Tipos de Cancer   /   Cánceres de la Vía Urinaria

NCI/PDQ^® Profesionales De Salud: Cáncer de la vejiga: Tratamiento (PDQ®)

National Cancer Institute
Ultima Vez Modificado: 20 de julio del 2012

TABLE OF CONTENTS

• Información general sobre el cáncer de la vejiga
  • Incidencia y mortalidad
  • Pronóstico
  • Sumarios relacionados

• Clasificación celular del cáncer de la vejiga

• Información sobre los estadios del cáncer de la vejiga
  • Definiciones TNM

• Aspectos generales de las opciones de tratamiento

• Cáncer de la vejiga en estadio 0
  • Ensayos clínicos en curso

• Cáncer de la vejiga en estadio I
  • Ensayos clínicos en curso

• Cáncer de la vejiga en estadio II
  • Ensayos clínicos en curso

• Cáncer de la vejiga en estadio III
  • Ensayos clínicos en curso

• Cáncer de la vejiga en estadio IV
  • Quimioterapia para pacientes no aptos para el cisplatino

• Ensayos clínicos en curso

• Cáncer recidivante de la vejiga
  • Ensayos clínicos en curso

• Modificaciones a este sumario (07/20/2012)

• Información sobre este sumario del PDQ®
  • Propósito de este sumario
  • Revisores y actualizaciones
  • Grados de comprobación científica
  • Permisos para el uso de este sumario
  • Cláusula sobre el descargo de responsabilidad
  • Para mayor información

• Obtenga más información del NCI

Información general sobre el cáncer de la vejiga

Back Up

Incidencia y mortalidad

Cálculo del nómero de casos nuevos y defunciones por cáncer de vejiga en los Estados Unidos en 2012: 1

• Nuevos casos: 73 510.
• Defunciones: 14 880.

Pronóstico

Aproximadamente un 70 a 80% de los pacientes que fueron diagnosticados recientemente con cáncer de vejiga presentarán tumores superficiales (es decir, estadios Ta, Tis, o T1). Aquellos que presentan cáncer superficial, no invasivo de la vejiga a menudo podrían curarse y aquellos con enfermedad profundamente invasiva, a veces pueden curarse con cirugía, radioterapia o una combinación de modalidades que incluyen quimioterapia. Estudios han demostrado que algunos pacientes con metástasis distantes han logrado respuesta completa a largo plazo después de tratamiento con regímenes de quimioterapia de combinación. Existen ensayos clínicos apropiados para todos los pacientes con cualquier estadio del cáncer de la vejiga; siempre y cuando sea posible, los pacientes deben incluirse en ensayos clínicos diseíados para mejorar la terapia estándar.

Los principales factores pronósticos del carcinoma de la vejiga son la profundidad de la invasión en la pared de la vejiga y el grado de diferenciación tumoral. La mayoría de los tumores superficiales son bien diferenciados. Los pacientes en los que los tumores superficiales son menos diferenciados, grandes, móltiples o asociados con carcinoma in situ (Tis) en otras áreas de la mucosa vesical corren mayor riesgo de padecer recidiva y presentar cáncer invasor. Puede considerarse que estos pacientes presentan toda la superficie urotelial en riesgo de presentar cáncer. Tis puede existir en duraciones variables. Las características de pronóstico adversas asociadas con un mayor riesgo de evolución de la enfermedad son la presencia de líneas móltiples de células aneuploides, sobre expresión del p53 nuclear y expresión del antígeno del grupo sanguíneo Lewis-x. 2 3 4 5 Los pacientes con Tis que presentan una respuesta completa al bacilo de Calmette-Guérin presentan aproximadamente un 20% de riesgo de evolución de la enfermedad a cinco aíos; los pacientes con respuesta incompleta presentan aproximadamente un 95% de riesgo de evolución de la enfermedad. 2 Varios métodos de tratamiento (es decir, cirugía transuretral, medicamentos intravesicales y cistectomía) han sido usados en el manejo de pacientes con tumores superficiales, y cada método puede asociarse con una supervivencia a cinco aíos en 55 a 80% de los pacientes tratados. 2 3 6

Los tumores invasores que están limitados al mósculo de la vejiga en estadio patológico después de cistectomía radical están asociados con una tasa de supervivencia sin de avance de aproximadamente el 75% a cinco aíos. Los pacientes con tumores más profundamente invasores los cuales por lo general también son menos diferenciados, y aquellos con invasión linfovascular experimentan tasas de supervivencia después de cistectomía radical del 30 a 50% a cinco aíos. 7 Cuando el paciente presenta un tumor local extensivo que invade las vísceras pelvianas o con metástasis a los ganglios linfáticos o a sitios distantes, la supervivencia a cinco aíos es poco comón; sin embargo, aón puede lograrse un grado considerable de paliación sintomática. 8

