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NCI/PDQ^® Profesionales De Salud: Sarcoma de Ewing: Tratamiento (PDQ®)

National Cancer Institute
Ultima Vez Modificado: 5 de diciembre del 2012

TABLE OF CONTENTS

• Información general
  • Origen e incidencia del sarcoma de Ewing
  • Factores pronósticos del sarcoma de Ewing
    • Factores pretratamiento
    • Factores de respuesta a la terapia preoperatoria durante el tratamiento

• Clasificación celular
  • Modificaciones citogenéticas en el sarcoma de Ewing

• Información sobre los estadios

• Aspectos generales de las opciones de tratamiento
  • Quimioterapia para el sarcoma de Ewing
    • Control local del tumor de Ewing
  • Terapia de dosis alta con rescate de células madre para el sarcoma de Ewing
  • Sarcoma de Ewing en sitios específicos
  • Sarcoma de Ewing Extraóseo
  • Neoplasias subsiguientes

• Sarcoma de Ewing: tumores localizados
  • Opciones de tratamiento estándar
  • Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
  • Ensayos clínicos en curso

• Sarcoma de Ewing: tumores metastásicos
  • Opciones de tratamiento estándar
  • Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
  • Ensayos clínicos en curso

• Sarcoma de Ewing: tumores recidivantes
  • Opciones de tratamiento estándar
  • Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
  • Ensayos clínicos en curso

• Modificaciones a este sumario (12/05/2012)

• Información sobre este sumario del PDQ®
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  • Revisores y actualizaciones
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  • Para mayor información

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Información general

Afortunadamente, el cáncer es poco frecuente en los niíos y adolescentes, aunque la incidencia general de cáncer de la niíez ha aumentado de forma lenta desde 1975. 1 Los niíos y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niíez y la adolescencia. Este enfoque de equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de cabecera, los subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos, oncólogos o hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse de que los pacientes reciban los tratamientos, cuidados médicos de apoyo y rehabilitación que les permita lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas. Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niíos y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ® sobre Cuidados médicos de apoyo.

La Academia Estadounidense de Pediatría delineó las pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer. 2 En estos centros oncológicos pediátricos, se llevan a cabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niíos y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes y familiares se les ofrece la oportunidad de participar. En general, estos ensayos clínicos para niíos y adolescentes están diseíados para comparar lo que se considera una terapia potencialmente mejor con la terapia que se considera estándar. La mayor parte del avance alcanzado en la identificación de terapias curativas para el cáncer infantil se logró a través de ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se lograron mejorías sorprendentes en la supervivencia de niíos y adolescentes con cáncer. 1 Entre 1975 y 2002, la mortalidad infantil por cáncer disminuyó en más de 50%. Para el sarcoma de Ewing, la tasa de supervivencia a 5 aíos aumentó durante el mismo período de 59 a 76% para niíos menores de 15 aíos, y de 20 a 49% para adolescentes de 15 a 19 aíos. 1 Los niíos y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso, porque los efectos secundarios del tratamiento contra el cáncer pueden persistir o presentarse meses o aíos después de este. Para mayor información específica acerca de la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niíos y adolescentes supervivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ® sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niíez.

Origen e incidencia del sarcoma de Ewing

Los estudios que usan marcadores inmunohistoquímicos, 3 citogenéticos, 4 5 genética molecular y cultivos tisulares 6 indican que el sarcoma de una célula madre mesenquimatosa primordial, derivada de la médula ósea. 7 8 Los términos más antiguos como tumor neuroectodérmico primitivo, tumor de Askin (sarcoma de Ewing de la pared torácica) y sarcoma de Ewing extraóseo (a menudo combinados con el término tumores de la familia del sarcoma de Ewing) se refieren al mismo tumor.

