Cánceres de la Piel No-Melanoma

J. Taylor Whaley, MD
The Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania
Ultima Vez Modificado: 24 de marzo del 2011

Share article


Imprima English

La piel, el órgano más grande del cuerpo, sirve funciones numerosas. La función más obvia de la piel es servir como barrera entre el mundo exterior y los órganos internos. Sobre el curso de años de exposición, la piel se expone a agentes carcinógenos potenciales numerosos, o a agentes que causan cáncer, el más importante de los cuales es el sol y sus rayos ultravioletas dañinos.
El cáncer de la piel es el tipo de cáncer más común diagnosticado cada año. La incidencia de los cánceres de la piel excede el del resto de los cánceres, y se estima que la mitad de los cánceres diagnosticados cada año serán cánceres de la piel. Por otra parte, se estima que la mitad de la población en general que vive hasta la edad de 65 años será diagnosticada con un cáncer de la piel en su curso de vida. Sobre la última década, la incidencia de los cánceres de la piel ha aumentado dramáticamente. De hecho, el tratamiento del cáncer de la piel no-melanoma ha subido más de 70% desde los años 90 tempranos. La edad mediana en la diagnosis para los cánceres de la piel no-melanoma es 68 años, con los hombres siendo 4 veces más probables de ser diagnosticados con cáncer de la piel. Con este índice de aumento de la diagnosis, la edad media de pacientes en la diagnosis ha continuado declinando, con mujeres más jóvenes diagnosticadas cada año. Mientras que más de 2 millones de cánceres de la piel serán diagnosticados en los Estados Unidos en 2010, el índice de mortalidad de los cánceres de la piel no-melanoma es alrededor de 0.3%, traduciendo a solamente 2000 muertes por año. La mayoría de los cánceres de la piel no-melanoma serán diagnosticados en las áreas del cuerpo con exposición excesiva al sol. Aunque estos cánceres pueden ser localmente progresistas, raramente hacen metástasis o se extienden a otras partes del cuerpo. Debido a la detección temprana y el potencial disminuido de la metástasis, el cáncer de la piel no-melanoma a menudo se trata y se cura con eficacia con solamente el tratamiento local.
¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar el cáncer de la piel?
Los factores de riesgo para desarrollar los cánceres de la piel no-melanoma son numerosos, incluyendo la tez clara, exposiciones ocupacionales al radio y arsénico, historia personal de lunares anormales, cánceres de la piel, antecedentes familiares de los cánceres de la piel, fumar tabaco, inmunosupresión debido a medicamentos y VIH, heridas crónicas que no se curan y quemaduras anteriores (úlceras de Marjolin), los síndromes genéticos tales como síndrome de la célula basal nevo y xeroderma pigmentosa, y HPV; sin embargo, el factor de riesgo más común para desarrollo el cáncer de la piel es exposición a la radiación ultravioleta del sol. La mayoría (el 90%) de los cánceres de la piel ocurrirá en individuos sin factores de riesgo con excepción de exposición excesiva al sol.
La radiación ultravioleta de ambos exposición al sol y de salones de broncear daña la epidermis y la ADN de las células encontradas a través de la piel. Este daño continúa ocurriendo con exposición repetida, conduciendo eventualmente a mutaciones que se acumulan para causar las células cancerosas. Se ha demostrado que las quemaduras severas son particularmente perjudiciales cuando ocurren en niños. La exposición al sol en la niñez es el correlativo más fuerte con el desarrollo de los carcinomas de la célula basal, mientras que el daño del sol en la década precedente de la diagnosis se correlaciona de cerca con el desarrollo de los carcinomas de la célula escamosa.
¿Pueden ser prevenidos los cánceres de la piel?
