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NCI/PDQ^® Profesionales De Salud: Trastornos mieloproliferativos crónicos: Tratamiento (PDQ®)

National Cancer Institute
Ultima Vez Modificado: 28 de septiembre del 2012

TABLE OF CONTENTS

• Información general sobre los trastornos mieloproliferativos crónicos

• Leucemia mielógena crónica

• Policitemia vera
  • Descripción de la enfermedad
  • Descripción del tratamiento
  • Ensayos clínicos en curso

• Mielofibrosis primaria
  • Descripción de la enfermedad
  • Descripción del tratamiento
  • Ensayos clínicos en curso

• Trombocitemia esencial
  • Descripción de la enfermedad
  • Descripción del tratamiento
  • Ensayos clínicos en curso

• Leucemia neutrofílica crónica
  • Descripción de la enfermedad
  • Descripción del tratamiento
  • Ensayos clínicos en curso

• Leucemia eosinofílica crónica
  • Descripción de la enfermedad
  • Descripción del tratamiento
  • Ensayos clínicos en curso

• Modificaciones a este sumario (09/28/2012)

• Información sobre este sumario del PDQ®
  • Propósito de este sumario
  • Revisores y actualizaciones
  • Grados de comprobación científica
  • Permisos para el uso de este sumario
  • Cláusula sobre el descargo de responsabilidad
  • Para mayor información

• Obtenga más información del NCI

Información general sobre los trastornos mieloproliferativos crónicos

Los trastornos mieloproliferativos crónicos consisten en leucemia mieloide crónica, policitemia vera (p. vera), mielofibrosis primaria, trombocitemia esencial, leucemia neutrofílica crónica y leucemia eosinófila crónica. Todos estos trastornos implican desregulación en la célula madre hematopoyética multipotente (CD34), y comparten una o más de las siguientes características:

• Sobreproducción de uno o varios elementos sanguíneos con predominio de un clon transformado.
• Médula hipercelular o fibrosis medular.
• Anomalías citogenéticas.
• Diatesis trombótica o hemorrágica.
• Hematopoyesis extramedular (hígado o bazo).
• Transformación a leucemia aguda.
• Superposición de características clínicas.

Los pacientes con p. vera o trombocitemia esencial presentan un aumento marcado en la producción de plaquetas y glóbulos rojos respectivamente. El tratamiento está dirigido a reducir el exceso de células sanguíneas. Ambas, p. vera y trombocitemia esencial pueden presentar una fase de desgaste hacia el final de sus cursos lo cual semeja a la mielofribosis primaria con citopenias e hipoplasia medular y fibrosis. 1 2 3 En la mayoría de los pacientes con p. vera, trombocitemia esencial y mielofibrosis idiopática, se ha identificado un punto específico de mutación en una copia del gen Janus cinasa 2 (JAK2), una tirosina cinasa citoplásmica en el cromosoma 9, la cual ocasiona un aumento en la proliferación y supervivencia de los precursores hematopoyéticos in vitro. 4 5 6 7 8 9 Los investigadores trabajan en la ubicación específica de esta proteína atípica.

References:

1. Schafer AI: Bleeding and thrombosis in the myeloproliferative disorders. Blood 64 (1): 1-12, 1984. [PUBMED Abstract]
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3. Tefferi A: Myelofibrosis with myeloid metaplasia. N Engl J Med 342 (17): 1255-65, 2000. [PUBMED Abstract]
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5. Baxter EJ, Scott LM, Campbell PJ, et al.: Acquired mutation of the tyrosine kinase JAK2 in human myeloproliferative disorders. Lancet 365 (9464): 1054-61, 2005 Mar 19-25. [PUBMED Abstract]
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8. Scott LM, Tong W, Levine RL, et al.: JAK2 exon 12 mutations in polycythemia vera and idiopathic erythrocytosis. N Engl J Med 356 (5): 459-68, 2007. [PUBMED Abstract]
9. Campbell PJ, Green AR: The myeloproliferative disorders. N Engl J Med 355 (23): 2452-66, 2006. [PUBMED Abstract]

Leucemia mielógena crónica

Para mayor información, consultar el sumario del PDQ® sobre el Tratamiento de la Leucemia mielógena crónica.

Policitemia vera

Descripción de la enfermedad

La revisión de los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico de la policitemia verdadera (p. vera) requiere de dos criterios principales y un criterio menor o el primer criterio mayor con dos criterios menores. 1

Criterios principales
1. Hemoglobina de más de 18,5 g/dL en hombres, 16,5 g/dL en mujeres o un conjunto de glóbulos rojos elevado que sea de más de 25% sobre la mediana normal del valor pronóstico.
2. Presencia de JAK2 617V mayor que F u otra mutación de funcionamiento similar, como la mutación 12 en el exón de JAK2.

