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Módulo 5: Resultados Clínicos por Sitio de Enfermedad - El Uso de la Terapia de Protón en el Tratamiento de los Cánceres de la Cabeza y del Cuello

Eric Shinohara MD, MSCI
The Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania
Ultima Vez Modificado: 15 de octubre del 2009

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La morbosidad asociada al tratamiento de los canceres de la cabeza y del cuello con los protones y los fotones convencionales se ha repasado en varias instituciones. Específicamente, los cánceres de los sinus paranasales, de la región tonsilar, y de la nasofaringe se han evaluado. En cada uno de estos cánceres, la terapia de protón debe dar lugar a una mejoría del control local con una reducción en la morbosidad asociada al tratamiento convencional de fotón. Ha habido una reducción significativa en los índices de la ceguera vista en el tratamiento de los tumores del sinus paranasal. También, los planes comparativos para el tratamiento del cáncer tonsilar y nasofaringeal revelaron que la terapia de la hace de protón puede entregar dosis más altas a volúmenes del tumor con la radiación perceptiblemente reducida a la mandíbula y a las glándulas salivales que la irradiación de la hace de fotón. Esto da lugar a una incidencia disminuida de la xerostomía y radionecrosis de la mandíbula.

Debe ser observado que esencialmente 100% de todos los pacientes tratados para el cáncer de la cabeza y del cuello con radiografías experimentará la xerostomía (boca seca) severa, que aunque puede no ser peligrosa para la vida, deteriora seriamente la calidad de vida. Muchos de estos pacientes no pueden comer en un restaurante puesto que pueden requerir que su alimento sea hecho puré o ser preparado especialmente para que puedan comerlo. Son estos tipos de resultados de mal calidad de vida que se miden muy inadecuadamente en estadísticas actuales del cáncer donde la sobrevivencia es la única medida de los resultados. Los pacientes pueden estar vivos, pero el coste personal es considerable. Esta complicación, la xerostomía, es la clase de complicación que es significativa con la radiografía estándar y el tratamiento de IMRT. Esto se basa en la naturaleza penetrante por y a través que se requiere para tratar ambas glándulas parótidas aun para las lesiones bien laterizadas, y que se puede evitar totalmente con los protones debido a su carencia de una dosis de “salida”. Dado la opción de curación con o sin xerostomía, los pacientes tendrán una discusión convincente que obliga explorar el uso de los protones sobre las radiografías convencionales.

Hay varias ventajas potenciales de la terapia de protón comparada con IMRT en el tratamiento de pacientes con los cánceres de la cabeza y del cuello. Según lo discutido arriba, la ventaja principal es probablemente la disminución de los efectos secundarios tardíos asociados a la radioterapia. Los cánceres de la cabeza y del cuello se llevan ya a una dosis alta, y la escalada más allá de lo que se está utilizando ya tiene el potencial de aumentar las toxicidades tardías. Por lo tanto, los protones son más probable de mejorar nuestra capacidad de conseguir la dosis adecuada para áreas difícil de tratar (es decir, la base del cráneo), y esto puede ser donde se vea la ventaja más grande.

Hay varias desventajas potenciales para el uso del protón en la cabeza y el cuello, incluyendo la dependencia de la gama del protón en el cambio diario de la densidad de la cavidad del aire (que se debe tener en cuenta); reacción creciente de la piel; y el potencial real de ser demasiado conformal. Es posible que pueda haber más fallas marginales con la mayor conformalidad producida por la terapia de protón, y es muy difícil salvar a tales pacientes. Por lo tanto, definir nuevos y adecuados márgenes en la terapia de protón es crítico.

Los sitios específicos de la cabeza y del cuello que pueden beneficiar la mayoría incluyen la nasofaringe, la orofaringe, las glándulas salivales menores, la cavidad nasal y los sinus paranasales. En la orofaringe, la ventaja más grande es probable ser la disminución de la xerostomía debido al ahorro mayor de la parótida contralateral. Un alza del protón podría potencialmente disminuir la dosis mediana a la parótida contralateral a menos de 26 Gy que debe disminuir la xerostomía. Además, en los tumores de la orofaringe, puede ser posible disminuir substancialmente la dosis al cuello encefálico y a la médula espinal.

Han habido numerosos estudios dosimétricos que han demostrado una conformalidad mejor con los protones, ¿pero cuáles son los resultados y los efectos secundarios a plazo largo verdaderos? Hay solamente datos a plazo largo limitados disponibles para la terapia de protón de la cabeza y del cuello y estos estudios son limitados por un número de factores incluyendo números pequeños de pacientes y sitios variables incluidos en los estudios.   

Los datos sobre el protón por sitio de enfermedad con comparaciones con pacientes tratados con fotones se presentan abajo (Mendenhall WM PTCOG 2008):

Cánceres de la cavidad nasal y de los sinus paranasales

Universidad de Florida (datos sobre el fotón): A partir de 1964-2005, trataron a 109 pacientes para los tumores de la cavidad nasal o del sinus paranasal. De estos pacientes, trataron a 56 pacientes con radioterapia definitiva. Trataron a 96 pacientes (el 88%) usando el fraccionamiento alterado. El seguimiento mediano era 9.4 años. Los datos de 5 años son demostrados abajo:  

Tumores T1-T3
Tumores T4
Total
Control local
82%
50%
63%
DMFS
91%
75%
81%
CSS
81%
52%
62%
Sobrevivencia total
71%
45%
55%

En el grupo de la radiación definitiva, el 16% de pacientes tuvieron complicaciones severas (la mayoría implico la pérdida de la visión) donde como el 25% de pacientes tratados con cirugía y radiación tuvieron complicaciones severas.

