Detección Temprana del Cáncer Colorectal

Carolyn Vachani, RN, MSN, AOCN
The Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania
Ultima Vez Modificado: 20 de febrero del 2009

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Hay aproximadamente 148,000 casos nuevos de cáncer colorectal anualmente en los Estados Unidos, con aproximadamente 50,000 personas que mueren de este cáncer o de sus complicaciones cada año. Sobre un curso de vida, las mujeres tienen un riesgo del 5% de desarrollar el cáncer colorectal y los hombres tienen un riesgo del 6%. Este riesgo aumenta substancialmente si un individuo tiene antecedentes familiares con cáncer colorectal, especialmente en los casos bien definidos heredados de poliposis adenomatoso familiar (FAP, por sus siglas en ingles) y del cáncer colorectal no-poliposis hereditario (HNPCC, por sus siglas en ingles).

La mayoría extensa de casos de cáncer colorectal se presentan de la progresión de la mucosa colonica normal (significando la guarnición del colon normal) a un pólipo adenomatoso (un crecimiento pre-canceroso) al cáncer, un proceso que toma de 10-15 años, o más largo, para ocurrir. Los pacientes pueden no tener ningún síntoma en todo o tener una combinación de síntomas tales como pérdida de sangre, pérdida de peso o un cambio en los hábitos del intestino. Con edad avanzada, especialmente en individuos en sus años 50s, 60s, 70s y 80s, hay una incidencia creciente de pólipos y de cáncer. Es importante detectar los pólipos antes de que lleguen a ser cancerosos y/o detectar el cáncer en sus primeras etapas. Cuando los cánceres colorectales se detectan en sus primeras etapas, la tarifa de sobrevivencia de cinco años es el 90%. Esta tarifa cae hasta el 68% cuando la enfermedad se ha extendido a ganglios linfáticos, y es el solamente 10% si el cáncer está presente en otras áreas del cuerpo (llamado metástasis).

¿Cómo podemos encontrar estos pólipos pre-cancerosos o cánceres tempranos? Detección temprana. Hay hoy un número de pruebas disponibles para detectar los cánceres colorectales, pero no todas las pruebas son creadas iguales. La preferencia del paciente, disponibilidad de la prueba y costo, todos juegan un papel en elegir la mejor prueba para un individuo. La Sociedad Americana del Cáncer (ACS), el Grupo de Trabajo de Multi-Sociedad de los Estados Unidos sobre el Cáncer Colorectal (USMSTF) y la Universidad Americana de Radiología han desarrollado pautas para la detección temprana que utilizan las pruebas disponibles incluyendo cuando y cuantas veces realizarlas. Repasemos qué pruebas están disponibles, cómo se realizan y como de bien trabajan.

Detección Temprana con Prueba de la Excreta

La prueba de la excreta está compartida en dos grupos - las que prueban para la presencia de sangre y las que identifican la ADN anormal presente en cánceres o pólipos pre-cancerosos. Una limitación de ambos tipos de pruebas es que son más acertadas en detectar cánceres o pólipos más grandes, avanzados (pólipos en su progreso al cáncer). No son buenas en la detección de pólipos más pequeños, pre-cancerosos que otras pruebas disponibles pueden detectar.

