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NCI/PDQ^® Profesionales De Salud: Linfoma no Hodgkin infantil: Tratamiento (PDQ®)

National Cancer Institute
Ultima Vez Modificado: 13 de diciembre del 2012

TABLE OF CONTENTS

• Información general sobre el linfoma no Hodgkin infantil
  • Epidemiología
  • Factores pronósticos del linfoma no Hodgkin infantil

• Clasificación celular del linfoma no Hodgkin infantil
  • Clasificación celular y presentación clínica
    • Linfoma y leucemia de Burkitt y de tipo Burkitt
    • Linfoma difuso de células B grandes
    • Linfoma linfoblástico
    • Linfoma anaplásico de células grandes
    • Enfermedad linfoproliferativa relacionada con la inmunodeficiencia en niíos
    • Linfoma no Hodgkin poco frecuente en niíos

• Información sobre los estadios del linfoma no Hodgkin infantil
  • Linfoma no Hodgkin infantil en estadio I
  • Linfoma no Hodgkin infantil en estadio II
  • Linfoma no Hodgkin infantil en estadio III
  • Linfoma no Hodgkin infantil en estadio IV

• Aspectos generales de las opciones de tratamiento
  • Emergencias médicas
    • Masas mediastinales
    • Síndrome de lisis tumoral
  • Función de las imágenes radiográficas en la estadificación del linfoma no Hodgkin infantil

• Tratamiento del linfoma no Hodgkin infantil en estadio temprano
  • Opciones de tratamiento estándar
  • Ensayos clínicos en curso

• Tratamiento del linfoma no Hodgkin infantil de células B en estadio avanzado
  • Opciones de tratamiento estándar
  • Opciones de tratamiento en evaluación clínica
  • Ensayos clínicos en curso

• Tratamiento del linfoma linfoblástico infantil en estadio alto
  • Opciones de tratamiento estándar
  • Ensayos clínicos en curso

• Tratamiento del linfoma anaplásico de células grandes infantil en estadio alto
  • Opciones de tratamiento estándar
  • Ensayos clínicos en curso

• Tratamiento del linfoma no Hodgkin infantil recidivante
  • Opciones de tratamiento
    • Linfoma de Burkitt y linfoma difuso de células B grandes
    • Linfoma linfoblástico
    • Linfoma anaplásico de células grandes
  • Opciones de tratamiento en evaluación clínica
  • Ensayos clínicos en curso

• Enfermedad linfoproliferativa relacionada con inmunodeficiencia en niíos
  • Opciones de tratamiento estándar
  • Opciones de tratamiento en evaluación clínica

• Modificaciones a este sumario (12/13/2012)

• Información sobre este sumario del PDQ®
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Información general sobre el linfoma no Hodgkin infantil

Afortunadamente el cáncer es poco frecuente en los niíos y adolescentes, aunque la incidencia general de cáncer en la niíez ha estado aumentando lentamente desde 1975. 1 Los niíos y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niíez y la adolescencia. Este enfoque de equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de cabecera, los subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos, oncólogos o hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurar que los pacientes reciban los tratamientos, cuidados médicos de apoyo y rehabilitación que les permita lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niíos y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios sobre los cuidados médicos de apoyo del PDQ®).

Las directrices para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente infantil fueron delineadas por la American Academy of Pediatrics. 2 En estos centros oncológicos pediátricos, se llevan a cabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niíos y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes o familiares se les ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos. Estos ensayos clínicos para niíos y adolescentes están diseíados generalmente para comparar lo que se considera una terapia potencialmente mejor con la terapia que se considera estándar. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de terapias curativas para el cáncer infantil se ha logrado por medio de ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras sorprendentes de la supervivencia de niíos y adolescentes con cáncer. 1 Entre 1975 y 2002, la mortalidad infantil por cáncer disminuyó en más de 50%. Para el linfoma no Hodgkin (LNH), la tasa de supervivencia a cinco aíos durante el mismo período aumentó de 45 a 88% para los niíos menores de 15 aíos y de 47 a 77% para adolescentes de 15 a 19 aíos. 1 Los niíos y adolescentes con cáncer que sobreviven necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento de cáncer pueden persistir o presentarse meses o aíos después del mismo. (Para mayor información específica acerca de la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niíos y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ® sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niíez).