Como con todos los cánceres, el tratamiento más eficaz para los cánceres de la piel es la prevención. La manera más fácil de prevenir los cánceres de la piel es la evitación de la exposición a los rayos ultravioletas del sol y a los salones de broncear. Las recomendaciones generales de la Sociedad Americana del Cáncer incluyen evitar exposición prolongada, desprotegida al sol entre las 10 de la mañana y las 4 de la tarde, como la exposición ultravioleta perjudicial es la más grande entre estas horas. Otras recomendaciones incluyen usar una camisa de manga larga y un sombrero cuando se esta afuera, usar bronceador con filtro solar y volver a aplicarlo a menudo, y la limitación de actividades de natación en la mañana y la tarde cuando el sol está en su más caliente. El usar bronceador con filtro solar es crucial en la prevención de los cánceres de la piel. El bronceador con filtro solar con un factor de protección del sol (SPF, por sus siglas en ingle) de 15 o mayor debe ser usado a diario, incluso en el invierno, en cualquier superficie no cubierta, incluyendo nuestros labios. El uso constante de bronceador con filtro solar ha demostrado la capacidad de reducir el daño adicional de la piel en la gente con una historia de exposición extensa al sol. Estas recomendaciones, mientras que son importantes para toda la gente, son particularmente vitales para ésas con piel clara, ojos claros, y el pelo rojo. Finalmente, y más importante, la enseñanza de niños de las maneras apropiadas de evitar quemaduras es crucial para proteger su piel y promover hábitos sanos de la piel en el futuro.
Mientras que envejecemos, nuestros años de exposición al sol aumentan, y por lo tanto el riesgo de desarrollar el cáncer de la piel aumenta. Debido a este riesgo de aumento del cáncer con edad, es crucial examinar nuestra propia piel regularmente y notar cambios temprano. Esté enterado de las formas y del color de cualquier peca y lunar que usted tenga. El cáncer de la piel se desarrolla a menudo de una lesión existente, haciendo su aspecto cambiar. Examine su piel rutinariamente en un espejo, incluyendo su espalda, cara, labios, manos, antebrazos, y cabeza. Además, se recomienda que usted vea a su médico regularmente para seguimiento. La diagnosis temprana es crucial en la realización del tratamiento más apropiado. Porque los cánceres de la piel se relacionan con exposiciones, la gente que ha desarrollado previamente cánceres de la piel está en un riesgo mucho más alto para los cánceres futuros de la piel, o en el sitio primario (original) o en alguna otra parte del cuerpo. Debido a esto, un examen completo de la piel se debe realizar por un proveedor de cuidado medico en visitas hechas con regularidad.
¿Cuáles son los tipos de cánceres de la piel no-melanoma?
Tres tipos primarios de cánceres de la piel - carcinoma de la célula basal (BCC, por sus siglas en ingles), carcinoma de la célula escamosa (SCC, por sus siglas en ingles), y melanoma - explican la mayoría de los cánceres de la piel. De hecho, el BCC explica el 65% de todos los cánceres de la piel, el SCC explica el 35%, y el melanoma explica el 1.5%.
En esta discusión, nos centraremos en los carcinomas de la célula basal y de la célula escamosa. Estos cánceres derivan su nombre de las células en las cuales originan. Ambos tipos de células, basal y escamosa, están situadas dentro de la epidermis, o de la capa externa de nuestra piel. Las lesiones pre-malignas preceden generalmente el desarrollo de los cánceres de la piel no-melanoma.
La queratosis actínica, que es una lesión seca y escamosa precancerosa, y carcinoma in situ (enfermedad de Bowen) se establecen típicamente en áreas de daño significativo del sol y poseen a menudo el potencial de convertirse en carcinomas malignos de  la célula basal o de la célula escamosa. Estas lesiones se desarrollan inicialmente en displasia, o células anormales. El aproximadamente 10% de queratosis actínica se convertirá en cáncer invasor.
La enfermedad de Bowen es una hiperplasia intraepitelial que se confina a la superficie de la piel, también conocida como carcinoma-in-situ. Mientras que la displasia progresa en cáncer, las células del tumor llegan a ser invasoras y destruyen la membrana basal para invadir más profundo. Otros tipos menos comunes de cánceres de la piel que no discutiremos aquí incluyen el sarcoma de Kaposi y carcinoma de la célula de Merkel.
