Melanoma: Los Fundamentos

Carolyn Vachani, MSN, RN, AOCN and Suzanne McGettigan, MSN, CRNP, AOCN
The Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania
Ultima Vez Modificado: 5 de noviembre del 2013

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¿Qué es un melanocito?

Un melanocito es una célula normal que se encuentra en la piel, la cual produce melanina. Melanina es un pigmento negro ó marrón oscuro que es visto en la piel, cabello, y partes del ojo. La melanina es transferida de los melanocitos a células cercanas a la piel y células del cabello. Las áreas concentradas de color vistas en la piel son llamadas lunares o nevos.

¿Qué es el melanoma?

El melanoma es un tipo de cáncer que se forma de los melanocitos. El melanoma es la forma más seria del cáncer de la piel. Otros más comunes, pero generalmente menos serios, tipos de cáncer de la piel incluyen carcinoma de la célula basal y carcinoma de la célula escamosa.

De los muchos diferentes tipos de melanoma, la mayoría son vistos en la piel (esto también incluye los lechos de las uñas, las plantas de los pies, y el cuero cabelludo), pero el melanoma puede también ocurrir en el ojo, o en las superficies mucosas que incluyen el canal anal, el recto, y la vagina. En el 2008, se estima que habrán 62,480 casos nuevos de melanoma invasivo diagnosticados en los Estados Unidos, constituyendo el 5% de todos los diagnosis de canceres nuevos en hombres y aproximadamente 4% de todos los cánceres nuevos en mujeres. El número de casos nuevos ha aumentado constantemente en los últimos 30 años.  El número creciente de casos del melanoma que son diagnosticados también se asocian a la supervivencia creciente debido a la detección temprana.

¿Estoy a riesgo de desarrollar el melanoma?

Los factores de riesgo para el melanoma cutáneo, o el melanoma que se desarrolla en la piel, incluyen piel y tez blanca, historia de quemaduras de la piel por el sol y/o exposición prolongada a la luz ultravioleta (ambas del sol o de la luz UV artificial), múltiples lunares, edad avanzada, historia personal o familiar de canceres de la piel no-melanoma, e  historia personal o familiar del melanoma.

A medida que envejecemos, nuestros años de exposición solar aumenta, y por lo tanto el riesgo del melanoma aumenta.

Los investigadores han encontrado que el riesgo del melanoma es 2.24 veces más alto en personas con un familiar de primer grado con el diagnostico; por lo tanto es muy importante estar consciente de su historia familiar. Si le han diagnosticado con el melanoma, es importante compartir esta información con sus parientes de modo que puedan hacerse los exámenes de detección temprana adecuados. Ciertos tipos de lunares, llamados nevos displásticos, están asociados con una incidencia más alta del melanoma. Estos lunares son típicamente grandes (> 5mm de diámetro) y tienen pigmentación y bordes desiguales. Un sólo nevo displástico está asociado con dos veces el aumento de riesgo, mientras que 10 o más nevos aumentan por 12 veces el riesgo de desarrollar el melanoma.

Personas con la piel blanca, ojos claros, o aquellas que tienen la tendencia de formar pecas, ó se queman fácilmente tienen un mayor riesgo. Los índices de melanoma son 20 veces más altos en personas blancas que en personas negras. La melanina en personas con piel oscura se ha encontrado que tiene un factor protector de sol natural (FPS) y puede filtrar dos veces más la luz ultravioleta que las personas con piel blanca. Sin embargo, ésta protección no es completa y el melanoma puede desarrollarse en personas con piel oscura. En las personas con piel oscura, el melanoma se presenta más comúnmente en las plantas de los pies, las palmas de las manos, ó el lecho de las uñas.

