 2004 modified terminology, ISSVD Vulvar Oncology Subcommittee. J Reprod Med 50 (11): 807-10, 2005. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del cáncer de la vulva

El diagnóstico del cáncer de la vulva se realiza por medio de una biopsia. El examen se lleva a cabo bajo anestesia. Para clasificar a la paciente en estadios, se utilizan los siguientes métodos, dependiendo de la necesidad: cistoscopia, proctoscopia, examen de radiografía de los pulmones y urografía intravenosa. Los compromiso presuntos de la vejiga o el recto se deberán confirmar por medio de una biopsia. El sistema de estadificación no se aplica al melanoma maligno de la vulva, que se clasifica como melanoma de la piel. 1

Definiciones: FIGO

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC) designaron la estadificación para definir el cáncer de la vulva; el sistema de FIGO es el utilizado con mayor frecuencia. 1 2 El estadio se basa en la estadificación de la patología al momento de la cirugía o antes de toda radiación o quimioterapia, si son las modalidades de tratamiento iniciales. 3

El grado se notifica en sistemas de registro. Se puede usar un sistema de grado dos, tres o cuatro. Si no se especifica, por lo general se usa el siguiente sistema: 1

• GX: No se puede evaluar la metástasis a distancia.
• G1: Bien diferenciado.
• G2: Diferenciado moderado.
• G3: Precariamente diferenciado.
• G4: No diferenciado.

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

El tratamiento estándar para el cáncer de la vulva consiste en cirugía. Suele agregarse la radiación a la cirugía en pacientes con la enfermedad en estadio III o IV. 1 2 3 Las estrategias más recientes integran la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia y adaptan el tratamiento segón el grado clínico y patológico. Los patrones de práctica para estos tratamientos combinados varían. 4

Puesto que las neoplasias invasivas y preinvasivas de la vulva pueden ser inducidas por PVH y el efecto carcinogénico puede estar generalizado en el epitelio vulvar, es obligatorio realizar un seguimiento sistemático de las pacientes en cuanto a los síntomas o los signos de recidiva. Debido a que hay pocas pacientes con enfermedad avanzada (estadios III y IV), se ha generado mínima información sobre la eficacia del tratamiento en este entorno y no hay un régimen de quimioterapia estándar para estos pacientes. Los médicos deberán ofrecer a las pacientes que están en estadio III o IV participar en ensayos clínicos.

La información sobre los ensayos clínicos en curso está disponible en la página Web del NCI.

Función de la cirugía

Cirugía primaria

Hasta la década de los ochenta, el enfoque terapéutico estándar al tratamiento para los carcinomas de la vulva locorregionales invasivos fue cirugía radical, como resección completa en bloque de la vulva y ganglios linfáticos regionales. Debido a las tasas altas de complicación concomitantes, los problemas de cicatrización, curación de heridas, linfedemas y déficit funcional, la tendencia desde entonces ha sido la cirugía más limitada, con frecuencia combinada con radioterapia. 5 (Consultar la sección Función de la radioterapia del presente sumario para obtener más información.)

En los tumores limitados clínicamente a la vulva o el perineo, la escisión local radical con un margen de al menos 1 cm reemplazó en términos generales a la vulvectomía radical; la incisión separada reemplazó a la disección ganglionar inguinal en bloque; la disección ipsilateral de los ganglios inguinales reemplazó a la disección bilateral para los tumores de ubicación lateral, y la disección de los ganglios linfáticos femorales se omitió en muchos casos. Sin embargo, las distintas técnicas quirórgicas no se compararon directamente en ensayos aleatorizados con controles. Por otra parte, incluso en los estudios no aleatorizados faltan definiciones de estadificación uniformes y descripciones claras de la disección de los ganglios linfáticos o radiación complementaria. 6[Grado de comprobación: 3iiiDii][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Con lo cual, la base de datos es limitada.

Cirugía ganglionar

Otra estrategia para reducir al mínimo la morbilidad a raíz de la disección de los ganglios inguinales en las pacientes con enfermedad en estadio clínico temprano es la disección ganglionar centinela, reservando la disección inguinal para las metástasis a ganglios centinela.