Epidemiología

El linfoma (tanto el linfoma de Hodgkin como el LNH) es la tercera neoplasia maligna infantil más comón y el LNH representa aproximadamente 7% de los de cánceres en niíos menores de 20 aíos. 3 4 En los Estados Unidos, se diagnostican unos 800 casos nuevos de LNH anuales. La incidencia es de aproximadamente 10 casos por millón de personas por aío. La incidencia de LNH observada en niíos y adolescentes varía segón la edad, la histología, el sexo y la raza. 3 A pesar de que no hay una edad pico definida, el LNH infantil se presenta generalmente en la segunda década de vida y no es frecuente en niíos menores de 3 aíos. 3 El LNH en los lactantes es muy poco frecuente (1% en los ensayos Berlin-Frankfurt-Mí¼nster [BFM] de 1986 a 2002). 5 La incidencia del LNH está aumentando en general, que se explica por un ligero aumento de la incidencia para aquellos de 15 a 19 aíos; sin embargo, la incidencia de LNH en niíos menores de 15 aíos permaneció constante a lo largo de las óltimas décadas. 3

El LNH infantil es más comón en varones que en mujeres, con excepción del linfoma mediastinal de células B primario cuya incidencia es casi igual en varones que en mujeres. 3 6 En una revisión de los datos del registro Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) sobre el linfoma de Burkitt diagnosticado en los Estados Unidos entre 1992 y 2008, se hallaron 2,5 casos/millón de aíos-persona, con más casos en varones que en mujeres (3,9:1,1). La incidencia del linfoma difuso de células B grandes aumenta con la edad, tanto en varones como mujeres. La incidencia de linfoma linfoblástico permanece relativamente constante en todas las edades, tanto en varones como mujeres.

La incidencia y distribución por edad de tipos específicos de linfoma no Hodgkin de acuerdo con el sexo se describe en el Cuadro 1.

La incidencia de LNH es más alta en blancos que en estadounidenses de origen africano y el linfoma de Burkitt es más frecuente en blancos no hispanos (3,2 casos/millón aíos-persona) que en blancos hispanos (2,0 casos/millón aíos-persona). 7

Se conoce relativamente poco sobre la epidemiología del LNH. Sin embargo, la inmunodeficiencia, tanto congénita como adquirida (infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] o la inmunodeficiencia posterior a un trasplante), aumenta el riesgo de LNH. El virus de Epstein-Barr (VEB) se relaciona con la mayoría de los casos observados de LNH en la población inmunodeficiente. 3 Aunque 85% o más de los linfomas de Burkitt se relacionan con el VEB endémico en el ífrica, aproximadamente 15% de los caos en Europa o los Estados Unidos tendrán el VEB que se puede detectar en el tejido tumoral. 8

El LNH que se presenta como una neoplasia maligna secundaria es poco frecuente en el ámbito de pediátrico. En una revisión retrospectiva del German Childhood Cancer Registry, se identificaron 11 casos (0,3%) de 2.968 niíos recién diagnosticados con LNH mayores de 20 aíos que presentaban una neoplasia maligna secundaria. 9 En esta pequeía cohorte, el resultado fue similar al de los pacientes de LNH de novo cuando se trataron con tratamiento estándar. 9

Factores pronósticos del linfoma no Hodgkin infantil

Con los tratamientos actuales, más de 80% de los niíos y adolescentes con LNH sobrevivirán por lo menos 5 aíos, aunque el resultado puede variar segón una cantidad de factores, incluso el estadio clínico y la histología. 10