Criterios menores
1. Biopsia de médula ósea que presente hipercelularidad con proliferación prominente de eritrocitos, granulocítos y megacariocitos.
2. Concentración de eritropoyetina sérica por debajo del rango normal.
3. Formación de colonia eritroide endógena in vitro.

Los siguientes hallazgos confirmatorios ya no se requieren para emitir un diagnóstico:: 2 3 4

• Saturación de oxígeno con gasometría arterial venosa >92%.
• Esplenomegalia.
• Trombocitosis (>400.000 plaquetas/mm³).
• Leucocitosis (>12.000/mm³).
• Fosfatasa alcalina leucocítica (>100 unidades en ausencia de fiebre o infección).

No existe un sistema de clasificación para esta enfermedad.

Los pacientes corren un riesgo elevado de presentar complicaciones cardiovasculares y trombóticas y transformaciones a leucemia mielógena aguda o mielofibrosis primaria. 5 6 7 Entre los factores pronósticos independientes de una trombosis están tener una edad mayor de 65 aíos y antecedentes de complicaciones vasculares. 5 8

Descripción del tratamiento

El tratamiento de la p. vera incluye flebotomía crónica e intermitente, para mantener los hematocritos por debajo de 45% en el hombre. 9 La meta podría ser mantener dicha concentración en las mujeres más baja (por ejemplo, hematocritos <40%), pero no existen datos empíricos que confirmen esta recomendación. 10

Entre las complicaciones de la flebotomía están las siguientes:

• Trombocitosis evolutiva y algunas veces extrema y sintomatología relacionada con una deficiencia crónica de hierro, que incluye pica, estomatitis angular y glositis.
• Disfagia como resultado de redes esofágicas (muy poco comón).
• Posible debilidad muscular.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ® sobre Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello.)

Además, la esplenomegalia evolutiva o prurito que no se controla con antihistamínicos, puede persistir a pesar del control de hematocrito con flebotomía. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ® sobre Prurito.) Si la flebotomía no es un procedimiento práctico, puede aíadirse hidroxiurea o interferón- para controlar la enfermedad.

El Grupo de Estudio de la Policitemia vera asignó de forma aleatorizada a más de 400 pacientes para someterse a flebotomía (meta de concentración de hematocrito <45), radioisótopo fósforo 32 (2,7 mg/m² administrado por vía intravenosa cada 12 semanas segón se necesite) o clorambucilo (10 mg administrado por vía oral diariamente por 6 semanas y luego administrado diariamente un mes sí y otro no). 11 La mediana de supervivencia del grupo que se sometió a flebotomía (13,9 aíos) y del grupo tratado con el radioisótopo fósforo 32 (11,8 aíos) fue significativamente mejor que la del grupo tratado con clorambucilo (8,9 aíos), principalmente debido a las defunciones excesivas tardías por leucemia u otros cánceres hematológicos. 11[Grado de comprobación:1iiA] Debido a estas preocupaciones, muchos médicos emplean hidroxiurea en pacientes que requieren un tratamiento citorreductor debido a esplenomegalia masiva, requisitos de flebotomía muy altos o trombocitosis excesiva. 11

En un análisis conjunto de 16 ensayos diferentes, el tratamiento con interferón- dio como resultado la evasión de flebotomía en 50% de los pacientes, donde 80% de los pacientes presentaron una reducción marcada de la esplenomegalia. 12[Grado de comprobación: 3iiiDiv] El interferón presentó problemas de costo, efectos secundarios y de administración por vía intestinal, pero en este análisis no se observaron casos de leucemia aguda. Cuando los pacientes cumplen de forma precaria con los requisitos de flebotomía o con los asuntos relacionados con una esplenomegalia masiva o con la leucocitosis, o les sobreviene una trombocitosis, se debe tomar en cuenta la administración de un tratamiento con interferón o interferón pegilado, a los pacientes menores de 50 aíos (los cuales tienen mayores probabilidades de tolerar los efectos secundarios y beneficiarse del hecho que no se le convierta en leucemia), mientras que la hidroxiurea se debe tomar en cuenta en los pacientes mayores de 50 aíos. 2 13

Un estudio en fase II (PVN1) presentó pruebas de la mutación JAK2 V617F como marcador molecular confiable de la p. vera que resulta potencialmente beneficioso en la vigilancia de los efectos del tratamiento.

En un análisis de Cochrane de dos estudios aleatorizados con 630 pacientes sin indicaciones o contraindicaciones claras en cuanto al uso de Aspirina, aquellos que utilizaron 100 mg de Aspirina versus placebo, observaron una reducción en las complicaciones trombóticas mortales, pero este beneficio no fue estadísticamente significativo (OR = 0,20; IC 95% , 0,031,14). 14 Una revisión retrospectiva con 105 pacientes que se sometieron a cirugía, documentó 8% de tromboembolismo y 7% de hemorragia mayor con citorreducción previa mediante flebotomía y heparina subcutánea posoperatoria en la mitad de los pacientes. 15.

