Meduloblastoma

Neha Vapiwala, MD and John P. Plastaras, MD, PhD
Updated by J. Taylor Whaley, MD
The Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania
Ultima Vez Modificado: 24 de agosto del 2011

Share article


Imprima English

Un Cierto Fondo

Casi 20% de todos los cánceres de la niñez comienzan en el sistema nervioso central (CNS, por sus siglas en ingles), que consiste del cerebro, la médula espinal, y el líquido circundante (líquido cerebroespinal, o CSF, por sus siglas en ingles), tejidos finos que alinean el área (meninges) y huesos (cráneo y vértebras).

En años pasados, la incidencia de los tumores pediátricos del CNS ha estado aumentando. Este aumento es explicado parcialmente por los avances médicos que han conducido a la detección y diagnosis temprana de los tumores del cerebro.

Hay muchos diversos tipos de cánceres pediátricos del CNS, que tienen nombres largos y algo complicados. La diagnosis depende típicamente de dos cosas: 1) donde en el CNS el tumor comienza, o localización, y 2) cómo el tumor se ve debajo de un microscopio, también conocido como histología. Los tumores del cerebro primarios son los tumores que se presentan en el cerebro, mientras que los tumores espinales primarios crecen en la médula espinal. Sin embargo, algunos tumores del cerebro pueden esparcirse para implicar las áreas de la espina dorsal, y viceversa. En ocasión, ciertos tipos de tumores pueden incluso esparcirse a las áreas fuera del CNS, tal como huesos o médula distantes.

Aquí es adonde viene el concepto del "estadificar" el tumor, y cada tipo de tumor tiene su propio sistema específico de estadificación. El propósito de asignar una etapa al cáncer es para ayudar a predecir el pronostico, así como para dirigir el tratamiento apropiadamente aplicando los datos adquiridos de estudios pediátricos clínicos de cáncer. Por supuesto, en última instancia, cada plan de tratamiento del cáncer se individualiza para cada paciente, y se considera no solamente la etapa y los datos clínicos, pero también las metas y los deseos del paciente y/o de su familia.

¿Que es un meduloblastoma?

Un meduloblastoma es un tipo de tumor del cerebro que ocurre en infantes y niños jóvenes. Representa el cerca de 20% de todos los cánceres pediátricos del CNS. Por definición, los meduloblastomas ocurren en el cerebelo, que es la parte trasera del cerebro que controla el caminar, el balance y la coordinación fina del motor, entre otras cosas.

Meduloblastoma es un nombre largo compuesto de tres palabras más pequeñas: médula = latín para la medula, significando la sustancia interna o la base; blasto = palabra griega para el germen, significando joven, primitivo, desarrollado no completamente; y oma = griego para tumor. Es decir esto es un tumor de las células primitivas, subdesarrolladas situadas dentro del cerebelo.

¿Quién desarrolla este tumor, y cómo?

Los meduloblastomas ocurren casi siempre en niños de menos de 15 años de edad, y aun más comúnmente entre las edades de 5-6 años. Cerca de 20% de los casos ocurren en infantes menos de dos años de edad. Esta enfermedad aparece ser más común en varones que hembras.

No se han identificado ningunas causas claras o definitivas para el meduloblastoma. No aparece “correr en familias" o ser heredado directamente de los padres. Sin embargo, el meduloblastoma se asocia a ciertas anormalidades cromosómicas que ocurren probablemente en un cierto punto durante el desarrollo de un niño. Esto incluye no solamente el desarrollo después del nacimiento, pero también el período prenatal antes de que un bebé nazca, mientras que sigue siendo un embrión o un feto creciente. Una causa posible que se ha sugerido es exposición del feto a ciertos virus causativos o agentes ambientales, pero esta teoría sigue bajo investigación.

¿Cuáles son las señas de un meduloblastoma?