La expresión del gen supresor del tumor p53 también ha sido asociada con un pronóstico adverso para los pacientes con cáncer invasor de la vejiga. Un estudio retrospectivo de 243 pacientes tratados con cistectomía radical encontró que la presencia del p53 nuclear era un indicador independiente entre los pacientes con tumores en estadio T1, T2 o T3. 9 Otro estudio retrospectivo mostró que la expresión p53 tiene valor pronóstico cuando se considera junto con el índice de clasificación o de marcado. 10

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ® que contienen información relacionada con el cáncer de la vejiga son los siguientes:

• Cánceres poco comunes de la niíez (cáncer de la vejiga en niíos)
• Exámenes de detección para el Cánceres de la vejiga y otros cánceres uroteliales (Nota: la información en este enlace solo está disponible en inglés)

References:

1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2012. Available online [PUBMED Abstract]
2. Hudson MA, Herr HW: Carcinoma in situ of the bladder. J Urol 153 (3 Pt 1): 564-72, 1995. [PUBMED Abstract]
3. Torti FM, Lum BL: The biology and treatment of superficial bladder cancer. J Clin Oncol 2 (5): 505-31, 1984. [PUBMED Abstract]
4. Lacombe L, Dalbagni G, Zhang ZF, et al.: Overexpression of p53 protein in a high-risk population of patients with superficial bladder cancer before and after bacillus Calmette-Guérin therapy: correlation to clinical outcome. J Clin Oncol 14 (10): 2646-52, 1996. [PUBMED Abstract]
5. Stein JP, Grossfeld GD, Ginsberg DA, et al.: Prognostic markers in bladder cancer: a contemporary review of the literature. J Urol 160 (3 Pt 1): 645-59, 1998. [PUBMED Abstract]
6. Witjes JA, Caris CT, Mungan NA, et al.: Results of a randomized phase III trial of sequential intravesical therapy with mitomycin C and bacillus Calmette-Guerin versus mitomycin C alone in patients with superficial bladder cancer. J Urol 160 (5): 1668-71; discussion 1671-2, 1998. [PUBMED Abstract]
7. Quek ML, Stein JP, Nichols PW, et al.: Prognostic significance of lymphovascular invasion of bladder cancer treated with radical cystectomy. J Urol 174 (1): 103-6, 2005. [PUBMED Abstract]
8. Thrasher JB, Crawford ED: Current management of invasive and metastatic transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 149 (5): 957-72, 1993. [PUBMED Abstract]
9. Esrig D, Elmajian D, Groshen S, et al.: Accumulation of nuclear p53 and tumor progression in bladder cancer. N Engl J Med 331 (19): 1259-64, 1994. [PUBMED Abstract]
10. Lipponen PK: Over-expression of p53 nuclear oncoprotein in transitional-cell bladder cancer and its prognostic value. Int J Cancer 53 (3): 365-70, 1993. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer de la vejiga

Back Up

Más del 90% de los carcinomas de la vejiga son carcinomas de células de transición derivadas del epitelio de la vejiga. Cerca del 6 a 8% son carcinomas de células escamosas y 2% son adenocarcinomas. 1 Los adenocarcinomas pueden ser de origen uracal o no uracal; se cree que este óltimo tipo por lo general surge de la metaplasia del epitelio de transición crónicamente irritado. 2 El grado patológico, el cual se basa en atipia celular, anomalías nucleares y el nómero de figuras mitóticas, es de gran importancia pronóstica.

References:

1. Mostofi FK, Davis CJ, Sesterhenn IA: Pathology of tumors of the urinary tract. In: Skinner DG, Lieskovsky G, eds.: Diagnosis and Management of Genitourinary Cancer. Philadelphia, Pa: WB Saunders, 1988, pp 83-117. [PUBMED Abstract]
2. Wilson TG, Pritchett TR, Lieskovsky G, et al.: Primary adenocarcinoma of bladder. Urology 38 (3): 223-6, 1991. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del cáncer de la vejiga

Back Up

Nota: el American Joint Committee on Cancer publicó recientemente una nueva edición del AJCC Cancer Staging Manual que incluye revisiones de la estadificación de esta enfermedad. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ®, responsable de las actualizaciones de este sumario, está revisando la nueva estadificación para determinar los cambios que se necesitan realizar en el sumario. Además de actualizar esta sección sobre Información de los estadios, se puede necesitar hacer cambios adicionales en otras partes de este sumario para asegurar que está al día. Los cambios se realizarán lo más pronto que sea posible.

La estadificación clínica del carcinoma de la vejiga se determina segón la profundidad de invasión del tumor en la pared vesical. Esto se determina por medio de un examen cistoscópico, el cual incluye una biopsia y un examen bajo anestesia, para evaluar el tamaío y movilidad de masas palpables, el grado de induración de la pared vesical y la presencia de extensión extravesical o invasión de los órganos adyacentes. La estadificación clínica, inclusive cuando se utilizan exploraciones por tomografía computarizada o de imágenes por resonancia magnética y otras modalidades de rastreo por imágenes, a menudo subestima el grado tumoral, particularmente en cánceres menos diferenciados y de mayor profundidad invasiva. 1 2 3

Definiciones TNM

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) ha designado los estadios mediante estadificación TNM para definir el cáncer de la vejiga. 4

Cuadro 1. Tumor primario (T)^a

^aReproducido con permiso del AJCC: Urinary bladder. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 497505.