Se han elaborado ciertas pautas con base en informes anecdóticos para el manejo de pacientes embarazadas con p. vera. 3

Opciones de tratamiento:

1. Flebotomía. 9
2. Hidroxiurea (sola o con flebotomía). 10 11
3. Interferón 12 16 17 e interferon pegilado. 18
4. Rara vez, se requiere clorambucilo o busulfán, sobre todo si no se tolera el interferón o la hidroxiurea, como por lo general se observa en pacientes mayores de 70 aíos. 2
5. Aspirina de dosis baja (100 mg) diariamente, a menos que se contraindique debido a sangrados mayores o intolerancia estomacal. 8 14

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés polycythemia vera. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

1. Tefferi A, Thiele J, Vardiman JW: The 2008 World Health Organization classification system for myeloproliferative neoplasms: order out of chaos. Cancer 115 (17): 3842-7, 2009. [PUBMED Abstract]
2. Streiff MB, Smith B, Spivak JL: The diagnosis and management of polycythemia vera in the era since the Polycythemia Vera Study Group: a survey of American Society of Hematology members' practice patterns. Blood 99 (4): 1144-9, 2002. [PUBMED Abstract]
3. McMullin MF, Bareford D, Campbell P, et al.: Guidelines for the diagnosis, investigation and management of polycythaemia/erythrocytosis. Br J Haematol 130 (2): 174-95, 2005. [PUBMED Abstract]
4. Campbell PJ, Green AR: The myeloproliferative disorders. N Engl J Med 355 (23): 2452-66, 2006. [PUBMED Abstract]
5. Marchioli R, Finazzi G, Landolfi R, et al.: Vascular and neoplastic risk in a large cohort of patients with polycythemia vera. J Clin Oncol 23 (10): 2224-32, 2005. [PUBMED Abstract]
6. Elliott MA, Tefferi A: Thrombosis and haemorrhage in polycythaemia vera and essential thrombocythaemia. Br J Haematol 128 (3): 275-90, 2005. [PUBMED Abstract]
7. Chait Y, Condat B, Cazals-Hatem D, et al.: Relevance of the criteria commonly used to diagnose myeloproliferative disorder in patients with splanchnic vein thrombosis. Br J Haematol 129 (4): 553-60, 2005. [PUBMED Abstract]
8. Finazzi G, Barbui T: How I treat patients with polycythemia vera. Blood 109 (12): 5104-11, 2007. [PUBMED Abstract]
9. Berk PD, Goldberg JD, Donovan PB, et al.: Therapeutic recommendations in polycythemia vera based on Polycythemia Vera Study Group protocols. Semin Hematol 23 (2): 132-43, 1986. [PUBMED Abstract]
10. Lamy T, Devillers A, Bernard M, et al.: Inapparent polycythemia vera: an unrecognized diagnosis. Am J Med 102 (1): 14-20, 1997. [PUBMED Abstract]
11. Kaplan ME, Mack K, Goldberg JD, et al.: Long-term management of polycythemia vera with hydroxyurea: a progress report. Semin Hematol 23 (3): 167-71, 1986. [PUBMED Abstract]
12. Lengfelder E, Berger U, Hehlmann R: Interferon alpha in the treatment of polycythemia vera. Ann Hematol 79 (3): 103-9, 2000. [PUBMED Abstract]
13. Kiladjian JJ, Cassinat B, Chevret S, et al.: Pegylated interferon-alfa-2a induces complete hematologic and molecular responses with low toxicity in polycythemia vera. Blood 112 (8): 3065-72, 2008. [PUBMED Abstract]
14. Squizzato A, Romualdi E, Middeldorp S: Antiplatelet drugs for polycythaemia vera and essential thrombocythaemia. Cochrane Database Syst Rev (2): CD006503, 2008. [PUBMED Abstract]
15. Ruggeri M, Rodeghiero F, Tosetto A, et al.: Postsurgery outcomes in patients with polycythemia vera and essential thrombocythemia: a retrospective survey. Blood 111 (2): 666-71, 2008. [PUBMED Abstract]
16. Silver RT: Long-term effects of the treatment of polycythemia vera with recombinant interferon-alpha. Cancer 107 (3): 451-8, 2006. [PUBMED Abstract]
17. Quintás-Cardama A, Kantarjian HM, Giles F, et al.: Pegylated interferon therapy for patients with Philadelphia chromosome-negative myeloproliferative disorders. Semin Thromb Hemost 32 (4 Pt 2): 409-16, 2006. [PUBMED Abstract]
18. Quintás-Cardama A, Kantarjian H, Manshouri T, et al.: Pegylated interferon alfa-2a yields high rates of hematologic and molecular response in patients with advanced essential thrombocythemia and polycythemia vera. J Clin Oncol 27 (32): 5418-24, 2009. [PUBMED Abstract]

