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Cáncer Vaginal: Los Fundamentos

Neha Vapiwala, MD and Eric T. Shinohara, MD, MSCI
Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania
Ultima Vez Modificado: 23 de febrero del 2008

¿Qué es el cáncer vaginal?

Es un crecimiento anormal de células malignas (neoplasma, tumor) en la vagina. La vagina en sí misma, referida a veces por el "canal de nacimiento", es un tubo hueco de 3 - 4 pulgadas que llega desde la vulva (los órganos genitales del exterior) hasta la cerviz (la parte más inferior del útero, o de la matriz). Las paredes de la vagina pueden a menudo estar en "una posición cerrada" o derrumbada, pero pueden ampliarse perceptiblemente durante actividad sexual o nacimiento de un bebé.

¿Cuáles son los diversos tipos de cáncer vaginal?

La gran mayoría de cánceres vaginales (sobre el 90%) son carcinomas de células escamosas que crecen en la "piel" (guarnición epitelial) de la vagina. Ocurren generalmente en la parte superior de la vagina cerca de la cerviz, y se desarrollan durante un periodo de muchos años de áreas precancerosas llamadas neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN, por sus siglas en ingles).

Un porcentaje mucho más pequeño de los cánceres vaginales (el ~5%) son adenocarcinomas que crecen de los tejidos glandulares. Un subtipo de éstos es el adenocarcinoma de célula clara, que ocurre en mujeres jóvenes cuales madres tomaron una vieja medicación hormonal llamada diethylstilbestrol (DES) mientras estaban embarazadas con ellas. El diethylstilbestrol fue prescrito a partir de los años 1940’s a los años tempranos de 1970’s para la prevención de perdida de partos.

Tipos mucho más raros de cáncer vaginal son los melanomas (2-3%), vistos en la porción más baja o externa de la vagina, y los sarcomas (2-3%).  La causa mas común de masas en la vagina es la metástasis (extensión del cáncer de otro sitio a la vagina). Esto puede ser causado por crecimiento directo del tumor hacia la vagina (por ejemplo, del recto o de la vejiga) o de un sitio distante (por ejemplo, seno) por la sangre o ganglios linfáticos.

¿Cómo de común es el cáncer vaginal?

Es un cáncer raro, representando solamente cerca de 2% de todos los tumores ginecológicos. Hay cerca de 2,000 casos nuevos divulgados cada año en los Estados Unidos con cerca de 800 muertes atribuidas a la enfermedad.

¿Quién desarrolla el cáncer vaginal?

Esto es típicamente una condición que afecta más a mujeres viejas, con una edad mediana en la diagnosis de 65 - 70 años. El número más grande de casos se diagnostica en mujeres sobre 70 años de edad. Los adenocarcinomas de la vagina, particularmente los variantes de la célula clara mencionados arriba, pueden ser vistos en mujeres jóvenes y se presentan comúnmente antes de la edad de 20 años.

¿Cuáles son los factores de riesgo para el cáncer vaginal?

El cáncer de célula escamosa de la vagina es asociado con aumento en edad y con ciertos tipos de riesgo elevado del papilomavirus humano (HPV, por sus siglas en ingles). En hecho, tener una diagnosis del cáncer cervical es en sí mismo un factor de riesgo grande para desarrollar el cáncer vaginal.  Además de esto, varios factores de riesgo para el cáncer cervical han sido relacionados con el cáncer vaginal también. Estos factores de riesgo incluyen: fumar, edad joven con la primera relación sexual, y un número grande de parejas sexuales en su vida. La irritación vaginal crónica también se ha ligado a algunos casos.

Como mencionado anterior, el adenocarcinoma de célula clara de la vagina se asocia a la exposición del DES cuando uno estaba en la matriz.

¿Cuáles son los síntomas del cáncer vaginal?