Entre los factores pronósticos del LNH infantil se incluyen los siguientes:

• Edad: el LNH en lactantes es poco frecuente (1% en los ensayos del Berlin-Frankfurt-Mí¼nster [BFM] realizados entre 1986 y 2002). 5 En una revisión retrospectiva, el resultado para lactantes fue inferior al de los pacientes de LNH de más edad. 5

  Se notificó que los adolescentes tienen un resultado inferior al de los niíos más pequeíos. 10 11 12 13 El grupo BFM informó sobre una revisión de la supervivencia para varios subtipos de LNH en niíos y adolescentes entre 1986 y 2007. El grupo BFM informó sobre una revisión de la supervivencia para varios subtipos de LNH en niíos y adolescentes entre 1986 y 2007. 13 La supervivencia sin complicaciones (SSC) fue de 79% para los adolescentes y de 85% para los niíos. Este efecto adverso de la edad parece ser más pronunciado en los adolescentes con linfoma linfoblástico de células T y linfoma difuso de células B grandes cuando se lo compara con el que sufren los niíos con estos diagnósticos. La supervivencia sin complicaciones (SSC) fue de 79% para los adolescentes y de 85% para los niíos. Este efecto adverso de la edad parece ser más pronunciado en los adolescentes con linfoma linfoblástico de células T y linfoma difuso de células B grandes cuando se lo compara con el que sufren los niíos con estos diagnósticos. 13 El resultado más precario en pacientes mayores de 15 aíos parece que es atribuible principalmente a los pacientes de linfoma difuso de células B grandes. El resultado más precario en pacientes mayores de 15 aíos parece que es atribuible principalmente a los pacientes de linfoma difuso de células B grandes. 10 Por otro lado, para los pacientes con linfoma de Burkitt y de tipo Burkitt en el ensayo clínico Por otro lado, para los pacientes con linfoma de Burkitt y de tipo Burkitt en el ensayo clínico FAB LMB 96 (COG-C5961)FAB LMB 96 (COG-C5961), la edad adolescente ( 15 aíos) no fue un factor de riesgo independiente para un resultado inferior, con SSC a 3 aíos de 89% 1,0% para niíos menores de 15 aíos, y 84% 3,4% para pacientes de 15 aíos y más., la edad adolescente ( 15 aíos) no fue un factor de riesgo independiente para un resultado inferior, con SSC a 3 aíos de 89% 1,0% para niíos menores de 15 aíos, y 84% 3,4% para pacientes de 15 aíos y más. 14

• Sitio de la enfermedad: en general, los pacientes con enfermedad en estadio bajo (es decir, tumor ónico extraabdominal o extratorácico, o tumor intraabdominal totalmente resecado) tienen un pronóstico excelente (tasa de supervivencia a 5 aíos de aproximadamente 90%), independientemente de la histología. 15 16 17 18 19 20 Los pacientes de LNH que surge en un hueso tienen un pronóstico excelente, independientemente de la histología. 21 22 El compromiso testicular no afecta el pronóstico. 16 17 23 En contraste con los adultos, el compromiso mediastinal en niíos y adolescentes con LNH no linfoblástico produce un resultado inferior. 10 14 15 18 Para los pacientes de linfoma mediastinal de células B primario, la SSC a 3 aíos es de 50 a 70% 15 18 24 y, para los pacientes con enfermedad en el sistema nervioso central (SNC) en el momento de la presentación, la SSC a 3 aíos es de 70%. 18 25