Mielofibrosis primaria

Descripción de la enfermedad

La mielofibrosis primaria (también conocida como metaplasia mieloide agnogénica, mielofibrosis crónica idiopática, mieloesclerosis con metaplasia mieloide, y mielofibrosis idiopática) está caracterizada por esplenomegalia, granulocitos y eritrocitos inmaduros en la sangre periférica, y por glóbulos rojos en forma de lágrimas. 1 En su fase temprana, esta enfermedad se caracteriza por un nómero elevado de células positivas CD34 en la médula, mientras que las fases posteriores implican fibrosis medular con disminución de células CD34 en la médula y el correspondiente aumento en la congestión esplénica y hepática con células CD34.

A diferencia de la leucemia mielógena crónica (LMC), la mielofibrosis primaria por lo general se presenta de la siguiente forma: 2

• Recuento de glóbulos blancos menor de 30.000/mm³.
• Lágrimas prominentes en un frotis periférico.
• Médula normocelular o hipocelular con fibrosis de moderada a pronunciada.
• Ausencia del cromosoma Filadelfia en el desplazamiento BCR/ABL.
• Positividad frecuente a la mutación JAK2.

Además de la proliferación clonal de una célula progenitora hematopoyética pluripotente, un asunto comón en todos los casos de trastornos mieloproliferativos crónicos, la metaplasia mieloide se caracteriza por la colonización de sitios extramedulares, como el bazo o el hígado. 3 4

La mayoría de los pacientes cuentan con más de 60 aíos al momento del diagnóstico y 33% de los pacientes son asintomáticos al momento de presentarse. La esplenomegalia, algunas veces masiva, es uno de los hallazgos característicos.

Los síntomas constan de:
• Dolor esplénico.
• Saciedad temprana.
• Anemia.
• Dolores óseos.
• Fatiga.
• Fiebre.
• Sudaciones nocturnas.
• Pérdida de peso.

(Para mayor información sobre mucho de los síntomas mencionados anteriormente, consultar los sumarios sobre el Dolor; Fatiga; Fiebre, Sudación y crisis vasomotoras; y Nutrición.)

Los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico de la mielofibrosis requieren de los tres criterios principales y dos criterios menores. 5

Criterios principales
1. Proliferación de megacariocitos y atipia, por lo general acompaíada ya sea por reticulina o fibrosis colágena; o en ausencia de fibrosis de reticulina significativa, los cambios de megacariocitos deben estar acompaíados de un aumento en la celularidad de la médula ósea que se caracteriza por la proliferación granulocítica y con frecuencia disminución de la eritropoyesis (llamada también enfermedad prefibrótica en fase celular).
2. No satisfacer el criterio para la policitemia vera, leucemia mielógena crónica, síndrome mielodisplásico, u otro neoplasma mieloide.
3. Demostración del JAK2 617V mayor que F u otro marcador clonal, o, en ausencia de otro marcador clonal, que no haya prueba de fibrosis en la médula ósea por causa de una enfermedad inflamatoria subyacente u otra enfermedad neoplásica.

Criterios menores
1. Leucoeritroblastosis.
2. Aumento de la dehidrogenasa láctica en la concentración sérica.
3. Anemia.
4. Esplenomegalia palpable.

Distinguir la mielofibrosis prefibrótica de la trombocitemia esencial resulta difícil debido a que entre los observadores existe una variabilidad de opinión importante y a la falta de diferencia en cuanto al resultado clínico. 6

La mediana de supervivencia es de 3,5 aíos a 5,5 aíos, pero los pacientes menores de 55 aíos tienen una mediana de supervivencia de 11 aíos. 3 4 Las principales causas de muerte son: 7

• Insuficiencia medular evolutiva.
• Transformación en leucemia no linfoblástica aguda.
• Infección.
• Complicaciones trombohemorágicas.
• Insuficiencia cardíaca.
• Hipertensión portal.

En un análisis multifactorial con 707 pacientes a los que se les dio seguimiento de 1973 a 2008, las trombosis mortales y no mortales estuvieron relacionadas con una edad de más de 60 aíos y positividad al JAK2. 8 Los exámenes de médula ósea, incluso los exámenes citogenéticos, podrían excluir otras causas de mielotisis como la LMC, síndrome mielodisplásico, cáncer metastático, linfomas y trastornos de células plasmáticas. 4 En los casos de mielofibrosis aguda, los pacientes presentan pancitopenia pero no esplenomegalia o mielotisis de sangre periférica. Las monositosis medular o de la sangre periférica son un indicio de mielodisplasia en este entorno.

