Tratamiento del Cancer   /   Trasplantes De la Médula

Trasplante Alogénico (Médula Ósea y Célula Madre)

Carolyn Vachani RN, MSN, AOCN & Lara Bonner Millar, MD
The Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania
Ultima Vez Modificado: 13 de agosto del 2010

¿Qué es la médula ósea?

La médula ósea es una sustancia esponjosa encontrada dentro de nuestros huesos grandes, como el fémur (pierna), la cadera, y las costillas. Se compone de células llamadas células madre hematopoyeticas. Es estas células que se dan (trasplantan) al paciente durante un trasplante. Estas células madre son diferentes que ésas de cuales oímos en las noticias - ésas se llaman las células madre embrionarias y se obtienen de un embrión creciente, no adulto. Las células madre hematopoyeticas son las células “bebecitas” que crecen hasta desarrollarse en las células de sangre blancas, las células de sangre rojas y las plaquetas. La médula actúa como un invernadero para estas células, creciéndolas y almacenándolas hasta que son necesarias. ¿Para qué la necesitamos?

• Las células de sangre blancas (también llamadas los leucocitos) son las células que luchan contra infección en el cuerpo.
• Las células de sangre rojas (también llamadas los eritrocitos) llevan el oxígeno de los pulmones al resto del cuerpo y devuelven el bióxido de carbono a los pulmones como desperdicio.
• Las plaquetas (también llamadas trombocitos) ayudan al cuerpo a formar coágulos de sangre para controlar la sangría.

¿Qué significa alogénico?

Alogénico significa que las células trasplantadas están viniendo de un donante - éste puede ser un hermano, otro pariente, o alguien sin relación al paciente (las células pueden incluso venir de sangre del cordón umbilical). Si las células vienen de un gemelo idéntico del paciente, el trasplante se llama singénico y es esencialmente como un trasplante autólogo, porque las células son idénticas a las del paciente.

Las células se deben “emparejar” al paciente, que es hecho por prueba del antígeno del leucocito humano (HLA, por sus siglas en ingles). El tipo de HLA se compone de 6 antígenos: 3 se heredan de la madre, y 3 se heredan del padre. Los doctores generalmente buscan primero a un miembro de la familia para un parejo. Los hermanos de los mismos padres tienen una ocasión del 25% de ser compatibles, pero si ningunos hermanos emparejan, entonces los padres del paciente o los niños pueden ser probados. Un donante puede “emparejar” al paciente en 6 de 6, 5 de 6, o 4 de 6 antígenos. El cerca de 70% de pacientes no tendrán un parejo del miembro de la familia y necesitarán alistar la ayuda del Programa Nacional del Donante de Medula, que guarda los expedientes de tipificación de HLA de 5.5 millones de donantes voluntarios y 40,000 unidades de sangre del cordón umbilical. El programa puede también tener acceso a los programas internacionales, que tienen sobre 3.8 millones de donantes.

¿Cómo colectamos las células de la médula ósea?

Cuando los doctores primero comenzaron a hacer estos procedimientos, la única manera de conseguir las células madre era directamente de la médula ósea. Aquí es donde el termino trasplante de médula ósea originó. El donante se lleva al cuarto de operación y se pone a dormir acostado sobre su estómago. Los doctores ponen agujas largas en los huesos de la cadera y sacan la médula ósea en jeringuillas. Esta solución entonces se vierte a través de una columna especial que pueda sacar las células madre deseadas, permitiendo que cualquier otra célula (células de sangre rojas y blancas y plaquetas maduras) sean devueltas al donante. Para conseguir el número de células necesitadas, las agujas necesitan ser insertadas muchas veces, que es porqué ponen al donante a dormir para el procedimiento. Estas células entonces se congelan en un preservativo especial (llamado sulfoxido de dimetil o DMSO) para protegerlas contra “quemadura del congelador” hasta que se utilizan. El donante todavía tiene bastante células para producir las células de sangre para él mismo.

Un segundo método de recoger las células madre, que se utiliza para los trasplantes más autólogos, se está utilizando actualmente en los estudios clínicos para los trasplantes alogénicos. Este método implica el dar al donante una medicación llamada factor de estimulación de la colonia del granulocito, o GCSF por sus siglas en ingles, que hace las células madre ser lanzadas de la médula a la corriente de sangre. Usando un análisis de sangre, los doctores pueden decir cuántas células están circulando en la corriente de sangre. Una vez que el número este lo elevado necesario, el donante va al departamento de feresis en el hospital para remover las células. Las células se pueden quitar usando un catéter en la pared del pecho o 2 catéteres grandes intravenosos (IV), uno colocado en cada brazo. La sangre se toma del donante, circulado a través de la máquina de feresis para quitar las células madre, y entonces el resto de la sangre se devuelve al paciente. Las células serían congeladas en el mismo preservativo de DMSO mencionado anterior para la médula ósea. Durante la colección, el paciente puede experimentar hormigueo o entumecimiento alrededor de los labios. Esto es causado por una pérdida de calcio y puede ser resuelto generalmente comiendo algunas tabletas de calcio.