Carcinoma de la célula basal (BCC)
El BCC se diagnostica comúnmente en individuos de mediana edad y mayores en la piel que se ha expuesto constantemente a los rayos dañinos del sol por años. En pacientes con una historia del cáncer de la piel, casi una mitad del BCC se presenta en áreas de la queratosis actínica. La queratosis actínica es una lesión precancerosa que se desarrolla en áreas de daño repetido del sol.
El BCC se presenta típicamente como una mancha pequeña, color perla o incrustada, que no se puede curar. Como no duelen y se desarrollan típicamente lentamente, están a menudo presentes por meses a años antes de que se lleven a la atención del proveedor de cuidado medico. A menudo, el BCC se puede identificar por vasos sanguíneos que son prominentes dentro del bulto. Mientras las lesiones crecen, ulceras que forman una costra y sangran y no se curarán, son con frecuencia la razón por la cual los individuos van a ver a su doctor. Las lesiones se identifican lo más a menudo posible en la cara, con más del 70% de los BCC diagnosticados en los labios, las mejillas, los oídos, la nariz, y la cabeza. Otras regiones del cuerpo diagnosticado comúnmente con BCC incluyen la parte posterior del cuello, los hombros, los antebrazos y las manos, y la parte posterior y baja de las piernas.
Aunque las lesiones son de crecimiento lento y raramente desarrollan la capacidad de separarse a los linfáticos o a otras partes del cuerpo, las lesiones pueden progresar localmente, conduciendo a la destrucción de las estructuras próximas que pueden causar desfiguraciones. Las lesiones son con frecuencia descuidadas debido a su crecimiento lento. Mientras que el BCC crece, puede invadir las áreas adyacentes, incluyendo los vasos sanguíneos, el cartílago, y el hueso. Factores de riesgo para la recurrencia después del tratamiento de los carcinomas de la célula basal incluyen la profundidad de la invasión, el subtipo patológico, y la invasión perineural.
Carcinoma de la célula escamosa (SCC)
Como el BCC, el SCC se diagnostica comúnmente en individuos de mediana edad y mayores en la piel con exposición crónica al sol. El SCC es un tumor maligno de la piel, que se presenta en la epidermis. Se presenta típicamente en áreas de hiperqueratosis (espesamiento de la capa externa de la piel) y los aproximadamente 65% se presentan de la queratosis actínica. La localización más común de los carcinomas de la célula escamosa es la cara. Otras áreas en riesgo elevado incluyen la parte posterior de los hombros, los antebrazos y las manos, la espalda, y las partes bajas de las piernas.
El aspecto del carcinoma de la célula escamosa es típicamente un bulto pequeño, sin dolor, elevado e incrustado. Mientras que las lesiones crecen, pueden convertirse en una ulceración y pueden sangrar. Los SCCs tienden desarrollarse más rápidamente que los BCCs, y desemejante del BCC, el SCC puede separarse al sistema linfático local. Los factores de riesgo para la implicación de los ganglios linfáticos incluyen tumores > 3 centímetros, patología mal distinguida, tumores recurrentes, y tumores con > 4 milímetros de profundidad de invasión. Pueden también ser algo agresivos localmente, causando desfiguraciones y daño significativo a las estructuras locales. Factores de riesgo para la recurrencia después del tratamiento de los carcinomas de la célula escamosa incluyen la invasión perineural, el grueso del tumor, e histología mal distinguida.
Estadificación de los cánceres de la piel no-melanoma
Cuando se sospecha el cáncer de la piel no-melanoma, una biopsia se realiza con frecuencia para establecer la diagnosis. Esta biopsia extirpa la lesión y las capas debajo de ella, permitiendo que la profundidad de la lesión sea determinada exactamente. La profundidad de la lesión determina el pronóstico y el tratamiento, así que es importante que esto sea exacto. Esta profundidad es descrita por el nivel de Clark, que describe la profundidad de la invasión por el tejido fino que invade (los niveles I-V). El nivel I de Clark implica la epidermis solamente (nivel exterior). El nivel II de Clark implica la epidermis y la capa de piel inmediatamente debajo, el dermis papilar. El nivel III de Clark va una capa más profunda en la dermis reticular. El nivel IV de Clark implica la dermis profunda. El nivel V de Clark invade más allá de las capas de la piel en la grasa subcutánea. El nivel de Clark es una indicación de la profundidad de la penetración solamente, no de la etapa de la enfermedad.