TX	No se puede evaluar el tumor primario.
T0	No existen pruebas de tumor primario.
Ta	Carcinoma papilar no invasor.
Tis	Carcinoma in situ: "tumor plano."
T1	El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial.
T2	El tumor invade la muscularis propria.
pT2a	El tumor invade la muscularis propria superficial (mitad capa más profunda).
pT2b	El tumor invade la muscularis propria profunda (mitas capa más externa).
T3	El tumor invade el tejido perivesical.
pT3a	Microscópicamente.
pT3b	Macroscópicamente (masa extravesical).
T4	El tumor invade cualquiera de lo siguiente: estroma prostático, vesícula seminal, ótero, vagina, pared pélvica, pared abdominal.
T4a	El tumor invade el estroma prostático, ótero y vagina.
T4b	El tumor invade la pared pélvica y la pared abdominal.

Cuadro 2. Ganglios linfáticos regionales (N)^a,b

^aReproducido con permiso del AJCC: Urinary bladder. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 497505.^bLos ganglios linfáticos regionales incluyen tanto las regiones de drenaje primarias como secundarias. Los demás ganglios por encima de la bifurcación aórtica se consideran ganglios linfáticos distantes.

NX	No se pueden evaluar los ganglios linfáticos.
N0	No hay metástasis en ganglio linfático.
N1	Metástasis ónica en ganglio linfático regional en la pelvis verdadera (hipogástrico, obturador, ilíaco externo o ganglio linfático presacral).
N2	Metástasis móltiple en ganglio linfático regional en la pelvis verdadera (hipogástrico, obturador, ilíaco externo o ganglio linfático presacral).
N3	Metástasis en ganglio linfático hacia los ganglios linfáticos ilíacos comunes.

Cuadro 3. Metástasis a distancia (M)^a

^aReproducido con permiso del AJCC: Urinary bladder. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 497505.

M0	No hay metástasis a distancia.
M1	Metástasis a distancia.

Cuadro 4. Estadio anatómico/grupos pronósticos^a

^aReproducido con permiso del AJCC: Urinary bladder. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 497505.

Estadio	T	N	M
0a	Ta	N0	M0
0is	Tis	N0	M0
I	T1	N0	M0
II	T2a	N0	M0
	T2b	N0	M0
III	T3a	N0	M0
	T3b	N0	M0
	T4a	N0	M0
IV	T4b	N0	M0
	Cualquier T	N13	M0
	Cualquier T	Cualquier N	M1

Un sistema de clasificación más antiguo, utilizado con menor frecuencia, se derivó mediante la comparación de estimaciones clínicas de estadios, con el estadio patológico de especímenes obtenidos por cistectomías radicales. 2 3 Para asegurarse que la clasificación y los informes de los resultados clínicos sean uniformes, se recomienda el uso de la clasificación moderna de TNM descrita anteriormente.

References:

1. Consensus conference. Magnetic resonance imaging. JAMA 259 (14): 2132-8, 1988. [PUBMED Abstract]
2. Marshall VF: The relationship of the preoperative estimate to the pathologic demonstration of the extent of vesical neoplasms. J Urol 68(4): 714-723, 1952. [PUBMED Abstract]
3. Skinner DG: Current state of classification and staging of bladder cancer. Cancer Res 37 (8 Pt 2): 2838-42, 1977. [PUBMED Abstract]
4. Urinary bladder. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 497-505. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Back Up

La supervivencia prolongada en la mayoría de los pacientes con cánceres superficiales se logra por medio de resección transuretral (RTU) con o sin quimioterapia intravesical. No es posible obtener cura para la mayoría de los pacientes con tumores profundamente invasores y para la mayoría de los pacientes con metástasis regionales o distales. En América del Norte, el tratamiento estándar para pacientes con cáncer invasor de la vejiga es la cistectomía radical y la derivación de la orina. Otros enfoques de tratamientos incluyen RTU y resección parcial con radioterapia o sin ella, combinación de radioterapia y quimioterapia, o cualquiera de estas seguidas de cistectomía de preservación por fracaso local cuando es necesaria.