¿Qué enfermedades se tratan con un trasplante alogénico?

Leucemias, linfomas, mieloma múltiple, anemia aplástica severa, y enfermedad de la célula de hoz, entre otras. (Vea la lista completa del Programa Nacional del Donante de Medula)

¿Cuál es el “régimen preparatorio”?

Usted puede oír a los doctores hablar del régimen preparatorio. Éste es el curso de quimioterapia, con o sin radiación, que se da que antes de que las células se trasplanten en el paciente. En trasplantes tradicionales, este régimen se da para erradicar la propia médula ósea del paciente para hacer cupo para la medula ósea del donante y para prevenir una complicación conocida como “enfermedad de injerto contra anfitrión” (GVHD, por sus siglas en ingles). Hablaremos más sobre ése más adelante. Es necesario dar esta quimioterapia por algunas razones:

• Para destruir la medula y el sistema inmune del paciente de modo que no ataque las células del donante, haciéndolas no poder “tomar” y trabajar
• Para destruir cualquiera células de cáncer restantes en el cuerpo del paciente
• En algunos casos, hacer “cupo” en el hueso para la medula del donante

¿Por qué hacer un trasplante?

Esta respuesta varía dependiendo de la enfermedad que es tratada. Si la médula es afectada por la enfermedad, como en leucemias y anemia aplástica, entonces la esperanza es curar al paciente substituyendo la medula enferma por la medula sana del donante. En algunos casos, la esperanza es administrar dosis mucho más altas de la quimioterapia para tratar el cáncer, que también mataría a la médula del paciente. Dando al paciente la medula del donante después de que esta quimioterapia mata la medula (ablación de la medula) sirve “para rescatar” al paciente con médula sana. Un efecto que los doctores ven como una parte muy importante de todos los trasplantes alogénicos se llama el “injerto contra el efecto del tumor”. Básicamente, éste es el efecto que el sistema inmune del donante (que es parte de la medula que el donante ha donado) tiene en las células de cáncer del paciente receptor. La esperanza es que el sistema inmune sano del donante puede atacar cualquier célula de cáncer restante en el paciente que pudo haber sobrevivido el régimen preparatorio.

¿Cuándo se da la infusión de la médula (o las células madre)?

Después de que el régimen preparatorio este completo, dan al paciente un día o dos de “descanso”. En realidad, los doctores están esperando que la quimioterapia se despeje del sistema del paciente para que no dañe las células del donante. Las células se infunden en una vena, similar a la manera de la cual se da una transfusión de sangre. Las células son bastante inteligentes, y encuentran su camino de nuevo al espacio de la médula y empiezan su trabajo. Recuerde, cuando llegan a la médula, las cosas están en mala forma - la mayor parte de las células de sangre han sido matadas por la quimo. Las células madre empiezan de una vez a trabajar produciendo las células de sangre blancas y rojas y las plaquetas nuevas. Puede llevar dondequiera a partir de 7 a 14 días para que estas células madre produzcan las nuevas células y para que estas células se maduren bastante para funcionar correctamente.

¿Qué es injerte?

Injerte es un término que los doctores usan para describir el punto cuando las células madre comienzan a hacer su trabajo y las cuentas de la célula de sangre comienza a subir. El primer número que buscamos es la cuenta de neutrofilos, que es un tipo de célula de sangre blanca que es especialmente importante en luchar la infección bacteriana. Generalmente, una vez que la cuenta de neutrofilos consiga estar sobre 500, el paciente puede parar los antibióticos protectores, profilácticos. El tiempo hasta que ocurra el injerte varía de paciente a paciente, y puede ser dondequiera a partir de 10-20 días. Las cuentas de células de sangre roja y de plaquetas pueden tomar varias semanas para regresar de nuevo a una gama normal.

¿Cuáles son las complicaciones potenciales de este tratamiento?

El paciente puede tener efectos secundarios causados por el régimen preparatorio (quimioterapia y/o radiación). Éstos pueden variar dependiendo de las medicaciones usadas, pero incluyen el mucositis (dolores en la boca y la garganta), la diarrea, la náusea / vomito, apetito pobre, y fatiga. (Lea más sobre efectos secundarios específicos de la medicación) El paciente puede también tener complicaciones debido a la destrucción de la médula que conduce a las cuentas de sangre bajas. Éstas incluyen la sangría debido a las cuentas de plaqueta bajas, infecciones debido a las cuentas bajas de la célula de sangre blancas, y fatigan debido a las cuentas bajas de la célula de sangre roja.