No existe un sistema de clasificación para esta enfermedad.

Entre los factores pronósticos tenemos: 9 10 11 12 13

• Edad 65 aíos o más.
• Anemia (hemoglobina <10 g/dl).
• Síntomas generales: fiebre, sudoración noctura o pérdida de peso.
• Leucocitosis (GB >25 í 10⁹/L).
• Blastocitos circulantes de al menos 1%.

Los pacientes sin ninguna de estas características excepto la edad, tienen una mediana de supervivencia de más de 10 aíos, mientras que la presencia de dos de estas características adversas, reduce la mediana de supervivencia a menos de tres aíos. 14 El Working Group for Myelofibrosis Research and Treatment propuso un sistema internacional de puntuación para los pronósticos. 14

Las anomalías cariotípicas también pueden afectar el pronóstico. En una serie retrospectiva de 220 pacientes, las eliminaciones 13q y 20q y la trisomía 9 se correlacionaron con una mejoría en la supervivencia y ninguna transformación leucémica en comparación con la trisomía 8 o un cariotipo complejo. 8

Descripción del tratamiento

La anemia profunda que se presenta en esta enfermedad por lo general requiere transfusión de glóbulos rojos. La supervivencia de los glóbulos rojos se reduce de forma pronunciada en algunos pacientes; esto a veces se puede tratar con glucocorticoides. La anemia relacionada con la enfermedad podría ocasionalmente responder a lo siguiente: 4 15 16 17

• Factores de crecimiento eritropoyéticos.
• Hidroxiurea.
• Cladribina.
• Talidomida.
• Lenalidomida.
• Interferón.

Los inhibidores de JAK 2 están bajo evaluación in ensayos aleatorizados, y los pacientes podrían considerarse aptos para participar en ausencia de la mutación JAK2. Ensayo (COMFORT-I [NCT00952289])

La esplenomegalia dolorosa se puede tratar temporalmente con quimioterapia (hidroxiurea), interferón, talidomida, lenalidomida, o radioterapia, pero a menudo requiere de una esplenectomía. 17 18 La decisión de llevar a cabo una esplenectomía, implica el sopesar los beneficios (como la reducción de síntomas, disminución de la hipertensión portal y menor necesidad de transfusión de glóbulos rojos) contra los riesgos (es decir,10% de mortalidad y 30% de morbilidad posoperatorias debido a infecciones, sangrado o trombosis; no hay beneficios para la trombocitopenia; evolución acelerada hacia una crisis de blastocitos, segón lo perciben algunos investigadores, pero otros no). 4 18

La hidroxiurea es ótil en los pacientes con esta enfermedad, pero podría tener un efecto leucomogénico potencial. 4 La cladribina ha obtenido respuesta favorable como alternativa a la hidroxiurea en aquellos pacientes con trombocitosis y hepatomegalia después de una esplenectomía. 19 El uso del interferón puede resultar en respuestas hematológicas como la reducción en el tamaío del bazo en 30 a 50% de los pacientes, a pesar de que muchos pacientes no toleran este medicamento. 20 21 Se tienen informes de una respuesta favorable a la talidomida y la lenalidomida en alrededor de 20 a 60% de los pacientes. 15 16 17 22 23[Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Un tercio de 34 pacientes asintomáticos que usaron tipifarnib lograron una respuesta que se definió como una reducción de 50% de la esplenomegalia o llegar a prescindir de las transfusiones. 24[Grado de comprobación: 3iiiDiv] Un enfoque más dinámico, implica el trasplante de células madre periféricas alógenas o trasplante de médula ósea cuando hay un hermano donante idóneo disponible. 25 26 27 La localización de la mutación JAK2 después de un trasplante es factible, pero no hay datos que confirmen que un cambio de terapia con base en la persistencia de este marcador podría incidir en los resultados. 28 En un análisis retrospectivo de 150 pacientes que se sometieron a cirugía, se documentó 8% de tromboembolismo y 7% de hemorragia mayor con citorreducción previa y heparina subcutánea posoperatoria en la mitad de los pacientes. 29

Opciones de tratamiento:

1. Ensayos clínicos con los inhibidores JAK2. Ensayo (COMFORT-I [NCT00952289])
2. Interferón . 20 21
3. Esplenectomía. 18 30
4. Radioterapia esplénica. 4
5. Hidroxiurea. 3 4
6. Trasplante alogénico de células madres periféricas o de médula ósea. 26 27 31 32
7. Talidomida. 15 22 23 25
8. Lenalidomida. 17 33

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés primary myelofibrosis. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