Una historia de 3 o más quemaduras del sol, particularmente quemaduras con ampollas, antes de los 20 años de edad, aumenta el riesgo significativamente. Una historia de quemaduras severas de sol durante la niñez o la adolescencia puede, en verdad, doblar el riesgo del melanoma en la edad adulta. Durante muchos años, la industria del bronceado ha promovido los salones de bronceado como una alternativa segura al sol natural, o una forma de prevenir quemaduras del sol. Esto es porque se decía que las maquinas bronceadoras producían únicamente rayos UVA, sin producir rayos UVB los cuales son responsables por la mayoría de las quemaduras solares. Los investigadores han descubierto que las camas bronceadoras producen rayos UVB en diferentes cantidades, dependiendo de la máquina. Ellos también han encontrado que los rayos UVA no son tan seguros como se había pensado. A pesar del hecho de que los rayos UVA tienen menos riesgo de causar quemadura solar, tienen muchos efectos biológicos que pueden producir daño a largo término. De la misma manera, no es cierto que el uso de camas bronceadoras prevenga las quemaduras solares en vacaciones. Una visita a una cama bronceadora seguida por exposición al sol natural causa un efecto acumulativo en las células de la piel y puede producir una inesperada quemadura de sol. Lo importante: La piel bronceada no es sana y actualmente indica que la piel ha sido dañada.

¿Cómo puedo prevenir el melanoma?

La mejor forma de prevenir el melanoma es proteger la piel de exposición solar (ambas natural y artificial). ¡Evite exposición al sol entre las 10 am y las 4 pm, use ropa protectora incluyendo sombrero cuando expuesto al sol, use crema protectora con un factor de protección solar (FPS) de 15 o más, cada día, e incluso en invierno! El uso de crema protectora de sol es especialmente importante en los niños debido al hecho de que las quemaduras de sol durante la niñez aumentan significativamente el riesgo de tener un melanoma en la edad adulta. El uso consistente de crema protectora de sol ha mostrado incluso reducir el daño de la piel en personas con historia de extensa exposición solar.

Usted debe examinar su piel regularmente. Esté alerta de las formas y colores de los lunares que usted tiene. El melanoma se desarrolla frecuentemente de un lunar que ya existe, causando cambio en su apariencia. Examine su piel en un espejo rutinariamente, incluyendo su espalda, plantas de los pies, lechos de las uñas, y cuero cabelludo. Busque por cambios en los lunares que ya existen, ó el desarrollo de lunares nuevos. Los lunares sospechosos tienen las características “ABCDE”. “A” por asimetría. Si un lunar asimétrico es dividido por la mitad, un lado no se parece al otro. “B” es por bordes irregulares. El borde del lunar puede aparecer borroso y desigual. “C” es por color. Este puede ser un cambio en el color que el lunar siempre ha tenido, el desarrollo de un lunar negro, o variación en el color adentro del lunar, significando que un solo lunar puede tener colores como rojo, marrón, y negro adentro de el. “D” es por diámetro. Si usted tiene un lunar que ha cambiado en tamaño o color, especialmente aquellos más grandes de 5 mm de diámetro, usted debe chequearse con un médico. “E” es para evolución significando que un lunar ha cambiado en aspecto en un cierto plazo de tiempo, color, forma, o elevación. Estas reglas no están escritas en piedra, razón por la cual usted debe estar alerta de sus propios lunares y reportar cualquier cambio en sus lunares a su médico.

¿Cuáles exámenes de detección temprana hay disponibles?

La mejor detección es el examen de la piel. Su médico debe examinar su piel durante los exámenes físicos de rutina, pero usted también debe examinar su piel rutinariamente en su casa. Porque usted ve su piel todos los días, es más probable de que usted note cualquier cambio tempranamente. El pronóstico es mejor cuando las lesiones son encontradas prontamente, lo que hace que el examen de la piel sea bien importante.

¿Cuáles son los signos del melanoma?

El melanoma usualmente presenta como un lunar irregular, con las características “ABCDE” descritas anteriormente. Esto puede ser un lunar pre-existente que ha cambiado, o un lunar nuevo que se ha desarrollado. Las lesiones más avanzadas pueden tener inflamación, exudado, costras, picazón, ulceración o sangrado.

