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NCI/PDQ^® Profesionales De Salud: Cáncer del esófago: Tratamiento (PDQ®)

National Cancer Institute
Ultima Vez Modificado: 5 de diciembre del 2012

TABLE OF CONTENTS

• Información general sobre el cáncer del esófago
  • Incidencia y Mortalidad
  • Sumarios relacionados

• Clasificación celular del cáncer del esófago

• Información sobre los estadios del cáncer del esófago
  • Definiciones TNM

• Aspectos generales de las opciones de tratamiento
  • Quimiorradioterapia preoperatoria
  • Quimioterapia preoperatoria sola

• Cáncer del esófago en estadio 0
  • Ensayos clínicos en curso

• Cáncer del esófago en estadio I
  • Ensayos clínicos en curso

• Cáncer del esófago en estadio II
  • Ensayos clínicos en curso

• Cáncer del esófago en estadio III
  • Ensayos clínicos en curso

• Cáncer del esófago en estadio IV
  • Ensayos clínicos en curso

• Cáncer de esófago recidivante
  • Ensayos clínicos en curso

• Modificaciones a este sumario (12/05/2012)

• Información sobre este sumario del PDQ®
  • Propósito de este sumario
  • Revisores y actualizaciones
  • Grados de comprobación científica
  • Permisos para el uso de este sumario
  • Cláusula sobre el descargo de responsabilidad
  • Para mayor información

• Obtenga más información del NCI

Información general sobre el cáncer del esófago

Back Up

Incidencia y Mortalidad

Cálculo del nómero de casos nuevos y muertes por cáncer de esófago en los Estados Unidos en 2012: 1

• Casos nuevos: 17,460.
• Defunciones: 15,070.

La incidencia de cáncer del esófago ha aumentado durante las óltimas décadas, coincidiendo con un cambio en el tipo histológico y la ubicación del tumor primario. 2 3 Hoy en día, en los Estados Unidos y Europa Occidental, el adenocarcinoma del esófago se presenta con mayor frecuencia que el carcinoma de células escamosas; la mayoría de los tumores se presentan en el esófago distal. Se desconocen las causas de este aumento en la incidencia y de los cambios demográficos observados.

A pesar de que se ha identificado los factores de riesgo de desarrollar carcinoma de células escamosas del esófago (por ejemplo, tabaco, alcohol, alimentación, etc.), los factores de riesgo relacionados con el adenocarcinoma del esófago son menos obvios. 3 La presencia del esófago de Barrett se asocia con mayor riesgo de desarrollar adenocarcinoma del esófago y el reflujo crónico se considera la causa predominante de la metaplasia de Barrett. Los resultados de un estudio sueco poblacional de casos y controles, dan fuertes indicios de que el reflujo gastroesofágico sintomático es un factor de riesgo en el adenocarcinoma del esófago. La frecuencia, intensidad y duración de los síntomas del reflujo muestran una correlación positiva con el aumento del riesgo de desarrollar adenocarcinoma del esófago. 4

El cáncer del esófago es una enfermedad tratable pero raras veces curable. La supervivencia general a cinco aíos en los pacientes idóneos para ser sometidos a un tratamiento definitivo es de 5 a 30%. De vez en cuando se presenta un paciente con la enfermedad en su estadio muy inicial que tiene mejor oportunidad de supervivencia. Los pacientes que presentan displasia severa en la mucosa esofágica distal de Barrett, usualmente presentan cáncer in situ e incluso invasivo circunscritos a la región displásica. Después de la resección, estos pacientes suelen tener un pronóstico excelente.