1. Hennessy BT, Thomas DA, Giles FJ, et al.: New approaches in the treatment of myelofibrosis. Cancer 103 (1): 32-43, 2005. [PUBMED Abstract]
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5. Tefferi A, Thiele J, Vardiman JW: The 2008 World Health Organization classification system for myeloproliferative neoplasms: order out of chaos. Cancer 115 (17): 3842-7, 2009. [PUBMED Abstract]
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19. Tefferi A, Mesa RA, Nagorney DM, et al.: Splenectomy in myelofibrosis with myeloid metaplasia: a single-institution experience with 223 patients. Blood 95 (7): 2226-33, 2000. [PUBMED Abstract]
20. Sacchi S: The role of alpha-interferon in essential thrombocythaemia, polycythaemia vera and myelofibrosis with myeloid metaplasia (MMM): a concise update. Leuk Lymphoma 19 (1-2): 13-20, 1995. [PUBMED Abstract]
21. Gilbert HS: Long term treatment of myeloproliferative disease with interferon-alpha-2b: feasibility and efficacy. Cancer 83 (6): 1205-13, 1998. [PUBMED Abstract]
22. Strupp C, Germing U, Scherer A, et al.: Thalidomide for the treatment of idiopathic myelofibrosis. Eur J Haematol 72 (1): 52-7, 2004. [PUBMED Abstract]
23. Mesa RA, Elliott MA, Schroeder G, et al.: Durable responses to thalidomide-based drug therapy for myelofibrosis with myeloid metaplasia. Mayo Clin Proc 79 (7): 883-9, 2004. [PUBMED Abstract]
24. Mesa RA, Camoriano JK, Geyer SM, et al.: A phase II trial of tipifarnib in myelofibrosis: primary, post-polycythemia vera and post-essential thrombocythemia. Leukemia 21 (9): 1964-70, 2007. [PUBMED Abstract]
25. Guardiola P, Anderson JE, Bandini G, et al.: Allogeneic stem cell transplantation for agnogenic myeloid metaplasia: a European Group for Blood and Marrow Transplantation, Société Franíaise de Greffe de Moelle, Gruppo Italiano per il Trapianto del Midollo Osseo, and Fred Hutchinson Cancer Research Center Collaborative Study. Blood 93 (9): 2831-8, 1999. [PUBMED Abstract]
26. Deeg HJ, Gooley TA, Flowers ME, et al.: Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for myelofibrosis. Blood 102 (12): 3912-8, 2003. [PUBMED Abstract]
27. Daly A, Song K, Nevill T, et al.: Stem cell transplantation for myelofibrosis: a report from two Canadian centers. Bone Marrow Transplant 32 (1): 35-40, 2003. [PUBMED Abstract]
28. Kríger N, Badbaran A, Holler E, et al.: Monitoring of the JAK2-V617F mutation by highly sensitive quantitative real-time PCR after allogeneic stem cell transplantation in patients with myelofibrosis. Blood 109 (3): 1316-21, 2007. [PUBMED Abstract]
29. Ruggeri M, Rodeghiero F, Tosetto A, et al.: Postsurgery outcomes in patients with polycythemia vera and essential thrombocythemia: a retrospective survey. Blood 111 (2): 666-71, 2008. [PUBMED Abstract]
30. Tefferi A, Silverstein MN, Li CY: 2-Chlorodeoxyadenosine treatment after splenectomy in patients who have myelofibrosis with myeloid metaplasia. Br J Haematol 99 (2): 352-7, 1997. [PUBMED Abstract]
31. Deeg HJ, Appelbaum FR: Stem-cell transplantation for myelofibrosis. N Engl J Med 344 (10): 775-6, 2001. [PUBMED Abstract]
32. Kríger N, Holler E, Kobbe G, et al.: Allogeneic stem cell transplantation after reduced-intensity conditioning in patients with myelofibrosis: a prospective, multicenter study of the Chronic Leukemia Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Blood 114 (26): 5264-70, 2009. [PUBMED Abstract]
33. Quintás-Cardama A, Kantarjian HM, Manshouri T, et al.: Lenalidomide plus prednisone results in durable clinical, histopathologic, and molecular responses in patients with myelofibrosis. J Clin Oncol 27 (28): 4760-6, 2009. [PUBMED Abstract]

Trombocitemia esencial

Descripción de la enfermedad

La revisión de los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud para el diagnóstico de la trombocipeniaesencial requiere los cuatro criterios. 1

Criterios
1. Recuento plaquetario sostenido de por lo menos 450 X 10 ⁹/L.
2. Biopsia de médula ósea que presenta una proliferación predominante de megacariocitos maduros agrandados; sin aumento significativo de precursores granulocíticos o eritroides.
3. No cumplir con los criterios para la policitemia vera (p. vera), mielofibrosis primaria, leucemia mielógena crónica, síndrome mielodisplásico u otro neoplasma mieloide.
4. Presentación del JAK2 617V mayor que F u otro marcador clonal. 2 Ante la ausencia de un marcador clonal, no debe haber constancia de trombocitosis reactiva. En particular, con la disminución de la ferritina sérica, no debe haber aumento en las concentraciones de hemoglobina a rangos de p. vera con un tratamiento de restitución de hierro.

