Radioterapia: ¿Qué tipo es correcto para mí?

Eric Shinohara, MD, MSCI
Updated by J. Taylor Whaley, MD
Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania
Ultima Vez Modificado: 1 de enero del 2013

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El propósito de este artículo es discutir brevemente los tipos de radioterapia que están en uso común hoy. La radioterapia se puede clasificar según los varios tipos de partículas u ondas que se utilizan para entregar el tratamiento, tal como fotones, electrones, y protones de radiación. De éstos, los fotones y los electrones son extensamente disponibles y así los de más uso frecuente. Los protones están actualmente solamente disponibles en un poco de instituciones; sin embargo, varias nuevas instalaciones de terapia de protón, incluyendo una en la Universidad de Pennsylvania, están actualmente en el desarrollo. Gene ralmente, los tres subtipos principales de radioterapia tienen efectos biológicos similares en el tejido fino del tumor, significando que todos tienen potencial relativamente similar de suprimir los tumores. Sin embargo, cada tipo tiene ciertas ventajas y desventajas, y discutiremos brevemente las situaciones y el análisis razonado detrás de porqué su oncólogo de radiación puede escoger una modalidad del tratamiento sobre otra. Su oncólogo de radiación es un experto en decidir cuáles de estas modalidades utilizar para entregar lo más mejor posible la radiación en su circunstancia particular.

Tratamiento de fotón

Los fotones se pueden utilizar en varios diversos tipos de radioterapia. Estos incluyen la radioterapia de ortovoltaje, radioterapia convencional, radioterapia conformal de 3D, radioterapia de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas en ingles), braquiterapia, y radioterapia estereostática, también conocida como “radiocirugía estereostática”. Las vigas de fotón son el mismo tipo de viga que se utilizan en máquinas de radiografía de diagnóstico, tales como esas usadas para tomar radiografías del pecho. Sin embargo, en la radioterapia, se utilizan vigas de fotón de una energía mucho más altas. La radioterapia convencional,  radioterapia conformal de 3D, e IMRT son generalmente todas entregadas por máquinas llamadas los aceleradores lineares, o “linacs” por su nombre corto.

Radioterapia convencional

En radioterapia convencional, las películas de radiografías se utilizan para determinar cómo mejor posible colocar las vigas de radiación para tratar adecuadamente los tumores. Típicamente, una máquina llamada un simulador fluoroscopico se utiliza para planear las radioterapias. Los huesos vistos en la radiografía se utilizan como señales para determinar donde está el tumor y dónde colocar las vigas de radiación alrededor del paciente para tratar el tumor, pero evitar los órganos normales. El planeamiento se puede hacer rápidamente, y los pacientes pueden comenzar el tratamiento muy rápidamente, en comparación con otras técnicas que requieren un planeamiento más profundizado. Este tipo de tratamiento es excelente para un número de tumores y para el tratamiento de lesiones metastásica.

Radioterapia conformal de 3D

Con mejorías en la calidad y disponibilidad de la proyección de imagen de CT, actualmente, la mayoría de los hospitales están utilizando proyección de imagen de CT para planear el tratamiento para los tumores en un proceso conocido como radioterapia conformal de 3D. La ventaja de la terapia dirigida por CT comparada con la terapia convencional es que la terapia  dirigida por CT permite que se definan el tumor y los órganos normales en tres dimensiones. En este tipo de terapia, una exploración de CT se obtiene con la persona en la posición en la cual debe ser tratada. El tumor entonces se contornea en tres dimensiones con la exploración de CT. Los órganos normales que están situados cerca del tumor y que deben ser evitados también se contornean en 3D (cuadro I). Las vigas entonces se arreglan para evitar lo más mejor posible los órganos normales mientras que entregan una dosis óptima de la radiación al tumor. Un software entonces se utiliza para calcular la cantidad de radiación que el tumor y los tejidos finos normales reciben para asegurar que todas las partes del tumor están cubiertas suficientemente, mientras que ningún órgano recibe dosis de radiación que podrían dañar su función. Las vigas de radiación se pueden entonces ajustar basadas en estos cálculos para optimizar más aun la dosis al tumor y para reducir al mínimo la dosis a los órganos normales. Además de poder colocar las vigas óptimamente, los bloques de cerrobend se pueden también utilizar para formar la viga para evitar los órganos normales en el campo del tratamiento. Estos bloques se pueden o moldear a la forma requerida, o en algunos aceleradores lineares, las “hojas” dentro del linac se pueden utilizar para formar formas de la viga altamente adaptadas. Hojas (también conocidas como multihojas colimadores, o MLC, por sus siglas en ingles) son bloques delgados de metal que pueden moverse rápidamente y formar patrones diversos, complejos independientemente, (cuadro II). Estas hojas son un componente crítico de la IMRT, que discutiremos después.

Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)

IMRT es básicamente justo otra manera de entregar los mismos fotones para tratar un tumor, pero tiene el potencial de bajar las dosis altas de la radiación que las estructuras normales pueden experimentar, comparadas a las modalidades descritas arriba. El proceso de planear la IMRT también comienza con una exploración de CT con la persona en la posición en la cual debe ser tratada. Similar a la terapia conformal de 3D, el tumor y los órganos normales se contornean con el CT con la información de 3 dimensiones (cuadro III). Vigas múltiples se colocan en los varios puntos alrededor de la persona para entregar la radiación óptima. Sin embargo, en la IMRT, estas vigas se dividen en un  patrón como rejillas, separando una viga grande en “viguitas más pequeñas y numerosas.” Un software especial se utiliza para determinar el mejor patrón de viguitas para utilizar de cada viga más grande, para entregar la cantidad óptima de radiación al tumor mientras que se ahorran los órganos normales tanto cuanto sea posible. Para entregar estos patrones, las hojas de linac, o MLC, forman diversas formas numerosas, a menudo 50 o más, durante el curso de una radioterapia. La ventaja de entregar la radiación como viguitas para formar estos patrones es que un control muy exacto de la radiación es obtenido, que puede ser utilizado cuando un tumor está en una posición difícil de tratar. Por ejemplo, si un tumor está directamente adyacente a un órgano normal o se envuelve alrededor de un órgano normal, la IMRT puede formar la radiación tal que se evita tanto del órgano normal como sea posible, pero todavía se entrega una dosis grande al tumor (cuadro IV). Esta es la razón por la cual la IMRT es de uso general en los cánceres de la cabeza y del cuello donde hay muchas estructuras críticas, que pueden estar cerca del tumor y deben ser evitadas, tal como la médula espinal. Las desventajas de la IMRT son que puede llevar más tiempo que la terapia conformal de 3D ambos el plan del curso del tratamiento y entregar el tratamiento diariamente debido a las formas numerosas que las hojas requieren para formarse. También, porque se están utilizando tantas viguitas pequeñas, la dosis de la radiación que va al tumor puede no ser tan par como se da generalmente con la terapia conformal de 3D. Además, una de las desventajas de usar un mayor número de vigas para formar la radiación es que mientras que los órganos normales son ahorrados de altas dosis de radiación, un volumen más grande de órganos normales recibe una dosis baja de la radiación. Finalmente, algunos tumores pueden moverse, por ejemplo en el pulmón, donde el movimiento debido a la respiración puede hacer el tumor cambiar de puesto varios centímetros. En tales casos, un margen más grande se puede desear alrededor del tumor, y el borde agudo que la IMRT proporciona puede no ser de mucha ventaja. Debido al hecho de que la IMRT es a menudo considerablemente más desperdiciadora de tiempo y compleja que la radiación estándar, y así más costosa también, algunas compañías de seguro médico pueden no aprobar inicialmente el pago para este tratamiento.