El síntoma más común de este tumor es el vomitar frecuente y severo. Se ve menos comúnmente el dolor de cabeza, la náusea, y los cambios visuales, tales como visión doble. Típicamente, los niños con meduloblastoma vienen a la atención de los padres y profesores debido a el caminar inestable y a la torpeza al llevar a cabo las cosas. Todos estos síntomas son constantes con un problema en la región cerebelar. Por ejemplo, el vomitar constante resulta de la presión excesiva en el cerebro debido a la obstrucción del tumor de los caminos importantes para el flujo fluido cerebroespinal.

Note por favor que los síntomas mencionados aquí no necesariamente significan automáticamente que un niño tiene un tumor del cerebro, pero evaluación médica adicional se requiere para eliminar la posibilidad de un tumor cerebelar, tal como un meduloblastoma.

¿Cómo se diagnostica el meduloblastoma?

Una exploración de proyección de imagen de resonancia magnética (MRI, por sus siglas en ingles) del cerebro con el contraste de gadolinio es el patrón oro para detectar un meduloblastoma. Tiene un aspecto muy característico en la exploración de MRI: una masa bien definida, sólida en parecer, situada en el cerebelo, con contraste uniforme.

El meduloblastoma es un tipo de tumor clásico que se asocia con extensión del cerebro a la espina dorsal y/o al líquido cerebroespinal (CSF) que baña el CNS. Así, parte de la preparación del paciente para el diagnóstico debe también incluir un MRI con gadolinio de la espina dorsal. La búsqueda para extensión de la enfermedad a la espina dorsal se puede suplir con una puntura lumbar. Éste es un procedimiento en el cual una aguja fina se inserta en la parte posterior más baja de la espalda para obtener una muestra del líquido cerebroespinal, buscando células flotantes del tumor (citología).

Por supuesto, la única manera de saber la diagnosis de una masa sospechosa es hacer una biopsia, significando "cortar un pedazo de la masa". Aunque la ejecución de una biopsia en el cerebro puede sonar como una mala idea, es realmente fácil hacer para los tumores localizados hacia el frente o la parte de arriba del cerebro usando técnicas neuroquirúrgicas modernas.

Sin embargo, los meduloblastomas, según lo mencionado antes, ocurren en la región cerebelar, que es técnicamente un lugar algo difícil de obtener acceso para la biopsia simple. Así, la diagnosis se hace típicamente basado en la radiología +/- citología de la puntura lumbar, y la cirugía se emprende con la meta del retiro completo (resección total gruesa), más bien que solo biopsia. Esto se explica más a fondo abajo.

¿Cómo se estadifica el meduloblastoma?

Según lo mencionado anterior, la estadificación es una manera de agrupar a pacientes del cáncer con diagnosis similares y el grado similar de la enfermedad. La mayoría de los tumores del CNS se quedan donde comenzaron, (es decir, en el cerebro o en la espina dorsal), referido a menudo como "localización de la enfermedad". Sin embargo, los meduloblastomas son notorios de esparcirse del cerebelo a la espina dorsal, o "metastatizar". Invaden típicamente los tejidos finos circundantes de la guarnición (meninges) antes de tener acceso al líquido cerebroespinal (CSF) cuál baña el cerebro y la espina dorsal. Una vez allí, las células del tumor puedan viajar a través del CSF y depositarse, o "echar semillas", en cualquier parte de la espina dorsal, dando por resultado "enfermedad metastática". Raramente, estas células del tumor pueden tener acceso fuera del CNS y metastatizar al hueso o a la médula distante.