Las modalidades principales de tratamiento son la cirugía sola o la quimioterapia con radioterapia. La modalidad de terapia combinada (es decir, quimioterapia más cirugía o quimioterapia y radioterapia más cirugía) está bajo evaluación clínica. Se puede obtener paliación eficaz en casos individuales con varias combinaciones de cirugía, quimioterapia, radioterapia, implantes, 5 terapia fotodinámica 6 7 8 y terapia endoscópica con láser de neodimio: itrio-aluminio-granate (Nd:YAG). 9

Una de las mayores dificultades en la asignación y comparación de las modalidades de tratamiento de los pacientes con cáncer del esófago, es la carencia de una clasificación preoperatoria precisa. Entre las modalidades de clasificación estándar no agresivas, tenemos la tomografía computarizada (TC) del tórax y del abdomen y la ecografía endoscópica (EE). Lo preciso de la clasificación de la profundidad tumoral en general de la EE es de 85 a 90% en comparación con el 50 a 80% de la TC; la precisión de la clasificación nodal regional es de 70 a 80% de la EE y del 50 a 70% del TC. 10 11 La aspiración por aguja fina (AAF) guiada por EE, para la estadificación de ganglios linfáticos, está bajo evaluación prospectiva; una serie retrospectiva dio informes de la existencia de estadificación nodal regional por EE-AAF, de un 93% de sensibilidad y un 100% de especificidad. 12 Algunos centros quirórgicos son partícipes de la toracoscopia y la laparoscopia en la clasificación del cáncer del esófago. 13 14 15 Un ensayo intergrupal informa de un aumento en la detección de ganglios linfáticos positivos 56% de 107 pacientes evaluables utilizando toracoscopia y laparoscopía en comparación con el 41% (que utilizan pruebas de estadificación no agresivas como TC, imaginología por resonancia magnética, EE) sin mayores complicaciones o muerte. 16 Las tomografías con emisión de positrones, no agresivas que utilizan análogos de la glucosa radiomarcada 18-F-fluoro-deoxi-D-glucosa para la clasificación preoperatoria del cáncer del esófago, está bajo evaluación clínica y puede resultar ótil en la detección de la enfermedad en estadio IV. 17 18 19 20

Los tumores estromales gastrointestinales se pueden presentar en el esófago y generalmente son benignos. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ® sobre Tratamiento de los tumores del estroma gastrointestinal).

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ® contienen información en inglés relacionada con el cáncer del esófago tales como:

• Prevención del cáncer del esófago
• Exámenes para la detección del cáncer del esófago

References:

1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2012. Available online [PUBMED Abstract]
2. Devesa SS, Blot WJ, Fraumeni JF Jr: Changing patterns in the incidence of esophageal and gastric carcinoma in the United States. Cancer 83 (10): 2049-53, 1998. [PUBMED Abstract]
3. Blot WJ, McLaughlin JK: The changing epidemiology of esophageal cancer. Semin Oncol 26 (5 Suppl 15): 2-8, 1999. [PUBMED Abstract]
4. Lagergren J, Bergstrím R, Lindgren A, et al.: Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 340 (11): 825-31, 1999. [PUBMED Abstract]
5. Tietjen TG, Pasricha PJ, Kalloo AN: Management of malignant esophageal stricture with esophageal dilation and esophageal stents. Gastrointest Endosc Clin N Am 4 (4): 851-62, 1994. [PUBMED Abstract]
6. Lightdale CJ, Heier SK, Marcon NE, et al.: Photodynamic therapy with porfimer sodium versus thermal ablation therapy with Nd:YAG laser for palliation of esophageal cancer: a multicenter randomized trial. Gastrointest Endosc 42 (6): 507-12, 1995. [PUBMED Abstract]
7. Kubba AK: Role of photodynamic therapy in the management of gastrointestinal cancer. Digestion 60 (1): 1-10, 1999 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
8. Heier SK, Heier LM: Tissue sensitizers. Gastrointest Endosc Clin N Am 4 (2): 327-52, 1994. [PUBMED Abstract]
9. Bourke MJ, Hope RL, Chu G, et al.: Laser palliation of inoperable malignant dysphagia: initial and at death. Gastrointest Endosc 43 (1): 29-32, 1996. [PUBMED Abstract]
10. Ziegler K, Sanft C, Zeitz M, et al.: Evaluation of endosonography in TN staging of oesophageal cancer. Gut 32 (1): 16-20, 1991. [PUBMED Abstract]
11. Tio TL, Coene PP, den Hartog Jager FC, et al.: Preoperative TNM classification of esophageal carcinoma by endosonography. Hepatogastroenterology 37 (4): 376-81, 1990. [PUBMED Abstract]
12. Vazquez-Sequeiros E, Norton ID, Clain JE, et al.: Impact of EUS-guided fine-needle aspiration on lymph node staging in patients with esophageal carcinoma. Gastrointest Endosc 53 (7): 751-7, 2001. [PUBMED Abstract]
13. Bonavina L, Incarbone R, Lattuada E, et al.: Preoperative laparoscopy in management of patients with carcinoma of the esophagus and of the esophagogastric junction. J Surg Oncol 65 (3): 171-4, 1997. [PUBMED Abstract]
14. Sugarbaker DJ, Jaklitsch MT, Liptay MJ: Thoracoscopic staging and surgical therapy for esophageal cancer. Chest 107 (6 Suppl): 218S-223S, 1995. [PUBMED Abstract]
15. Luketich JD, Schauer P, Landreneau R, et al.: Minimally invasive surgical staging is superior to endoscopic ultrasound in detecting lymph node metastases in esophageal cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 114 (5): 817-21; discussion 821-3, 1997. [PUBMED Abstract]
16. Krasna MJ, Reed CE, Nedzwiecki D, et al.: CALGB 9380: a prospective trial of the feasibility of thoracoscopy/laparoscopy in staging esophageal cancer. Ann Thorac Surg 71 (4): 1073-9, 2001. [PUBMED Abstract]
17. Flamen P, Lerut A, Van Cutsem E, et al.: Utility of positron emission tomography for the staging of patients with potentially operable esophageal carcinoma. J Clin Oncol 18 (18): 3202-10, 2000. [PUBMED Abstract]
18. Flamen P, Van Cutsem E, Lerut A, et al.: Positron emission tomography for assessment of the response to induction radiochemotherapy in locally advanced oesophageal cancer. Ann Oncol 13 (3): 361-8, 2002. [PUBMED Abstract]
19. Weber WA, Ott K, Becker K, et al.: Prediction of response to preoperative chemotherapy in adenocarcinomas of the esophagogastric junction by metabolic imaging. J Clin Oncol 19 (12): 3058-65, 2001. [PUBMED Abstract]
20. van Westreenen HL, Westerterp M, Bossuyt PM, et al.: Systematic review of the staging performance of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in esophageal cancer. J Clin Oncol 22 (18): 3805-12, 2004. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer del esófago