El cáncer de la piel no-melanoma se estadifica lo más comúnmente posible usando el sistema de estadificación de TNM, que es determinado por la Comisión Mixta Americana del Cáncer Séptima Edición (2010). La “etapa de T” representa el grado del tumor primario sí mismo. La “etapa de N” representa el grado de la implicación de los ganglios linfáticos. La “etapa de M” representa si hay extensión del cáncer a partes distantes del cuerpo. Se anotan éstos como sigue:
Etapa de T
  • Tis: Carcinoma in situ. Las células anormales se encuentran en la epidermis, o la capa más superficial de piel.
  • T1: El tumor es <2 centímetros en su dimensión más grande o menos de 2 características de riesgo elevado.
  • T2: El tumor es >2 centímetros o tiene mas de 2 características de riesgo elevado.
  • T3: El tumor se ha extendido localmente para implicar los huesos incluyendo la maxila, la órbita de la mandíbula, o el hueso temporal (huesos de la cara y del cráneo).
  • T4: El tumor se ha extendido localmente para implicar los huesos esqueléticos o implica los nervios grandes (invasión perineural) dentro del cráneo.
Características de riesgo elevado
  • El tumor es más grueso de 2 milímetros.
  • El tumor se describe como el nivel IV o nivel V de Clark.
  • El tumor implica los nervios locales pequeños (invasión perineural)
  • El tumor se encuentra en el labio o el oído
  • Histología mal distinguida
Etapa nodal
  • N0: Ninguna implicación de los ganglios linfáticos
  • N1: El tumor se ha extendido a 1 ganglio linfático en el mismo lado y ese ganglio linfático es < 3 centímetros en su dimensión más grande
  • N2: Tumor en ganglios linfáticos múltiples de cualquier lado pero < 6 centímetros
  • N3: Tumor en un ganglio linfático > 6 centímetros
Etapa de M
  • M0: Ninguna evidencia de extensión distante del cáncer
  • M1: Evidencia de extensión distante del cáncer a otro órgano
La estadificación se puede condensar más a fondo en un grupo de etapa, que toma varias combinaciones de TNM y lo coloca en grupos designados como etapas 0-IV.
  • Etapa 0: Carcinoma in situ.
  • Etapa I: N0 T1 (el tumor es <2 centímetros)
  • Etapa II: N0 T2 (el tumor es >2 centímetros)
  • Etapa III: T1-3 N1-2 (el tumor se ha extendido localmente para implicar los huesos o el cáncer implica un ganglio linfático menos de 6 centímetros).
  • Etapa IV: El tumor implica los huesos esqueléticos, invasión perineural en el cráneo, los ganglios linfáticos que son más de 6 centímetros, o se ha extendido a una parte distante del cuerpo.
Aunque este sistema de estadificación del cáncer es absolutamente complicado, se diseña para ayudar a los médicos a describir el grado del cáncer, y por lo tanto, les ayuda a decidir qué tipo de tratamiento se debe dar.
Tratamiento del cáncer de la piel no-melanoma
El tratamiento del SCC y BCC es dependiente de la localización del tumor, la edad del individuo en la diagnosis, el grado de la enfermedad, y si el área se ha tratado anteriormente. Los cánceres de la piel no-melanoma se tratan generalmente con tratamientos locales, incluyendo cirugía, crioterapia, y radiación. Cuando las lesiones se descubren y se piensan ser sospechosas, se hace una biopsia con frecuencia para asegurar que no son un tipo más agresivo de cáncer de la piel. Para las lesiones que son pequeñas y no localmente progresista, las opciones de tratamiento son numerosas e incluyen la cirugía de Moh, cirugía excisional, crioterapia, curetaje y electrodesecación, terapia fotodinámica, quimioterapia tópica, y radioterapia. Repasemos estas opciones de tratamiento.