Prueba de la sangre oculta fecal

El método menos costoso de detección temprana para el cáncer colorectal (CRC) es el análisis de sangre oculta fecal (FOBT, por sus siglas en ingles). Estas pruebas toman una muestra de la excreta y con una solución química, detectan la presencia de sangre en la excreta. Los estudios han encontrado que, cuando son realizadas correctamente, estas pruebas pueden detectar de 24% a 40% de cánceres colorectales (esto no incluye los pólipos). La prueba parece bastante simple, pero hay algunas pautas. La persona debe refrenarse de tomar aspirina y productos de NSAID (por ejemplo, ibuprofeno, naprosyn) por 7 días antes de la prueba. Las restricciones dietéticas incluyen evitar la vitamina C, hierro, comer carne roja y algunos vegetales crudos (incluyendo, bróculi, remolachas, guineos) por 3 días antes de la prueba. Estas restricciones disminuyen el riesgo de tener un resultado positivo falso. Además, la prueba se debe realizar en dos o tres movimientos del intestino consecutivos y repetida cada año. Si la prueba es positiva, la persona debe estar dispuesta a experimentar una colonoscopia para encontrar y tratar la causa de la prueba positiva. Mientras que algunos médicos realizan un FOBT a la hora de un examen rectal, esto se considera ineficaz y no es apoyado por la ACS o el USMSTF. Además, la confiabilidad del análisis de sangre de la excreta varía grandemente a partir desde una marca de fábrica de la prueba a otra y también es afectada por el procedimiento para procesar la prueba.

Prueba inmunoquímica fecal

La prueba inmunoquímica fecal (FIT, por sus siglas en ingles) es una prueba que utiliza una técnica diversa para detectar la sangre en la excreta. Porque la prueba es más específica para la sangre humana, no es afectada por dieta y los pacientes no necesitan seguir las restricciones dietéticas antedichas. La prueba es más costosa que el FOBT y no está claro todavía si es superior. Mientras que aparece que el resultado de dos pruebas de FIT en una detección mejor que una, el número óptimo de pruebas por año todavía no se conoce.

Probar la excreta para la sangre es ciertamente mejor que ninguna detección temprana en todo, pero la preocupación es que los adenomas avanzados o los cánceres tempranos son poco probables de sangrar continuamente, por lo tanto la detección de sangre en la excreta puede proporcionar reaseguro falso cuando, de hecho, existe un cáncer. Las pruebas se deben realizar más de una vez y repetir anualmente para tener la mejor oportunidad de detectar un cáncer. Además, estas pruebas son menos eficaces en la detección de tumores en el lado derecho del colon que el lado izquierdo. Esto es importante de notar porque los estudios han encontrado que sobre el 50% de cánceres se encuentran en el derecho del colon en mujeres y en el lado izquierdo en hombres.

Prueba de la ADN en la excreta

Un tercer tipo de prueba de la excreta, llamado sADN, detecta los cambios de la ADN que ocurren en el intestino cuando el cáncer o los adenomas están presentes. Estas células contienen la ADN anormal, que es continuamente vertiente de la guarnición del intestino y pasada en la excreta. Puesto que cada CRC puede contener diversos cambios en la ADN, la prueba busca un número de anormalidades, pero no detecta todos los cambios posibles encontrados en diversa gente, así algunos tumores no son detectados. Mientras que las pruebas de la detección de la sangre en la excreta utilizan una muestra pequeña de la excreta, el sADN requiere el espécimen entero de la excreta ser sometido para requisitos particulares de colección, para probarlo usando un kit modificado de la compañía (solamente una prueba está disponible en el comercio, con una otra en el desarrollo).

Hay una prueba disponible en el comercio del sADN, llamada ColoSure. ¿Como de bien trabaja? Los estudios han encontrado que tiene sensibilidad del cerca de 70%. Esto significa que detecta el cáncer en 70 fuera de 100 personas con un cáncer. En el otro lado, tiene una especificidad del 97%, significando que el 3% del tiempo el paciente recibirá un resultado positivo falso y no se encontrará ningún cáncer en la prueba adicional. La significación de un resultado positivo falso todavía no se conoce, mientras que éste puede ser el resultado de un cáncer que está presente, pero no se detecta en colonoscopia o posiblemente un cáncer en otra área del aparato gastrointestinal (intestino, estómago, etc.). Estos resultados de sensibilidad y especificidad son para los cánceres colorectales y los estudios tienen todavía que evaluar suficientemente la eficacia en la detección de los adenomas (pre-cánceres), aunque aparece ser menos sensible para éstos. La prueba es también menos sensible en la detección de tumores en el lado derecho del colon que el lado izquierdo. El fabricante recomienda que la prueba se realice cada 5 años, pero los expertos sienten que, en este tiempo, hay evidencia escasa para esto y el intervalo óptimo es desconocido.