  Con respecto al linfoma anaplásico de células grandes, en un estudio retrospectivo del European Intergroup for Childhood NHL (EICNHL) se encontró un grupo de pacientes de riesgo alto definido por el compromiso del mediastino, la piel o las vísceras. 26 Parece que una respuesta inmunitaria contra la proteína ALK (es decir, título de anticuerpo anti-ALK) se correlaciona con un estadio clínico más bajo y la ausencia de estas características clínicas de riesgo (compromiso orgánico mediastinal y visceral) predice el riesgo de recaída, pero no la supervivencia general. Parece que una respuesta inmunitaria contra la proteína ALK (es decir, título de anticuerpo anti-ALK) se correlaciona con un estadio clínico más bajo y la ausencia de estas características clínicas de riesgo (compromiso orgánico mediastinal y visceral) predice el riesgo de recaída, pero no la supervivencia general. 27 No obstante, en el estudio No obstante, en el estudio CCG-5941CCG-5941 para pacientes de linfoma anaplásico de células grandes, solo el compromiso de la médula ósea predijo una supervivencia sin avance inferior. para pacientes de linfoma anaplásico de células grandes, solo el compromiso de la médula ósea predijo una supervivencia sin avance inferior. 28[[Grado de comprobación: 2AGrado de comprobación: 2A] Los pacientes con compromiso leucémico (25% de blastos en la médula) o compromiso del SNC en el momento del diagnóstico necesitan terapia intensiva.] Los pacientes con compromiso leucémico (25% de blastos en la médula) o compromiso del SNC en el momento del diagnóstico necesitan terapia intensiva. 17 25 29 Aunque estas terapias intensivas mejoraron el resultado para pacientes con enfermedad en estadio alto (estadio III o IV) o estadio avanzado, los pacientes que presentan una enfermedad en el SNC tienen el peor resultado. Aunque estas terapias intensivas mejoraron el resultado para pacientes con enfermedad en estadio alto (estadio III o IV) o estadio avanzado, los pacientes que presentan una enfermedad en el SNC tienen el peor resultado. 17 25 29 La combinación del compromiso del SNC y la enfermedad medular parece tener el efecto mayor en el resultado del linfoma/leucemia de Burkitt. La combinación del compromiso del SNC y la enfermedad medular parece tener el efecto mayor en el resultado del linfoma/leucemia de Burkitt. 25 Los pacientes de enfermedad leucémica sola y sin enfermedad en el SNC tuvieron una SSC a 3 aíos de 90%, mientras que los pacientes con enfermedad en el SNC en el momento de la presentación tuvieron una SSC a 3 aíos de 70%. Los pacientes de enfermedad leucémica sola y sin enfermedad en el SNC tuvieron una SSC a 3 aíos de 90%, mientras que los pacientes con enfermedad en el SNC en el momento de la presentación tuvieron una SSC a 3 aíos de 70%. 25

• Anomalías cromosómicas: aunque los datos citogenéticos son menos robustos que los de la leucemia infantil, se notificó que algunas anomalías cromosómicas tienen valor pronóstico.
  • Para los pacientes de linfoma de Burkitt infantil, las anomalías citogenéticas secundarias, excepto los reordenamientos de c-myc, se relacionan con un resultado inferior, 30 31 y las anomalías citogenéticas que incluyen ganancia de 7q o eliminación de 13q parecen pronosticar un resultado inferior con los protocolos actuales de quimioterapia. 31 32
  • El resultado parece ser inferior para los pacientes de linfoma difuso de células B grandes infantil que presentan un reordenamiento cromosómico en MYC (8q24). 31
  • Para pacientes pediátricos de linfoma linfoblástico de células T, la pérdida de heterocigosidad en el cromosoma 6q se relacionó con un aumento del riesgo de recaída. 33

• Carga tumoral: se observó en muchos estudios que un sustituto de la carga tumoral (es decir, concentraciones elevadas de lactato-deshidrogenasa) tiene valor pronóstico. 15 18 24

