Terapia de reemplazo de estrógeno después del tratamiento para el cáncer endometrial

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Catherine S. Bradley MD, Ivor Benjamin, MD
University of Pennsylvania Cancer Center
Ultima Vez Modificado: 1 de noviembre del 2001

Muchas mujeres que han experimentado la ooforectomía bilateral (retiro de los ovarios) como parte de su tratamiento para el cáncer endometrial tienen morbosidad significativa relacionada con la privación del estrógeno. Mientras que los síntomas vasomotores (calores, calentones, rubores) y la atrofia vaginal (contracción) que conduce a la dispareunia (cópula sexual dolorosa) son muy comunes y pueden tener un impacto significativo en la calidad de vida de una mujer, no son peligrosos para la vida. La osteoporosis (debilitamiento de los huesos) y un riesgo creciente del desarrollo de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (el endurecer de las arterias) son todas consecuencias de la pérdida del estrógeno. La osteoporosis puede contribuir al riesgo de las fracturas de la cadera en mujeres mayores que se asocia a una mortalidad de el hasta 24% en el plazo de un año de la fractura [1].

El adenocarcinoma del endometrio es un neoplasma sensible al estrógeno. La terapia de reemplazo de estrógeno (ERT, por sus siglas en ingles) se ha retenido tradicionalmente de mujeres después del tratamiento para el cáncer endometrial, basado en la creencia que puede ser que estimule cualquier célula residual del tumor y aumente el riesgo para la enfermedad recurrente. Sin embargo, esta teoría nunca no se ha verificado, y datos recientes sugieren que la ERT es segura en pacientes con una historia del cáncer endometrial poco arriesgado.

Dos estudios retrospectivos han examinado este tema. En 1986, Creasman y otros [2] estudiaron a 221 pacientes con el cáncer endometrial de etapa I (limitado al útero). Compararon a un grupo de control histórico con una distribución similar de factores pronósticos aceptados (sub-etapa, grado del tumor, profundidad de la invasión, metástasis nodal, citología peritoneal, y estado del receptor de hormona) con un grupo de estudio que recibía ERT. Las pacientes tratadas con estrógeno utilizaron terapia oral y vaginal, y la longitud de ERT se extendió a partir de tres a 84 meses (punto medio 26 meses). El intervalo del tiempo de la terapia de cáncer a la iniciación de la ERT se extendió a partir de cero a 81 meses (intervalo mediano 15 meses). Los tiempos medianos de seguimiento después del inicio de la terapia inicial para el cáncer era 60 meses en usuarias del estrógeno y 42 meses en las no usuarias del estrógeno, y en el primer grupo, el tiempo mediano de seguimiento después del inicio de la ERT era 32 meses. Entre las 174 pacientes no tratadas hubieron 26 recurrencias (14.9%), y en las 47 pacientes que tomaron la ERT hubo solamente una recurrencia (2.1%). Así, el grupo tratado con estrógeno no tenía un riesgo creciente de recurrencia. De hecho, encontraron a este grupo tener una sobrevivencia libre de enfermedad perceptiblemente más larga (p< .05).

En 1990, Lee y otros [3] evaluaron retrospectivamente a 143 pacientes con el cáncer endometrial de etapa I. De este grupo, un subconjunto de 106 pacientes consideradas poco arriesgadas (grado 1 o 2, <1/2 invasión miometrial, y ningunas metástasis a los ganglios o a otros órganos) fue ofrecido la ERT oral. Siguieron a estas pacientes por lo menos dos años (tiempo mediano de seguimiento después de comenzar la terapia inicial del cáncer fue 87 meses para las usuarias del estrógeno y 63 meses para las no usuarias). La mayoría de las usuarias del estrógeno (el 57%) comenzaron la terapia del estrógeno dentro del primer año postoperatorio, y habían tomado el estrógeno por >5 años (el 55%) en la época del análisis de datos. En las 44 pacientes tratadas con estrógeno no había recurrencias y en las 62 otras pacientes poco arriesgadas no tratadas con estrógeno, una recurrencia ocurrió. Una vez más, en estas pacientes poco arriesgadas, no se vio ningún aumento en la tarifa de recurrencia en el grupo tratado con estrógeno.

Estos estudios, aunque pequeños y retrospectivos, sugieren ciertamente que la ERT es segura en pacientes con una historia del cáncer endometrial poco arriesgado de primera etapa, que han terminado su terapia del cáncer. Un Comité de Opinión de la Universidad Americana de Obstétricos y Ginecólogos (ACOG ) concluyó que la terapia de estrógeno se puede utilizar en pacientes con un cáncer endometrial pasado, aunque la selección de la paciente se debe basar en los indicadores pronósticos [4]. La necesidad de agregar agentes progestacionales a la terapia de estrógeno no es conocida, pero puesto que las progestinas se saben antagonizar los efectos de crecimiento del estrógeno en el endometrio, la progestina parece razonable, por lo menos hasta que estudios más grandes, seleccionados al azar se realizen. Finalmente, más información es necesaria antes de que recomendaciones se puedan hacer con respecto a la dosis del estrógeno, el modo de terapia de estrógeno, y el mejor tiempo para iniciar la ERT después del tratamiento del cáncer.

En conclusión, pacientes que se han tratado para el cáncer endometrial y caen en un grupo poco arriesgado (enfermedad de etapa I, grado 1 o 2, y <1/2 invasión miometrial) tiene una tarifa de recurrencia del <5% sin importar si o no la ERT es dada [5, 6]. Las ventajas a largo plazo de la terapia de estrógeno incluyen la protección cardiovascular, un riesgo reducido de la osteoporosis, y pocos síntomas vasomotores y otros de la menopausia pueden compensar el riesgo pequeño de la recurrencia de la enfermedad en estas pacientes. En estas pacientes seleccionadas, la contribución de la ERT al riesgo de la recurrencia es probablemente insignificante.

Referencias

1. Fisher ES, Baron JA, Malenka DJ, et al. Hip fracture incidence and mortality in New England. Epidemiology. 2:116-22 (1991)

2. Creasman, W. T., Henderson, D., Hinshaw, W., and Clarke-Pearson, D. L. Estrogen replacement therapy in the patient treated for endometrial cancer. Obstet. Gynecol. 67: 326-330 (1986).

3. Lee, R. B., Burke, T. W., Park, R. C. Estogen replacement therapy following treatment for stage I endometrial carcinoma. Gynecol. Oncol. 36: 189-194 (1990).

4. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Gynecologic Practice. Estrogen replacement therapy and endometrial cancer. ACOG Committee Opinion No. 126. Washington DC: American College of Obstetricians and Gynecologists (1993).

5. DiSaia, P.J., Creasman, W.T., Boronow, R.C., and Blessing, J.A. Risk factors and recurrent patterns in Stage I endometrial cancer. Am. J. Obstet. Gynecol.. 151: 1009-1015 (1985).

6. Creasman, W.T., Morrow, C. P., Bundy, B.N., Homesley, H.D., Graham, J.E., Heller, P.B. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer: a Gynecologic Oncology Group Study. Cancer. 60: 2035-2041 (1987).