Crioterapia: Este tipo de tratamiento implica el congelar las lesiones con nitrógeno líquido. La crioterapia es mejor para el BCC superficial muy pequeño, bien definido y el SCC bien-demarcado. Se utiliza con frecuencia en los pacientes que no son candidatos quirúrgicos ideales.
Cirugía excisional: Esta resección quirúrgica simple y tradicional implica el entumecer el área con anestesia local y el extirpar el motivo de preocupación entero con un borde o un margen de tejido fino sano, generalmente de 3-10 milímetros. La piel entonces es cerrada con suturas (puntos) y el tejido fino se envía a un laboratorio para que un patólogo asegure que todo el cáncer se ha extirpado. La tarifa de recurrencia para los tumores mayor de 1.5 centímetros es el cerca de 10% en 5 años. Si el tumor es mayor de 3 centímetros, la tarifa de recurrencia puede ser más del 20% en 5 años.
Curetaje y electrodesecación: Este tipo de terapia es el método más común para tratar el BCC. El tratamiento implica la anestesia local seguida por el retiro del tumor por curetaje (raspar). La anormalidad es sacada con una cureta hasta que se aprecia la piel normal. El área entera entonces se trata con una corriente eléctrica para parar cualquier sangría. La dificultad con curetaje se encuentra en la evaluación de los márgenes (bordes) y de la profundidad del tumor. Similar a la crioterapia, esta técnica es mejor para el BCC superficial muy pequeño, bien definido y el SCC bien-demarcado. Los tumores menos de 0.5 centímetros tienen una tarifa de recurrencia del 15%. Con los tumores > 3 centímetros, las tarifas de recurrencia pueden acercar al 50% en algunas poblaciones de pacientes.
Cirugía de Moh es un procedimiento realizado a menudo en la oficina bajo anestesia local por un dermatólogo o un especialista entrenado. Con la cirugía de Moh, una cirugía muy exacta se realiza con tentativas de quitar la menos cantidad de tejido fino mientras que los márgenes, o los bordes, de la resección se examinan debajo de un microscopio inmediatamente para asegurar que se ha extirpado todo el cáncer. Mientras que otros tipos de resección pueden tener tarifas de recurrencia de hasta el 50%, las tarifas de la curación de Moh se han documentado más altas del 90%. Este tipo de cirugía es también muy útil en áreas tradicionalmente difíciles, incluyendo la cara. Las indicaciones para la cirugía de Moh incluyen las lesiones grandes donde la estética puede ser difícil y la preservación máxima de la piel es crucial.  
Radioterapia, cuál implica el uso de rayos de energía de ionización altamente enfocados, no invasores, sin dolor, es de uso frecuente cuando las lesiones están en localizaciones que no se tratan fácilmente con cirugía, tal como los párpados, los labios, la nariz, o los oídos. La radioterapia implica tratamientos diarios por varias semanas. La radiación se utiliza en el tratamiento primario de los cánceres de la piel no-melanoma, alcanzando un control local que acerca al 90%. La radiación se utiliza con más frecuencia para los cánceres de la piel en la región de la cabeza y del cuello mientras que ofrece resultados cosméticos mejorados. La eficacia de la radiación como tratamiento primario se relaciona con el tamaño del tumor, con tumores más pequeños respondiendo generalmente mejor. Como los efectos tardíos de la radiación en la piel son una preocupación, la radiación es generalmente reservada para pacientes más viejos. La radioterapia puede también ser utilizada conjuntamente con cirugía cuando los tumores se consideran de riesgo elevado o tienen márgenes positivos, así como con tumores recurrentes.