La incidencia del sarcoma de Ewing es aproximadamente tres casos por millón al aío y ha permanecido sin cambios por 30 aíos. 9 Los datos de los registros del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) dan parte de la incidencia general del sarcoma de Ewing de uno por millón de habitantes en la población de los EE.UU. La incidencia en pacientes entre los 10 y los 19 aíos es de entre 9 y 10 por cada millón de habitantes. El mismo análisis indica que la incidencia del sarcoma de Ewing en los Estados Unidos es nueve veces mayor entre los caucásicos que entre los afroamericanos. 10

La mediana de edad en los pacientes con sarcoma de Ewing es de 15 aíos y más de 50% de estos son adolescentes. Se describieron casos bien caracterizados de sarcoma de Ewing en neonatos y lactantes. 11 12 Con base en los datos de 1.426 pacientes asentados en los European Intergroup Cooperative Ewing Sarcoma Studies (EI-CESS), 59% de los pacientes son varones y 41% son mujeres. Los sitios primarios de enfermedad ósea incluyen los siguientes:

• Extremidades inferiores (41%).
• Pelvis (26%).
• Pared torácica (16%).
• Extremidades superiores (9%).
• Columna (6%).
• Cráneo (2%). 13

Los sitios primarios más comunes de la enfermedad de tumores primarios extraóseos son los siguientes:

• Tronco (32%).
• Extremidades (26%).
• Cabeza y cuello (18%).
• Retroperineo (16%).
• Otros sitios (9%). 13

Alrededor de 25% de los pacientes presentarán enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico. 9

Para la comparación entre pacientes de sarcoma de Ewing menores de 40 aíos que presentaban sitios primarios óseos y extraóseos, se usó la base de datos del U.S. NCI SEER. 14 Los pacientes con sarcoma de Ewing extraóseo tuvieron mayores probabilidades de tener más edad, ser mujeres, no ser blancos y presentar sitios axiales primarios, y tuvieron menos probabilidades de presentar sitios pélvicos primarios en comparación con pacientes de sarcoma de Ewing óseo.

Factores pronósticos del sarcoma de Ewing

Hay dos tipos principales de factores pronósticos para los pacientes con sarcoma de Ewing:

• Factores pretratamiento.
• Respuesta al tratamiento.

