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Normal 0 false false false EN-US X-NONE X-NONE MicrosoftInternetExplorer4 /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable Módulo 5: Resultados Clínicos por Sitio de Enfermedad - El Uso de la Terapia de Protón en el Tratamiento del Cáncer del Pulmón

Eric Shinohara MD, MSCI
The Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania
Ultima Vez Modificado: 14 de octubre del 2009

El cáncer del pulmón es la malignidad más común vista en hombres y mujeres en los Estados Unidos. El cáncer del pulmón es responsable de más muertes debido al cáncer en los Estados Unidos que cualquier otro cáncer y 161,840 personas estimadas morirán de cáncer del pulmón  en 2008. Esto es más alto que la mortalidad asociada al cáncer de la próstata, del seno, colorectal y pancreático combinados. Este número hace un promedio de un paciente que muere cada tres minutos debido al cáncer del pulmón. La sobrevivencia total de 5 años para los pacientes con el cáncer del pulmón se estima ser el 15%. Un porcentaje significativo de pacientes con el cáncer del pulmón es tratado con radioterapia en un cierto punto durante el curso de su enfermedad. Corrientemente, el control local es menos del 50% usando las técnicas de radiación actuales y cambios son necesarios para mejorar este número. Puesto que muchos de estos pacientes tienen la función del pulmón pobre debido a los años de fumar tabaco, la preservación del tejido pulmonar que esta funcionando bien es suprema. La destrucción del tejido pulmonar por técnicas convencionales de radiación limita la entrega de dosis de radioterapia potencialmente curativas.  

La terapia de protón  puede mejorar el cociente terapéutico en el cáncer del pulmón, que puede permitir la escalada de la dosis. La extensión del pico de Bragg visto con los protones puede permitir la escalada de la dosis mientras que ahorra los tejidos finos normales debido a la dosis disminuida de salida comparado con los fotones. La terapia de protón se puede entregar de dos maneras, con una técnica de dispersión pasiva o un haz de escán de punto, que permite el uso de la terapia de protón de intensidad modulada (IMPT, por sus siglas en ingles). Sin embargo, el movimiento del órgano presenta un problema importante en el tratamiento del cáncer del pulmón con la terapia de protón. Hay datos que demuestran mejorías en el tejido fino normal ahorrado cuando se comparan los planes de IMRT y la radioterapia conformal 3D. Los estudios anteriores han encontrado una mejoría del 10-20% en la dosis de V5 y V10 en cánceres del pulmón de etapa I y de etapa III cuando fueron planeados con la terapia de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas en ingles) contra la radioterapia conformal 3D. Los estudios también han demostrado que cuando los planes de protón de dispersión pasiva fueron comparados con planes de IMRT había incluso mayor tejido fino normal ahorrado aun cuando una dosis total más alta al tumor fue utilizada. Los planes de IMRT también se han comparado con planes de IMPT en pacientes con cáncer del pulmón de célula no-pequeña de etapa III. Los resultados demostraron una mejoría del 13-22% en la dosis de V5 y V10 con los planes de IMPT comparados con los planes de IMRT. Los planes de IMPT también se han comparado con planes de protón  de dispersión pasiva y los resultados demostraron una mejoría del 5-10% en la dosis de V5 y V10 con IMPT contra la dispersión pasiva. También hay preocupaciones en término de cambios en la anatomía del paciente durante el tratamiento debido a la pérdida de peso así como cambios al tumor durante la terapia de protón. Los cambios en el tamaño y la densidad del tumor pueden hacer que una dosis mayor sea entregada a los tejidos finos normales distal al tumor. Un estudio reciente realizado en M.D. Anderson sugiere que si un CTV basado en un CT 4D para explicar el movimiento del órgano se utiliza al principio del tratamiento, para la mayoría de pacientes, el CTV inicial será adecuado (Hui Z. et al., Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Dec 1;72(5):1385-95.). Sin embargo, en un número selecto de pacientes un plan nuevo será necesario y estudios que examinan cambios anatómicos y la terapia de protón están en curso.