El costo y la disponibilidad son dos temas adicionales. El costo es actualmente entre $400-500 por la prueba, que se puede someter por el paciente a su compañía de seguros, pero la cobertura para esta prueba varía por compañía a compañía y de caso a caso. Debido a las aprobaciones reguladoras, la prueba no está disponible en todos los estados a este punto. A pesar de estas limitaciones, la ACS y el USMSTF han agregado la prueba de la ADN en la excreta a sus opciones aceptables para la detección temprana del cáncer colorectal.

Detección Temprana con Endoscopia

La endoscopia utiliza una cámara fotográfica en el extremo de un tubo fino, flexible para navegar el intestino y para buscar cualquier pólipo o tumor. Hay dos tipos de endoscopias disponibles, sigmoidoscopía y colonoscopia.

Sigmoidoscopía

El FOBT conjuntamente con una sigmoidoscopía flexible se ha encontrado detectar el cerca de 76% de tumores del colon. El sigmoidoscopio es un tubo delgado, flexible que tiene la capacidad de ver cerca de 1/3 del colon (el lado izquierdo). Si un pólipo o un tumor se detecta con esta prueba, algunos médicos pueden realizar una biopsia con sigmoidoscopía, mientras que otros deben referir al paciente para una colonoscopia completa y una biopsia. Sin embargo, si un pólipo adenomatoso se encuentra durante una sigmoidoscopía flexible, entonces una colonoscopia se recomienda debido al riesgo creciente de un adenoma en el lado derecho del colon. Entonces se recomienda que la vigilancia subsecuente sea hecha con colonoscopia. La sigmoidoscopía flexible requiere una preparación más limitada del intestino que la colonoscopia (2 enemas) y no requiere la sedación, por lo tanto puede ser realizada en la oficina de un médico y no requiere tiempo para la recuperación. La prueba es solamente tan buena como la persona que la realiza lo (su entrenamiento y adherencia a las pautas para la prueba) y la preparación del paciente (una preparación mal hecha del intestino limitará la sensibilidad de la prueba). El riesgo principal de la sigmoidoscopía es perforación del intestino, el cual puede ocurrir con o sin una biopsia. Esto es absolutamente raro, ocurriendo en menos de uno en 20,000 procedimientos. La sigmoidoscopía ha llegado a ser menos común durante la década pasada (los datos del Medicare vieron una reducción del 54%), siendo substituida por la colonoscopia.

Cuando es utilizada para la detección temprana del CRC, la ACS y el USMSTF recomiendan la sigmoidoscopía ser realizada cada 5 años.

Colonoscopia

El colonoscopio es similar al sigmoidoscopio, pero es más largo y puede ver así el colon entero (lados izquierdo y derecho). Si se encuentra un pólipo, el médico puede quitarlo usando una herramienta de corte contenida dentro del alcance y enviarlo a un laboratorio de patología para determinar si es adenomatoso (pre-canceroso). La colonoscopia se considera el patrón oro de la detección temprana del cáncer colorectal, pero es solamente tan buena como el endoscopista que realiza la prueba. Los estudios han demostrado la tarifa de falla para los adenomas grandes (> de 1cm) ser 6% a 12% y cerca de 5% para los cánceres, así que la prueba no es perfecta. Dado el crecimiento lento de los pólipos, se recomienda que un examen normal (en la población en general) sea repetido cada 10 años. Ésos con un riesgo más alto (es decir, antecedentes familiares, historia personal de la colitis ulcerativa, HNPCC o FAP) se deben hacer la detección con más frecuencia.