Back Up

Menos del 50% de los casos de cáncer del esófago son carcinomas escamocelulares. Los adenocarcinomas que típicamente aparecen en el esófago de Barrett representan al menos el 50% de las lesiones malignas y la incidencia de esta histología parece estar aumentando. El esófago de Barrett contiene epitelio glandular en dirección cefálica a la unión esofagogástrica.

Se pueden observar tres diferentes tipos de epitelio glandular:
• Epitelio columnar metaplásico.
• Epitelio glandular metaplásico de células parietales dentro de la pared esofágica.
• Epitelio metaplásico intestinal con células caliciformes típicas.

Particularmente, la displasia tiene más probabilidades de desarrollarse en la mucosa intestinal.

Los tumores del estroma gastrointestinal pueden presentarse en el esófago y generalmente son de carácter benigno. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ® sobre el Tratamiento de los tumores del estroma gastrointestinal).

Información sobre los estadios del cáncer del esófago

Back Up

El estadio determina si la estrategia terapéutica se abordará con intención curativa o paliativa. El American Joint Committee on Cancer (AJCC) ha designado los estadios mediante la clasificación TNM para definir el cáncer del esófago y la unión esofagogástrica. 1

Definiciones TNM

El AJCC ha designado los estadios mediante la clasificación TNM para definir el cáncer del esófago y la unión esofagogástrica. 1

Cuadro 1. Tumor primario (T)^a,b

^aReproducido con permiso del AJCC: Esophageal and esophagogastric junction. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103-15.^b(1) Por lo menos debe quedar asentada la dimensión máxima del tumor, y (2) los tumores móltiples requieren del sufijo T(m).^cLa displasia de grado alto incluye todo el epitelio neoplásico no invasor que anteriormente se llamaba carcinoma in situ, un diagnóstico que ya no se usa en los casos de mucosa columnares en cualquier parte del tubo digestivo.