En una serie de casos multicéntricos, 403 pacientes con cánceres de células escamosas primarios de la vulva de tamaío inferior a 4 cm y ganglios inguinales clínicamente negativos se sometieron a 623 disecciones de los ganglios centinela con el uso de un marcador radioactivo y tinción azul para la identificación de los ganglios centinela. 7 Todas las pacientes recibieron resección radical del tumor primario. Se identificaron metástasis ganglionares en 26% de los procedimientos de ganglios centinela y estos pacientes pasaron a una linfadenectomía inguinofemoral completa. Las pacientes con ganglios centinela negativos recibieron seguimiento sin tratamiento adicional.

La morbilidad local fue mucho más baja en pacientes que se sometieron a la disección de los ganglios centinela que en las pacientes con ganglios centinela positivos que también se sometieron a la linfadenectomía inguinofemoral (dehiscencia de la herida 11,7 vs. 34,0%; celulitis 4,5%vs. 21,3%; linfedema crónico 1,9%vs. 25,2%, respectivamente (P < 0, 0001 para todas las comparaciones). La mediana de estadía hospitalaria también se redujo ( 8,4 contra 13,7 días (P < 0,0001). Tras dos recurrencias locales en 17 pacientes con tumores primarios multifocales, se modificó el protocolo a fin de permitir exclusivamente la participación de pacientes con tumores unifocales. La recurrencia inguinal actuarial para todas las pacientes con disecciones de ganglios centinela negativos a los 2 aíos fue 3% (intervalo de confianza de 95% [IC], 1 a 6%) y 2% (IC de 95%, 1 a 5%) para las pacientes con tumores primarios unifocales. 7[Grado de comprobación: 3iiiDiv]

En consecuencia, la disección de ganglios centinela puede ser ótil cuando es realizada por un cirujano con experiencia en el procedimiento y puede evitar la necesidad de disección completa de los ganglios inguinales o radiación en pacientes con ganglios linfáticos sin presunción clínica. (Consultar la sección Función de la radioterapia de este sumario para obtener más información.)

Función de la radioterapia

Las metástasis a los ganglios linfáticos inguinales están presentes en aproximadamente 20 a 35% de las pacientes con tumores limitados clínicamente a la vulva y ganglios clínicamente negativos. 8 9 La disección de los ganglios linfáticos es parte habitual del tratamiento quirórgico primario en todos los tumores menos los más pequeíos. Sin embargo, una causa importante de morbilidad tras la cirugía es la disección de los ganglios inguinales, que se relaciona con tasas altas de deshicencia de la herida, formación de linfocelo y lindefema crónico. Algunos investigadores recomiendan la radioterapia como un medio para evitar la morbilidad de la disección de los ganglios linfáticos, pero no queda claro si la radioterapia puede lograr las mismas tasas de control locales o las tasas de supervivencia que la disección de los ganglios linfáticos en los estadios iniciales de la enfermedad.

Ganglios inguinales

Se informó sobre un ensayo aleatorizado para abordar el problema de la radioterapia en pacientes con cáncer de vulva localizado clínicamente. 8 9 En ese estudio, las mujeres con enfermedad limitada clínicamente a la vulva, que no presentaron ganglios linfáticos inguinales con presunta metástasis clínica, se sometieron a vulvectomía radical seguida de radiación inguinal (50 Gy en fracciones de 2 G) o disección inguinal (más radiación inguinal si había afectación patológica de los ganglios).