Muchos pacientes recién diagnosticados con cáncer de la vejiga son candidatos para participar en un ensayo clínico. Los ensayos clínicos incluyen estudios sobre quimioprevención de enfermedad superficial, quimioterapia adyuvante en enfermedad local más avanzada o enfermedad regional, preservación de la función de la vejiga con quimioterapia-radioterapia y sobre el desarrollo de terapia sistémica más efectiva y métodos de paliación para tumores metastásicos. 1 2 3 4 5 6

Las técnicas de reconstrucción que usan depósitos de almacenamiento de baja presión de los intestinos delgado y grueso, eliminan la necesidad de dispositivos externos de drenaje y, en algunos pacientes masculinos, permiten vaciar por la uretra. Estas son diseíadas para mejorar la calidad de vida del paciente que requiere de una cistectomía. 7

References:

1. Thrasher JB, Crawford ED: Current management of invasive and metastatic transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 149 (5): 957-72, 1993. [PUBMED Abstract]
2. Housset M, Maulard C, Chretien Y, et al.: Combined radiation and chemotherapy for invasive transitional-cell carcinoma of the bladder: a prospective study. J Clin Oncol 11 (11): 2150-7, 1993. [PUBMED Abstract]
3. Kachnic LA, Kaufman DS, Heney NM, et al.: Bladder preservation by combined modality therapy for invasive bladder cancer. J Clin Oncol 15 (3): 1022-9, 1997. [PUBMED Abstract]
4. Lamm DL, Riggs DR, Shriver JS, et al.: Megadose vitamins in bladder cancer: a double-blind clinical trial. J Urol 151 (1): 21-6, 1994. [PUBMED Abstract]
5. Raghavan D, Huben R: Management of bladder cancer. Curr Probl Cancer 19 (1): 1-64, 1995 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
6. Sauer R, Birkenhake S, Kí¼hn R, et al.: Efficacy of radiochemotherapy with platin derivatives compared to radiotherapy alone in organ-sparing treatment of bladder cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 40 (1): 121-7, 1998. [PUBMED Abstract]
7. Hautmann RE, Miller K, Steiner U, et al.: The ileal neobladder: 6 years of experience with more than 200 patients. J Urol 150 (1): 40-5, 1993. [PUBMED Abstract]

Cáncer de la vejiga en estadio 0

Back Up

El cáncer de la vejiga en estadio 0 se define mediante las siguientes clasificaciones TNM:
• Ta, N0, M0
• Tis, N0, M0

Aquellos pacientes con tumores de vejiga en estadio 0 pueden curarse por medio de una variedad de tratamientos, aunque la tendencia de nuevas formaciones de tumor sea alta. En una serie de pacientes con tumores Ta o T1 que fueron seguidos por un mínimo de 20 aíos o hasta la muerte, el riesgo de recidiva de cáncer de la vejiga después de resección inicial fue del 80%. 1 Los pacientes con tumores grandes, poco diferenciados, móltiples o asociados con una sobre expresión del p53 nuclear presentan un riesgo más alto de recidivas. Además los pacientes con carcinoma in situ (Tis) o displasia que no envuelva tejido epitelial de la vejiga presentan un riesgo más alto de presentar recidivas y de que la enfermedad avance. 1 2 3

La resección transuretral (RTU) y la fulguración son las formas más comunes y conservadoras de manejo de esta enfermedad. Es importante que se mantenga una vigilancia cuidadosa de los tumores subsecuentes de la vejiga. Una serie retrospectiva hizo hincapié en el valor de llevar a cabo una segunda RTU dentro de las 2 a 6 semanas de haberse llevado a cabo la primera. 4[Grado de comprobación: 3iiDiv] Una segunda RTU llevada a cabo en 38 pacientes con enfermedad Tis o Ta, determinó que nueve pacientes (24%) tuvieron invasión de la lámina propia (T1) y tres pacientes (8%) tuvieron invasión muscular (T2). Dicha información podría cambiar de forma definitiva las opciones de manejo en estos individuos.

Los pacientes que requieren formas más intensivas de tratamiento son aquellos que presentan enfermedad multifocal recidivante extensa u otras características de pronóstico desfavorables. La cistectomía por segmentos solo se aplica a una pequeía minoría de pacientes debido a la tendencia del carcinoma de la vejiga de comprometer móltiples regiones de la mucosa vesical y a que ocurre en áreas que no son resecables por segmentos.

La terapia intravesical con tiotepa, mitomicina, doxorrubicina o bacilo de Calmette-Guérin (BCG) se usa con mayor frecuencia en pacientes con tumores móltiples o recidivantes o como medida profiláctica en pacientes con mayor riesgo después de TUR. La administración de BCG intravesical más BCG subcutáneo después de TUR se comparó con TUR sólo en pacientes con lesiones Ta y T1. El tratamiento con BCG retardó la evolución a enfermedad muscular invasora o metastásica, mejoró la preservación de la vejiga y disminuyó el riesgo de muerte por cáncer de la vejiga. 5 6

Un estudio aleatorizado de pacientes con cáncer superficial de vejiga también notificó de una disminución en la recidiva de tumores en pacientes a los que se les administró BCG intravesical y percutáneo en comparación con los controles. 7 Para obtener una respuesta óptima pueden necesitarse dos ciclos de tratamiento no consecutivos con BCG por seis semanas. 8 Los pacientes con un tumor T1 en la evaluación a los tres meses después de un ciclo de seis semanas con BCG y los pacientes con Tis que persiste después de un segundo ciclo de seis semanas con BCG tienen una probabilidad alta de presentar enfermedad muscular invasiva y deben ser considerados para una cistectomía. 8 9 10