Medicamentos tópicos y quimioterapia: Los medicamentos tópicos se utilizan de vez en cuando para tratar el BCC. 5- Fluorouracilo (5-FU) es un tipo de quimioterapia de uso frecuente intravenoso para otros tipos de cáncer; sin embargo, también se aprueba para el uso tópico para los carcinomas de la célula basal. La crema de 5-FU se aplica al área dos veces al día por varias semanas. Imiquimod es también un medicamento tópico aprobado para el BCC. Esta crema, que es pensada trabajar estimulando el sistema inmune, se aplica al tumor cinco veces a la semana por 6 semanas. Este tipo de terapia es reservado para las lesiones pre-malignas y muy superficiales.
Para las lesiones localmente avanzadas que implican la invasión en áreas adyacentes, los tratamientos son típicamente más agresivos. Con frecuencia, la cirugía implicará la reconstrucción si una cantidad grande de tejido fino es extirpada. Cuando la reconstrucción debe ocurrir, un injerto o un músculo de la piel es de uso frecuente para ayudar a curar y alcanzar un resultado cosmético aceptable. La radioterapia será utilizada además de la cirugía para mejorar el control local para las lesiones que son grandes y/o si las resecciones totales no son posibles. Cuando los tumores recurren en el sitio primario (original), el tratamiento llega a ser más complejo y es a menudo referido a especialistas. La mayoría de recurrencias ocurren dentro de los años primeros después de la diagnosis. Cuando es posible, la cirugía para alcanzar márgenes negativos es la mejor opción. Sin embargo, como las lesiones ocurren a menudo en la cara cerca de estructuras importantes tales como la nariz, los labios, los oídos, y los ojos, la radiación es de uso frecuente cuando la cirugía daría resultado en desfiguraciones.
Cuando ganglios linfáticos que drenan son sospechados, particularmente con el SCC, los ganglios linfáticos deben ser extirpados como un bulto de tejido fino que se examinará microscópicamente.
Exámenes de seguimiento
Han documentado a los pacientes con una historia del cáncer de la piel no-melanoma tener hasta un riesgo del 40% de desarrollar un segundo cáncer de la piel en los tres años después de su diagnosis original. Por lo tanto, todos los pacientes requieren seguimiento cercano. Los pacientes con el BCC deben ser evaluados con un examen completo de la piel cada 6 meses de por vida. Los pacientes con el SCC localizado deben ser evaluados con un examen completo de la piel cada 3 a 6 meses por los primeros 2 años después de la diagnosis, después cada 6 a 12 meses por 3 años, y después anualmente.
Los pacientes con el SCC regional (que implica los ganglios linfáticos) deben ser seguidos más de cerca y ser vistos por un proveedor de cuidado medico cada 1 a 3 meses por 1 año, después 2 a 4 meses por el año próximo, después 4 a 6 meses por los años 3-5, después cada 6 a 12 meses de por vida.
Este artículo fue hecho para darle una comprensión mejor del cáncer de la piel no-melanoma. Utilice este conocimiento al hablar con su proveedor de cuidado medico, cuando tome decisiones sobre su tratamiento, y al continuar su búsqueda para mas información.
Referencias y lecturas adicionales
Alam, M. & Ratner, D. Cutaneous Squamous-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2001; 344:975-983.
American Cancer Society. Skin Cancer: Basal and Squamous Cell. www.americancancersociety.com
DeVita, VT, Lawrence, TS, Rosenberg SA, Weinberg, RA, DePinho, RA. Cancer: Principles & Practice of Oncology. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins (2008).
Haffty, BG, Wilson, LD. Handbook of Radiation Oncology: Basic Principles and Clinical Protocols. Jones and Bartlett Publishers (2008).
Hansen, EK & Roach, M. Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology. Springer (2010).
Martinez, JC & Clark CC. The Management of Melanoma and Non-melanoma Skin Cancer: A Review for the Primary Care Physician. Mayo Clinic Proceedings December 2001 vol. 76 no. 12 1253-1265
Neville JA, Welch, E, & Leffell, DJ. Management of non-melanoma skin cancer in 2007. Nature Clinical Practice Oncology (2007) 4, 462-469
Preston, D & Stern RS. Non-melanoma Cancers of the Skin. N Engl J Med 1992; 327:1649-1662.

Imprima English