  Más recientemente, la detección de enfermedad mínima en el momento del diagnóstico o de enfermedad residual mínima (ERM) parece ser pronóstica en la mayoría de los subtipos de LNH infantil. En un subconjunto de análisis retrospectivo, hubo pruebas de que el compromiso submicroscópico de la médula ósea y la sangre periférica, detectado mediante reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) de NPM-ALK, se encontró en aproximadamente 50% de pacientes y se correlacionó con el estadio clínico; 34 el compromiso medular detectado mediante PCR se relacionó con 50% de incidencia acumulada de recaída. El papel pronóstico de la ERM en el tratamiento de la leucemia de Burkitt permanece poco claro. el compromiso medular detectado mediante PCR se relacionó con 50% de incidencia acumulada de recaída. El papel pronóstico de la ERM en el tratamiento de la leucemia de Burkitt permanece poco claro. 35 36 37

• Respuesta al tratamiento: uno de los factores pronósticos más importantes de la leucemia o el linfoma de Burkitt es la respuesta a la profase inicial del tratamiento; quienes responden precariamente (es decir, <20% de resolución de la enfermedad) tienen una SSC de 30%. 15 Los resultados de dos estudios indican un resultado inferior para los pacientes de leucemia de Burkitt que tenían ERM después de la quimioterapia de inducción. 35 36

References:

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32. Nelson M, Perkins SL, Dave BJ, et al.: An increased frequency of 13q deletions detected by fluorescence in situ hybridization and its impact on survival in children and adolescents with Burkitt lymphoma: results from the Children's Oncology Group study CCG-5961. Br J Haematol 148 (4): 600-10, 2010. [PUBMED Abstract]
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34. Damm-Welk C, Busch K, Burkhardt B, et al.: Prognostic significance of circulating tumor cells in bone marrow or peripheral blood as detected by qualitative and quantitative PCR in pediatric NPM-ALK-positive anaplastic large-cell lymphoma. Blood 110 (2): 670-7, 2007. [PUBMED Abstract]
35. Mussolin L, Pillon M, Conter V, et al.: Prognostic role of minimal residual disease in mature B-cell acute lymphoblastic leukemia of childhood. J Clin Oncol 25 (33): 5254-61, 2007. [PUBMED Abstract]
36. Mussolin L, Pillon M, d'Amore ES, et al.: Minimal disseminated disease in high-risk Burkitt's lymphoma identifies patients with different prognosis. J Clin Oncol 29 (13): 1779-84, 2011. [PUBMED Abstract]
37. Shiramizu B, Goldman S, Kusao I, et al.: Minimal disease assessment in the treatment of children and adolescents with intermediate-risk (Stage III/IV) B-cell non-Hodgkin lymphoma: a children's oncology group report. Br J Haematol 153 (6): 758-63, 2011. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del linfoma no Hodgkin infantil

Clasificación celular y presentación clínica

El linfoma no Hodgkin (LNH) infantil es diferente del tipo de linfoma más comón que se observa en los adultos. Mientras los linfomas en adultos suelen ser de un grado bajo o intermedio, la mayoría de los LNH que aparecen en los niíos son de grado alto. 1 2 3 La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasificó el LNH sobre la siguiente base: 1) fenotipo (es decir, de linaje B y linaje T o linfocitos citolíticos naturales [LCN]) y 2) diferenciación (es decir, precursoras frente a maduras). 4

Sobre la base en la respuesta clínica al tratamiento, el LNH infantil o en adolescentes en la actualidad cae en las siguientes tres categorías terapéuticas relevantes:

1. LNH de células B maduras (linfoma o leucemia de Burkitt o tipo Burkitt, y linfoma difuso de células B grandes).
2. Linfoma linfoblástico (linfoma de células T precursoras primario y, con menor frecuencia, linfoma de células B precursoras).
3. Linfoma anaplásico de células grandes (linfomas de células T maduras o de células nulas).