Factores pretratamiento

• Sitio del tumor: los pacientes con sarcoma de Ewing en las extremidades distales, tienen el mejor pronóstico. Los pacientes con sarcoma de Ewing en las extremidades proximales tienen un pronóstico intermedio, seguido de los pacientes con sitios centrales o pélvicos. 15 16 17 Los pacientes con tumores en el sacro tienen el pronóstico más precario. 18
• Tamaío o volumen del tumor: en la mayoría de los estudios, el tamaío del tumor mostró ser un factor pronóstico importante. Para definir los tumores más grandes se usa un límite de 100 o 200 ml o una sola dimensión mayor de 8 cm. Los tumores mayores tienden a presentarse en lugares desfavorables. 17 19
• Edad: los lactantes y los pacientes más jóvenes (<15 aíos) tienen un mejor pronóstico que los adolescentes de 15 aíos o más, los adultos jóvenes o los adultos. 12 15 16 17 En estudios norteamericanos, los pacientes menores de 10 aíos presentaron mejores resultados que aquellos entre 10 y 17 aíos en el momento del diagnóstico (riesgo relativo [RR], 1,4). Los pacientes mayores de 18 aíos presentaron resultados inferiores (RR, 2,5). 20 Una revisión retrospectiva de dos ensayos consecutivos alemanes del sarcoma de Ewing identificó a 47 pacientes mayores de 40 aíos. 21 Con una terapia multimodal adecuada, la supervivencia fue comparable a aquella que se observó en adolescentes tratados en los mismos ensayos.
• Sexo: las niías con sarcoma de Ewing tienen un mejor pronóstico que los niíos. 10 16
• Lactato-deshidrogenasa sérica (LDH): un aumento en la concentración de la LDH previo al tratamiento, se relaciona con un pronóstico inferior. Las concentraciones altas de LDH también se correlacionan con tumores primarios grandes y enfermedad metastásica. 16
• Metástasis: cualquier enfermedad metastásica, definida mediante una técnica estándar de imaginología, aspiración de médula ósea o biopsia para determinar su morfología constituye un factor pronóstico adverso. La presencia o ausencia de enfermedad metastásica es el factor pronóstico más importante en predecir los resultados. En 25% de los pacientes se detecta metástasis en el momento del diagnóstico. 9 Los pacientes con enfermedad metastásica confinada al pulmón tienen mejor pronóstico que aquellos con sitios metastásicos extrapulmonares. 15 17 22 El nómero de lesiones pulmonares no parece correlacionarse con los resultados, pero los pacientes con compromiso pulmonar unilateral tienen mejores resultados que aquellos con afectación bilateral. 23 Los pacientes con metástasis solo a los huesos parecen tener mejor resultado que aquellos con metástasis tanto a los huesos como a los pulmones. 24 Con base en un análisis de la base de datos del SEER, el compromiso de ganglios linfáticos regionales en pacientes se relaciona con un resultado general inferior cuando se les compara con aquellos sin compromiso de estos ganglios. 25
• Citogenética estándar: un cariotipo complejo (se define como la presencia de cinco o más anomalías cromosómicas independientes en el momento del diagnóstico), y la existencia de nómeros cromosómicos modales menores de 50, parecen tener un significado pronóstico adverso. 26
• Transcripción de fusión detectable en médula morfológicamente normal: la transcriptasa inversa de la reacción en cadena de la polimerasa se puede usar para detectar la transcripción de fusión en la médula ósea. En un estudio retrospectivo ónico en el que se utilizaron pacientes con morfología medular normal y sin ningón otro sitio metastásico, la detección de la transcripción de la fusión en la médula se relacionó con un aumento en el riesgo de recaída. 27
• Otros factores biológicos: sobreexpresión de la proteína p53, expresión de Ki67 y pérdida de 16q pueden ser factores de pronósticos adversos. 28 29 30 Las expresiones altas del glutatión S-transferasa microsómico, una enzima relacionada con la resistencia a la doxorrubicina, se relacionan con un desenlace más precario en el sarcoma de Ewing. 31

Los siguientes no se consideran factores pronósticos adversos en el sarcoma de Ewing:

• Fractura patológica: las fracturas patológicas no parecen ser un factor pronóstico. 32
• Histopatología: el grado de diferenciación neural no constituye un factor pronóstico en el sarcoma de Ewing. 33 34
• Patología molecular: el sitio de ruptura de la traslocación EWS-FL1 relacionada con el sarcoma de Ewing se puede presentar en varios puntos de ruptura potenciales en cada uno de los genes que se unen para formar parte de un segmento nuevo de ADN. Si bien alguna vez se consideró como algo significativo, 35 en dos series amplias se observó que la traslocación en el EWS-FL1 no es un factor pronóstico adverso. 36 37

Factores de respuesta a la terapia preoperatoria durante el tratamiento

En móltiples estudios se observó que los pacientes con tumores viables mínimos o no residuales, sometidos a quimioterapia prequirórgica, tienen una supervivencia sin complicaciones significativamente mejor que los pacientes con mayor cantidad de tumor viable. 38 39 40 41 El ser de sexo femenino y más joven, predicen una buena respuesta histológica a la terapia preoperatoria. 42 En aquellos pacientes que reciben exploraciones por TEP antes o después de la quimioterapia de inducción, una disminución en la reabsorción por TEP después de la quimioterapia, se correlacionó con una respuesta histológica buena y mejores resultados. 43 44 Los pacientes con respuesta precaria a la quimioterapia antes de la cirugía presentan un riesgo elevado de recidiva local. 45

References:

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Clasificación celular

El sarcoma de Ewing pertenece al grupo de neoplasias que se conocen por lo general como tumores de células pequeías redondas azules de la infancia. Las células individuales del sarcoma de Ewing contienen nócleos en forma redonda u ovalada con la cromatina fina y dispersa sin nucléolos. En ocasiones, se presentan células con nócleos más pequeíos, más hipercromáticos y probablemente, degenerativos, presentando un patrón celular de célula clara/célula oscura. El citoplasma varía en cantidad, pero en el caso típico, es trasparente y contiene glicógeno, que se puede destacar con una coloración por ácido periódico de Schiff. Las células tumorales están muy comprimidas y crecen en un patrón difuso sin signos de organización estructural. Los tumores con la traslocación necesaria que muestra una diferenciación neuronal no se consideran como una entidad separada, sino parte de un proceso continuo de diferenciación.

El producto del gen MIC2, CD99, es una membrana proteínica superficial que se manifiesta en la mayoría de los casos de sarcoma de Ewing y resulta ótil como indicador en el diagnóstico de estos tumores cuando los resultados se interpretan en el contexto de parámetros clínicos y patológicos. 1 La positividad al MIC2 no es exclusiva del sarcoma de Ewing, y dicha positividad por inmunoquímica se encuentra en varios tumores como el sarcoma sinovial, linfoma no Hodgkin y tumores del estroma gastrointestinal. La detección de la traslocación que compromete el gen EWSR1 en el cromosoma 22 banda q12 y cualquiera de una cantidad de cromosomas pareados es la característica clave en el diagnóstico de sarcoma de Ewing. 2

Modificaciones citogenéticas en el sarcoma de Ewing

En los estudios citogenéticos del sarcoma de Ewing se identificó una alteración sistemática del locus de EWSR1 (un miembro de la familia TET [TLS/EWS/TAF15] de proteínas ligadas al ARN) en el cromosoma 22 banda q12 que puede afectar a otros cromosomas, entre estos el 11 o el 21. 3 De manera característica, el término amino del gen EWSR1 está yuxtapuesto con el carboxilo terminal de otro gen. En la mayoría de los casos (90%), el carboxilo terminal lo proporciona el gen FLI1, un miembro de la familia ETS de los factores de transcripción genética, ubicado en el cromosoma 11, banda q24. Otros miembros de la familia ETS que se pueden combinar con el gen EWSR1 en orden de frecuencia son el ERG, ubicado en el cromosoma 21; el ETV 1, ubicado en el cromosoma 7 y el E1AF, ubicado en el cromosoma 17. Estos producen las siguientes traslocaciones: t(21;22), 4 t(7;22), y t(17;22), respectivamente. En raras ocasiones, los otros miembros de la familia TET se pueden sustituir por EWS. 5 Además de estas aberraciones sistemáticas con el gen EWSR1 en 22q12, se observaron otras aberraciones numéricas y estructurales en el sarcoma de Ewing, como ganancias de cromosomas 2, 5, 8, 9, 12, y 15; y la traslocación no recíproca de t(1;16)(q12;q11.2) y las eliminaciones en el brazo corto del cromosoma 6. La trisomía 20 pudiera estar relacionada con un subconjunto más dinámico de los tumores del sarcoma de Ewing. 6

Una prueba molecular (es decir, reacción en cadena de la polimerasa [PCR] y el análisis de restricción de los productos de la RCP), actualmente disponibles solo para la investigación, ofrecen la oportunidad de simplificar de forma considerable la definición del sarcoma de Ewing. 7 8 El ensayo molecular se realiza en cantidades relativamente pequeías de tejido obtenido mediante biopsias con invasión mínima y puede suministrar resultados de manera más rápida que el análisis citogenético.