TX	No se puede evaluar el tumor primario.
T0	No hay prueba de tumor primario.
Tis	Displasia de grado alto.c
T1	El tumor invade la lámina propia, la mucosa muscularis o submucosa.
T1a	El tumor invade la lámina propia o la mucosa muscularis.
T1b	El tumor invade la submucosa.
T2	El tumor invade la musculari propia.
T3	El tumor invade la adventitia.
T4	El tumor invade las estructuras adyacentes.
T4a	Tumor resecable invade la pleura, pericardio o diafragma.
T4b	Tumor irresecable invade otras estructuras adyacentes, como la aorta, cuerpo vertebral, tráquea, etc.

Cuadro 2. Ganglios linfáticos regionales (N)^a,b

^aReproducido con permiso del AJCC: Esophageal and esophagogastric junction. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103-15.^bEl nómero debe quedar asentado para el nómero total de ganglios linfáticos regionales a los que se les tomó muestra y el nómero total de ganglios con metástasis.

NX	No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0	No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales.
N1	Metástasis en 12 ganglios linfáticos regionales.
N2	Metástasis en 36 ganglios linfáticos regionales.
N3	Metástasis en 7 ganglios linfáticos regionales.

Cuadro 3. Metástasis a distancia (M)^a

^aReproducido con permiso del AJCC: Esophageal and esophagogastric junction. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103-15.

M0	No hay metástasis a distancia.
M1	Hay metástasis a distancia.

Cuadro 4. Estadio anatómico/grupos de pronóstico^a

^aReproducido con permiso del AJCC: Esophageal and esophagogastric junction. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103-15.^bO histología mezclada, que incluye un componente escamoso, o no especificado.^cLa ubicación del lugar primario del cáncer se define mediante la posición del borde superior (proximal) del tumor del esófago.

Carcinoma de células escamosasb
Estadio	T	N	M	Grado	Ubicación del tumorc
0	Tis (HGD)	N0	M0	1, X	Cualquier
IA	T1	N0	M0	1, X	Cualquier
IB	T1	N0	M0	23	Cualquier
	T23	N0	M0	1, X	X, inferior
IIA	T23	N0	M0	1, X	Superior, medio
	T23	N0	M0	23	Superior, medio
IIB	T23	N0	M0	23	Superior, medio
	T12	N1	M0	Cualquier	Cualquier
IIIA	T12	N2	M0	Cualquier	Cualquier
	T3	N1	M0	Cualquier	Cualquier
	T4a	N0	M0	Cualquier	Cualquier
IIIB	T3	N2	M0	Cualquier	Cualquier
IIIC	T4a	N12	M0	Cualquier	Cualquier
	T4b	Cualquier	M0	Cualquier	Cualquier
	Cualquier	N3	M0	Cualquier	Cualquier
IV	Cualquier	Cualquier	M1	Cualquier	Cualquier
Adenocarcinoma
Estadio	T	N	M	Grado
0	Tis (DGA)	N0	M0	1, X
IA	T1	N0	M0	12, X
IB	T1	N0	M0	3
	T2	N0	M0	12, X
IIA	T2	N0	M0	3
IIB	T3	N0	M0	Cualquiera
	T12	N1	M0	Cualquiera
IIIA	T12	N2	M0	Cualquiera
	T3	N1	M0	Cualquiera
	T4a	N0	M0	Cualquiera
IIIB	T3	N2	M0	Cualquiera
IIIC	T4a	N12	M0	Cualquiera
	T4b	Cualquiera	M0	Cualquiera
	Cualquiera	N3	M0	Cualquiera
IV	Cualquiera	Cualquiera	M1	Cualquiera
DGA = displasia de grado alto.

El sistema de estadificación actual para el cáncer del esófago se basa mayormente en datos retrospectivos del Comité Japonés para el Registro del Carcinoma del Esófago. Este se aplica más bien a los pacientes con carcinoma escamoso del tercio superior y medio del esófago, que a los que tienen adenocarcinoma de la unión esofágica y gastroesofágica distal, cada vez más comón. 2 Se ha criticado en particular la clasificación de los ganglios linfáticos abdominales afectados como enfermedad M1. La presencia de ganglios linfáticos abdominales positivos no parece acarrear un pronóstico tan grave como el de las metástasis a los órganos distales. 3 No hay que pensar necesariamente que los pacientes que presentan linfadenopatía regional o del eje celiaco tienen enfermedad no resecable debido a la metástasis. Siempre que sea posible, se debe realizar la resección completa del tumor primario y una linfadenectomía apropiada.

