Cáncer rectal: Los fundamentos

Carolyn Vachani, MSN, RN, AOCN
Updated by: Lara Bonner Millar, MD
The Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania
Ultima Vez Modificado: 18 de febrero del 2011

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¿Qué es el recto?

El recto está situado al final del colon y tiene cerca de 5 pulgadas de longitud. El recto está normalmente vacío, excepto cuando la materia fecal es empujada por el colon hacia el recto antes de ser evacuada. En ese momento, la materia fecal está lista para ser excretada a través del canal anal.

El canal anal tiene dos "válvulas musculares", llamadas esfínteres internos y externos, a través de las cuales la materia fecal debe pasar. Los esfínteres permiten que retengamos la materia fecal hasta que estemos listos para evacuarla, en ese momento los esfínteres se relajan, liberando la materia fecal.

¿Qué es el cáncer rectal?

El cáncer rectal es tejido maligno (o canceroso) que crece en la pared del recto. La mayoría de los tumores comienzan cuando el tejido normal en la pared del recto forma un pólipo adenomatoso, o un crecimiento precanceroso, proyectándose desde la capa de la pared rectal. A medida que éste pólipo crece más grande, el tumor se va formando. Este proceso puede tomar muchos años, lo que permite dar tiempo para la detección temprana con las pruebas de detección.

¿Estoy a riesgo de desarrollar el cáncer del recto?

En el 2008, se estima que habrá 40,740 casos nuevos de cáncer rectal en los Estados Unidos (23,490 en hombres y 17,250 en mujeres). En general, los cánceres del colon y recto son agrupados y tienen los mismos factores de riesgo asociados a ellos. La edad media al diagnóstico es 66 años, y el riesgo aumenta con la edad. Individuos con historias familiares ó personales del cáncer colorectal ó pólipos colorectales, síndromes de cáncer colorectales hereditarios (es decir, FAP y HNPCC), y pacientes con colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn están en un riesgo más alto, y requieren exámenes de detección a una edad más temprana que la población general. Una persona con un familiar de primer grado (padre, hermano o hijo) con cáncer del colon tiene 2 a 3 veces más probabilidades de desarrollar el cáncer que alguien que no tiene un familiar afectado.

Sin embargo, esto NO significa que las personas sin antecedentes familiares no estén a riesgo. Cerca del 80% de los casos nuevos del cáncer colorectal son diagnosticados en personas que no son identificadas como en " riesgo alto". Estudios de casos del cáncer colorectal encontraron que factores de estilo de vida pueden colocar a una persona en un riesgo alto. Estos factores incluyen: una dieta alta en grasa y carne roja pero baja en frutas y vegetales, alta ingestión calórica, niveles bajos de actividad física, y obesidad. Además, el fumar y el consumo excesivo de alcohol pueden desempeñar un papel en el desarrollo del cáncer colorectal.

A pesar de evitar todos estos factores, algunas personas desarrollarán de todos modos cáncer del colon y recto. Con exámenes de detección temprana, estos pacientes pueden ser curados en la mayoría de los casos.

¿Cómo puedo prevenir el cáncer rectal?

Dadas las cosas que colocan a una persona en un riesgo alto, una dieta baja en grasas, alta en frutas y vegetales y baja en carne roja, ejercicio regular y el mantenimiento de un peso saludable, todo puede ayudar en la prevención. El término quimoprevención puede ser definido como "el uso de compuestos químicos para prevenir, inhibir, o revertir la formación del cáncer". Se están realizando estudios mirando a las vitaminas A, E, D, y C, ácido fólico, calcio, selenio, aspirina, inhibidores cox-2, y terapia de reemplazo hormonal como agentes quimiopreventivos potenciales que pueden prevenir ó revertir la formación de pólipos y del cáncer colorectal. Hasta el momento, estos estudios han sido inconclusos, por lo tanto no se han hecho recomendaciones específicas para la población general. Algunos de éstos agentes continúan siendo evaluados en estudios clínicos.

¿Qué exámenes de detección temprana hay disponibles?

El examen de detección temprana que es específico para el cáncer rectal es el examen rectal digital (ERD). Este examen consiste en que un médico inserta un dedo enguantado en el recto del paciente para sentir crecimientos anormales o estrechamientos. Los estudios no han probado que la detección con ERD disminuya las muertes por cáncer rectal. Otros exámenes de detección son los mismos a aquellos usados en la detección del cáncer del colon, incluyendo el examen de sangre oculta en la materia fecal, colonoscopía, y sigmoidoscopía. Estos exámenes detectan cánceres del colon y recto.