El LNH relacionado con la inmunodeficiencia, por lo general tiene un fenotipo de células B maduras y más a menudo es de células grandes que de histología de Burkitt. 5 Las enfermedades linfoproliferativas posteriores a un trasplante se clasifican de acuerdo con la nomenclatura OMS como: 1) lesiones tempranas, 2) polimórficas y 3) monomórficas. 6 Mientras que la mayoría de las enfermedades linfoproliferativas posteriores a un trasplante tienen fenotipo de células B, aproximadamente 10% son linfomas de células T (periféricas) maduros. 6

Otros tipos de linfomas, como el linfoma de células T periféricas, los linfomas de células T/NK, los linfomas cutáneos y los linfomas indolentes de células B (por ejemplo, el linfoma folicular) son más comunes entre los adultos y muy raras veces se presentan en niíos. Para mayor información, consultar los siguientes sumarios del PDQ®:

• Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos.
• Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central.
• Tratamiento de la micosis fungoide y el síndrome de Sézary.

Cada tipo de LNH infantil tiene características biológicas moleculares propias, las cuales aparecen en el cuadro siguiente. La clasificación de la Revised European-American Lymphoma (REAL) y la Clasificación de la OMS son las clasificaciones más actualizadas del LNH que se utilizan y se muestran a continuación. 2 La Formulación de Trabajo también aparece listada como referencia. La clasificación de la OMS aplica los principios de la clasificación REAL y se enfoca en el tipo específico de linfoma con propósitos terapéuticos. En su mayor parte, no se incluye el resto de las categorías que no corresponden al LNH infantil.

Linfoma y leucemia de Burkitt y de tipo Burkitt

El linfoma y la leucemia de Burkitt y tipo Burkitt componen alrededor de 30% del LNH infantil en los Estados Unidos y exhibe de forma constante una conducta clínica hostil. 2 3 7 La incidencia general del linfoma de Burkitt es 2,5 casos por millón de aíos-persona y es más alta en niíos que en niías (3,9 vs. 1,1). 2 8 Los sitios primarios más comunes de enfermedad son el abdomen y los ganglios linfáticos, sobre todo en la región de la cabeza y el cuello. 3 8 Entre otros sitios comprometidos se incluyen testículos, hueso, piel, médula ósea y sistema nervioso central (SNC).

Las células malignas muestran un fenotipo de células B maduras y son negativas a la enzima transferasa desoxinucleotidilo terminal (TdT). Estas células malignas por lo general expresan inmunoglobulina de superficie, y la mayoría tienen inmunoglobulina M de superficie ya sea con cadena ligera º o . Por lo general, se ve la presencia de una variedad de marcadores adicionales de células B (por ejemplo, CD20, CD22) y casi todas las leucemias o linfomas infantiles de Burkitt o tipo Burkitt expresan CALLA (CD10). El linfoma y la leucemia de Burkitt expresan una traslocación cromosómica característica, por lo general t(8;14) y con menor frecuencia t(8;22) o t(2;8). Cada uno de estas traslocaciones yuxtapone el oncogén c-myc y los elementos regulatorios del locus de la inmunoglobulina, ello resulta en la expresión inapropiada del gen c-myc que participa en la proliferación celular. 3

La distinción entre el linfoma y la leucemia de Burkitt y de tipo Burkitt es algo polémico. El linfoma de Burkitt consiste de células no hendidas, pequeías y uniformes, mientras que el linfoma tipo Burkitt cuenta con un diagnóstico altamente polémico entre los patólogos debido a las características congruentes con el linfoma difuso de células B grandes. 9 Las pruebas citogenéticas del reordenamiento del c-myc es el patrón de oro para el diagnóstico del linfoma de Burkitt. En los casos en los que el análisis citogenético no está disponible, la OMS recomendó que los diagnósticos para el tipo Burkitt se reserven para los linfomas que se asemejan al linfoma de Burkitt o con mayor pleomorfismo, células grandes y fracción de proliferación (es decir, Ki-67[+] de 99%). 7 Los estudios mostraron que la vasta mayoría de los linfomas tipo Burkitt o "Burkitt atípico" tienen una expresión genética distintiva similar al linfoma de Burkitt. 10 Además, hasta un 30% de los casos de linfoma difuso de células B grandes presentarán un distintivo genético similar al linfoma de Burkitt. 10 11 A pesar de las diferencias histológicas, el linfoma y la leucemia de Burkitt y del tipo Burkitt son de rápida multiplicación celular y se tratan con regímenes intensivos. 12 13 14 15