Para prepararse para una colonoscopia, el paciente debe seguir una dieta líquida por un o más días anterior al procedimiento y realizar una limpieza del intestino, que se hace con soluciones laxantes orales. El intestino se infla con aire para permitir que el endoscopista visualice mejor el colon. La prueba utiliza típicamente la sedación, requiriendo al paciente tener alguien presente para el transporte y tomar el día libre del trabajo. Una vez más, la prueba es solamente tan buena como la persona que la realiza, con ningún programa de garantía de calidad existente, así que el paciente es generalmente inconsciente de la habilidad del endoscopista. La detección temprana ha demostrado que los endoscopistas que toman su tiempo para retirar el alcance realizan pruebas mejores. Los estudios han encontrado que el tiempo del retiro por lo menos de 6 minutos identifica más pólipos que un tiempo del retiro más corto.

¿Si los pólipos se encuentran en la colonoscopia, cuándo debe el examen siguiente ser realizado? Ésos considerados estar en riesgo creciente para resultados futuros tienen 3 o más adenomas, displasia de grado alto, características vellosas, o un adenoma de un 1 centímetro o más de grande en tamaño. Es recomendado por el USMSTF que tengan seguimiento de 3 años para la colonoscopia, con  intervalos para colonoscopias subsecuentes dependiente de esos resultados. Ésos en un riesgo más bajo pueden tener seguimiento en 5 a 10 años, mientras que gente con pólipos hiperplasticos solamente deben tener seguimiento de 10 años como gente de riesgo medio. Una detección temprana más frecuente se recomienda para la gente con síndromes genéticos sospechados o probados (HNPCC y FAP). Es confuso cómo una historia familiar sin un síndrome genético debe afectar los intervalos de la detección temprana.

Los riesgos principales de la colonoscopia es sangrado después del retiro de un pólipo y de una perforación del intestino, que se estima ocurrir en 1 de cada 1,000 procedimientos. El riesgo es más alto en ésos con diverticulitis y aumenta mientras la gente envejece.

Pruebas de Detección Temprana Adicionales

Colonoscopia virtual

La colonoscopia virtual (VC, por sus siglas en ingles), un método de ver el colon desde fuera del cuerpo, emplea el uso de la exploración de CT y primero fue sugerida en los años 80 tempranos. A través del procedimiento, el paciente yace sobre una tabla que pasa por una máquina con un hoyo en el centro que toma cuadros de diversos ángulos alrededor del cuerpo. Las 2 imágenes dimensionales del colon son convertidas por una computadora a imágenes tridimensionales y después repasadas por un radiólogo o un gastroenterologista entrenado. Un cierto software de proyección de imagen puede interpretar la exploración a una visión “volante”, que se ve en la pantalla como se ve una colonoscopia tradicional (TC, por sus siglas en ingles).

El tiempo real en el explorador es sin embargo solamente cerca de 10 minutos, la prueba entera  toma aproximadamente 30 minutos, incluyendo la lectura y la interpretación, que agrega al costo del procedimiento. Para que estas imágenes sean exactas, los pacientes deban experimentar una preparación del intestino similar a la TC (restricciones dietéticas y laxantes orales), pero para la exploración virtual el intestino puede necesitar ser un poco más claro. Esto es porque en una TC, el médico puede despejar cualquier remanente de la excreta que esté obscureciendo su visión, pero no pueden hacer esto con la VC. Algunos centros están estudiando el uso de agentes de contraste radio orales que causan que cualquier remanente de la excreta sea distinguido fácilmente en la CT (conocido como etiquetar la excreta), pero éste no ha llegado a ser estándar todavía. Apenas antes de la exploración de CT, un tubo se inserta en el recto y el bióxido de aire o de carbono se bombea en el colon, ampliándolo para tener en cuenta una visualización mejor de la pared del intestino. En algunos centros, dan a los pacientes una medicación intravenosa llamada glucagón, haciendo las paredes del intestino relajar y mejorar la visualización, pero ésta está llegando a ser menos común. No se utiliza ninguna sedación, así que los pacientes no requieren ningún tiempo para la recuperación, pero algunos divulgan más malestar que con la TC.