Los resultados tempranos usando la terapia de protón  o una combinación de la terapia de protón  con la terapia basada en fotón han sido prometedores. Un estudio de Loma Linda examinó resultados en pacientes con cáncer del pulmón de célula no-pequeña con etapas clínica de I a IIIA tratados a una dosis total de 73.8 CGE (Bush DA et al., Chest 116 (1999), pp. 1313–1319.). Los índices de la toxicidad y los resultados (control local de la enfermedad del 87% en 2 años) aparecían comparar favorablemente a la terapia basada en fotón. Un estudio de Japón examinó la terapia de protón  en pacientes con la etapa I-IV y la enfermedad recurrente (Y. Shioyama et al., Int J Radiat Oncol Biol Phys 56 (2003), pp. 7–13.). El tamaño mediano de la fracción era 3.0 Gy y la dosis mediana era 76 Gy. La tarifa total de sobrevivencia de cinco años era el 29% para todos los pacientes. Los pacientes con la enfermedad de etapa IA y IB tenían sobrevivencias totales de 5 años del 70% y el 16%, respectivamente. La toxicidad fue limitada, y estos resultados sugirieron que la terapia de protón hipofraccionada era segura y aparecía ser eficaz en pacientes con el cáncer del pulmón de etapa muy temprana.    

Loma Linda también ha participado en un estudio de fase II examinando el uso de la terapia de protón en el cáncer del pulmón de célula no-pequeña de etapa I (D.A. Bush et al., Chest 126 (2004), pp. 1198–1203.). Incluyeron en este estudio a pacientes con el cáncer del pulmón de célula no-pequeña de etapa I que eran médicamente inoperables o que rechazaron la cirugía. Trataron a los pacientes con dosis a partir de 51-60 CGE en 10 fracciones. El control local de tres años y las tarifas de sobrevivencia libres de enfermedad eran el 74% y el 72%, respectivamente. Había toxicidad mínima en este estudio y sugirió que la terapia de protón hipofraccionada era segura y eficaz en el cáncer del pulmón de etapa I.    

Basado en estudios previos, con radioterapia sola, la sobrevivencia del cáncer de célula no-pequeña es cerca de 10 meses, la quimio-radiación secuencial da lugar a una sobrevivencia mediana de 13 meses y la terapia de quimio-radiación concurrente es 17 meses. Algunos estudios han demostrado que la escalada de la dosis a 74 Gy con la quimioterapia concurrente puede dar lugar a sobrevivencias medianas de hasta 24 meses. M.D. Anderson ha participado en un estudio que investigaba si la terapia de protón podría reducir la toxicidad cuando estaba utilizada simultáneamente con la quimioterapia comparada con la radiación conformal 3D o IMRT, a pesar de ir a dosis más altas. En este estudio, los protones fueron entregados usando un sincrotrón que entregaba protones en un medio de 160-225 MeV. El movimiento del tumor fue explicado usando un ITV derivado de la simulación de CT 4D. Trataron a los pacientes con 2 fracciones de CGE con un doblete concurrente basado en platino. Todos los pacientes tenían cáncer del pulmón inoperable. Alistaron a partir del mayo de 2006 a junio de 2008 y fueron comparados los pacientes a los controles históricos tratados con la radiación conformal 3D e IMRT. Los pacientes en cada grupo compusieron a aproximadamente un tercio de la población del estudio. Los pacientes tratados con radioterapia conformal 3D o IMRT recibieron una dosis mediana de 63 Gy mientras que los pacientes tratados con los protones recibieron una dosis mediana de 74 CGE. La esofagitis de grado 3 (que requiere la colocación de un tubo de PEG) fue vista en el 16%, el 40%, y el 6% de pacientes tratados con terapia conformal 3D, IMRT, y protones, respectivamente. La neumonitis de grado 3 (alguna de la cual fue mortal) fue vista en el 32%, el 9% y el 0% de pacientes tratados con terapia conformal 3D, IMRT, y protones, respectivamente. Los resultados de este estudio sugieren que es posible ir a dosis más altas con la terapia de protón con quimioterapia concurrente sin el aumento de toxicidades al esófago o pulmonares. Esto ha engendrado un estudio seleccionado al azar de protones contra los fotones en el tratamiento del cáncer del pulmón de célula no-pequeña de etapa II/III. Los pacientes deben ser seleccionados al azar a 74 Gy de IMRT o a 74 CGE de protones ambos entregados en 2 fracciones de Gy/CGE. Sin embargo, si los apremios de la dosis no pueden ser resueltos, no tratarán al paciente en el estudio. La prueba al azar será adaptada usando un análisis de Bayesian, donde basado en resultados anteriores la prueba al azar cambiará para favorecer el brazo mejor. El resultado primario será el control local y el grado tres o mayor de neumonitis y esofagitis. El estudio debe ser hecho en conjunto por MD Anderson y Harvard.

Enlaces a revisiones de extractos y de presentaciones recientes con respecto a la terapia de protón para el cáncer del pulmón:

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