Los pacientes mayores de 60 aíos o aquellos que hayan tenido un episodio trombótico en el pasado, tienen hasta un 25% de posibilidad de desarrollar trombosis arteriales cerebrales, cardiacas o periféricas y, con menor frecuencia, la posibilidad de desarrollar un embolismo pulmonar o una trombosis venosa profunda. 3 A semejanza de los otros síndromes mieloproliferativos, la transformación en leucemia aguda se encuentra en un porcentaje pequeío de pacientes (<10%) con un seguimiento a largo plazo.

No existe un sistema de clasificación para esta enfermedad.

La trombocitemia esencial no tratada corresponde al paciente que ha sido recién diagnosticado y que no ha tenido ningón tratamiento previo con excepción de cuidado complementario.

Descripción del tratamiento

Existe una considerable polémica sobre si los pacientes asintomáticos con trombocitemia esencial requieren de tratamiento. Un ensayo aleatorizado con pacientes con trombocitemia esencial y un alto riesgo de trombosis, comparó el tratamiento con hidroxiurea con ajuste de la dosis para obtener un recuento plaquetario por debajo de los 600.000/mm³, con un grupo de control que no recibió terapia alguna. Se encontró que la hidroxiurea era eficaz en la prevención de los episodios trombóticos (4 vs. 24%). 3[Grado de comprobación: 1iiDiv] Un análisis retrospectivo de este ensayo encontró que los medicamentos antiplaquetarios no tuvieron influencia significativa alguna en los resultados. La resistencia a la hidroxiurea se define como un recuento plaquetario mayor de 600,000/mcL luego de 3 meses con al menos 2 g por día de hidroxiurea o un recuento plaquetario mayor de 400,000/L y un recuento de glóbulos blancos de menos de 2,500/L o hemoglobina menor de 10 g/dL con cualquier dosis de hidroxiurea. 4

En un estudio de observación de caso controlado con 65 pacientes de bajo riesgo (<60 aíos de edad, recuento de plaquetario <1.500 í 10⁹/L, y sin antecedentes de trombosis o hemorragia) con seguimiento promedio de 4,1 aíos, el riesgo trombótico de 1,91 casos por cada 100 aíos-pacientes y riesgo hemorrágico de 1,12 casos por 100 aíos-pacientes, no aumentó sobre los controles normales. 5 Un ensayo aleatorio de 809 pacientes comparó la hidroxiurea más Aspirina vs. anagrelida más Aspirina. 6 A pesar de que el efecto de disminución plaquetaria fue equivalente, el grupo con anagrelida resultó tener significativamente más episodios trombóticos y hemorrágicos (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] = 1,57; P = 0,03) y más mielofibrosis (CRI = 2,92; P = 0,01). No se observaron diferencias en cuanto a la mielodisplasia o la leucemia aguda. 7[Grado de comprobación: 1iiA] Muchos médicos usan hidroxiurea o aféresis de plaquetas antes de la cirugía electiva para reducir el recuento plaquetario y evitar tromboembolismos postoperatorios. Ninguno de los ensayos aleatorios documenta el valor de este enfoque.

Entre los pacientes de riesgo bajo (que se definen como edad 60 aíos o menos sin episodios trombóticos previos), una revisión retrospectiva de 300 pacientes mostró beneficiarse del uso de fármacos antiplaquetarios para reducir las trombosis venosas en los casos positivos para JAK2 y para reducir la trombosis arterial en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. 8

Opciones de tratamiento:

1. No tratamiento, a menos que se presenten complicaciones si los pacientes son asintomáticos, menores de 60 aíos, y tienen un recuento plaquetario de menos de 1.500 í 10⁹/L.
2. Hidroxiurea. 3
3. Interferón 9 10 o interferón pegilado. 11
4. Anagrelida. 7 12

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés essential thrombocythemia. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