Sangría vaginal sin dolor, sin relación a los períodos menstruales, es el síntoma más común. El sangrar después de relaciones sexuales puede ser un síntoma del cáncer vaginal también. La sangría vaginal en una mujer posmenopáusica es cáncer hasta probado de otra manera y debe ser evaluado puntualmente. Otros síntomas pueden incluir descarga vaginal, dolor o dificultad orinando, y coito sexual doloroso.  En los canceres vaginales mas avanzados, pueden también haber síntomas intestinales tales como sangre en la excreta, dolor durante la defecación o estreñimiento, debido a invasión del tumor en el recto. Los canceres vaginales pueden también extenderse localmente causando dificultad o dolor cuando se orina.

¿Cómo se diagnostica el cáncer vaginal?

Uno de los pasos más importantes para evaluar a un paciente con queja ginecológica es una examinación pélvica apropiada. El proveedor de cuidado de salud debe examinar el útero, los ovarios, los tubos de Falopio, y la vagina. El cáncer vaginal se diagnostica y se estadifica clínicamente, así que la vejiga y el recto se deben también evaluar (con cistoscopia y proctoscopia, en caso de necesidad) para cualquier anormalidad.  Las exploraciones de CT y de MRI del abdomen y de la pelvis superior no son actualmente recomendaciones estándares, sino se hacen a menudo para buscar ganglios linfáticos agrandados, problemas del riñón o vejiga, y metástasis del hígado.

Una prueba Pap debe ser realizada, donde el exterior de la cerviz y la vagina se raspan y las muestras se someten para el análisis microscópico y la prueba de HPV. Aun si la diagnosis sospechada es cáncer vaginal, la prueba Pap es especialmente importante para eliminar el cáncer cervical, que es mucho más común que cáncer vaginal.  Hasta el 20% de los canceres vaginales son encontrados incidentalmente durante un examen de detección temprana con la prueba Papanicolaou.

Colposcopia es cuando un medico inserta un dispositivo con lentes binoculares que magnifican la vagina para visualizar mejor la cerviz y el interior de la vagina. En cualquier área sospechosa en la cerviz y/o a lo largo de las paredes vaginales se debe hacer una biopsia y enviar para análisis microscópico.  Cualquier área sospechosa debe de ser examinada aplicando una solución diluida de acido acético a la región; áreas anormales típicamente se vuelven blancas, haciéndolas fáciles de identificar y hacerle biopsia. 

¿Una vez que se diagnostique, cómo se estadifica el cáncer vaginal?

La estadificación ayuda a los médicos decidir que opciones de tratamientos serian mejores para cada individual, también como la prognosis. 

Ambos la etapa del Comité de Junta Americana (modelo de TNM) y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia ( FIGO) pueden ser utilizadas.

La mayoría de los ginecólogos prefieren el sistema de FIGO, que tiene 5 etapas, de la etapa 0 (más temprana) a la etapa 4 (más avanzada). Se definen como sigue:

• Etapa 0 - el tiempo mas temprano del cáncer vaginal, también conocido como el carcinoma "in-situ" (CIS, por sus siglas en ingles), el neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN), o pre-cáncer, porque las células de cáncer se atrapan en la piel vaginal y todavía no han crecido en los tejidos finos más profundos ni se han separado lejos de la vagina
• Etapa 1 - el cáncer ha comenzado a crecer en los tejidos finos más profundos de la vagina pero no se ha separado más allá de la vagina
• Etapa 2 - el cáncer ha comenzado a separarse fuera de la vagina en los tejidos finos circundantes PERO no ha alcanzado las paredes de la pelvis
• Etapa 3 - el cáncer se ha separado fuera de la vagina y ha llegado a los nodos de linfa cercanos o a las paredes laterales de la pelvis
• Etapa 4 - cáncer vaginal avanzado, con extensión a otros órganos del cuerpo fuera de la vagina

Para referencia adicional, las etapas detalladas de las categorías FIGO y TNM están abajo:

Tumor primario (T)

• TX: El tumor primario no puede ser determinado
• T0: Ninguna evidencia del tumor primario
• Tis/ 0: Carcinoma in situ
• T1 I: Tumor confinado a la vagina
• T2/ II: El tumor invade tejidos finos paravaginales pero no la pared pélvica *
• T3 III: El tumor se extiende a la pared pélvica
• T4/ IVA: El tumor invade la mucosa de la vejiga o del recto y/o se extiende más allá de la pelvis verdadera

Nodos de Linfa Regionales (N)

• NX: Los nodos regionales no pueden ser determinados
• N0: Ninguna metástasis regional del nodo de linfa
• N1/ IVB: Metástasis pélvica o inguinal del nodo de linfa

Metástasis distante (M)

• MX: La metástasis distante no puede ser determinada
• M0: Ninguna metástasis distante
• M1/ IVB: Metástasis distante

Adaptado de Vagina. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 251-257.