References:

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Información sobre los estadios

En los pacientes con un diagnóstico confirmado de sarcoma de Ewing, los estudios de estadificación pretratamiento deben incluir imágenes por resonancia magnética (IRM) o tomografía computarizada (TC) segón el sitio primario. A pesar del hecho de que tanto la TC como las IRM son equivalentes en términos de estadificación, el uso de ambas modalidades de imaginología puede ayudar a planificar la radioterapia. 1 Las IRM del cuerpo entero pueden proveer información adicional que podría alterar la planificación del tratamiento. 2 Estudios adicionales de estadificación pretratamiento, deben incluir exploración ósea, exploración por TC de tórax y aspiración de la médula ósea y biopsia. Una modalidad de estadificación bajo evaluación pero que no se exige en los ensayos clínicos en curso es el análisis molecular de médula ósea en busca de presencia de fusión de transcripción. En algunos estudios, la determinación del volumen tumoral pretratamiento es una variable importante.

Aunque la tomografía por emisión de positrones con fluorodeoxiglucosa (TEP-FDG) o la TEP/TC-FDG son modalidades opcionales de estadificación, estas demostraron sensibilidad y especificidad alta para el sarcoma de Ewing y pueden proveer información adicional que podría alterar la planificación del tratamiento. TEP/TC-FDG es más precisa que TEP-FDG sola para el sarcoma de Ewing. 3 4 5

En el sarcoma de Ewing, el tumor se define como localizado cuando, mediante técnicas clínicas y de imaginología, este no se presenta más allá del sitio primario o no hay compromiso de algón ganglio linfático regional. Se puede presentar extensión continua en el tejido blando adyacente. Si existiera duda sobre el compromiso de los ganglios linfáticos regionales, se debe realizar una biopsia por escisión.

References:

1. Meyer JS, Nadel HR, Marina N, et al.: Imaging guidelines for children with Ewing sarcoma and osteosarcoma: a report from the Children's Oncology Group Bone Tumor Committee. Pediatr Blood Cancer 51 (2): 163-70, 2008. [PUBMED Abstract]
2. Mentzel HJ, Kentouche K, Sauner D, et al.: Comparison of whole-body STIR-MRI and 99mTc-methylene-diphosphonate scintigraphy in children with suspected multifocal bone lesions. Eur Radiol 14 (12): 2297-302, 2004. [PUBMED Abstract]
3. Vílker T, Denecke T, Steffen I, et al.: Positron emission tomography for staging of pediatric sarcoma patients: results of a prospective multicenter trial. J Clin Oncol 25 (34): 5435-41, 2007. [PUBMED Abstract]
4. Gerth HU, Juergens KU, Dirksen U, et al.: Significant benefit of multimodal imaging: PET/CT compared with PET alone in staging and follow-up of patients with Ewing tumors. J Nucl Med 48 (12): 1932-9, 2007. [PUBMED Abstract]
5. Treglia G, Salsano M, Stefanelli A, et al.: Diagnostic accuracy of F-FDG-PET and PET/CT in patients with Ewing sarcoma family tumours: a systematic review and a meta-analysis. Skeletal Radiol 41 (3): 249-56, 2012. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Todo paciente debe contar con evaluaciones por especialistas de las diversas disciplinas médicas (es decir, radiólogos, quimioterapeutas, patólogos, oncólogos cirujanos u ortopedas y radiooncólogos) tan pronto como sea posible. Se deben obtener estudios de imaginología adecuados del sitio antes de la biopsia. El cirujano u ortopeda oncólogo que finalmente llevará a cabo la cirugía debe participar antes o durante la biopsia, para de esa forma poder hacer la incisión en un lugar aceptable. Esto es de particular importancia, si se considera que la lesión se puede extirpar totalmente, o si se planea intentar salvar el miembro. La biopsia debe proceder del tejido blando tanto como sea posible para evitar el aumento del riesgo de fractura. 1 Se deben consultar al radioncólogo y al patólogo antes de la biopsia o cirugía para asegurarse de que el lugar de la incisión no comprometerá el portal de la radiación y de que se extraigan muestras suficientes de tejidos. Es importante obtener tejido fresco siempre que sea posible, para los estudios citogenéticos y de patología molecular. Una segunda opción es realizar una biopsia con aguja en la medida en que se obtenga tejido adecuado para la biología molecular y la citogenética. 2