Otro estudio aleatorizado que comparó BCG intravesical y subcutáneo con doxorrubicina intravesical mostró mejores tasas de respuesta y estar sin recidivas con el régimen de BCG para tumores papilares recidivantes así como también para Tis. 11 Un ensayo aleatorizado llevado a cabo por el Grupo Sueco-Noruego sobre Cáncer de la Vejiga comparó el tratamiento intravesical de dos aíos con mitomicina C, contra BCG. No se encontró diferencia alguna en cuanto a la evolución del tumor o la supervivencia general entre los dos grupos en cinco aíos. 12[Grado de comprobación: 1iiDii] Aunque BCG quizás no prolongue la SG para la enfermedad de Tis, parece alcanzar tasas de respuestas completas de cerca del 70%, disminuyendo así la necesidad de cistectomía de preservación. 13

Los estudios muestran que BCG intravesical retarda la recidiva y la evolución del tumor. 6 14 Resultados preliminares de un ensayo aleatorio prospectivo indican que la BCG de mantenimiento, administrada a pacientes sin enfermedad después de un ciclo de inducción de seis semanas mejora la supervivencia. 15 Un estudio que comparó la mitomicina con interferón--2b, mostró un mejor resultado con mitomicina, aunque el interferón fue mejor tolerado. 16

Opciones de tratamiento estándar:

1. Resección transuretral con fulguración (TUR). 17
2. Resección transuretral con fulguración seguida por BCG intravesical. BCG es el tratamiento de elección por Tis. 5 7 9 13 14
3. Resección transuretral con fulguración seguida por quimioterapia intravesical. 2 11 17
4. Cistectomía por segmentos (rara vez indicada). 17
5. Cistectomía radical en pacientes seleccionados con tumor superficial extenso o refractario. 17 18

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

1. La terapia fotodinámica después que el derivado hematoporfirina intravenoso parece ser capaz de erradicar por completo los tumores en 50% de los pacientes tratados que participaron en un estudio pequeío con un seguimiento mínimo. 19 Es necesario realizar evaluaciones adicionales de esta técnica.
2. El interferón--2a intravesical ha mostrado actividad contra tumores papilares y Tis tanto en tratamiento primario como en tratamiento secundario después del fracaso con otros fármacos intravesicales. 20
3. El uso de fármacos de quimioprevención después del tratamiento para prevenir la recidiva. 21

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés stage 0 bladder cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