Algunos tumores y pólipos pueden sangrar intermitentemente, y ésta sangre puede ser detectada en muestras de materia fecal a través de un examen llamado examen de sangre oculta en la materia fecal (FOBT, por sus siglas en ingles). Por si mismo, el FOBT solamente encuentra cerca del 24% de los cánceres. La Sociedad Americana de Cáncer recomienda que el FOBT sea realizado anualmente, junto con una sigmoidoscopía flexible cada 5 años después de los 50 años de edad. Esta combinación de exámenes detecta cerca del 76% de tumores colorectales. El sigmoidoscopio es un tubo delgado y flexible que tiene la habilidad de mirar el recto y la parte inferior del colon. Si un pólipo ó tumor es detectado con éste examen, el paciente debe ser remitido para una colonoscopía completa.

El colonoscopio es similar al sigmoidoscopio, pero es más largo y puede mirar completamente el colon y el recto. Si un pólipo es encontrado, el médico puede removerlo y enviarlo a la patología para determinar si es adenomatoso (canceroso). Como método de detección temprana, la Sociedad Americana del Cáncer recomienda que una colonoscopía sea hecha cada 10 años después de los 50 años de edad. Los pacientes con una historia familiar o personal deben hacerse exámenes más frecuentes, éstos deben iniciarse a una edad que es 10 años más joven que la edad que tenia el familiar en el momento del diagnóstico. Pacientes con una historia de colitis ulcerativa también están a un riesgo más alto y deben hacerse exámenes de detección más frecuentes que la población general. Los pacientes deben hablar con sus médicos acerca de que método de detección temprana es mejor para ellos y con que frecuencia deben ser realizados. Usted puede aprender más acerca de la detección leyendo La Información Básica Acerca del Cáncer Colorectal y la Detección de Cáncer Colorectal. Usted puede aprender acerca de dos exámenes nuevos que aún se están desarrollando, colonoscopía virtual y examen de ADN en materia fecal.

¿Cuáles son las señas del cáncer rectal?

A diferencia de los cánceres del colon, la mayoría de los cánceres rectales causan síntomas. Estos incluyen: sangre en la materia fecal, estreñimiento sin explicación alternando con diarrea, cambios en el diámetro de la materia fecal (los pacientes pueden notar materia fecal tan delgada como un lápiz), y tenesmo, que es la sensación de querer evacuar cuando en realidad usted no necesita evacuar, y/o no poder vaciar todo del recto. Si los tumores son más avanzados, pueden invadir tejidos finos cercanos y causar incontinencia de la vejiga o dolor debido a presión en las nalgas o el peritoneo.

¿Cómo es el cáncer rectal diagnosticado y estadificado?

Una vez que el cáncer rectal es encontrado a través de los exámenes de detección, otros exámenes adicionales son necesarios para determinar la extensión del tumor. Los exámenes usados para determinar si el tumor se ha esparcido son tomografías, resonancia magnéticas, y ultrasonido endoscópico (EUS, por sus siglas en ingles). El EUS es un tipo de ultrasonido que usa las ondas del sonido para determinar la profundidad del tumor y si los ganglios linfáticos cercanos han sido afectados. El nivel de antígeno carcinoembrionario (ACE) es un marcador para el cáncer del colon que es encontrado en la sangre y que es elevado en 95% de los casos. Con estos exámenes, una etapa es determinada para ayudar a dictar el tratamiento necesario. Las etapas son:

  • Etapa 0: el tumor es confinado a la primera capa del tejido rectal. También se llama carcinoma in situ.
  • Etapa I: el tumor es esparcido a través de la capa más interna del recto hasta la segunda y tercera capas de la pared interna del recto, pero no se ha esparcido afuera del recto.
  • Etapa II: el tumor se ha esparcido a través de la pared rectal hacia el tejido cercano, pero no se ha esparcido a los ganglios linfáticos.
  • Etapa III: el tumor se ha esparcido a los ganglios linfáticos cercanos, pero no se ha esparcido a otras áreas del cuerpo.
  • Etapa IV: el tumor se ha esparcido a otras áreas del cuerpo, como el hígado y los pulmones.

Hay otros sistemas de estadificación usados en la práctica clínica, pero éste es el más usado.  Vea Entender su informe de patología para más información.

¿Cuáles son los tratamientos para el cáncer rectal?

Cirugía

En los últimos 20 años, ha habido avances importantes en las técnicas quirúrgicas para el tratamiento del cáncer rectal. En el pasado, una mayoría de pacientes requerían una colostomía después de la cirugía del cáncer rectal y presentaban efectos secundarios significantes (tales como incontinencia e impotencia en el hombre) debido a daño en los nervios ocurrido durante la cirugía. La utilización de la quimioradiación preoperatoria (combinación de quimioterapia y radiación) y mejoramiento en las técnicas quirúrgicas ha llevado a efectos secundarios menores y a que menos pacientes requieran colostomía.

La cirugía es el tratamiento mas común para los canceres rectales. Si el tumor es relativamente pequeño, puede ser removido a través de un procedimiento llamado excisión local, que extirpa solo la área cancerosa.