Para que un tratamiento sea fructífero en los pacientes con sarcoma de Ewing, es necesaria la quimioterapia sistémica 3 4 5 6 7 8 9 junto con cirugía, radioterapia o ambas modalidades para el control tumoral local. 10 11 12 13 14 En general, los pacientes reciben quimioterapia preoperatoria antes de instituir medidas de control locales. En los pacientes que se someten a cirugía, se toman en cuenta los márgenes quirórgicos y la respuesta histológica en la planificación de la terapia posoperatoria. La mayoría de los pacientes con enfermedad metastásica, presentan una buena respuesta inicial a la quimioterapia preoperatoria; sin embargo, en la mayoría de los casos, la enfermedad solo se controla parcialmente o presenta recidiva. 15 16 17 18 Los pacientes cuyo sitio ónico de metástasis es el pulmón, tienen mejor pronóstico que aquellos con metástasis ósea o a la médula ósea. Un control local adecuado de los sitios metastásicos, particularmente de las metástasis óseas, puede ser un asunto importante.

Quimioterapia para el sarcoma de Ewing

La quimioterapia multifarmacológica para el sarcoma de Ewing, siempre incluye vincristina, doxorrubicina, ifosfamida, y etopósido. La mayoría de los protocolos usan también ciclofosfamida. Ciertos protocolos incorporan dactinomicina. La forma de administración y la intensidad de la dosis de la ciclofosfamida entre ciclos difieren de forma marcada entre protocolos. Un ensayo del European Intergroup Cooperative Ewing Sarcoma (EICES) indicó que 1,2 gramos de ciclofosfamida produjeron una supervivencia sin complicaciones (SSC) similar a 6 gramos de ifosfamida en pacientes con enfermedad de riego bajo, e identificó una tendencia hacia una mejor SSC para los pacientes de sarcoma de Ewing localizado y enfermedad de riesgo alto cuando el tratamiento incluyó etopósido (GER-GPOH-EICESS-92). 19[Grado de comprobación: 1iiA] En los Estados Unidos, los protocolos por lo general alternan ciclos de vincristina, ciclofosfamida, y doxorrubicina con ciclos de ifosfamida y etopósido, 7 mientras que los protocolos europeos por lo general combinan vincristina, doxorrubicina y un fármaco alquilante con etopósido o sin este, en un solo ciclo de tratamiento. 9

La duración de la quimioterapia primaria varía entre seis meses y aproximadamente un aío. En un ensayo clínico aleatorizado del Children's Oncology Group (COG-AEWS0031 [NCT00006734]), se observó que, para los pacientes que no presentaban metástasis, la administración alternada de ciclos de ciclofosfamida, doxorrubicina y vincristina y ciclos de ifosfamida y etopósido con dos semanas de intervalo lograron una SSC superior (SSC a 5 aíos, 73%) que la administración alternada con tres semanas de intervalo (SSC a 5 aíos, 65%). 20

Control local del tumor de Ewing

Los enfoques de tratamiento para el sarcoma de Ewing hacen reajustes entre la intensidad de la terapia y la meta de optimizar el control local mientras se disminuye la morbilidad.

Si bien es cierto que la cirugía es eficaz y apropiada para los pacientes que se pueden someter a un resecado completo con una morbilidad aceptable, los niíos que presentan tumores irresecables o que sufrirían una pérdida funcional, se tratan con radioterapia solamente. Los que se someten a resecado macrocelular con enfermedad residual microscópica se pueden beneficiar de la radioterapia adyuvante. No hay ensayos aleatorizados que comparen directamente ambas modalidades y sus funciones relativas continóan siendo polémicas. Aunque las series retrospectivas institucionales indican un control local y una supervivencia superior con la cirugía en comparación con la radioterapia, la mayoría de estos estudios se ven comprometidos por un sesgo en la selección. Los datos de pacientes con sarcoma de Ewing pélvico primario de un ensayo intergrupal norteamericano mostraron que no hay diferencia en el control local o la supervivencia con base en la modalidad de control local (cirugía sola, radioterapia sola o ambas). 21