Para el meduloblastoma, una versión modificada del sistema de estadificación de Chang se utiliza comúnmente. El sistema de Chang original fue ideado en los últimos años 60, antes del uso extenso de la radiología, y así que confía sobre todo en la información sobre el tamaño y la extensión del tumor que se obtiene durante cirugía, visualmente. De acuerdo con lo que ve el cirujano a la hora de la cirugía, el tumor actual se coloca en una de las categorías siguientes (T se refiere al tumor):

  • T1 tumor <3 centímetro en diámetro
  • T2 tumor >3 centímetro en diámetro
  • T3a tumor >3 centímetro en diámetro con extensión
  • T3b tumor >3 centímetro en diámetro con extensión definitiva en el vástago del cerebro (parte del cerebro que controla la respiración, el oír, la vista, y otras funciones importantes)
  • T4 tumor >3 centímetro en diámetro con extensión hacia arriba más allá del acueducto de Sylvius y/o hacia abajo más allá del foramen de mágnum

Además de estadificación de "T", la estadificación del meduloblastoma ha sido modificada incluyendo la estadificación de "M", donde el "M" significa metástasis. Recuerde, esto es una palabra que describe cómo las células del tumor se han esparcido lejos de la localización original o no. La etapa de M es determinada no solamente por las observaciones del cirujano, pero también conjuntamente con MRI y citología lumbar, y consiste en 5 grupos posibles:

  • M0 ninguna evidencia de metástasis
  • M1 células del tumor encontradas en el líquido cerebroespinal (por estudio de la puntura lumbar y de la citología)
  • M2  tumor más allá del sitio primario pero aún en el cerebro
  • M3 depósitos del tumor ("semillas") en la área de la espina dorsal vistas fácilmente en el MRI
  • M4 tumor esparcido a las áreas fuera del CNS (fuera del cerebro y de la espina dorsal)

Asignan cada paciente una combinación de una etapa de T y una etapa de M. Según lo mencionado en la introducción, una de las razones que la estadificación es importante es que ayuda a predecir cómo un paciente va a estar a plazo largo, o cómo de "curable" es su cáncer. Para los meduloblastomas, la etapa de M se considera la más importante en la determinación de los últimos resultados y de la supervivencia de los pacientes que la etapa de T. Es decir, sin importar lo que puede ser la etapa de T, niños que están en el grupo M0 tienen pronósticos mejores que ésos en M1, que tienen mejores pronósticos que aquellos en M2, que alternadamente tienen pronósticos mejores que los niños con M3 o M4.

Por supuesto, cada caso de meduloblastoma es diferente, y mientras que la estadificación intenta agrupar a pacientes juntos, cualquier paciente individual puede no seguir las reglas, así que ni hablar.

¿Cómo se trata el meduloblastoma?

Cirugía

La cirugía es típicamente el primer componente de la terapia, aunque ya no es aceptable como el único componente. Los resultados a largo plazo de los pacientes con meduloblastomas tratados en los años 1930’s nos tienen enseñado que la cirugía sola no cura este tumor.

Es, sin embargo, muy importante realizar tan máxima y completa cirugía como sea posible, con la meta siendo el retiro de todo el tumor visible mientras se ahorra tanto tejido fino circundante del cerebro como sea posible. Esto entonces se confirma después de una cirugía con exploración de MRI del cerebro postoperatoria para buscar cualquier sobra, o tumor residual. De acuerdo con lo que demuestre el MRI, la cirugía se clasifica como lo siguiente:

  • Resección gruesa total = ninguna evidencia de cualquier tumor dejado detrás durante la cirugía o en el MRI postoperatorio
  • Resección total cercano = más del 90% del tumor original extirpado por la cirugía
  • Resección subtotal = de 51-90% del tumor original extirpado por la cirugía
  • Resección parcial = de 10-50% del tumor original extirpado por la cirugía
  • Cualquier cirugía que extirpa menos de 10% del tumor original se considera básicamente solo una biopsia, o muestreo, del tumor.

La situación ideal es una resección total gruesa, pero esto no es siempre posible. Por ejemplo, el tumor está invadiendo a veces en o pegado sobre otras partes del cerebro, haciendo una cirugía segura muy difícil. No obstante, la meta total es sacar tanto del tumor como sea posible sin arriesgar déficit severo del cerebro, pues la supervivencia a largo plazo de los pacientes del meduloblastoma es influenciada directamente por el grado de la cirugía. Es decir cuanto más completa la cirugía, mejor es el resultado a largo plazo.