References:

1. Esophagus and esophagogastric junction. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103-11. [PUBMED Abstract]
2. Iizuka T, Isono K, Kakegawa T, et al.: Parameters linked to ten-year survival in Japan of resected esophageal carcinoma. Japanese Committee for Registration of Esophageal Carcinoma Cases. Chest 96 (5): 1005-11, 1989. [PUBMED Abstract]
3. Korst RJ, Rusch VW, Venkatraman E, et al.: Proposed revision of the staging classification for esophageal cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 115 (3): 660-69; discussion 669-70, 1998. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Back Up

La incidencia de la metaplasia de Barrett en el adenocarcinoma del esófago indica que el esófago de Barrett es una afección premaligna. En los pacientes con metaplasia de Barrett que presentan displasia de grado alto debe pensarse seriamente en realizar una resección. La vigilancia endoscópica de los pacientes con metaplasia de Barrett puede detectar el adenocarcinoma en un estadio más temprano y más susceptible de resección curativa. 1 La tasa de supervivencia de los pacientes con cáncer del esófago es precaria. Los tumores pequeíos asintomáticos limitados a la mucosa o submucosa esofágica se detectan solamente por casualidad. En el caso de estos tumores pequeíos, la cirugía es el tratamiento preferido. Una vez que se presentan los síntomas (por ejemplo, disfagia, en la mayoría de los casos), el cáncer del esófago generalmente ya ha invadido la muscular propia o más allá y puede haber metastatizado a los ganglios linfáticos u otros órganos.

En presencia de obstrucción esofágica completa, sin prueba clínica de metástasis sistémica, se considera que la escisión quirórgica del tumor con movilización del estómago para remplazar el esófago ha sido el método más tradicional en el alivio de la disfagia. En los Estados Unidos, la edad promedio de los pacientes que presentan cáncer del esófago es de 67 aíos. 2 Los resultados de una revisión retrospectiva de 505 pacientes consecutivos que fueron operados por un solo equipo quirórgico en un período de 17 aíos, no arrojaron diferencia alguna en la mortalidad perioperatoria, la mediana de supervivencia ni en los beneficios paliativos de la esofagectomía en la disfagia cuando un grupo de pacientes mayores de 70 aíos se comparó con sus compaíeros más jóvenes. 3[Grado de comprobación: 3iiA, 3iiB] Todos los pacientes en esta serie fueron seleccionados para la cirugía basándose en su posible riesgo operatorio. La edad por sí sola no debería determinar la terapia para los pacientes con enfermedad potencialmente resecable.

El procedimiento quirórgico óptimo resulta polémico. Un grupo es partidario de la esofagectomía trashiatal con anastomosis del estómago al esófago cervical; otro aboga por la movilización abdominal del estómago y escisión trastorácica del esófago con anastomosis del estómago al esófago torácico superior o al esófago cervical. Un estudio concluyó que la esofagectomía trashiatal estuvo relacionada con una menor morbilidad que la esofagectomía trastorácica con linfadenectomía extendida en bloque; sin embargo, la mediana de supervivencia general, sin enfermedad y la supervivencia ajustada a la calidad no difirieron significativamente. 4 De forma similar, se ha informado que no hubo diferencias en la calidad de vida (CDV) a largo plazo mediante el uso de instrumentos de CDV. 5 En los pacientes con obstrucción parcial esofágica, la disfagia puede aliviarse, en algunas ocasiones, con la colocación de una férula metálica expansible 6 o con radioterapia si el paciente tiene enfermedad diseminada o no es candidato para la cirugía. Se ha notificado el uso de otros métodos para aliviar la disfagia, tales como la terapia con láser y la electrocoagulación para destruir el tumor intraluminal. 7 8 9 10