Radioterapia y radiocirugía estereostática

La radioterapia estereostática implica el entregar una dosis alta de radiación muy exacta a un tumor. La radiocirugía estereostática se puede hacer con fotones o protones (que serán discutidos más adelante). La radioterapia estereostática entrega la radiación de diversos ángulos numerosos para enfocar la radiación en un punto pequeño, como una lupa. Usando una gran cantidad de ángulos de las vigas únicos para entregar la radiación, la radioterapia estereostática reduce al mínimo los efectos sobre el tejido fino normal, a través del cual la radiación pasa, pero entrega una dosis grande de la radiación a un solo punto donde convergen todas las vigas. Sin embargo, puesto que la dosis de la radiación a ese solo punto es tan alta, se requiere apuntar el tumor muy exactamente. Debido a estos apremios, el uso más común de la radiocirugía implica los tumores del cerebro. El cerebro no se mueve y por lo tanto no tiene los problemas con el movimiento que otros sitios de los tumores pueden tener, y el cráneo sirve como señal estable para la localización del tumor. Generalmente, un marco o un halo principal se necesita ser unido al cráneo usando tornillos pequeños. Esto permite que la cabeza sea colocada con exactitud de sub-milímetros en la máquina del tratamiento y permite la entrega exacta de la radiación estereostática. Con el marco puesto, la persona experimenta una exploración de MRI para localizar el tumor y el marco sirve como señal estable para la localización del tumor. El MRI entonces se utiliza para planear la radioterapia usando software especializado. El tumor y las estructuras normales se contornean con el MRI y un plan de tratamiento se construye para evitar las estructuras críticas del cerebro mientras que da la dosis óptima al tumor. Porque el MRI fue tomado con el marco puesto, la localización del tumor dentro del marco debe ser igual en la máquina del tratamiento. El marco entonces se une a la máquina del tratamiento y la radiación se puede entregar con exactitud de sub-milímetros. Varias diversas máquinas se pueden utilizar para entregar la radioterapia estereostática, incluyendo las máquinas del cuchillo de gamma y los linacs especializados. La radioterapia estereostática es limitada por la necesidad de la inmovilización exacta del tumor, por ejemplo con un marco para la cabeza, y por el tamaño de la lesión que puede ser tratada. Debido al punto focal pequeño de la radiación altamente intensa usada en la radiación estereostática, solamente las lesiones de cerca de 3 centímetros o más pequeñas son tratables con esta técnica.

Braquiterapia

Braquiterapia implica el uso de una fuente radiactiva, generalmente una que emite predominante los fotones. La fuente o se implanta en el tumor (braquiterapia intersticial) o es colocada cerca del cáncer, generalmente en una cavidad del cuerpo (braquiterapia intracavitaria). Las semillas de la próstata son un ejemplo de braquiterapia intersticial, donde semillas radiactivas se colocan directamente en la próstata usando agujas. El cáncer uterino tratado con un implante desprendible colocado en la cavidad uterina a través de la vagina es un ejemplo de la braquiterapia intracavitaria. La ventaja de la braquiterapia es puesto que la fuente de la radiación se puede poner adentro, o adyacente al tumor, la cantidad de tejido fino normal afectada por la radiación puede ser reducida al mínimo. Esto es porque la dosis de la radiación lanzada de la fuente es muy alta y cerca de la fuente sí mismo, pero la dosis se cae rápidamente dentro de algunos centímetros. Esto limita la braquiterapia a los cánceres en localizaciones en donde una fuente radiactiva se puede insertar con seguridad, pero todavía tratar el tumor con eficacia. La braquiterapia no es eficaz para tratar áreas grandes o tumores profundos a menos que la fuente se pueda implantar correctamente.

Radiación de ortovoltaje

El ortovoltaje fue de uso general antes del desarrollo de los aceleradores lineares para el tratamiento de una variedad de tumores. La radiación de ortovoltaje utiliza fotones de energía más bajos para tratar los tumores que se localizan en la piel o muy cerca de la piel. La energía más baja de las vigas de ortovoltaje las hace imprácticas en el tratamiento de los tumores profundos comparados con las que hay disponibles hoy de vigas de una energía más alta con la mayoría de los linacs. Sin embargo, el tratamiento de ortovoltaje puede ser muy eficaz para algunos tumores de la piel y otras lesiones superficiales. Las unidades de ortovoltaje están llegando a ser raras, como muchos de los tratamientos que fueron hechos previamente por las unidades de ortovoltaje han sido substituidos por los electrones.

Radiación de electrón

Los electrones son una diversa forma de radiación que los fotones y tienen diversas características físicas, pero trabajan biológicamente igual que los fotones. Los aceleradores lineares, además de producir los fotones, pueden también producir electrones; por lo tanto los electrones son disponibles en muchos de los centros de tratamiento. Los electrones tienden lanzar su energía cerca de la superficie de la piel y son de uso general para tratar tumores superficiales, tales como cánceres de la piel y ganglios linfáticos superficiales que se pueden implicar con tumor, por ejemplo en el cáncer del seno. Los electrones tienen la ventaja de lanzar la mayor parte de su energía cerca de la piel; por lo tanto la radiación no penetra mucho más allá de la piel a tejidos finos normales más profundos. Sin embargo, esto también limita la profundidad en la cual los electrones pueden ser utilizados. Este tratamiento ha substituido generalmente el ortovoltaje porque puede ser combinado en la misma máquina que un acelerador linear.