Radioterapia

Después de cirugía, la radiación externa al CNS entero (irradiación craneoespinal, o a CSI, por sus siglas en ingles) se recomienda para evitar que el tumor regrese en esta área (repetición, o recaída). Incluso si se realiza la cirugía completa, la radiación de bajo-dosis al cerebro y a la espina dorsal es muy importante para el control local, local significado dentro del CNS. Ésta es la región que tiene la mayoría de riesgo para el tumor regresar.

Los datos de viejos estudios clínicos de pacientes con meduloblastomas demuestran claramente que tanto como 60-70% de los niños que recibieron buena cirugía y ningún otro tratamiento tenían repetición del tumor. En contraste, los pacientes que recibieron buenas cirugías seguidas por CSI tenían índices más bajos de repetición del tumor. La supervivencia libre de enfermedad a largo plazo (pacientes que viven sin el tumor) con las técnicas modernas de la radioterapia de hoy es tan alta como 60-65%.

Después de la radiación del cráneo y de la espina dorsal enteros a una dosis más baja de radiación, el área del tumor original, incluyendo donde el cirujano opero, continúa recibiendo la radiación a una dosis final más alta (llamada radiación de "aumento"). Esto es porque la región en el cerebro donde el tumor primero comenzó es el lugar más probable de todavía tener algunas células persistentes, no vistas, microscópicas del tumor.

Mucha atención se ha prestado a las complicaciones a largo plazo posibles de la radioterapia al cerebro y a la espina dorsal de un niño creciente. Éstos pueden incluir déficits en memoria, el aprender, y ajuste social / emocional, y problemas de crecimiento. El desarrollo de tales efectos secundarios depende de muchos factores, incluyendo el grado de la cirugía pre-radiación, la cantidad y la localización del cerebro que es tratado, y que dosis de radiación es dada, entre otros.

Sin embargo, técnicas modernas de radioterapia y atención apropiada a minimizar la dosis de radiación a estructuras importantes del cerebro siempre que sea factible permite el tratamiento seguro y eficaz, aun en niños más jóvenes. Mientras que no hay terapia sin sus efectos secundarios, la radioterapia puede ser planeada y entregada de tal manera en cual se pueda minimizar efectos secundarios a largo plazo potenciales. Esto se logra lo más mejor posible en un centro de oncología de radiación donde están familiares los médicos y el personal con los pacientes pediátricos y tecnológicamente capaz de tratar cánceres de la niñez.

Quimioterapia

Actualmente, el rol de la quimioterapia en el meduloblastoma es sobre todo primariamente como un tratamiento adicional después de la cirugía y radiación para ayudar aumentar supervivencia libre de enfermedad a largo plazo. Los estudios clínicos documentan supervivencia libre de enfermedad en 5 años después de la diagnosis ser cerca de 85%, que es muy bueno. Sin embargo, estas altas tarifas fueron alcanzadas con drogas de quimioterapia tales como cisplatin, vincristine, y CCNU, que están asociadas con efectos secundarios. Además, la adición de la quimioterapia al estándar anterior de la cirugía y la radiación postoperatoria no han resultado en beneficios total de supervivencia, que son obviamente unos puntos finales muy importantes en estudios pediátricos del cáncer. No obstante, el uso de la quimioterapia después de la cirugía, CSI y radiación de aumento se considera el estándar actual de cuidado.

Importantemente, los estudios están en curso mirando el uso de la quimioterapia no solamente para el control de la enfermedad, sino como medios posibles para bajar la dosis de la radiación craneoespinal en niños particularmente jóvenes sin comprometer el control local del tumor.

Conociendo los efectos secundarios a largo plazo potencialmente severos de la radiación al CNS de un niño muy joven, esto es ciertamente un esfuerzo de mérito para investigación, y los resultados de tales estudios se pueden incorporar en el tratamiento futuro de los meduloblastomas.

Imprima English