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Rabdomiosarcoma

Neha Vapiwala, MD
Updated by Christine Hill-Kayser, MD
Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania
Ultima Vez Modificado: 22 de marzo del 2012

¿Qué es un sarcoma?

El sarcoma es un término médico general que se refiere a cualquier cáncer del hueso, del músculo, o de otro tejido fino conectivo, tal como cartílago y tendones. El sarcoma se ha definido a veces como "tumor de consistencia carnuda", compuesto de células similares a ésas del feto creciente, pero sin el desarrollo apropiado.

Los sarcomas pueden ocurrir en ambos niños y adultos, y en ambos varones y hembras. En hecho, hay muchos diversos tipos de sarcomas, dependiendo de donde las células de cáncer crecen y de cómo aparecen debajo de un microscopio. Estos diversos tipos alternadamente se asocian a diversos comportamientos clínicos, que naturalmente influencian cómo se tratan.

¿Qué es un rabdomiosarcoma?

El rabdomiosarcoma es el tipo más común de sarcoma de tejido blando encontrado en niños. Sigue siendo un cáncer raro en total, contando cerca de 3.5% de todos los cánceres de la niñez. Cerca de 250 casos nuevos de rabdomiosarcoma se diagnostican en los Estados Unidos cada año.

Los rabdomiosarcomas comienzan a crecer específicamente en el músculo esquelético de los tejidos blandos (los músculos que se utilizan en acciones voluntarias, también llamados músculos estriados). Rabdomiosarcomas pueden ocurrir dondequiera en el cuerpo, pero ocurren generalmente en la cabeza, el cuello, la vejiga, la vagina, las extremidades y el tronco.

El nombre en sí mismo viene de una combinación de 3 palabras más pequeñas: rabdo significa "formados como una barra", mio es el músculo, y sarcoma es el tipo de cáncer, según lo descrito arriba. Las células de rabdomiosarcoma tienden parecer, debajo de un microscopio, formadas como una barra, y tienen varias características de las células del músculo. Normalmente, mientras un feto se convierte en la matriz, células llamadas los rabdomioblastos "crecen para arriba" para convertirse en los músculos esqueléticos del cuerpo. Cuando estas células no se maduran correctamente, sino continúan multiplicándose anormalmente, el resultado es un rabdomiosarcoma.

¿Quién desarrolla los rabdomiosarcomas, y porqué?

Sobre el 85% de todos los rabdomiosarcomas ocurren en infantes, niños, y adolescentes . No hay ninguna localización geográfica específica o fondo racial que se ha asociado a índices más altos del rabdomiosarcoma. Sin embargo, los niños asiáticos y negros tienen una incidencia anual más baja que los niños blancos. También aparece ser un predominio masculino, pues los varones son cerca de 1.5 veces más probable que hembras de desarrollar un rabdomiosarcoma.

Se sabe que los rabdomiosarcomas están asociados a anormalidades cromosómicas específicas. Qué causa exactamente estas mutaciones, sin embargo, no se sabe. Una posibilidad es que estas mutaciones son heredadas, (es decir, genéticas pasadas a partir de un o ambo padres, la "naturaleza" en comparación con la "crianza"). Se ha observado que una gran cantidad de niños con rabdomiosarcomas también tienen anomalías congénitas de varios sistemas del órgano (desarrollo anormal del corazón, los intestinos, el cerebro, etc). También, una frecuencia creciente de rabdomiosarcomas se diagnostican en niños con ciertos desórdenes genéticos raros, tales como neurofibromatosis tipo 1. Hasta esta fecha, sin embargo, no se ha encontrado ningún acoplamiento genético claro.

La otra posibilidad es que las mutaciones responsables son causadas por algo en el ambiente (crianza) más bien que los genes. Desemejante de muchos cánceres del adulto, no hay condiciones ambientales definitivas que aumentan el riesgo de desarrollar un rabdomiosarcoma. No se ha encontrado ninguna conexión siempre entre el rabdomiosarcoma y la exposición a las sustancias tóxicas, contaminación ambiental, radiación (por ejemplo, radiografías durante embarazo), o lesión física (trauma). Ni el humo del tabaco se ha ligado al desarrollo de esto o de cualquier otro cáncer de la niñez, aunque el humo del cigarrillo es claramente y ciertamente dañoso a los niños de muchas otras maneras. Hay unos ciertos datos que sugieren una asociación con el uso parental de la mariguana y de la cocaína, pero ninguna causa ambiental verdaderamente definitiva ha emergido.