La tecnología de la VC ha mejorado rápidamente y la prueba aparece ser absolutamente buena en la detección de cánceres y de pólipos más grandes. Un análisis de muchos estudios disponibles encontró una sensibilidad del 96% para los cánceres y la sensibilidad de 85% al 93% para los pólipos grandes, mientras que la sensibilidad para pólipos más pequeños (6-9mm) cayó de 70% al 86%. Algunos médicos han sugerido que estos pólipos más pequeños son menos probables de progresar al cáncer, y por lo tanto la capacidad disminuida de detectarlos puede no ser significativa. La VC puede detectar menos las lesiones planas (también llamadas las lesiones no-poliploides). Un estudio reciente de los veteranos de los Estados Unidos encontró que el 9% de pacientes tenían lesiones planas y que éstas eran 5 veces más probables que los pólipos de contener el cáncer o células pre-cancerosas. La sensibilidad disminuida para las lesiones planas es una desventaja importante de la VC.

Como con la mayoría de las pruebas de detección temprana para el cáncer colorectal, es solamente tan buena como realizada por el operador, y muchos de los estudios fueron con el mejor equipo y radiólogos bien entrenados, que pueden sobrestimar cómo de buena es la prueba en general. Hay esfuerzos en curso de formalizar la certificación de radiólogos para dar a consumidores una cierta garantía de su calidad. Si se detectan los pólipos, el paciente puede ser referido para la TC para el retiro y la biopsia del pólipo. Esto es estándar para los pólipos >10mm o 3 o más pólipos > 6mm, pero la necesidad es incierta para pocos pólipos pequeños y esta gente puede ser seguida con vigilancia. Mientras que algunas instituciones pueden coordinar la TC para suceder el día igual o siguiente, evitando una preparación adicional del intestino, esto es una hazaña difícil en programar y la prueba adicional agrega otra preocupación a la rentabilidad de esta tecnología.

Hay un riesgo muy pequeño de la perforación del intestino (estimada ser menos de 0.05%) debido a la instilación de aire en el intestino. Hay preocupación entre algunos expertos sobre la dosis del curso de vida de la radiación recibida durante este y otros exámenes de radiología, pero este riesgo no está todavía bien entendido. Porque la prueba es una exploración de CT e incluye otras áreas del abdomen, los resultados fuera del colon pueden hacer necesario recibir seguimiento adicional. La prueba ha recibido la aprobación para el reembolso por el Medicare en muchos estados, pero solamente para indicaciones limitadas, y la mayoría de los aseguradores privados todavía no han aprobado la cobertura de la VC. El costo para la VC es alrededor de $500. Como método de detección temprana, la VC debe comenzar para los individuos con riesgo medio a la edad de 50, y aunque el intervalo óptimo entre la detección temprana no se ha estudiado, los expertos recomiendan que la prueba se realice cada 5 años.

Enema de contraste de bario doble

El enema de contraste de bario doble (DCBE, por sus siglas en ingles) es realizado insertando un tubo pequeño en el recto y cubriendo el interior del colon con bario (un agente de contraste) y bombeando aire para dilatar el colon. Las radiografías entonces se toman en diversas posiciones para evaluar la guarnición del colon. El paciente necesita experimentar la preparación del intestino, similar a ésa usada con la colonoscopia tradicional, con cambios en la dieta y laxantes orales. No se utiliza ninguna sedación para el procedimiento y los pacientes pueden experimentar malestar durante o después de la prueba, que toma de 20 a 40 minutos. La prueba evalúa el colon entero y aparece capaz de detectar la mayoría de los cánceres y una mayoría de los pólipos significativos, aunque estudios clínicos formales no han sido hechos. La prueba puede ser una buena opción para la gente en quien una colonoscopia no podría ser terminada (es decir, debido a una obstrucción) o era contraindicada. Estudios recientes, no obstante, han encontrado el enema de bario ser mucho mas inferior a la TC y han conducido a algunas autoridades a quitar la prueba de sus estrategias de recomendación para la detección temprana, incluyendo las recomendaciones del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos.