El tratamiento quirórgico en el caso del cáncer del esófago resecable, da como resultado una tasa de supervivencia a 5 aíos de 5 a 30% y tasas de supervivencia más altas en los pacientes con cáncer en su estadio inicial. Esto se relaciona con una tasa de mortalidad operatoria menor de 10%. 11 Con el fin de evitar esta mortalidad perioperatoria y de aliviar la disfagia, se ha estudiado el uso de radioterapia definitiva en combinación con quimioterapia. Un ensayo aleatorizado intergrupal del Grupo de Radioterapia Oncológica, conocido como (RTOG-8501) de quimioterapia y radioterapia comparado con radioterapia sola dio por resultado una mejoría en la supervivencia a 5 aíos para el grupo de modalidad combinada (27 vs. 0%). 12[Grado de comprobación:1iiA] Un seguimiento a este ensayo durante ocho aíos, mostró una tasa de supervivencia general (SG) de un 22% en los pacientes que recibieron quimioterapia. 12 Un ensayo de 135 del Grupo Oncológico Cooperativo Oriental (EST-1282), indicó que la quimioterapia más radiación produjo una tasa de supervivencia a 2 aíos mejor que la radioterapia sola, 13 la cual tuvo un resultado semejante al del ensayo intergrupal. 12[Grado de comprobación:1iiA] En un intento de mejorar los resultados del RTOG 85-01, Intergrupo 0123 (RTOG-9405), se seleccionó de forma aleatoria a 236 pacientes con tumor esofágico localizado para recibir quimiorradiación con altas dosis de radioterapia (64,8 Gy) y cuatro ciclos mensuales de 5-fluorouracilo (5-FU) junto con cisplatino comparado con radioterapia de dosis convencional (50,4 Gy) y con el mismo itinerario quimioterapéutico. 14 A pesar de que este ensayo se diseíó originalmente para ingresar 298 pacientes, este ensayo cerró en el 1999 después que un análisis interino planificado mostró que era estadísticamente poco probable que se observara ventaja alguna mediante el uso de radiación de alta dosis. Durante un seguimiento medio de dos aíos, no se observó diferencia estadística alguna entre los grupos de radioterapia de dosis altas y los de dosis convencionales en cuanto a la mediana de supervivencia (13 meses vs. 18 meses), supervivencia a 2 aíos (31 vs. 40%) o fracaso locorregional (56 vs. 52%). 14[Grado de comprobación:1iiA]

Quimiorradioterapia preoperatoria

De acuerdo con los resultados de varios ensayos aleatorizados, la quimiorradiación seguida de cirugía es una opción de tratamiento estándar para pacientes de cáncer de esófago en estadios IB, II, III y IVA.

El estudio CROSS (NCT01498289) asignó de forma aleatorizada a 366 pacientes con cánceres de esófago o de la unión esofágica resecables a recibir cirugía sola o administración semanal de carboplatino (dosis ajustada para alcanzar una ABC [área bajo la curva] de 2 mg/mL/minuto) y paclitaxel (50 mg/m² de ASC [área de superficie corporal]) y radioterapia simultánea (41,4 Gy en 23 fracciones) administrada en el trascurso de cinco semanas. 15[Grado de comprobación: 1iiA] La mayoría de los pacientes que se inscribieron en el estudio presentaban adenocarcinoma (75%).

Con una mediana de seguimiento de 45 meses, la quimiorradiación preoperatoria mostró mejorar la mediana de SG de 24 meses en el grupo de cirugía sola a 49,4 meses (cocientes de riesgos instantáneos [CRI], 0,657; intervalo de confianza [IC], 95% 0,4950,871, P = 0,003). Asimismo, la quimiorradiación preoperatoria mejoró la tasa de resección R0 (R0 se define como una resección completa sin tumor dentro de 1 mm de los márgenes de resección, 92 vs. 69%, P < 0,001). Se logró una respuesta patológica completa en 29% de los pacientes que se sometieron a resección posterior a la quimiorradioterapia. Las complicaciones posoperatorias y la mortalidad en el hospital fueron equivalentes en ambos grupos. Los efectos secundarios hematológicos más comunes en el grupo de quimiorradiación fueron leucocitopenia (6%) y neutrocitopenia (2%). Los efectos secundarios no hematológicos más comunes fueron anorexia (5%) y fatiga (3%). 15