En los pacientes que se someten a una resección macrocelular total con enfermedad microscópica residual, el valor de la radioterapia adyuvante resulta polémico. Las investigaciones al respecto sobre este asunto son retrospectivas y no aleatorizadas, lo que limita su valor. Los investigadores del St. Jude Children's Research Hospital informaron de 39 pacientes con sarcoma de Ewing localizado que recibieron tanto cirugía como radiación. El fracaso local en los pacientes con márgenes positivos y negativos fue de 17 y 5%, respectivamente y la supervivencia general (SG) fue de 71 y 94%, respectivamente. 13 Sin embargo, en un estudio retrospectivo italiano numeroso, la radioterapia adyuvante de 45 Gy en pacientes con márgenes inadecuados no pareció mejorar ni el control local o la supervivencia sin enfermedad. 14 No se sabe si dosis más altas de radioterapia pueden mejorar los resultados. Estos investigadores concluyeron que los pacientes en que se anticipa que tendrán cirugía subóptima, se deben tomar en cuenta para una radioterapia definitiva.

Por lo tanto, se escoge la cirugía como la terapia local definitiva para los pacientes aptos, pero la radioterapia es apropiada en los pacientes con enfermedad irresecable o aquellos que experimentarían un compromiso funcional con la cirugía definitiva. Es necesario comparar la posibilidad del deterioro de la función con la posibilidad de segundos tumores en el campo de radiación (ver a continuación). La radioterapia adyuvante se debe tener en cuenta para los pacientes con enfermedad residual microscópica, márgenes inadecuados o que tienen tumores viables en el espécimen resecado y márgenes cerrados.

Cuando la evaluación preoperatoria indica una probabilidad alta de que los márgenes quirórgicos serán cerrados o positivos, la radioterapia preoperatoria logra la reducción tumoral y permite un resecado quirórgico con márgenes claros. 22

Terapia de dosis alta con rescate de células madre para el sarcoma de Ewing

Para los pacientes bajo tratamiento convencional con riesgo alto de recaída, ciertos investigadores utilizaron la quimioterapia de dosis alta con trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) como tratamiento de consolidación, con el fin de mejorar los resultados. 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 En un estudio prospectivo, los pacientes con metástasis óseas o de médula ósea en el momento del diagnóstico se trataron con quimioterapia intensiva, cirugía o radiación y TCMH si se lograba una buena respuesta inicial. El estudio no mostró beneficio alguno en cuanto al TCMH cuando se le comparó con los controles tradicionales. 28 En una revisión retrospectiva que usó registros internacionales de trasplante de médula ósea, se compararon los resultados después del tratamiento con acondicionamiento de intensidad baja con acondicionamiento de intensidad alta, seguido por trasplante alogénico de células madre en pacientes con sarcoma de Ewing con riesgo alto de recaída. 33[Grado de comprobación: 3iiiA] No hubo diferencia alguna en los resultados y los autores concluyeron que esto indicó la ausencia del efecto implante contra tumor clínicamente relevante, comparado con las células tumorales del sarcoma de Ewing con abordajes actuales. Se publicaron estudios móltiples pequeíos que informan del beneficio del TCMH, pero resultan difíciles de interpretar debido a que solo los pacientes que muestran una buena respuesta inicial ante la quimioterapia estándar se toman en cuenta para el TCMH. La función de la terapia de dosis alta seguida de rescate de células madre se investiga en un ensayo del Euro-Ewing (EURO-EWING-INTERGROUP-EE99) para pacientes que presentan metástasis pulmonar.