Si bien se había planificado la participación de 300 pacientes, se interrumpió el estudio después de la asignación aleatorizada de 58 mujeres debido a desenlaces más precarios en el grupo tratado con radioterapia. Cinco (18,5%) de 27 mujeres en el grupo tratado con radioterapia y 0 de 25 mujeres en el grupo que se sometió a cirugía presentaron recidiva inguinal pero esta diferencia no tuvo importancia estadísticamente significativa (riesgo relativo [RR], 10,21; IC de 95%, 0,59 a 175,78). Hubo diez defunciones en el grupo tratado con radioterapia contra tres defunciones en el grupo de estudio con disección inguinal (RR, 4,31; IC de 95%, 1,03 a 18,15). La mortalidad específica de la enfermedad no fue estadísticamente diferente entre los dos grupos pero hubo ocho defunciones en lugar de dos por cáncer de vulva (incluida una por disección inguinal), en el grupo tratado con radioterapia y el grupo de disección inguinal, respectivamente (RR, 3,70; IC de 95%, 0,87 a 15,80). 8 9[Grado de comprobación: 1iiA] Hubo menos casos de linfedema en el grupo tratado con radiación (0 contra 7) y estadías hospitalarias menores. La penetración de la dosis de radiación (3 cm para la dosis completa) se criticó por ser inadecuada. 8 En resumen, se interrumpió el ensayo de manera prematura y es poco lo que se puede decir sobre la eficacia relativa de los dos enfoques de tratamiento. 8

Ganglios pélvicos

La radiación pélvica se comparó con la disección de los ganglios pélvicos en el entorno de enfermedad documentada positiva con ganglios inguinales. Las pacientes con carcinoma de células escamosas primario en estadio clínico I a IV de la vulva en quienes se encontraron metástasis de ganglios inguinales en la vulvectomía radical y la disección bilateral de ganglios inguinales se asignaron de manera aleatorizada durante el procedimiento quirórgico para recibir resección ipsilateral de ganglios pélvicos o radiación pélvica (45 Gy50 Gy a 1,8 Gy2,0 Gy por fracción). 10 Debido a un beneficio emergente percibido de la radiación, la acumulación planeada de 152 se interrumpió después de la asignación aleatorizada de 114 pacientes. Sin embargo, el beneficio aparente de la radiación se atenuó posteriormente con seguimiento adicional.

Tras una mediana de seguimiento de 74 meses, la tasa de supervivencia general (SG) a 6 aíos fue de 51% en el grupo tratado con radiación contra 41% en el grupo sometido a la disección de los ganglios pélvicos (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,61; IC de 95%, 0,31,3; P = 0,18). La mortalidad específica al cáncer de la vulva fue marcadamente menor desde el punto de vista estadístico en el grupo tratado con radioterapia: 29% contra 51% en el grupo sometido a la resección de los ganglios pélvicos (CRI, 0,49; IC de 95%, 0,280,87; P = 0, 015). Sin embargo, hubo 14 defunciones intercurrentes en el grupo tratado con radioterapia contra dos defunciones en el grupo de estudio con disección pélvica. El linfedema crónico tardío fue similar en los grupos tratados con radioterapia y disección pélvica (16 vs. 22%), respectivamente. 10[Grado de comprobación: 1iiB]

La radioterapia radical se puede usar en pacientes que no toleran la cirugía o que se consideran no aptas para la cirugía por la ubicación o el grado de la enfermedad. 11 12 13 14

Función de la quimioterapia

No hay quimioterapia estándar para el cáncer de vulva y los informes en los que se describe el uso de esta modalidad en el entorno de la enfermedad metastásica o recurrente son anecdóticos. 5 Con la extrapolación de los regímenes utilizados para los cánceres anales o de células escamosas del cuello cervicouterino, se estudió la quimioterapia combinada con la radiación en el entorno prequirórgico o como tratamiento primario en la enfermedad avanzada. Los regímenes de quimioterapia incluyeron varias combinaciones de fluorouracilo al 5% (5-FU), cisplatino, mitomicina C, o bleomicina. 5 Faltan datos claros sobre el mejoramiento de la supervivencia o la paliación. Ante la edad avanzada y la comorbilidad de muchas pacientes con cáncer de vulva avanzado o recurrente, la tolerancia de la paciente es un aspecto principal en el uso de estos fárrmacos.