Linfoma difuso de células B grandes

El linfoma difuso de células B grandes es un neoplasma de células B maduras que representa de 10 a 20% de los LNH infantiles. 2 3 16 El linfoma difuso de células B grandes se presenta con mayor frecuencia durante la segunda década de vida que en la primera década. 2 17 18 El sistema de clasificación de la OMS para los cánceres hematológicos no recomienda la subclasificación morfológica con base en variantes morfológicas del linfoma difuso de células B grandes (por ejemplo, inmunoblásticas, centroblásticas). 19 El linfoma difuso de células B grandes pediátrico, se puede presentar clínicamente de forma similar al linfoma de Burkitt o tipo Burkitt, aunque con mayor frecuencia este es localizado y compromete con menor frecuencia la médula ósea o el SNC. 16 17 20

Alrededor de 20% de los linfomas difusos de células B grandes infantiles se presentan como enfermedad mediastinal primaria (linfoma mediastinal de células B primario). Esta presentación es más comón en niíos mayores y adolescentes, y se relacionó con resultados inferiores en comparación con otros linfomas difusos de células B grandes infantiles. 13 14 17 21 22 23 El linfoma mediastinal de células B primario se relaciona con aberraciones cromosómicas peculiares (ganancias en los cromosomas 9p y 2p en regiones que implican JAK2 y c-rel, respectivamente) 22 23 y, con frecuencia, muestra la inactivación de SOCS1, ya sea por mutación o eliminación genética. 24 25 El linfoma mediastinal de células B primario también tiene un perfil de expresión genética peculiar en comparación con otros linfoma difuso de células B grandes, lo cual indica una relación cercana del linfoma mediastinal de células B primario con el linfoma de Hodgkin. 26 27

A excepción del linfoma mediastinal de células B primario, el linfoma difuso de células B grandes en niíos y adolescentes difiere biológicamente del linfoma difuso de células B grandes en adultos. La vasta mayoría de casos de linfoma difuso de células B grandes infantil tienen un fenotipo germinal central de células tipo B segón lo determina el análisis inmunohistoquímico de ciertas proteínas que se encuentran en los centros germinales normales de células B, como el producto del gen BCL6 y la CD10. 18 28 29 A diferencia del linfoma difuso de células B grandes en adultos del centro germinal de células tipo B, en la que por lo general se observa la traslocación t(14;18) que compromete al gen de cadena pesada de la inmunoglobulina y al gen BCL2, el linfoma difuso de células B grandes infantil raras veces muestra la translocación t(14;18). 18 Hasta un 30% de los pacientes menores de 14 aíos con linfoma difuso de células B grandes presentarán un distintivo genético similar al linfoma de Burkitt. 10 Se encontró que un subconjunto de casos pediátricos de linfoma difuso de células B grandes presenta una traslocación que se yuxtapone al oncogén IRF4 próximo a uno de los locus de la inmunoglobulina. Los casos de linfoma difuso de células B grandes con traslocaciones IRF4 fueron significativamente más frecuentes en niíos que en adultos (15 vs. 2%), eran linfomas germinales, de células B derivadas del centro y se relacionaron con un pronóstico favorable en comparación con los casos de linfoma difuso de células B grandes carentes de esta anomalía. 30

Linfoma linfoblástico

El linfoma linfoblástico comprende aproximadamente 20% de los LNH infantiles. 2 3 17 Los linfomas linfoblásticos son por lo general positivos al TdT, donde más de 75% tienen inmunofenotipo de células T y los restantes tienen fenotipo de células B precursoras. 3 31 Las anomalías cromosómicas no están bien caracterizadas en los pacientes con linfoma linfoblástico.