Hospital General de Massachusetts (datos sobre el protón): trataron a 91 pacientes con tumores del sinus paranasal a una dosis mediana de 73.6 CGE (mezcla de protones y de fotones; la proporción mediana de protones era el 49%) con una proporción similar de pacientes tratados con el fraccionamiento alterado comparado con los datos de la Universidad de Florida arriba (el ~88%). Todos los pacientes tuvieron carcinomas (82) o sarcomas (9). Los 87% fueron tratados con la hiperfraccionacion acelerada y el 35% recibieron la quimioterapia adyuvante. El seguimiento mediano era 45 meses. Los resultados de 5 años fueron como sigue: el control local era el 82%, la sobrevivencia  libre de la enfermedad el 52%, y la sobrevivencia  total era el 58%. Hubieron 4 pacientes que tuvieron cambios en el cerebro visto con el MRI. Dos pacientes desarrollaron necrosis del tejido blando y otro desarrolló necrosis del hueso. Resultados de 5 años:

Universidad de Chiba (datos sobre el protón): trataron a 14 pacientes con estesioneuroblastoma a partir de 1999-2005 con protones a 65 CGE en 2.5 fracciones de CGE. El seguimiento mediano era 40 meses. Resultados de 5 años: el control local era el 84%, la sobrevivencia  libre de la progresión el 71% y la sobrevivencia  total el 93%. Hubo un paciente con necrosis del hueso aparente, pero no hubo otras complicaciones de grado 3-4.

Cuando los resultados del protón se comparan con los datos anteriores del fotón de la Florida, aparece que las tarifas del control local eran similares o mejores mientras que las últimas tarifas sobre las complicaciones eran más bajas para la terapia basada en protón.

Carcinoma del quiste adenoideo (ACC, por sus siglas en ingles)

Universidad de la Florida (datos sobre el fotón): trataron a 101 pacientes con una diagnosis de novo de ACC a partir de 1966-2001. 57 pacientes tenían enfermedad T1-T3 y 44 pacientes tenían enfermedad T4. El seguimiento mediano era 6.6 años. La tarifa del control local en 5 años era el aproximadamente 77%. El control local para las lesiones T1-T2 era el 92% contra el 64% para las lesiones T3-T4. El control local para las lesiones T4 tratadas con cirugía sola era el 44% contra la cirugía más la radiación donde era el 93% el control local. Seis pacientes desarrollaron la ceguera ipsilateral, tres desarrollaron el osteoradionecrosis que requirió cirugía, un paciente requirió un tubo PEG permanente, y uno desarrolló una fístula oral-antral. Un paciente desarrolló meningitis fatal después de la cirugía de salvamento y uno desarrolló una hemorragia fatal después de la reconstrucción de la tráquea.

Ejemplo de una distribución de la dosis del protón para un tumor
maxillary del sino - Mendenhall WM, PTCOG 2008

Hospital General de Massachusetts (datos sobre el protón): acrecentaron a 23 pacientes con la diagnosis de novo de ACC de la base del cráneo a partir de 1991-2002. El 48% tuvieron biopsia solamente, el 39% tuvieron resección subtotal y el 13% tuvieron una resección total gruesa. El seguimiento mediano era 64 meses y una dosis mediana de 75.9 CGE fue entregada. La tarifa del control local en 5 años era el 93%, la sobrevivencia  libre de la metástasis distante era el 62% y la sobrevivencia  total era el 77%. No hubo complicaciones visuales de grado 5 y una retinopatía de grado 4. Siete pacientes desarrollaron un desorden de convulsiones crónicas después de la terapia, que fue controlada con medicamentos. Un paciente desarrolló una fístula con un escape del líquido cerebroespinal y meningitis.

Orofaringe

Loma Linda (datos sobre el protón): A partir de 1991-2002, trataron a 29 pacientes con enfermedad de etapa II-IV. Trataron a los pacientes a 75.9 CGE en 45 fracciones sobre el curso de cinco semanas y media. El seguimiento se extendió a partir de 2-90 meses. En cinco años, el control local era el 88% y el control del cuello era el 96%. El control locoregional era el 84% y la toxicidad tardía de grado 3 ocurrió en el 10% de los pacientes (3/29). No hubo casos del osteoradionecrosis. Se demuestran en la tabla abajo los datos sobre el protón de Loma Linda comparados con datos sobre el fotón de la Universidad de la Florida:

Número de pacientes
% de los pacientes de T4
% de la etapa IV
Control local de 5 años
Toxicidad tardía
Loma Linda
29
21%
62%
84%
10%
Universidad de la Florida (amígdala)
503
17%
61%
73%
12%
Universidad de la Florida (base de la lengua)
333
21%
75%
77%
16%

Los datos de Loma Linda aparecían demostrar menos toxicidad tardía con mayor control local.

En total, los protones pueden demostrar ser más útiles en los tumores de la base del cráneo para reducir las complicaciones visuales y toxicidades del sistema nervioso central. Puede ser posible mejorar el control local con la escalada de la dosis. Los protones pueden también ser útiles en los cánceres orofaringeales para reducir los efectos tardíos, específicamente la xerostomía.

Enlaces a revisiones de extractos y de presentaciones recientes con respecto a la terapia de protón para los cánceres de la cabeza y del cuello:

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