Un tumor más grande requiere una resección (extirpar el tumor y el tejido cercano al tumor) y anastomosis (los dos extremos del intestino libres de cáncer son reconectados). Si los extremos del intestino no pueden ser reconectados, una colostomía es hecha. La quimioterapia y radioterapia preoperatorias (llamada terapia neoadyuvante) pueden mejorar que de acertado el cirujano pueda ser en extirpar todo el tumor completamente.

El procedimiento quirúrgico lo más comúnmente posible realizado hoy es la supresión mesorectal total o TME por sus siglas en ingles. Este procedimiento quita el recto y el mesorecto, un área del tejido fino grasoso debajo del recto que contiene los ganglios linfáticos, que son el área más común para que el cáncer se extienda. En las manos de un cirujano experimentado, el número de los pacientes que requieren la operación del intestino grueso con este procedimiento es bajo. TME, junto con la quimioradiación neoadyuvante, ha conducido a disminuciones de repeticiones en el área rectal a partir de 40% a menos de 10% y ha mejorado la supervivencia total a partir del 50% hasta el 75% en los últimos 40 años.

Diagrama de la supresión de TME

Cáncer rectal los fundamentos

Además, los cirujanos realizaban la resección a través del abdomen (llamada resección abdomino-perineal o APR, por sus siglas en ingles). Hoy, el TME se realiza lo más a menudo posible con una resección anterior baja (LAR, por sus siglas en ingles). 

En algunos casos, aun cuando el cirujano puede extirpar todo el tumor visible, una persona puede también ser recomendada radioterapia y/o quimioterapia para evitar que el cáncer regrese (también llamado repetición o recurrencia). Estas recomendaciones se basan en lo que encuentre el patólogo cuando examine el tumor debajo de un microscopio, incluyendo si los márgenes del espécimen están libres del tumor, el tamaño del tumor, y si algunos vasos sanguíneos o ganglios linfáticos están implicados.

El recto normal actúa como área que sostiene la materia fecal. Cuando una resección rectal ultra baja y un anastomosis rectal son necesarios, el área de sostenimiento es perdido, llevando a movimientos del intestino mas frecuentes y/o incontinencia. Para aliviar este problema, la bolsa colonica J fue desarrollada. Este procedimiento utiliza el intestino restante para crear una bolsa en forma de J, que entonces actúa como área nueva que sostiene las materias fecales. Es generalmente cerca de 5-6 centímetro en longitud y reduce perceptiblemente el número de los movimientos del intestino y la incontinencia.

Radiación y Quimioterapia

Los pacientes con enfermedad Etapa 0 y I típicamente son tratados con cirugía únicamente. Pacientes con enfermedad Etapa II y III tienen un mayor riesgo de recurrencia y deben ser tratados con quimioterapia y radiación ya sea pre- o post-operatoriamente (llamada terapia neoadyuvante), sola o en conjunto con terapia post-operatoria (llamada terapia adyuvante).

Debido al tamaño grande de la pelvis (la estructura ósea donde se encuentra el recto), con frecuencia es difícil para el cirujano remover suficiente tejido normal para obtener adecuados márgenes libres de tumor. Esto es especialmente cierto para los tumores grandes. Dando quimioradiación preoperatoriamente puede achicar el tumor que no hubiera sido posible remover con cirugía inicialmente, y por lo tanto haciendo a éstos pacientes candidatos para una potencial cirugía curativa. Esto es conocido como "reducción de la estadificación" del tumor. Reduciendo la estadificación con quimioradiación también ha permitido a los pacientes que tienen tumores que de otra manera hubieran requerido colostomía, el tener una resección y anastomosis después del tratamiento.  Los estudios han demostrado que dando fluorouracil (5-FU) conjuntamente con la radioterapia (llamado quimioradiación) antes de la cirugía (llamada terapia neoadyuvante) da lugar a menos toxicidad a corto y largo plazo y a pocas repeticiones del tumor en el área rectal cuando está comparado a dar la terapia después de la cirugía. Debido a esto, la terapia neoadyuvante se ha convertido en el estándar del cuidado para el cáncer rectal.

A los pacientes con cáncer rectal Etapa IV se les puede ofrecer resección del tumor, radiación y/o quimioterapia. Algunos pacientes pueden ser candidatos para manejo quirúrgico del cáncer que se ha esparcido a otros órganos cercanos (por ejemplo, hígado, ovarios). La mayoría de estos tratamientos son para aliviar los síntomas, pero no son considerados curativos.

La terapia para pacientes con enfermedad avanzada incluye una combinación de fluoracilo, leucovorin, e irinotecan (CPT-11 ó Camptosar) u oxaliplatino (Eloxitin). Los regímenes que incorporan irinotecan y oxaliplatino se encontraron ser más efectivos que el fluoracilo y leucovorin solos en éstos pacientes.