1. Tefferi A, Thiele J, Vardiman JW: The 2008 World Health Organization classification system for myeloproliferative neoplasms: order out of chaos. Cancer 115 (17): 3842-7, 2009. [PUBMED Abstract]
2. Campbell PJ, Green AR: The myeloproliferative disorders. N Engl J Med 355 (23): 2452-66, 2006. [PUBMED Abstract]
3. Cortelazzo S, Finazzi G, Ruggeri M, et al.: Hydroxyurea for patients with essential thrombocythemia and a high risk of thrombosis. N Engl J Med 332 (17): 1132-6, 1995. [PUBMED Abstract]
4. Barosi G, Besses C, Birgegard G, et al.: A unified definition of clinical resistance/intolerance to hydroxyurea in essential thrombocythemia: results of a consensus process by an international working group. Leukemia 21 (2): 277-80, 2007. [PUBMED Abstract]
5. Ruggeri M, Finazzi G, Tosetto A, et al.: No treatment for low-risk thrombocythaemia: results from a prospective study. Br J Haematol 103 (3): 772-7, 1998. [PUBMED Abstract]
6. Harrison CN, Campbell PJ, Buck G, et al.: Hydroxyurea compared with anagrelide in high-risk essential thrombocythemia. N Engl J Med 353 (1): 33-45, 2005. [PUBMED Abstract]
7. Green A, Campbell P, Buck G: The Medical Research Council PT1 trial in essential thrombocythemia. [Abstract] Blood 104 (11): A-6, 2004. [PUBMED Abstract]
8. Alvarez-Larrán A, Cervantes F, Pereira A, et al.: Observation versus antiplatelet therapy as primary prophylaxis for thrombosis in low-risk essential thrombocythemia. Blood 116 (8): 1205-10; quiz 1387, 2010. [PUBMED Abstract]
9. Sacchi S: The role of alpha-interferon in essential thrombocythaemia, polycythaemia vera and myelofibrosis with myeloid metaplasia (MMM): a concise update. Leuk Lymphoma 19 (1-2): 13-20, 1995. [PUBMED Abstract]
10. Gilbert HS: Long term treatment of myeloproliferative disease with interferon-alpha-2b: feasibility and efficacy. Cancer 83 (6): 1205-13, 1998. [PUBMED Abstract]
11. Quintás-Cardama A, Kantarjian H, Manshouri T, et al.: Pegylated interferon alfa-2a yields high rates of hematologic and molecular response in patients with advanced essential thrombocythemia and polycythemia vera. J Clin Oncol 27 (32): 5418-24, 2009. [PUBMED Abstract]
12. Anagrelide, a therapy for thrombocythemic states: experience in 577 patients. Anagrelide Study Group. Am J Med 92 (1): 69-76, 1992. [PUBMED Abstract]

Leucemia neutrofílica crónica

Descripción de la enfermedad

La leucemia neutrofílica crónica (LNC) es un trastorno mieloproliferativo crónico poco comón de etiología desconocida, que se caracteriza por una neutrofilia sanguínea periférica (>25 í 10⁹/L) y hepatosplenomegalia. 1 2 La médula ósea es hipercelular. No hay displacia significativa en ninguno de los linajes celulares y la fibrosis de médula ósea es poco comón. 1 2 Los estudios citogenéticos son normales en casi el 90% de los pacientes. En el resto de los pacientes, las anomalías cariotípicas clonales, podrían incluir +8, +9, del (20q) y del(11q). 1 3 4 5 No hay cromosoma Filadelfia o gen de fusión BCR/ABL. LNC es un trastorno que evoluciona lentamente y la supervivencia de los pacientes es variable, esta oscila entre seis meses y más de 20 aíos.

Descripción del tratamiento

Hasta hace pocos aíos, el tratamiento de la LNC se centró en el control de la enfermedad en vez de la cura. Cuando la leucemia se tornaba más grave, generalmente había pocas probabilidades de obtener una remisión duradera debido a que la mayoría de los pacientes contaban con una edad evanzada, así como la presencia de anomalías citogenéticas móltiples de pronóstico precario. Los trasplantes de médula ósea alogénica, representan un tratamiento de modalidad potencialmente curativa en el manejo de este trastorno. 6 7 8 Se tienen informes sobre resultados positivos con el uso de quimioterapias tradicionales como la hidroxiurea y el interferón. 9

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés chronic neutrophilic leukemia. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

1. Imbert M, Bain B, Pierre R, et al.: Chronic neutrophilic leukemia. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al., eds.: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press, 2001. World Health Organization Classification of Tumours, 3, pp 27-8. [PUBMED Abstract]
2. Zittoun R, Réa D, Ngoc LH, et al.: Chronic neutrophilic leukemia. A study of four cases. Ann Hematol 68 (2): 55-60, 1994. [PUBMED Abstract]
3. Froberg MK, Brunning RD, Dorion P, et al.: Demonstration of clonality in neutrophils using FISH in a case of chronic neutrophilic leukemia. Leukemia 12 (4): 623-6, 1998. [PUBMED Abstract]
4. Yanagisawa K, Ohminami H, Sato M, et al.: Neoplastic involvement of granulocytic lineage, not granulocytic-monocytic, monocytic, or erythrocytic lineage, in a patient with chronic neutrophilic leukemia. Am J Hematol 57 (3): 221-4, 1998. [PUBMED Abstract]
5. Matano S, Nakamura S, Kobayashi K, et al.: Deletion of the long arm of chromosome 20 in a patient with chronic neutrophilic leukemia: cytogenetic findings in chronic neutrophilic leukemia.