Tratamiento sistémico en pacientes no operables

La revisión sistemática del uso de quimiorradiación prequirórgica en pacientes que no se consideraban operables o que habrían necesitado cirugía extensa, como evisceración pélvica, colostomía o derivación de la orina reveló la ausencia de ensayos aleatorizados. 15 Se revisaron cinco estudios no aleatorizados que cumplieron los criterios de inclusión para la quimiorradiación prequirórgica se administraron en esta población con la intención de permitir la cirugía curativa. 16 17 18 19 20 Los cinco estudios utilizaron cuatro ciclos de quimiorradiación diferentes y técnicas distintas con fraccionamiento de las dosis de radioterapia. En los cuatro estudios con 5-FU + cisplatino o 5-FU + mitomicina C, la tasa de cirugía después de la quimiorradiación osciló entre 63 y 92%. 16 17 18 19

En el estudio en el que se utilizó bleomicina, la tasa de cirugía fue de 20% ónicamente. 20 En resumen, los datos muestran que la quimiorradiación prequirórgica con 5-FU más cisplatino o mitomicina C puede intensificar la situación de operabilidad de las pacientes pero la base de datos está limitada por el diseío del estudio. Además de la escasez de ensayos aleatorizados, la interpretación de estos estudios se complica por la falta de una definición homologada de inoperabilidad. 4[Grado de comprobación: 3iiiDiv] La toxicidad a raíz del tratamiento es sustancial.

Tratamiento sistémico de pacientes operables

También son limitados los datos sobre el uso de quimiorradiación preoperatoria en casos quirórgicos avanzados de cáncer de la vulva, pero los datos disponibles no indican ventaja alguna con este enfoque. En una revisión sistemática se identificó sólo un ensayo aleatorizado en el que se abordó esta cuestión y se publicó exclusivamente en formato de resumen. 4 21 En ese ensayo, 68 pacientes con cáncer de vulva avanzado (T2 >4 cm, T3, cualquier caso con ganglios linfáticos positivos) fueron asignadas aleatorizadamente para recibir radioterapia prequirórgica (50 Gy) de manera concomitante con 5-FU más mitomicina C contra la cirugía primaria. La toxicidad grave relacionada con el tratamiento prequirórgico fue alta (13 de 24 pacientes; 10 pacientes presentaron diástasis de la herida). Tras una mediana de seguimiento de 42 meses, las tasas de SG a 5 aíos en los grupos prequirórgico y quirórgico primario fueron de 30 y 49%, respectivamente (RR de muerte, 1,39; IC de 95%, 0,942,06; P = 0,19).[ 4 21[Grado de comprobación 1iiA]

References:

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Cáncer de la vulva en estadio 0

Anteriormente había tres grados de neoplasias intraepiteliales de la vulva (VIN). Sin embargo, son escasos los datos de que los tres grados son parte del mismo proceso biológico continuo o que el grado 1 es incluso un precursor del cáncer. En 2004, la Sociedad Internacional para el Estudio de la Enfermedad Vulvar modificó la terminología, reservando la designación de VIN para dos categorías de lesiones segón el aspecto morfológico: 1

1. VIN de tipo usual: Grados 2 y 3 relacionados con el papilomavirus humano (PVH) de histología verrugosa, basaloide o mixta y de presentación usualmente en mujeres jóvenes.
2. VIN de tipo diferenciados: Grado 3 no relacionado con el PVH y, por lo general, con manifestación en mujeres de mayor edad.

Se eliminó el término VIN 1 1 La enfermedad previamente llamada VIN 1 (grado I) se observa, por lo general, sin tratamiento definitivo.

La VIN 1 de grado alto se suele tratar con terapia activa debido a un riesgo mayor de evolución a enfermedad invasiva. 2 Los cálculos de las tasas de evolución son imprecisos. En una revisión sistemática de la literatura médica que incluyó a 88 pacientes no tratados con VIN 3 se notificó una tasa de evolución de 9% (8 de 88 pacientes) a cáncer invasivo de la vulva durante 12 a 96 meses de observación. En la misma revisión, la tasa de regresión espontánea fue de 1,2%, todo lo cual ocurrió en mujeres menores de 35 aíos. 3 Sin embargo, en un estudio en un solo centro, 10 de 63 (16%) mujeres no tratadas con VIN 2 o VIN 3 fárrmaco evolución a cáncer invasivo tras una mediana de 3,9 aíos. 4

Las lesiones de las VIN pueden ser multifocales o confluentes. Es importante realizar biopsias móltiples en la planificación del tratamiento a fin de excluir la enfermedad invasiva oculta. La VIN ubicada en zonas no vellosas se puede considerar una enfermedad epitelial; sin embargo, la VIN que ocupa sitios vellosos afecta al aparato pilosebáceo y requiere una mayor profundidad de destrucción o escisión porque puede seguir las raíces vellosas.