¿Cómo es el melanoma diagnosticado y estadificado?

Cuando el melanoma es sospechado, una biopsia excisional debe ser realizada. Esta biopsia remueve la lesión y las capas debajo de ella, permitiendo determinar con seguridad la profundidad de la lesión. La profundidad de la lesión determina el pronóstico y el tratamiento, por lo tanto, es importante que éste sea exacto. Esta profundidad es descrita en dos formas: el grueso de Breslow, que es la profundidad de la invasión en milímetros, y el nivel de Clark, que describe la profundidad de la invasión por el tejido que está invadiendo (niveles I-V).  El nivel I de Clark implica la epidermis solamente. El nivel II de Clark implica la epidermis y la capa de piel inmediatamente abajo, la dermis papilar. El nivel III de Clark va a una capa más profunda en la dermis reticular. El nivel IV de Clark implica la dermis profunda. El nivel V de Clark invade más allá de las capas de la piel en la grasa subcutánea. Los niveles de Clark se confunden a menudo con la estadificación del melanoma, pero el nivel de Clark es una indicación de la profundidad de la penetración del melanoma solamente, no la etapa de la enfermedad.

La estadificación es basada en éstas medidas, y se clasifica como sigue:

  • Melanoma "en-situ" - El melanoma está presente solamente en la epidermis; el grueso de Breslow y el nivel de Clark no se determinan para esta lesión de primera etapa
  • Etapa I – Menos de 1 mm de grueso
  • Etapa II – Más de 1 mm de grueso o nivel de Clark IV-V (invasión en la dermis reticular o tejido subcutáneo)
  • Etapa III – Ha invadido a ganglios linfáticos locales (puede o puede no haber tenido una lesión primaria) o nivel de Clark V (invade el tejido subcutáneo)
  • Etapa IV – Presenta con metástasis distante (más comúnmente hígado, pulmón, y cerebro).

Hay elementos adicionales identificados en el informe de patología de una biopsia que contiene información importante sobre el pronóstico.

Dependiendo de la etapa del melanoma, los pacientes tendrán una radiografía del tórax y estudios de función hepática para buscar por metástasis. En pacientes con etapas de II-IV, más estudios para detectar metástasis son necesarios, incluyendo TAC, escán de PET, y disección de los ganglios linfáticos (con ó sin biopsia del ganglio linfático centinela).

¿Cuáles son los tratamientos para el melanoma?

La cirugía es el principal tratamiento para el melanoma. Después de que el melanoma es diagnosticado con una biopsia, el siguiente paso es el realizar una “excisión amplia”. Este procedimiento quirúrgico remueve un área de tejido alrededor de donde la lesión estaba. La cantidad de tejido removido se basa en la profundidad del melanoma. Esta área de piel normal se es referida como los “márgenes”.

Si el melanoma es más profundo de 1 mm o invade al nivel IV de Clark o mayor, una biopsia del ganglio linfático centinela puede ser realizada. En una biopsia del ganglio linfático centinela, un tinte azul con un trazalíneas radiactivo se inyecta en el sitio del tumor original. El tinte se separa al “ganglio centinela” (el primer ganglio al cuál se extendería el cáncer). Esos ganglios con tinte azul se quitan, se examinan debajo de un microscopio y se prueban para el cáncer. Si algunos de estos ganglios linfáticos son positivos, los ganglios linfáticos restantes en la región se quitan, un procedimiento conocido como disección de los ganglios linfáticos. Si los ganglios centinela no contienen el melanoma, una disección de los ganglios linfáticos completa puede ser evitada.  

Supervisan a los pacientes con el melanoma de primera etapa y los ganglios linfáticos negativos regularmente con exanimaciones de la piel, radiografías del pecho, y pruebas de la función hepática para el desarrollo de cualquier repetición o de un segundo melanoma. Estos pacientes tienen un buen pronóstico, con 95 por ciento de pacientes vivos 5 años después de la diagnosis. Sin embargo, tener un melanoma en el curso de la vida de un paciente lo coloca en un riesgo más alto para desarrollar un segundo melanoma y exámenes de seguimiento con un dermatólogo es un sostén principal del tratamiento en curso.  