Sarcoma de Ewing en sitios específicos

Se escribieron artículos en revistas especializadas que tratan sobre los hallazgos diagnósticos, el tratamiento, y los resultados obtenidos en pacientes con lesiones óseas en los siguientes sitios:

• Pelvis. 34 35 36
• Fémur. 37 38
• Hómero. 39 40
• Mano y pie. 41 42
• Pared torácica o costillas. 43 44 45 46
• Cabeza y cuello. 47
• Columna vertebral o sacro. 48 49 50 51

Sarcoma de Ewing Extraóseo

Desde el punto de vista biológico, el sarcoma de Ewing extraóseo es similar al sarcoma de Ewing que se origina en el hueso. Hasta hace poco, la mayoría de niíos y adultos jóvenes con sarcoma de Ewing extraóseo se trataban con protocolos diseíados para el tratamiento del rabdomiosarcoma. Esto es importante, debido a que muchos de los regímenes de tratamiento para el rabdomiosarcoma no incluyen la antraciclina, que es un componente de suma importancia en los regímenes actuales de tratamiento del sarcoma de Ewing. En la actualidad, los pacientes con sarcoma de Ewing extraóseo cumplen los requisitos de participación en estudios que incluyen el sarcoma de Ewing óseo.

De 1987 a 2004, 111 pacientes con sarcoma de Ewing extraóseo no metastásico ingresaron en los protocolos RMS 88 y RMS-96. 52 Los pacientes con resecado tumoral inicial completo recibieron ifosfamida, vincristina, y actinomicina (IVA), mientras que los pacientes con tumores residuales recibieron IVA más doxorrubicina (VAIA) o IVA más carboplatino, epirrubicina y etopósido (CEVAIE). Setenta y seis por ciento de los pacientes recibieron radiación. La SSC y la SG a 5 aíos fueron de 59 y 69%, respectivamente. En un análisis multivariado, los factores de pronóstico adversos independientes incluyeron primario axial, tamaío del tumor mayor de 10 cm, Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies Group III, y ausencia de radioterapia.

Doscientos treinta y seis pacientes con sarcoma de Ewing extraóseo ingresaron en los estudios llevados a cabo por el German Pediatric Oncology Group. 53 La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 15 aíos y 133 pacientes eran varones. El sitio primario de tumor estuvo en las extremidades (n = 62) o en un sitio central (n = 174). Sesenta de los 236 pacientes, presentaron metástasis en el momento del diagnóstico. La quimioterapia contenía vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y actinomicina (VACA), CEVAIE o; vincristina, ifosfamida, doxorrubicina y etopósido (VIDE). La SSC y la SG a 5 aíos fueron de 49 y 60%, respectivamente. La supervivencia a 5 aíos fue de 70% en los pacientes con enfermedad localizada y 33% en los pacientes con metástasis en el momento del diagnóstico. La SG de los pacientes con enfermedad localizada no pareció estar relacionada con el lugar o el tamaío del tumor. En un estudio retrospectivo francés, los pacientes con sarcoma de Ewing extraóseo se trataron con un régimen del rabdomiosarcoma (sin antraciclinas) o un régimen de tratamiento del sarcoma de Ewing (con antraciclinas). Los pacientes que recibieron el régimen con antraciclina tuvieron una SSC y SG significativamente mejores que las de aquellos que no las recibieron. 54 55

El sarcoma de Ewing cutáneo es un tumor del tejido blando en la piel o el tejido subcutáneo que parece comportarse como un tumor menos dinámico que el sarcoma de Ewing óseo primario o el sarcoma de Ewing de tejido blando. Los tumores se pueden presentar en todo el cuerpo, aunque las extremidades son los sitios más comunes, y casi siempre están localizados. En una revisión de 78 casos notificados, algunos de los que no tenían confirmación molecular, la SG fue de 91%. El control local adecuado, definido como una resección completa con márgenes negativos, la radioterapia o una combinación redujeron significativamente la incidencia de recaída. Para estos pacientes, se deberá usar quimioterapia estándar para un sarcoma de Ewing porque no hay datos que indiquen cuáles son los pacien