Intervenciones quirórgicas

El enfoque terapéutico principal es quirórgico pero no hay consenso sobre el procedimiento quirórgico óptimo. La meta es quitar o destruir toda la lesión de la VIN sin afectar a la anatomía y la función de la vulva. Una vulvectomía simple da como resultado una tasa de supervivencia a 5 aíos de prácticamente 100%; sin embargo, se indica rara vez. Otros procedimientos quirórgicos, más limitados, como la escisión separada de lesiones móltiples, producen resultados equivalentes y menos deformidad. 5 El tratamiento de elección dependerá de lo extenso de la enfermedad y la preferencia o la experiencia del médico responsable. No hay datos confiables en los que se compare la eficacia y la inocuidad de los muchos enfoques quirórgicos. En una revisión sistemática de la literatura médica se identificó exclusivamente un ensayo aleatorizado ónico en el que se compara cualquiera de los enfoques quirórgicos. 2 En ese ensayo, 30 mujeres con VIN de grado alto se asignaron aleatorizadamente para recibir ablación con láser de dióxido de carbono (CO2) o aspiración quirórgica guiada por ecografía (USA). 6 No hubo diferencias de estadísticamente significativas en la recidiva de la enfermedad, urodinia o ardor, adhesiones o formación escarosa entre los dos tratamientos tras 1 aío de seguimiento. Se observó cicatrización patológica en 5 de 16 mujeres tratadas con ablación con láser y en 0 de 14 mujeres tratadas con USA (P < 0,01), pero no se notificaron las consecuencias de la cicatrización patológica en la función sexual o la calidad de vida. 6[Grado de comprobación: 1iiDii] El ensayo fue demasiado pequeío para extraer conclusiones confiables sobre la eficacia relativa de estas técnicas quirórgicas. El resto de la literatura quirórgica se deriva de series de casos y es proclive a importantes sesgos en el estudio.[Grado de comprobación: 3iiiD] .

Independientemente del procedimiento que se utilice, los pacientes tienen un riesgo sustancial de recidiva, en especial cuando las lesiones son de grado alto o multifocales. 7 Los sitios más comunes de recidiva son la piel perianal, la zona presacra y el capuchón clitorídeo. Cerca de 4% de pacientes tratados por VIN presentan posteriormente cáncer invasivo. 8 9

Intervenciones no quirórgicas

Debido a la morbilidad física y psicosexual relacionada con muchos procedimientos quirórgicos de la vulva, se han estudiado enfoques no quirórgicos. Algunos de estos enfoques, como fluorouracilo al 5% de aplicación tópica, interferón gamma, bleomicina y trinitroclorobenceno, fueron abandonados hace mucho tiempo debido a los efectos secundarios locales intolerables, como dolor, irritación y ulceración o tasas de recidiva altas. 10 11 También se estudió el tratamiento fotodinámico, con ácido aminolevulínico al 5% de aplicación tópica como el fárrmaco sensibilizante para luz láser de 635 nm. Sin embargo, los datos se limitan a series de casos pequeías con tasas de respuesta variables. 12 13[Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Más reciente, entre las mujeres con VIN de grado alto, se notificaron tasas de respuesta sustanciales y tolerabilidad aceptable para imiquimod al 5% de aplicación tópica, modificador de la respuesta inmunitaria con actividad en el condiloma de la vulva relacionado con el PVH 6/11. Se notificaron tres ensayos aleatorizados comparativos con placebo (que incluyeron a un total de 104 pacientes) con respuesta clínica como criterios de valoración primarios.[Grado de comprobación: 1iDiv] se han publicado en revistas científicas externas o en forma de compendio. 14 15 16 17 Los resultados de estos ensayos se resumieron en una revisión sistemática. 11 A 5 a 6 meses, las tasas de respuesta completas y parciales en pacientes fueron 36 de 62 y 18 de 62 en los grupos tratados con imiquimod combinado contra 0 de 42 y 1 de 42 en los grupos tratados con placebo combinado (riesgo relativo [RR], 11,95; intervalo de confianza de 95% [IC], 3,21 a 44,51).