Además de estos problemas, hay algunas complicaciones que son específicas a los trasplantes alogénicos. Está la enfermedad de injerto contra anfitrión, rechazamiento o falla del injerto, complicaciones pulmonares (del pulmón), y los problemas del hígado (enfermedad veno-oclusiva del hígado).

En la enfermedad de injerto contra anfitrión (GVHD), las células del donante atacan al cuerpo del paciente. GVHD puede afectar la piel (erupción), la zona intestinal (diarrea) y el hígado (análisis de sangre elevados del hígado y función hepática disminuida) en grados que varían, dependiendo de cómo de severo es el GVHD. Puede ocurrir en cualquier momento después del trasplante y se agrupa en GVHD agudo (1-2 meses después del trasplante) o GVHD crónico (que empieza por lo menos 2-3 meses después del trasplante). Casi todos los pacientes del trasplante alogénico tienen cierto grado de esta complicación, que puede extenderse de muy leve a muy severa. Se trata con las medicaciones inmunesupresivas, incluyendo los esteroides y la globulina del antitimocito (Atgam). Mencionamos previamente el valor del “injerto contra el efecto del tumor”, que permite que las células del donante ataquen cualquier célula de cáncer restante. Ésta es una parte buena de GVHD, así que debemos tener cuidado de no eliminar totalmente la GVHD, o bien perderemos la ventaja del injerto contra el efecto del tumor. Hay una línea fina entre los efectos indeseados y deseados, así que los doctores necesitan manejar cuidadosamente este equilibrio.

El rechazamiento del injerto puede ocurrir si hay células del sistema inmune restantes en el paciente después del régimen preparatorio. Estas células “nativas” entonces atacan las células del donante porque las reconocen como extranjeras al cuerpo. Esto se puede prevenir la mayor parte del tiempo cerciorándose de que el régimen preparatorio es suficientemente fuerte para matar a cualquier célula inmune nativa. La falla del injerto ocurre cuando las células del donante no pueden comenzar a trabajar (produciendo las nuevas células de sangre). Los doctores consideran generalmente una diagnosis de falla del injerto si el injerte no ha ocurrido por 42 días después del trasplante. Esta complicación es rara, ocurriendo en el cerca de 5% de pacientes, y el único tratamiento es recibir otro trasplante.

Las complicaciones pulmonares son causadas por la pulmonía y pueden generalmente ser muy serias en estos pacientes. La enfermedad veno-oclusiva (VOD, por sus siglas en ingles) del hígado es una complicación que se puede presentar con ictericia, hígado agrandado, o la hinchazón del abdomen y puede conducir a la falla del hígado. La VOD puede ser muy seria, y puede incluso ser fatal.

¿Qué sucede cuando el paciente se le da de alta?

Los centros del trasplante varían en cómo manejan el tiempo para dar de alta al paciente. Una vez que un paciente no este internado, el paciente necesitará visitar la clínica a menudo, iguala quizás al diario. La mayoría de los centros requieren a pacientes permanecer cerca del hospital por los primeros 100 días después del trasplante. Aun cuando las células de sangre han comenzado a trabajar, serán meses a un año antes de que el paciente tenga un sistema inmune “normal”. El paciente necesita tener mucho cuidado de no desarrollar una infección (evitando a muchedumbres, lavándose las manos con frecuencia, usando una máscara en lugares públicos). El nivel de energía del paciente no será como “era antes” por un buen tiempo (algunos dicen años), así que los amigos y la familia debe entender que solo porque el trasplante se ha acabado, el paciente no estará de nuevo a lo normal. Los centros de trasplante dan instrucciones detalladas a las familias que tendrán al paciente de trasplante permaneciendo en su hogar. Éstos incluyen ayuda con tareas domésticas, cuidado de niños, cuidado de mascotas, y otras diligencias diarias de la casa. El Programa Nacional del Donante de Medula tiene algunos grandes recursos para preparación del hogar para un recipiente del trasplante. Esto puede ser mucho trabajo pero es una gran manera para que los amigos y la familia den ayuda.

¿Cuál es un trasplante de mini-alo o de intensidad reducida?

Éste es un trasplante alogénico que utiliza un régimen preparatorio menos intenso antes de que se infundan las células del donante. Lea más sobre él en el Programa Nacional del Donante de Medula.

Este artículo fue hecho para darle una comprensión básica del proceso del trasplante alogénico. Utilice los acoplamientos a la izquierda o los recursos abajo para aprender más.

Enlace del BMT Nacional: http://www.nbmtlink.org/

Programa Nacional del Donante de Medula: http://www.marrow.org/

Hechos sobre el cáncer de NCI: http://cis.nci.nih.gov/fact/7_41.htm

Programa del Donante Americano Asiático: http://www.aadp.org/index.html

Referencias

Abeloff, M., Armitage, J., Niederhuber, J., Kastan, M. & McKenna, G. (Eds.): Clinical Oncology (2004). Elsevier, Philadelphia, PA.

The National Marrow Donor Program: www.marrow.org