Bevacizumab (Avastin) es un tipo de tratamiento llamado terapia dirigida anti-angiogénica. Los tumores necesitan nutrientes para sobrevivir y pueden lograrlo a través del crecimiento de nuevos vasos sanguíneos. Este medicamento trabaja atacando los vasos sanguíneos que el tumor ha formado, en otras palabras, cortando la fuente de alimentación. Bevacizumab es usado en combinación con quimioterapia.

Cetuximab (Erbitux) y panitumumab (Vectibix) son tipos de anticuerpos monoclonales que van dirigido específicamente a las células cancerosas, evitando a las células normales y por lo tanto causando menos efectos secundarios. Cetuximab hace que el sistema inmune del paciente reconozca las células cancerosas como extrañas y las ataque y es dado ya sea sólo ó junto con agentes quimioterapéuticos.

El receptor epidérmico del factor de crecimiento (EGFR, por sus siglas en ingles) es anormalmente excedente expresado en muchos cánceres (incluyendo los del colon y del recto), así que inhibición del EGFR puede dar lugar a una disminución del crecimiento de la célula del tumor y a la producción disminuida de otros factores responsables de la metástasis (tumor que se separa o extiende). Panitumumab ejerce sus características de lucha contra el cáncer competitivamente inhibiendo el enlace del factor epidérmico del crecimiento al EGFR, que evita que el factor epidérmico del crecimiento trabaje y por lo tanto no permite que ocurra crecimiento del cáncer.

Capecitabina (Xeloda), una forma oral de fluoracilo, es también usada en el tratamiento de cánceres del recto cuando el paciente no puede tolerar las terapias anteriores ó ha progresado con éstas terapias.

Cuidado de Seguimiento

Una vez que el paciente ha completado la quimioterapia, debe tener un seguimiento estricto por una recurrencia. Las guías de vigilancia y seguimiento escritas por la Red Nacional Comprensiva del Cáncer son: examen físico (incluyendo examen rectal digital) cada 3 meses por dos años, luego cada 6 meses por 3 años; chequeo de niveles de ACE (si estaban elevados en el momento del diagnóstico) cada 3 meses por 2 años, luego cada 6 meses por 3 años; y colonoscopía en el primer año, y repetirla en un año si es anormal, o cada 2-3 años si no se encuentran pólipos. En este momento no hay suficiente evidencia para apoyar o refutar el uso de radiografías del tórax ó tomografías de seguimiento, de modo que esto varía de médico a médico, y son más usadas en casos de riesgo alto.

Los estudios clínicos han jugado y continúan jugando un papel importante en el tratamiento del cáncer colorectal. En los últimos 20 años, mejoramientos considerables se han hecho en la terapia del cáncer colorectal, con un aumento de promedio general de sobrevida del 45 al 75 por ciento. Los tratamientos que tenemos hoy fueron refinados a través de estudios clínicos, y muchos medios nuevos continúan siendo explorados. Hable con su médico acerca de los estudios clínicos actuales para el cáncer del recto que están disponibles en su área.

Este artículo fue hecho para darle a usted un mejor entendimiento sobre el cáncer rectal. Use éste conocimiento cuando se encuentre con su médico, tome decisiones sobre el tratamiento, y continué su búsqueda para información.

Usted también puede aprender más acerca del cáncer colorectal en OncoLink a través de los enlaces relacionados a la izquierda.

Referencias

  • Abeloff, M., Armitage, J., Niederhuber, J., Kastan, M. & McKenna, G. (Eds.): Clinical Oncology (2004). Elsevier, Philadelphia, PA.
  • The American Cancer Society. Facts and Figures 2005. www.cancer.org
  • Blumberg, D. & Ramanathan, R. K. (2002) Treatment of Colon and Rectal Cancer. Journal of Clinical Gastroenterology, 34(1), 15-26.
  • DeVita, V., Hellman, S., & Rosenberg, S. Cancer: Principles and Practice of Oncology, Seventh Edition (2005). Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, Pennsylvania.
  • Lieberman, D. A. & Weiss, D. G. (2001) One-Time Screening for Colorectal Cancer with Combined Fecal Occult Blood Testing and Examination of the Distal Colon. The New England Journal of Medicine, 345(8), 555-560.
  • National Cancer Institute. General Information About Rectal Cancer.
  • National Comprehensive Cancer Network Practice Guidelines for Colorectal Cancer (2005). www.nccn.org


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Aug 21, 2012 - In the community setting, after colonoscopic polyp detection, colonoscopy-related factors such as incomplete polyp removal and lack of surveillance colonoscopies are more important than polyp characteristics in predicting subsequent colorectal cancer risk, according to a study published in the Aug. 21 issue of the Annals of Internal Medicine.



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