En el ónico ensayo en que se notificó evolución a cáncer (a los 12 meses), no hubo diferencia en la tasa de evolución pero la potencia del ensayo fue marcadamente menor porque sólo 3 de las 52 mujeres totales incluidas presentaron enfermedad invasiva a los 12 meses. 16 El ónico ensayo en el que se notificó calidad de vida 16 no mostró diferencia entre el imiquimod y el placebo. Los efectos secundarios locales del imiquimod incluyeron dolor, edema, eritema y un caso ónico de erosión. Sin embargo, ningón paciente debió discontinuar el tratamiento como resultado de la toxicidad.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Escisión separada de las lesiones focales. 3
2. Escisión local amplia. 3
3. Cirugía de láser con CO2 y vaporización. 2 6 Una desventaja de la vaporización es que no ofrece tejido para el examen histológico a fin de confirmar la extirpación completa de la lesión y la ausencia de enfermedad invasiva.
4. Aspiración quirórgica guida por ecografía (USA). 2 6
5. Vulvectomía de piel con injerto superficial o sin este.
6. Imiquimod de aplicación tópica para pacientes que desean evitar la cirugía. 11 14 15 16 17

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés stage 0 vulvar cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

1. Sideri M, Jones RW, Wilkinson EJ, et al.: Squamous vulvar intraepithelial neoplasia: 2004 modified terminology, ISSVD Vulvar Oncology Subcommittee. J Reprod Med 50 (11): 807-10, 2005. [PUBMED Abstract]
2. Kaushik S, Pepas L, Nordin A, et al.: Surgical interventions for high grade vulval intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev (1): CD007928, 2011. [PUBMED Abstract]
3. van Seters M, van Beurden M, de Craen AJ: Is the assumed natural history of vulvar intraepithelial neoplasia III based on enough evidence? A systematic review of 3322 published patients. Gynecol Oncol 97 (2): 645-51, 2005. [PUBMED Abstract]
4. Jones RW, Rowan DM, Stewart AW: Vulvar intraepithelial neoplasia: aspects of the natural history and outcome in 405 women. Obstet Gynecol 106 (6): 1319-26, 2005. [PUBMED Abstract]
5. Eifel PJ, Berek JS, Markman MA: Cancer of the cervix, vagina, and vulva. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1311-44. [PUBMED Abstract]
6. von Gruenigen VE, Gibbons HE, Gibbins K, et al.: Surgical treatments for vulvar and vaginal dysplasia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 109 (4): 942-7, 2007. [PUBMED Abstract]
7. Kí¼ppers V, Stiller M, Somville T, et al.: Risk factors for recurrent VIN. Role of multifocality and grade of disease. J Reprod Med 42 (3): 140-4, 1997. [PUBMED Abstract]
8. Buscema J, Woodruff JD, Parmley TH, et al.: Carcinoma in situ of the vulva. Obstet Gynecol 55 (2): 225-30, 1980. [PUBMED Abstract]
9. Jones RW, Rowan DM: Vulvar intraepithelial neoplasia III: a clinical study of the outcome in 113 cases with relation to the later development of invasive vulvar carcinoma. Obstet Gynecol 84 (5): 741-5, 1994. [PUBMED Abstract]
10. Sillman FH, Sedlis A, Boyce JG: A review of lower genital intraepithelial neoplasia and the use of topical 5-fluorouracil. Obstet Gynecol Surv 40 (4): 190-220, 1985. [PUBMED Abstract]
11. Pepas L, Kaushik S, Bryant A, et al.: Medical interventions for high grade vulval intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev (4): CD007924, 2011. [PUBMED Abstract]
12. Hillemanns P, Untch M, Dannecker C, et al.: Photodynamic therapy of vulvar intraepithelial neoplasia using 5-aminolevulinic acid. Int J Cancer 85 (5): 649-53, 2000. [PUBMED Abstract]
13. Fehr MK, Hornung R, Schwarz VA, et al.: Photodynamic therapy of vulvar intraepithelial neoplasia III using topically applied 5-aminolevulinic acid. Gynecol Oncol 80 (1): 62-6, 2001. [PUBMED Abstract]
14. Sterling JC, Smith NA, Loo WJ, et al.: Randomized, doubleblind, placebo-controlled trial for treatment of high grade vulval intraepithelial neoplasia with imiquimod. [Abstract] J Eur Acad Derm Venereol 19 (Suppl 2): A-FC06.1, 22, 2005. [PUBMED Abstract]
15. Mathiesen O, Buus SK, Cramers M: Topical imiquimod can reverse vulvar intraepithelial neoplasia: a randomised, double-blinded study. Gynecol Oncol 107 (2): 219-22, 2007. [PUBMED Abstract]
16. van Seters M, van Beurden M, ten Kate FJ, et al.: Treatment of vulvar intraepithelial neoplasia with topical imiquimod. N Engl J Med 358 (14): 1465-73, 2008. [PUBMED Abstract]
17. Terlou A, van Seters M, Ewing PC, et al.: Treatment of vulvar intraepithelial neoplasia with topical imiquimod: seven years median follow-up of a randomized clinical trial. Gynecol Oncol 121 (1): 157-62, 2011. [PUBMED Abstract]