1. Holmíng S, Hedelin H, Anderstrím C, et al.: The relationship among multiple recurrences, progression and prognosis of patients with stages Ta and T1 transitional cell cancer of the bladder followed for at least 20 years. J Urol 153 (6): 1823-6; discussion 1826-7, 1995. [PUBMED Abstract]
2. Igawa M, Urakami S, Shirakawa H, et al.: Intravesical instillation of epirubicin: effect on tumour recurrence in patients with dysplastic epithelium after transurethral resection of superficial bladder tumour. Br J Urol 77 (3): 358-62, 1996. [PUBMED Abstract]
3. Lacombe L, Dalbagni G, Zhang ZF, et al.: Overexpression of p53 protein in a high-risk population of patients with superficial bladder cancer before and after bacillus Calmette-Guérin therapy: correlation to clinical outcome. J Clin Oncol 14 (10): 2646-52, 1996. [PUBMED Abstract]
4. Herr HW: The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors. J Urol 162 (1): 74-6, 1999. [PUBMED Abstract]
5. Herr HW, Schwalb DM, Zhang ZF, et al.: Intravesical bacillus Calmette-Guérin therapy prevents tumor progression and death from superficial bladder cancer: ten-year follow-up of a prospective randomized trial. J Clin Oncol 13 (6): 1404-8, 1995. [PUBMED Abstract]
6. Lamm DL, Griffith JG: Intravesical therapy: does it affect the natural history of superficial bladder cancer? Semin Urol 10 (1): 39-44, 1992. [PUBMED Abstract]
7. Sarosdy MF, Lamm DL: Long-term results of intravesical bacillus Calmette-Guerin therapy for superficial bladder cancer. J Urol 142 (3): 719-22, 1989. [PUBMED Abstract]
8. Coplen DE, Marcus MD, Myers JA, et al.: Long-term followup of patients treated with 1 or 2, 6-week courses of intravesical bacillus Calmette-Guerin: analysis of possible predictors of response free of tumor. J Urol 144 (3): 652-7, 1990. [PUBMED Abstract]
9. Catalona WJ, Hudson MA, Gillen DP, et al.: Risks and benefits of repeated courses of intravesical bacillus Calmette-Guerin therapy for superficial bladder cancer. J Urol 137 (2): 220-4, 1987. [PUBMED Abstract]
10. Herr HW: Progression of stage T1 bladder tumors after intravesical bacillus Calmette-Guerin. J Urol 145 (1): 40-3; discussion 43-4, 1991. [PUBMED Abstract]
11. Lamm DL, Blumenstein BA, Crawford ED, et al.: A randomized trial of intravesical doxorubicin and immunotherapy with bacille Calmette-Guérin for transitional-cell carcinoma of the bladder. N Engl J Med 325 (17): 1205-9, 1991. [PUBMED Abstract]
12. Malmstrím PU, Wijkstrím H, Lundholm C, et al.: 5-year followup of a randomized prospective study comparing mitomycin C and bacillus Calmette-Guerin in patients with superficial bladder carcinoma. Swedish-Norwegian Bladder Cancer Study Group. J Urol 161 (4): 1124-7, 1999. [PUBMED Abstract]
13. De Jager R, Guinan P, Lamm D, et al.: Long-term complete remission in bladder carcinoma in situ with intravesical TICE bacillus Calmette Guerin. Overview analysis of six phase II clinical trials. Urology 38 (6): 507-13, 1991. [PUBMED Abstract]
14. Herr HW, Wartinger DD, Fair WR, et al.: Bacillus Calmette-Guerin therapy for superficial bladder cancer: a 10-year followup. J Urol 147 (4): 1020-3, 1992. [PUBMED Abstract]
15. Lamm DL, Crawford ED, Blumenstein B, et al.: Maintenance BCG immunotherapy of superficial bladder cancer: a randomized prospective Southwest Oncology Group study. [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 11: A-627, 203, 1992. [PUBMED Abstract]
16. Boccardo F, Cannata D, Rubagotti A, et al.: Prophylaxis of superficial bladder cancer with mitomycin or interferon alfa-2b: results of a multicentric Italian study. J Clin Oncol 12 (1): 7-13, 1994. [PUBMED Abstract]
17. Soloway MS: The management of superficial bladder cancer. In: Javadpour N, ed.: Principles and Management of Urologic Cancer. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams and Wilkins, 1983, pp 446-467. [PUBMED Abstract]
18. Amling CL, Thrasher JB, Frazier HA, et al.: Radical cystectomy for stages Ta, Tis and T1 transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 151 (1): 31-5; discussion 35-6, 1994. [PUBMED Abstract]
19. Prout GR Jr, Lin CW, Benson R Jr, et al.: Photodynamic therapy with hematoporphyrin derivative in the treatment of superficial transitional-cell carcinoma of the bladder. N Engl J Med 317 (20): 1251-5, 1987. [PUBMED Abstract]
20. Torti FM, Shortliffe LD, Williams RD, et al.: Alpha-interferon in superficial bladder cancer: a Northern California Oncology Group Study. J Clin Oncol 6 (3): 476-83, 1988. [PUBMED Abstract]
21. Lamm DL, Riggs DR, Shriver JS, et al.: Megadose vitamins in bladder cancer: a double-blind clinical trial. J Urol 151 (1): 21-6, 1994. [PUBMED Abstract]

Cáncer de la vejiga en estadio I

Back Up

El cáncer de la vejiga en estadio I se define mediante la siguiente clasificación TNM:
• T1, N0, M0

Aquellos pacientes con cáncer de la vejiga en estadio I pueden curarse mediante una variedad de tratamientos, aunque la tendencia a la formación de tumores nuevos sea alta. En una serie de pacientes con tumores Ta o T1 que fueron seguidos por un mínimo de 20 aíos o hasta la muerte, el riesgo de la recidiva en la vejiga después de la resección inicial fue del 80%. 1 Los pacientes con mayor riesgo de presentar tumores recidivantes son aquellos que presentan tumores grandes, menos diferenciados, tumores móltiples o vinculados con una sobre expresión al p53 nuclear. 2 Además, los pacientes que presentan carcinoma in situ (Tis) o displasia de epitelio vesical sin complicación presentan un riesgo más alto de presentar recidiva y de que la enfermedad avance. 1 3 4

La resección transuretral (TUR) y la fulguración son las formas más comunes y conservadoras del manejo de esta enfermedad. Es importante una observación cuidadosa de la evolución de los tumores subsecuentes de la vejiga. Una serie retrospectiva resaltó la necesidad de llevar a cabo un segundo TUR de 2 a 6 semanas de realizarse el primero. 5[Grado de comprobación: 3iiDiv] Un segundo TUR llevado a cabo en 58 pacientes con enfermedad T1, notó que 14 pacientes (24%) tuvieron enfermedad residual (T1) y 16 pacientes (28%) invasión muscular (T2). Esta información podría cambiar de manera definitiva las opciones de manejo en estos individuos.

Los pacientes que requieren de una forma de tratamiento más intensiva, son aquellos que presentan enfermedad recidivante multifocal extensiva o cualquier otro factor de pronóstico no favorable. La cistectomía por segmentos sólo se aplica a una pequeía minoría de pacientes debida a la tendencia del carcinoma de la vejiga de comprometer móltiples regiones de la mucosa vesical y a que ocurre en áreas que no son resecadas en segmentos.