¿Son todos los rabdomiosarcomas iguales?

No. Igual como hay diversos tipos de sarcomas, hay diversos tipos de rabdomiosarcomas, también. Los dos tipos principales de rabdomiosarcomas se describen abajo. La clasificación se basa en aspecto microscópico único, mutaciones genéricas, y comportamiento clínico.

Rabdomiosarcoma embrional

Éste es el tipo más común de rabdomiosarcoma. Tiende ocurrir en la cabeza y el cuello, vejiga, vagina en niñas, y alrededor de la próstata y de los testes en niños. Este tipo afecta generalmente a infantes y a niños jóvenes. Como el nombre implica, las células tienen el aspecto "como embrión", significando que ellas se asemejan a las células del músculo que se desarrollan en el  feto de 6 a 8-semanas. Los rabdomiosarcomas embrional tienen un pronóstico relativamente de bueno a intermedio.

Rabdomiosarcoma alveolar

Este tipo se encuentra más a menudo en los músculos grandes del tronco, de los brazos, y de las piernas, y afecta típicamente a niños más viejos o adolescentes. Se llama alveolar porque las células de cáncer forman pequeños espacios huecos, o "alvéolos" (latino para los espacios huecos pequeños). Las células alveolares del rabdomiosarcoma se asemejan a las células normales del músculo consideradas en un feto de 10 semanas.  Los rabdomiosarcomas alveolares tienen un pronóstico pobre, pues tienden ser más agresivos.

¿Cómo se presentan los rabdomiosarcomas?

La respuesta a esta pregunta realmente depende de la localización del tumor. Según lo mencionado anteriormente, los rabdomiosarcomas pueden desarrollarse de cualquier músculo esquelético en el cuerpo, pero los sitios más comunes son la región de la cabeza y del cuello, los órganos genitourinarios (GU), y las extremidades.

Los tumores en la región de la cabeza y/o del cuello pueden causar dolores de cabeza, náusea, vomito, problemas visuales (visión doble), caída facial, y obstrucción de la vía aérea, entre otras cosas.

Los tumores en el área GU pueden causar obstrucción de la vejiga o de los intestinos, que puede ser una emergencia médica dependiendo del grado de la obstrucción.

Los crecimientos en las extremidades pueden ser dolorosos y limitar el uso y el movimiento del brazo o de la pierna afectado.

A veces, el rabdomiosarcoma no se diagnostica hasta después que las células del tumor se han esparcido a otras partes del cuerpo. Las áreas más comunes a cuales se esparcían son los pulmones, los huesos, la médula, y los ganglios linfáticos.

¿Cómo se evalúan los rabdomiosarcomas?

Los estudios para ayudar a diagnosticar estos tumores incluyen típicamente los siguientes:

• Exploraciones de CT y de MRI de la región afectada(s)
• Exploración de CT o radiografía del pecho
• Escán del hueso
• Biopsia de la médula ósea
• Para la localización GU:
• Cistoscopia (alcance para mirar dentro de la vejiga)
• Enema de bario y ultrasonido rectal

¿Cómo se estadifican los rabdomiosarcomas?

Los rabdomiosarcomas tienen ambos una agrupación y un sistema de estadificación.

El agrupar se basa en las observaciones hechas durante cirugía y el grado real de la cirugía, como sigue:

* El término "resección" significa retiro quirúrgico. La ** "resección total gruesa" significa retiro completo de todo el tumor visible.