Cáncer de la vulva en estadio I

(Consultar la sección Aspectos generales de las opciones de tratamiento de este sumario para un análisis más detallado de las funciones de la cirugía, la disección de ganglios linfáticos y la radioterapia.)

Opciones de tratamiento estándar:

1. Se indica una escisión amplia con (margen de 1 cm) (sin disección de los ganglios linfáticos) en el caso de lesiones microinvasivas (<1 mm de invasión) sin distrofia vulvar grave relacionada. Se deberá efectuar una escisión radical local con linfadenectomía unilateral completa para todas las otras lesiones en estadio I, si están bien lateralizadas, sin distrofia grave difusa y con ganglios clínicamente negativos. 1 Las mujeres aptas para este procedimiento deberán presentar lesiones de 2 cm o menos de diámetro con 5 mm o menos de invasión, no deberán presentar invasión del espacio linfático capilar y además ganglios clínicamente no afectados. 2 3
2. Escisión local radical con disección de los ganglios inguinales y femorales ipsilateral o bilateral. En el tumor limitado clínicamente a la vulva o el perineo, la escisión local radical con un margen de al menos 1 cm reemplazó en términos generales a la vulvectomía radical; la incisión separada reemplazó a la disección en bloque de los ganglios inguinales; la disección ipsilateral de los ganglios inguinales reemplazó a la disección bilateral para los tumores de ubicación lateral, y la disección de los ganglios linfáticos femorales se omitió en muchos casos. 4 5 6 7
3. Escisión radical local y disección ganglionar centinela, reservando la disección inguinal para las metástasis a los ganglios centinela. 8
4. 4.Algunos investigadores recomiendan la escisión local y la radioterapia ganglionar inguinal como un medio para evitar la morbilidad de la disección de los ganglios linfáticos, pero no queda claro si la radioterapia puede lograr las mismas tasas de control locales o las tasas de supervivencia que la disección de los ganglios linfáticos en los estadios iniciales de la enfermedad. Un ensayo aleatorizado para abordar este problema en pacientes con enfermedad de la vulva localizada clínicamente se interrumpió de manera temprana como resultado del surgimiento temprano de desenlaces más precarios en el grupo tratado con radiación. 9 10 (Consultar la sección
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