La terapia intravesical con tiotepa, mitomicina, doxorrubicina o bacilo de Calmette-Guérin(BCG) se usa con mayor frecuencia en pacientes con tumores móltiples o recidivantes o como medida profiláctica en pacientes con mayor riesgo después de TUR. La administración de BCG intravesical más BCG subcutáneo después de TUR se comparó con TUR sólo en pacientes con lesiones Ta y T1. El tratamiento con BCG retardó la evolución a enfermedad muscular invasora o metastásica, mejoró la preservación de la vejiga y disminuyó el riesgo de muerte por cáncer de la vejiga. 6 7

Un estudio aleatorizado de pacientes con cáncer superficial de la vejiga también informó de una disminución en la recidiva de tumores en pacientes a los que se les administró BCG intravesical y percutáneo comparado con los controles. 8 Para obtener una respuesta óptima pueden necesitarse dos cursos de tratamiento no consecutivos con BCG por seis semanas. 9 Los pacientes con un tumor T1 en la evaluación a los tres meses después de un curso de seis semanas con BCG y los pacientes con Tis que persiste después de un segundo curso de seis semanas de BCG aleatorizado una probabilidad alta de presentar enfermedad muscular invasiva y deben ser considerados para una cistectomía. 9 10 11 Un estudio aleatorizado que comparó BCG intravesical y subcutáneo con doxorrubicina intravesical mostró mejores tasas de respuesta y estar sin recidivas con el régimen de BCG para tumores papilares recidivantes así como también para Tis. 12 Resultados preliminares de un estudio han mostrado un posible beneficio de supervivencia con BCG de mantenimiento después de un curso de inducción de seis semanas. 13 Otro estudio que compara alternar la mitomicina y BCG con BCG solo, ambos por 24 meses, encontró que la eficacia fue igual, pero los efectos secundarios con el régimen combinado fueron ligeramente más leves. 14[Grado de comprobación: 1iiDiii] Un estudio similar en el que se comparó la mitomicina secuencial y el BCG con la mitomicina sola tampoco encontró ninguna diferencia de importancia en cuanto a los efectos tóxicos o la eficacia. 15[Grado de comprobación: 1iiDiii] Un estudio aleatorizado llevado a cabo por el Grupo sueco-Noruego sobre el Cáncer de la vejiga comparó el tratamiento intravesical de dos aíos con mitomicina C, contra BCG en pacientes con alto riesgo de recidiva o evolución. En cinco aíos, se notó una importante mejoría en cuanto a la supervivencia sin enfermedad en el grupo BCG (P = 0,04); sin embargo no se encontró diferencia alguna en cuanto a la evolución del tumor o la supervivencia general entre los dos grupos. 16

Opciones de tratamiento estándar:

1. TUR con fulguración. 17 18
2. TUR seguida por BCG intravesical. 6 8 10 11 14
3. TUR con fulguración seguida por quimioterapia intravesical. 3 14
4. Cistectomía por segmentos (rara vez se indica). 17
5. Cistectomía radical en pacientes seleccionados con tumor superficial extenso o refractario. 19
6. Implante intersticial de radioisótopos con radioterapia de haz externo o sin esta. 20 21

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

1. El uso de fármacos de quimioprevención después del tratamiento para prevenir recidiva. 22
2. Terapias intravesicales.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés stage I bladder cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