Si se detecta un pólipo de 5mm o mayor, una colonoscopia es necesaria para hacer una biopsia de este encuentro. Como con muchas pruebas de detección temprana del cáncer colorectal, la prueba es solamente tan buena como los radiólogos que la realizan y que leen la prueba y la preparación del intestino del paciente. Porque el colon se está examinando del exterior, remanentes de la excreta pueden ser confundidos con pólipos o encubrir resultados significativos. La prueba es segura, aunque la perforación del intestino sigue siendo una poco arriesgada, estimada en 1 en 25,000 procedimientos. El uso del DCBE ha disminuido sobre la última década, con la prueba siendo substituida en gran parte por la colonoscopia. Cuando es utilizado para la detección temprana del cáncer colorectal, se recomienda que el DCBE sea realizado cada 5 años en adultos de riesgo medio sobre los 50 años de edad.

Pautas para la Detección Temprana

Las pautas para la detección temprana del cáncer colorectal fueron desarrolladas por la ACS y el USMSTF. La gente de riesgo medio debe comenzar la detección temprana a la edad de 50. Teniendo presente que la mejor prueba de detección temprana es una que es hecha, la preferencia del paciente, la disponibilidad de la prueba y el costo/la cobertura del seguro deben desempeñar un papel en elegir una de las pruebas de detección temprana siguientes.

  • sigmoidoscopía flexible, realizada cada 5 años
  • colonoscopia, realizada cada 10 años
  • enema de contraste de bario doble, realizado cada 5 años
  • colonografía de CT (colonoscopia virtual), realizada cada 5 años
  • análisis de sangre oculta fecal (FOBT), realizado cada año
  • prueba de inmunoquímica fecal (FIT), realizada cada año
  • prueba de la ADN en la excreta (sADN), intervalo de detección incierto en este tiempo

El intervalo para alguna prueba adicional y la mejor prueba para un paciente particular debe ser discutido si la detección temprana detecta pólipos o cáncer. Los pacientes deben discutir su riesgo personal con sus médicos, pero los factores siguientes aumentan su riesgo y por lo tanto aumentan las recomendaciones para la detección temprana:

  • Historia personal de un pólipo adenomatoso o de un cáncer colorectal
  • Presencia de enfermedad inflamatoria del intestino o de la enfermedad de Cron
  • Si un miembro de la familia ha tenido el cáncer colorectal o pólipos adenomatosos, y si es así, dependiendo de cuántos y en qué edad. Los parientes de grado primero son los más importantes  para el gravamen de riesgo (padre, hermano, niño). La detección temprana comienza generalmente 10 años antes de la edad de la diagnosis del pariente diagnosticado mas joven.
  • Si la familia tiene un síndrome genético sabido o sospechado (HNPCC o FAP)

Referencias

Levin, B et al. (2008) Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Cancer and Adenomatous Polyps, 2008: A Joint Guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American College of Radiology. Gastroenterology 134: 1570-1595.

Rex, DK et al. (2006) Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Cancer Resection: A Consensus Update by the American Cancer Society and the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 130: 1865-1871.

Soetikno, RM et al. (2008) Prevalence of Nonpolipooid Colorectal Neoplasms in Asymptomatic and Symptomatic Adults. JAMA 299(9): 1027-1035.

Whitney, D et al. (2004) Enhanced Retrieval of ADN from Human Fecal Samples Results in Improved Performance of Colorectal Cancer Screening Test. Journal of Molecular Diagnostics 6: 386-395.

Winawer, SJ et al. (2006) Guidelines for Colonoscopy Surveillance after Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. CA Cancer J Clin 56: 143-159.

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