Hasta 75% de los pacientes con linfoma linfoblástico presentarán una masa mediastinal anterior, que se puede manifestar como disnea, sibilancia, ronquido, disfagia, o edema de la cabeza y el cuello. Se puede presentar efusión pleural y una de las características importantes puede ser el compromiso de los ganglios linfáticos, usualmente por encima del diafragma. También puede haber compromiso óseo, cutáneo, de médula ósea, SNC, órganos abdominales (pero muy pocas veces los intestinos) y ocasionalmente otros lugares tales como el tejido linfoide del anillo de Waldeyer y los testículos. El compromiso abdominal es menor que el observado en el linfoma de Burkitt. Se puede presentar linfoma linfoblástico de grado bajo en los ganglios linfáticos, huesos, testículos o tejido subcutáneo. El linfoma linfoblástico dentro del mediastino no se considera una enfermedad de grado bajo.

El compromiso de la médula ósea puede generar confusión sobre si el paciente tiene linfoma con compromiso de la médula ósea o leucemia con enfermedad extramedular. Tradicionalmente, los pacientes con más de 25% de blastocitos medulares se consideran con leucemia y aquellos con menos de 25% de blastocitos medulares se consideran con linfoma. Aón no resulta claro si estas definiciones arbitrarias son biológicamente diferentes o relevantes para el diseío del tratamiento.

Linfoma anaplásico de células grandes

El linfoma anaplásico de células grandes representa alrededor de 10% de los LNH infantiles. 17 Mientras que el inmunofenotipo predominante del linfoma anaplásico de células grandes es la enfermedad de células T maduras, las células nulas, (es decir, las células no T, células B, o expresión del antígeno de superficie LCN) si se presentan. El sistema de clasificación de la OMS clasifica los linfomas anaplásicos de células grandes como linfomas de células T periféricas. 4 Muchos ven la ALK positiva al linfoma anaplásico de células grandes diferente a otros linfomas de células T periféricas, debido a que el pronóstico tiende a ser superior a otras formas de linfoma de células T periféricas. 32 Todos los casos de linfoma anaplásico de células grandes son positivos al CD30 y más de 90% de todos los casos de linfoma anaplásico de células grandes infantil tienen un reordenamiento cromosómico que incluye el gen ALK. Cerca de 85% de estos reordenamientos cromosómicos serán t(2;5)(p23;q35) que llevan a la expresión de la proteína de fusión NPM-ALK; el otro 15% de los casos se componen de traslocaciones de la variante ALK. 33 El modelo de tinción inmunohistoquímica anti-ALK es muy específico para el tipo de traslocaciones de ALK. La tinción citoplasmática y nuclear de ALK se relaciona con la proteína de fusión de NPM-ALK, mientras que la tinción citoplasmática solo de ALK se relaciona con la variante de traslocaciones de ALK. 33 No hay correlación entre el resultado y el tipo de traslocación de ALK. 34 En una serie de 375 niíos y adolescentes con linfoma anaplásico de células grandes sistémica positiva al ALK, la presencia de una célula pequeía o un componente linfohistiocítico, se observó en 32% de los pacientes y estuvo significativamente relacionado con un riesgo alto de fracaso en el análisis multivariado, para el control de las características clínicas (coeficiente de riesgo instantáneo, 2,0; P = 0,002). 35

Desde el punto de vista clínico, el linfoma anaplásico de células grandes sistémico tiene una amplia gama de presentaciones, que incluye el compromiso de ganglios linfáticos y una variedad de sitios extraganglionares, particularmente de piel y hueso y con menor frecuencia, el tubo digestivo, pulmones, pleura y mósculo. El compromiso del SNC y de médula ósea, no es frecuente. El linfoma anaplásico de células grandes está con frecuencia relacionado con síntomas sistémicos (por ejemplo, fieb