Grupo I = enfermedad localizada, resecada totalmente *

• Ia - el tumor fue limitado al músculo de origen
• Ib - infiltración más allá del músculo de origen

Grupo II = ** resección total gruesa

• IIa - células microscópicas del tumor todavía se quedaron detrás
• IIb - resecado totalmente, pero células microscópicas del tumor vistas en los ganglios linfáticos próximos (N+)

Grupo III = resección incompleta

• IIIa - esencialmente solo una biopsia
• IIIb - más del 50% del tumor fue resecado

Grupo IV = enfermedad metastática distante presente en el inicio (no puede ser extirpado o "ser curado" quirúrgicamente)

La estadificación utiliza el sistema clásico de TNM, definido como sigue:

• T1 - confinado al sitio de origen
• a £ 5 cm b > 5 cm
• T2 - extensión más allá del sitio de origen
• a £ 5 cm b > 5 cm
• N0 - ningunos de los ganglios linfáticos clínicos implicados
• N1 - ganglios linfáticos clínicos implicados
• M0 - ninguna enfermedad distante
• M1 - enfermedad distante

El sistema de estadificación también pone énfasis grande en la localización del tumor primario, además de TNM, dando por resultado el compuesto siguiente:

Etapa I = Sitios favorables, cualquier tamaño, cualquier estado nodal

• Orbito, GU (no vejiga o próstata), Cabeza y cuello

Etapa II = Sitios desfavorables, pero ganglios linfáticos pequeños Y negativos

• Extremidades, Vejiga, Próstata, "Parameningeal"

Etapa III = Sitios desfavorables, pequeños o grandes, PERO ganglios linfáticos positivos

Etapa IV = Enfermedad metastática distante, sin importar sitio, tamaño, o ganglios

¿Cómo se tratan los rabdomiosarcomas?

El tratamiento de estos tumores es un acercamiento verdaderamente multidisciplinario, con contribuciones importantes de los 3 campos importantes de la terapia del cáncer: cirugía, quimioterapia, y radioterapia. Sin embargo, las pautas clínicas generales que se aplican a la mayoría de casos son muy difíciles de hacer porque los rabdomiosarcomas se comportan extremadamente diferente, dependiendo del tipo y de la localización de la área implicada.

Cirugía se requiere en todos los niños con rabdomiosarcoma, y puede extenderse desde biopsia hasta la resección completa del tumor. Sin embargo, un estudio grande del rabdomiosarcoma conducido por instituciones múltiples del tratamiento de cáncer demostró que aun después de la resección completa de todo el cáncer visible y radioterapia postoperatoria al tejido fino circundante, tanto como 80% de los niños aún tendrán repetición del tumor en otras partes del cuerpo. Dado estos datos , los regímenes de tratamiento cambiaron hacia dar la quimioterapia sistémica extensa anterior, más bien que después, en el curso del tratamiento. Tal acercamiento esperaría suprimir cualquier célula de tumor que pudo haberse esparcido, mientras que también intenta disminuir la cantidad de cirugía y/o el tamaño de los campos de radiación. Este acercamiento se llama quimioterapia de inducción, (o quimioterapia neoadyuvante), y es el paradigma actual del tratamiento para el rabdomiosarcoma. Tomando una mirada más cercana, las decisiones del tratamiento son caso-especificas.

La quimioterapia se ha estudiado extensivamente en pacientes con rabdomiosarcomas. Algunas de las drogas más activas y estudiadas de la quimioterapia incluyen: vincristine (V); actinomycin D (A); cyclophosphamide (C); doxorubicin (Adr); y cisplatin (Cis).

Hay 3 Estudios del Intergrupo de Rabdomiosarcoma terminados hasta la fecha: IRS I, II, e III (el IRS IV comenzó en el 1991 y todavía está en marcha). Todos éstos son divulgados por el sistema de agrupación del IRS, (véase ¿"Cómo se estadifican los rabdomiosarcomas?"). Los resultados principales y los brazos del tratamiento exitosos se contornean abajo:

• IRA I (1972-78)
• Grupo II: Ninguna ventaja al VAC sobre VA
• Grupo III-IV: Ninguna ventaja al pulso-dosis VACAdr sobre pulso-dosis VAC
• Supervivencia total en 5 años = 55%
• IRS II (1978-84)
• Grupo I: VA
• Grupo II: Ninguna ventaja al pulso-dosis VAC
  contra cíclico-secuenciales VA + RT (radioterapia)
• Grupo III-IV: pulso-dosis VAC apareció mejor que VACAdr, pero no estadísticamente significativo
• Supervivencia total en 5 años = 63%
• IRS III (1984-1991)
• Pacientes separados por la histología (favorable = embrional contra desfavorable = alveolar)
• Grupo I favorable: VA
• Grupo II favorable: VAdrA à RT
• Paratesticular: VA
• Grupo I-II desfavorable: VAdrC-VAC + cis à RT
• Grupo III favorable: VAC à RT
• Órbita o cabeza y cuello: VA
• Supervivencia total en 5 años = 71%