¿Cómo se trata el cáncer vaginal?

La cirugía, la radioterapia y la quimioterapia son las opciones típicas para el tratamiento, y se pueden utilizar como terapias solas o en combinación.

El régimen de tratamiento óptimo se debe en última instancia individualizar tanto como sea posible. Debe considerarse la etapa de la enfermedad, el historial médico, y la preferencia personal del paciente, entre otras cosas.

La cirugía puede ser hecha para quitar parte de o toda la vagina. Generalmente, las lesiones pequeñas en la parte de arriba de la vagina son las mejores candidatas para la cirugía. Los métodos quirúrgicos incluyen:

• cirugía de láser para enfermedad de etapa muy temprana, usando un haz de luz estrecho para matar las células de cáncer
• supresión local amplia para suprimir el cáncer y algún tejido fino circundante
• vaginectomía, donde el cirujano quita la vagina y generalmente algunos nodos de linfa pélvicos
• histerectomía radical si el cáncer se ha separado fuera de la vagina, con el retiro del útero, los ovarios y los tubos de Falopio, así como nodos de linfa
• exenteración pélvico para la enfermedad extremadamente avanzada, especialmente si una conexión anormal (fístula) se ha formado entre la vagina y la vejiga o el recto

Radioterapia utiliza rayos de gran energía para matar las células de cáncer. Es el tratamiento de opción para la mayoría de los pacientes con el cáncer vaginal invasivo, especialmente para la enfermedad en etapa 2 o más. Puede ser dado como radiación externa (de una máquina externa), braquiterapia (usar "semillas" de radioisótopos a través de tubos plásticos finos directamente en el área cancerosa), o más a menudo una combinación de ambos.  Ocasionalmente, la braquiterapia sola puede ser usada en los canceres pequeños en la parte de arriba de la vagina. Generalmente, si los pacientes tienen una recurrencia después de la radiación, la cirugía es el tratamiento preferido.

Quimioterapia utiliza medicinas para matar las células de cáncer. Dado la rareza relativa de esta enfermedad, no hay datos seleccionados al azar que apoyan el uso de la quimioterapia junto con la radiación para el cáncer vaginal. Sin embargo, basado en los estudios múltiples en el cáncer cervical que demuestran resultados mejores con la combinación comparada a la radiación solamente, muchos médicos recomiendan el uso de la radiación concurrente con la quimioterapia basada en cisplatin para los pacientes con cánceres vaginales de riesgo elevado. La quimioterapia se puede también utilizar para controlar (en comparación con la curación) enfermedad recurrente o extensa, pero los resultados han sido típicamente pobres.

Muchos de los efectos secundarios de la cirugía y radiación ocurren debido a la proximidad cercana de la vejiga y recto a la vagina. Debido a esta proximidad cercana, estos órganos pueden ser dañados durante la cirugía o con la radiación. Los efectos secundarios de la radiación pueden incluir irritación de los intestinos y vejiga con frecuencia incrementada de los movimientos del intestino o de la orina. La radiación puede causar que el tejido forme cicatrices en la vagina que puede hacer el coito doloroso. Un dilatador para mantener la patencia de la vagina es usado con frecuencia para prevenir esto. Raramente, una conexión entre la vejiga o recto y la vagina se puede formar (también conocida como una fístula), que puede permitir el pasaje de la excreta o orina adentro de la vagina.

¿Cuál es el pronóstico?

Célula escamosa y adenocarcinoma

Adaptado de la Sociedad Americana del Cáncer, www.cancer.org, revisado 10-22-03