Consideran a los pacientes con la implicación de los ganglios linfáticos tener enfermedad de la etapa III. Teóricamente, en melanoma de la etapa III, el cáncer ha sido quitado por la cirugía y la disección de los ganglios linfáticos. Desafortunadamente, hay a menudo células del tumor que circulan en el cuerpo que no podemos ver. Por esta razón, el paciente puede ser ofrecido el tratamiento con radioterapia, inmunoterapia, quimioterapia (DTIC, cisplatino), terapias vaccíneas, y/o un estudio clínico para destruir cualquieras células de cáncer restantes y para prevenir la extensión adicional del cáncer. La radioterapia se puede utilizar para tratar un área local pensada estar a riesgo para la repetición del melanoma. Un agente de inmunoterapia (interferón, interleukin-2, GM-CSF, bacterias de Bacille Calmette-Guerin (BCG)) se puede utilizar para estimular el propio sistema inmune del paciente contra el cáncer. La quimioterapia se puede utilizar para matar a cualquier célula que se divide rápidamente, tal como células del melanoma. Los estudios clínicos pueden probar nuevas modalidades del tratamiento o nuevas técnicas de supervisión.

El melanoma puede también separarse en la región entre el sitio original y los ganglios linfáticos. Estas lesiones se llaman las “metástasis en-transito.” Éstas se pueden tratar a menudo con las modalidades del tratamiento usadas en enfermedad de la etapa III. Una técnica que es utilizada en pacientes con los tumores confinados a un miembro es perfusión aislada del miembro. Esto implica temporalmente el cortar la circulación al miembro afectado y el administrar altas dosis de la quimioterapia al miembro, ahorrando el resto del cuerpo de las toxicidades de la medicación.

Cuando el cáncer se ha separado más allá de los ganglios linfáticos regionales, en otro órgano, se considera melanoma de la etapa IV. La enfermedad de la etapa IV tiene un pronóstico más pobre. A veces, los pacientes con áreas aisladas de la metástasis pueden tener éstos quitadas quirúrgicamente. La quimioterapia, la inmunoterapia, y/o la participación en un estudio clínico son opciones del tratamiento de uso frecuente para tratar el melanoma de la etapa IV.

Los estudios clínicos están probando muchos agentes nuevos para el tratamiento del melanoma. Éstos pueden incluir: vacunas, que pueden ser hechas de las propias células del tumor del paciente o partes de las células del melanoma; combinaciones de quimioterapia que varían; agentes de inmunoterapia; y técnicas quirúrgicas. Una técnica que esta siendo probada en pacientes con los tumores confinados a un miembro es perfusión aislada del miembro. Esto implica temporalmente el cortar la circulación al miembro afectado y el administrar altas dosis de la quimioterapia al miembro, ahorrando el resto del cuerpo de las toxicidades de la medicación. Medicaciones y técnicas nuevas se están probando continuamente para encontrar terapias más eficaces para esta enfermedad.

 Exámenes de Seguimiento

Cerca del 5% de los pacientes desarrollarán un segundo melanoma en su curso de vida, mientras que otros pueden desarrollar metástasis del tumor original y por lo tanto, todos los pacientes requieren seguimiento. Los pacientes deben ser evaluados cada 3 a 6 meses por los primeros 3 años después del diagnosis, luego cada 6 a 12 meses por dos años y luego anualmente. Radiografía del tórax y pruebas de función hepática deben realizarse cada año, y exámenes TAC si son apropiados para un caso particular.

Este artículo fue realizado para darle a usted un mejor entendimiento del melanoma. Use éste conocimiento cuando visite su médico, para tomar decisiones del tratamiento, y para continuar su búsqueda de información. Usted puede aprender más acerca del melanoma en OncoLink a través de los enlaces a la izquierda.

Referencias

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