Otros ensayos de fase III han comparado la quimiorradioterapia concurrente preoperatoria versus cirugía sola, en los pacientes con cáncer del esófago. 15 16 17 18 19[Grado de comprobación:1iiA] En un estudio prospectivo aleatorizado que abarcó muchos centros se comparó la quimioterapia preoperatoria combinada (es decir, cisplatino) y radioterapia (37 Gy en fracciones de 3,7 Gy) seguidas de cirugía con la cirugía sola en pacientes con carcinoma de células escamosas, no se mostró mejoría en la SG y hubo una mortalidad posoperatoria significativamente más alta (12 vs. 4%) en el grupo usando la modalidad de combinación. 16 Un ensayo clínico en estadio III realizado en una sola institución en pacientes con adenocarcinoma del esófago ha mostrado un modesto beneficio en la supervivencia (16 meses vs. 11 meses) de los pacientes tratados con radioquimioterapia de inducción compuesta de 5-FU, cisplatino y 40 Gy ( en 2,67 fracciones Gy) más cirugía cuando fue comparada con la resección quirórgica sola. 17 Un ensayo subsiguiente llevado a cabo en una sola institución, distribuyó los pacientes de forma aleatoria de la siguiente forma: (75% con adenocarcinoma) en 5-FU, cisplatino, vinblastina y radioterapia (1,5 Gy dos veces por día para un total de 45 Gy) más resección comparada con esofagectomía sola. 18 Después de un seguimiento de más de ocho aíos, no se observó diferencia significativa alguna entre la cirugía sola y la terapia de modalidad combinada, con respecto a la mediana de supervivencia (17,6 meses vs. 16,9 meses), SG (16 vs. 30% a 3 aíos), o supervivencia sin enfermedad (16 vs. 28% a 3 aíos). Un ensayo intergrupal, el planificó asignar al azar a 475 pacientes con escamocelular resecable o adenocarcinoma del esófago torácico para ser tratados con terapia quimiorradiactiva preoperatoria (5-FU, cisplatino, y 50,4 Gy) seguido de una esofagectomía y disección ganglionar o cirugía sola. 19[Grado de comprobación: 1iiA] El ensayo se cerró debido a la escasa inscripción de pacientes; sin embargo, se informó el resultado sobre los 56 pacientes inscritos, con una mediana de seguimiento de seis aíos. La mediana de supervivencia fue de 4,48 aíos, (IC, 95%, 2,4 aíos ano estimable) en la terapia trimodal comparada con 1,79 aíos (IC 95%, 1,412,59 aíos) en la cirugía sola (P = 0,002), con SG a cinco aíos de 39% (IC 95%, 2157%) vs. 16% (IC 95%, 533%) en la versión trimodal comparada con la cirugía sola.

Un ensayo alemán en fase III también comparó la quimioterapia de inducción (tres cursos de bolo de 5-FU, leucovorina, etopósido, y cisplatino) seguido de quimiorradioterapia (cisplatino, etopósido y 40 Gy) seguido de cirugía (grupo A), o la misma quimioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia (al menos 65 Gy) sin cirugía (grupo B) en pacientes con carcinoma del esófago con células escamosas T3 o T4. 20[Grado de comprobación: 1iiA] La SG fue el resultado primario. El análisis de 172 pacientes que llenaban los requisitos, asignados al azar, mostró que la SG a 2 aíos no fue, en términos estadísticos, significativamente diferente entre los dos grupos de tratamiento (grupo A: 39,9%; IC 95%, 29,450,4%; grupo B: 35,4%; IC 95%, 25,245,6%; prueba de orden logarítmico de equivalencia con 0,15, P < 0,007). La supervivencia sin avance (SSA) local fue más alta en el grupo de cirugía (SSA a dos aíos, 64,3%; IC 95%, 52,176,5%) que en el grupo bajo quimiorradioterapia (SSA a dos aíos, 40,7%; IC 95%, 28,952,5%; CRI para el grupo B vs. grupo A, 2,1; IC 95%, 1,33,5; P < 0,003). La mortalidad relacionada con el tratamiento fue mayor en el grupo bajo cirugía en comparación con el grupo bajo quimiorradioterapia (12,8 comparada con 3,5%, respectivamente; P < 0,03).