La radioterapia (RT) debe ser dada a todos los pacientes postoperatoriamente excepto:

• los que son grupo I (véase ¿" Cómo se estadifican los rabdomiosarcomas?") con histología favorable (véase " ¿Son todos los rabdomiosarcomas iguales?" )

   

• los que son grupo III, localizaciones pélvicas especiales, con una respuesta patológica completa a la quimioterapia

El volumen de la enfermedad antes de la quimioterapia se utiliza típicamente para determinar los campos de radiación, con los márgenes apropiados (~2 centímetro) y con atención a las estructuras próximas críticas. Las regiones nodales se pueden dejar fuera dependiendo del caso específico. Generalmente, una dosis de por lo menos 40 Gy se da para el tumor residual microscópico, aumentando a un mínimo de 50 Gy si todavía hay enfermedad residual (gruesa) visible.

Finalmente, aquí están algunos hechos y pautas generales del tratamiento para sitios específicos de la enfermedad.

• Vejiga
• Se desarrolla generalmente como una masa pedunculada que puede extenderse lateralmente y, en muchachos, profundamente en la próstata, haciendo el origen difícil de determinar
• Cuenta con el 50% de los rabdomiosarcomas pélvicos
• La disuria, la poliuria, y la retención urinaria son señas tempranas
• Ultrasonido y cistoscopia para diagnosticar
• Los 90% son embrional, incluyendo el subtipo botrioide ("racimo de uvas")
• Quimioterapia para inducción seguida por la resección limitada si la preservación de la vejiga es posible
• Alternativamente, la quimioterapia para la inducción seguida por RT, y después biopsia para documentar la respuesta completa patológica (pCR = no más tumor microscópico visto). Si ningún pCR, entonces cirugía limitada
• Supervivencia total en 4 años = 90%, con el índice de la preservación de la vejiga de 60%
• Próstata
• Tiende diseminarse temprano y ser más localmente invasivo
• Presentación similar a el de la vejiga
• Las medidas locales deben ser agresivamente perseguidas de adelante
• Paratesticular
• Hinchazón escrotal unilateral sin dolor
• Con frecuencia extensiones por vías linfáticas a los ganglios linfáticos para-aórticos
• Disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales es común
• Supervivencia total de 5 años > 80%
• Vagina y vulva
• Niños muy jóvenes
• Generalmente subtipo botrioide embrional
• El tratamiento requiere la exenteración anterior con diversión urinaria y quimioterapia
• Supervivencia total de 5 años de 60 - 80%
• Útero y cerviz
• La sangría es presentación común
• Se presenta alrededor de la pubertad
• Polipectomía seguida por quimioterapia es altamente curativa
• Extremidad
• Pronóstico relativamente pobre
• alta incidencia del subtipo alveolar
• a menudo ganglio linfático local positivo
• a menudo metastática en la presentación
• Implicación regional de ganglios linfáticos puede ocurrir el ~15%
• Quimioterapia para todos
• RT a menos que pequeña, ganglios negativos, y extirpada totalmente
• Parameningeal
• Embrional > alveolar (4:1)
• La cirugía exitosa es casi siempre imposible, así que la cirugía es típicamente para la diagnosis solamente (biopsia)
• La disección del cuello es mórbida y no justificada
• RT entregada al principio del curso del tratamiento si implicación meníngea clara o extensión intracraneal
• Si no, quimioterapia primero, con la RT comenzada en la semana 9 de la quimioterapia
• Orbito
• Diagnosticado a menudo temprano
• Hinchazón y dislocación del ojo
• La RT es la modalidad local de opción y evita la exenteración
• Trate con el ojo abierto para evitar la sobredosificación a través del párpado
• Tronco
• Pared del pecho y área paraespinal
• Trate con tan gran excisión como sea seguro
• Entonces siga con quimioterapia
• RT para todas las lesiones
• Retroperitoneal
• Generalmente grande y difícil de resecar
• La implicación de los ganglios linfáticos es común
• El pronóstico es generalmente peor que para cualquier otro tipo