Terapia de protón

Actualmente, los protones no están extensamente disponibles, pero su uso se está ampliando. Parte de las razones por las cuales los protones tienen disponibilidad limitada son porque las máquinas que producen y entregan los protones, son extremadamente grandes (cerca de 3 pisos en altura) y son actualmente extremadamente costosas. La ventaja de los protones es que la profundidad en la cual lanzan su energía puede ser exactamente controlada. Mientras que el protón entra en el cuerpo, lanza cantidades pequeñas de energía, y se vuelve más lento. Al final de su trayectoria, lanza una cantidad grande de energía, y energía muy pequeña se lanza más allá de ese punto. Usando software, los protones se pueden ordenar para lanzar su energía exactamente dentro del tumor, sin ninguna de la energía saliendo fuera de la parte posterior del tumor. Por lo tanto, si el borde trasero del tumor está situado contra la médula espinal, puede ser posible ahorrar cualquier dosis de radiación a la medula usando los protones. Las desventajas de los protones se relacionan sobre todo con su disponibilidad limitada, que puede retrasar o imposibilitar el tratamiento para los pacientes que requieren un tratamiento expediente. Actualmente, hay 5 centros de tratamiento de protón en los Estados Unidos y muchos más mundiales. La Universidad de Pennsylvania está construyendo actualmente el centro más grande y más avanzado de la terapia de protón del mundo. Programan comenzar a tratar a pacientes en el verano del 2009.

Resumen

Este artículo ha contorneado varios diversos tipos de radioterapia, así como algunas de las varias ventajas y desventajas de cada uno. Ningún tipo de radiación es perfecto para cada situación; los oncólogos de radiación deben tomar muchos factores en consideración, incluyendo el paciente, el tipo individual, la localización del tumor, así como la evidencia clínica disponible al seleccionar la modalidad óptima del tratamiento para una persona. Esperamos que este artículo le haya dado una comprensión más clara de los varios tipos de radiación disponibles, y un análisis razonado detrás de la selección de una modalidad específica para cada paciente individual.

Cuardro 1

Cuadro I. Se demuestra a la derecha una sola imagen representativa de una exploración de CT. Las flechas rojas indican donde el oncólogo de radiación ha circundado los riñones, que tienen una tolerancia baja para la radiación. La figura a la izquierda demuestra que combinando estos contornos, los riñones se pueden ver en una imagen reconstruida de la persona en una posición parada, por lo tanto la posición de los riñones se puede considerar en tres dimensiones. Las vigas de radiación que pasaban a través del centro han sido posicionadas para evitar los riñones mientras que cubren el tumor óptimamente.

Cuadro 2

Cuadro II. Se demuestran en verde las hojas o el colimador de multihojas (MLC) usado para formar la radiación. Como usted puede ver, cada hoja se puede mover independientemente para formar patrones. Se están blindando los riñones (las estructuras rosadas y verdes) mientras que la dosis máxima va al tumor (rojo).

Cuadro 3

Cuadro III. Se demuestra una sola imagen representativa de un CT de la cabeza que se está utilizando para planear la radioterapia de intensidad modulada (IMRT). La línea azul abarca las áreas que están a riesgo para la implicación del tumor. Las líneas rojas y verdes indican donde el oncólogo de radiación desea una dosis más alta de la radiación dirigida porque estas áreas tenían implicación definida del tumor. La línea azul clara contornea la médula espinal, que indica al software que deseamos proteger la médula espinal.

Cuadro 4

Cuadro IV: Demuestra cómo la dosis de la radiación se puede formar para evitar órganos normales usando la IMRT. Las dosis más altas están en rojo con dosis más bajas en azul y verde. Note que la médula espinal se ha protegido y es verde (flecha roja), indicando que está consiguiendo una dosis baja de la radiación comparada con las áreas rojas donde el tumor era conocido estar, que se cubre con una dosis alta de la radiación.

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News
Fewer Complications With IMRT for Prostate Cancer

Apr 18, 2012 - For patients with nonmetastatic prostate cancer, treatment with intensity-modulated radiation therapy is associated with fewer complications than proton therapy or conformal radiation therapy, according to a study published in the April 18 issue of the Journal of the American Medical Association, a theme issue on comparative effectiveness research.



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