1. Holmíng S, Hedelin H, Anderstrím C, et al.: The relationship among multiple recurrences, progression and prognosis of patients with stages Ta and T1 transitional cell cancer of the bladder followed for at least 20 years. J Urol 153 (6): 1823-6; discussion 1826-7, 1995. [PUBMED Abstract]
2. Smits G, Schaafsma E, Kiemeney L, et al.: Microstaging of pT1 transitional cell carcinoma of the bladder: identification of subgroups with distinct risks of progression. Urology 52 (6): 1009-13; discussion 1013-4, 1998. [PUBMED Abstract]
3. Igawa M, Urakami S, Shirakawa H, et al.: Intravesical instillation of epirubicin: effect on tumour recurrence in patients with dysplastic epithelium after transurethral resection of superficial bladder tumour. Br J Urol 77 (3): 358-62, 1996. [PUBMED Abstract]
4. Lacombe L, Dalbagni G, Zhang ZF, et al.: Overexpression of p53 protein in a high-risk population of patients with superficial bladder cancer before and after bacillus Calmette-Guérin therapy: correlation to clinical outcome. J Clin Oncol 14 (10): 2646-52, 1996. [PUBMED Abstract]
5. Herr HW: The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors. J Urol 162 (1): 74-6, 1999. [PUBMED Abstract]
6. Herr HW, Schwalb DM, Zhang ZF, et al.: Intravesical bacillus Calmette-Guérin therapy prevents tumor progression and death from superficial bladder cancer: ten-year follow-up of a prospective randomized trial. J Clin Oncol 13 (6): 1404-8, 1995. [PUBMED Abstract]
7. Lamm DL, Griffith JG: Intravesical therapy: does it affect the natural history of superficial bladder cancer? Semin Urol 10 (1): 39-44, 1992. [PUBMED Abstract]
8. Sarosdy MF, Lamm DL: Long-term results of intravesical bacillus Calmette-Guerin therapy for superficial bladder cancer. J Urol 142 (3): 719-22, 1989. [PUBMED Abstract]
9. Coplen DE, Marcus MD, Myers JA, et al.: Long-term followup of patients treated with 1 or 2, 6-week courses of intravesical bacillus Calmette-Guerin: analysis of possible predictors of response free of tumor. J Urol 144 (3): 652-7, 1990. [PUBMED Abstract]
10. Catalona WJ, Hudson MA, Gillen DP, et al.: Risks and benefits of repeated courses of intravesical bacillus Calmette-Guerin therapy for superficial bladder cancer. J Urol 137 (2): 220-4, 1987. [PUBMED Abstract]
11. Herr HW: Progression of stage T1 bladder tumors after intravesical bacillus Calmette-Guerin. J Urol 145 (1): 40-3; discussion 43-4, 1991. [PUBMED Abstract]
12. Lamm DL, Blumenstein BA, Crawford ED, et al.: A randomized trial of intravesical doxorubicin and immunotherapy with bacille Calmette-Guérin for transitional-cell carcinoma of the bladder. N Engl J Med 325 (17): 1205-9, 1991. [PUBMED Abstract]
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14. Rintala E, Jauhiainen K, Kaasinen E, et al.: Alternating mitomycin C and bacillus Calmette-Guerin instillation prophylaxis for recurrent papillary (stages Ta to T1) superficial bladder cancer. Finnbladder Group. J Urol 156 (1): 56-9; discussion 59-60, 1996. [PUBMED Abstract]
15. Witjes JA, Caris CT, Mungan NA, et al.: Results of a randomized phase III trial of sequential intravesical therapy with mitomycin C and bacillus Calmette-Guerin versus mitomycin C alone in patients with superficial bladder cancer. J Urol 160 (5): 1668-71; discussion 1671-2, 1998. [PUBMED Abstract]
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17. Soloway MS: The management of superficial bladder cancer. In: Javadpour N, ed.: Principles and Management of Urologic Cancer. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams and Wilkins, 1983, pp 446-467. [PUBMED Abstract]
18. Herr HW, Reuter VE: Evaluation of new resectoscope loop for transurethral resection of bladder tumors. J Urol 159 (6): 2067-8, 1998. [PUBMED Abstract]
19. Amling CL, Thrasher JB, Frazier HA, et al.: Radical cystectomy for stages Ta, Tis and T1 transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 151 (1): 31-5; discussion 35-6, 1994. [PUBMED Abstract]
20. Goffinet DR, Schneider MJ, Glatstein EJ, et al.: Bladder cancer: results of radiation therapy in 384 patients. Radiology 117 (1): 149-53, 1975. [PUBMED Abstract]
21. van der Werf-Messing B, Hop WC: Carcinoma of the urinary bladder (category T1NxM0) treated either by radium implant or by transurethral resection only. Int J Radiat Oncol Biol Phys 7 (3): 299-303, 1981. [PUBMED Abstract]
22. Lamm DL, Riggs DR, Shriver JS, et al.: Megadose vitamins in bladder cancer: a double-blind clinical trial. J Urol 151 (1): 21-6, 1994. [PUBMED Abstract]

Cáncer de la vejiga en estadio II

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El cáncer de la vejiga en estadio II se define mediante las siguientes clasificaciones TNM:
• T2a, N0, M0
• T2b, N0, M0

El cáncer de vejiga en estadio II puede ser controlado en algunos pacientes por resección transuretral (TUR), pero a menudo formas más intensivas de tratamiento son dictaminadas por tumores recidivantes o por el tamaío extenso, focos móltiples, o grado indiferenciado de la neoplasia. La cistectomía por segmentos es apropiada sólo en pacientes muy seleccionados.

A la cistectomía radical se le considera un tratamiento estándar. La cistectomía radical incluye la remoción de la vejiga, tejidos perivesicales, la próstata y vesículas seminales en los hombres y el ótero, trompas, ovarios, pared vaginal anterior y uretra en las mujeres, y puede o no estar acompaíado por disección de los ganglios linfáticos pélvicos. 1 Hay estudios que indican que una cistectomía radical con preservación de la función sexual puede realizarse en algunos hombres y que nuevas formas de desviación urinaria pueden evitar la necesidad de un artefacto urinario externo. 2 3 4 5 En el análisis retrospectivo de una institución, se encontró que los pacientes ancianos (70 aíos) que gozaban de buena salud en general tuvieron resultados clínicos funcionales similares después de una cistectomía radical, que aquellos pacientes más jóvenes. 6

Después de una cistectomía radical, sin embargo, todavía hay aproximadamente un 50% de riesgo de recidiva en los pacientes con enfermedad mósculo invasiva. El aíadir radioterapia preoperatoria a la cistectomía radical no