Quimioterapia preoperatoria sola

Los efectos de la quimioterapia preoperatoria están siendo evaluados en dos estudios aleatorizados como se hizo en el ensayo NCT00525785. 21 22[Grado de comprobación:1iiA] Un ensayo intergrupal agrupó 440 pacientes en forma aleatoria, con cáncer del esófago local y operable con cualquier tipo de célula y les administró antes de la operación tres ciclos de 5-fluorouracilo (5-FU) y cisplatino seguido de cirugía y dos ciclos adicionales de quimioterapia comparado con cirugía sola. Después de un seguimiento medio por 55 meses, no se observaron diferencias significativas entre los grupos bajo quimioterapia/cirugía y cirugía sola en cuanto a la mediana de supervivencia (14,9 meses y 16,1 meses, respectivamente) o supervivencia a dos aíos (35 y 37%, respectivamente). La adición de quimioterapia no aumentó la morbilidad relacionada con la cirugía. El Medical Research Council Oesophageal Cancer Working Party asignó a 802 pacientes de forma aleatoria con cáncer del esófago resecable también con cualquier tipo de células y los sometió antes de la operación a dos ciclos de 5-FU y cisplatino seguidos de cirugía versus cirugía sola. Después de un seguimiento medio por 37 meses, la mediana de supervivencia mejoró de forma significativa en el grupo sometido a quimioterapia antes de la operación (16,8 meses vs.13,3 meses con cirugía sola; diferencia 3,5 meses; IC 95%, 16,5 meses), al igual que la SG a 2 aíos (43 y 34% respectivamente; diferencia 9%; IC 95% 314 meses). La interpretación de los resultados de ambos ensayos es en sí un reto, ya que los estadios T o N no se dieron a conocer antes del proceso aleatorio y la radiación podía administrarse a discreción del oncólogo a cargo.

El Japanese Clinical Oncology Group asignó de forma aleatorizada a 330 pacientes con carcinoma de células escamosas en estadios clínicos II o III, salvo T4, a recibir dos ciclos de cisplastino preoperatorio y 5-FU (fluorouracilo) seguidos de cirugía, o cirugía seguida de quimioterapia posoperatoria con el mismo régimen. 23[Grado de comprobación: 1iiC] Se llevó a cabo un análisis provisional planeado después de la inscripción de los pacientes, y aunque no se alcanzó el criterio de valoración primario de SSA, hubo un beneficio significativo en la SG entre los pacientes tratados con quimioterapia preoperatoria (P = 0,01). Como resultado de estos hallazgos, el Data and Safety Monitoring Committee sugirió su publicación anticipada.

Con una mediana de seguimiento de 61 meses, la SG a 5 aíos fue de 55% entre los pacientes tratados con quimioterapia preoperatoria, en comparación con 43% en aquellos tratados con quimioterapia posoperatoria (P = 0,04). Sin embargo, no hubo diferencia significativa entre los grupos con respecto a la SSA (SSA a 5 aíos, 39 vs. 44%; P = 0,22). Además, no hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a las complicaciones posoperatorias o las toxicidades relacionadas con el tratamiento. 23 Con base en estos resultados, la quimioterapia preoperatoria sin radioterapia todavía se debe considerar bajo evaluación clínica.

Dos estudios aleatorizados han mostrado que no hay un beneficio de SG significativo en torno a la terapia de radiación posoperatoria, comparado con la cirugía sola. 24 25[Grado de comprobación:1iiA] A todo paciente recién diagnosticado se le debe considerar como candidato idóneo para participar en ensayos clínicos donde se prueban terapias y se comparan varias modalidades de tratamiento.

Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI

Debe darse atención especial al apoyo nutricional en cualquier paciente sometido a tratamiento para cáncer del esófago. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ® sobre La nutrición en el tratamiento del cáncer).

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Cáncer del esófago en estadio 0

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El cáncer del esófago escamoso en estadio 0 generalmente no se ve en los Estados Unidos, pero la cirugía se ha utilizado en el cáncer en este estadio. 1 2

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés stage 0 esophageal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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2. Heitmiller RF, Redmond M, Hamilton