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Normal 0 false false false EN-US X-NONE X-NONE /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable Módulo 5: Resultados Clínicos por Sitio de Enfermedad - El Uso de la Terapia de Protón en el Tratamiento de los Cánceres de los Tejidos Finos Conectivos y del Hueso

Eric Shinohara MD, MSCI
The Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania
Ultima Vez Modificado: 15 de octubre del 2009

Osteosarcomas

La terapia basada en protón para los sarcomas está siendo seriamente investigada debido a la necesidad de mejorar los resultados y disminuir los efectos agudos y tardíos que pueden afectar la calidad de vida en general y la orientada a la salud. Varios centros han publicado sus datos a plazo largo con respecto al tratamiento de protón de los osteosarcomas (OS). Un tal estudio de Ozaki y sus colegas fue publicado en el Diario de la Oncología Clínica en 2003, y miró los resultados de 1,982 pacientes tratados en protocolos del Grupo Cooperativo del Estudio del Osteosarcoma (COSS, por sus siglas en ingles) para los sarcomas, 67 de quiénes tenían diagnosis del OS pélvico. De estos 67 pacientes, 11 experimentaron la radioterapia basada en fotón; el porcentaje de fracaso locales entre este grupo era el 48%. La mayor parte de los pacientes que recibieron la radioterapia para el OS pélvico no tenían tumores que eran quirúrgicamente resecables; claramente, los índices de fracaso locales después de la radioterapia definitiva en esta enfermedad siguen siendo inaceptablemente altos. Las dosis crecientes de radioterapia parecen atrayentes en esfuerzos de mejorar las tarifas locales de control para el OS, pero esta atracción es vista negativamente por la incidencia creciente de toxicidades tales como fracturas, fibrosis del músculo, neuropatías, y complicaciones de la herida con las dosis de mayor de 63 - 66 gray (Gy) de radioterapia. Sin embargo, la dosis de aumento es potencialmente más factible con radioterapia de protón puesto que se espera que la conformalidad mejorada de la dosis reduzca las complicaciones a plazo largo en tejidos finos vecinos. Los protones pueden ser particularmente útiles en el tratamiento de tumores grandes, de tumores no resecables, y de ésos en sitios anatómicos de riesgo elevado. Datos muy limitados están disponibles en lo que respecta a la radioterapia basada en partícula en el tratamiento del OS. Los datos del Hospital General de Massachusetts (MGH) con respecto al tratamiento del OS con radioterapia de fotón y de protón combinada fueron publicados por Delaney y sus colegas en 2005. El control local de cinco años en este estudio era el 68%; no se observó ninguna diferencia en los resultados basado en la localización del tumor, pero un control local perceptiblemente mejorado fue observado para los pacientes que experimentaron la resección quirúrgica seguida por la radioterapia contra los que experimentaron biopsia solamente (el 78% contra el 40%, respectivamente). El papel de la radioterapia del ion de carbón ha sido investigado por colegas en Chiba, Japón, y las tarifas locales de control en el OS se han encontrado ser el 65%.   

Tumores Condrogenicos

Datos más comprensivos sobre el tratamiento de los cordomas y los condrosarcomas están disponibles, la mayoría de los cuales también se han recolectado en MGH. Un acercamiento combinado de fotón y de protón para el tratamiento de estos tumores se ha empleado en MGH desde 1973, y la radioterapia basada en protón para los tumores condrogenicos se ha empleado en números más limitados en otros centros de los Estados Unidos, así como centros en Suiza y Francia. Los resultados de 622 pacientes tratados en MGH para los cordomas y los condrosarcomas de la base del cráneo fueron publicados por Muzenrider y sus colegas en 1998. En esta publicación, las tarifas de la sobrevivencia libre de recurrencias locales de cinco y de diez años para los condrosarcomas eran excelentes (el 98% y el 95%, respectivamente), mientras que ésos para los cordomas eran algo menos (el 73% y el 54%, respectivamente) pero mejorías todavía mejores se han divulgado históricamente con la irradiación de fotón. La clasificación del riesgo de la recurrencia local de los  cordomas en este estudio aparecía ser basado en el género y el tamaño del tumor. Los efectos secundarios de esta radiación de la base del cráneo incluyeron un riesgo de una toxicidad de grado 3 o más alta del 7-8%; este riesgo aparecía ser aumentado con el tratamiento de tumores grandes, de ésos que causaban la compresión del cerebro normal, y de ésos que implicaban estructuras normales críticas. La dosis creciente a los tejidos finos normales, la neurocirugía anterior, el fumar, la diabetes, y la hipertensión también fueron asociados a toxicidades crecientes. Una cohorte de pacientes con cordomas extracraneales del esqueleto axial fue tratada en el instituto de Paul Scherrer (PSI), y estos resultados fueron publicados recientemente. La radioterapia de protón fue entregada a una dosis mediana de 72 equivalentes gray (GyE) (gama 59.4 - 78 GyE). El control local era el 60% en los cinco años de seguimiento; de interés, más de la mitad de fracasos locales (12/21) ocurrieron en pacientes que habían experimentado la resección quirúrgica / estabilización. Solamente un paciente de 19 quién no experimentó fracaso local experimento estabilización quirúrgica. Esta discrepancia quizá sea debido a los efectos artefactuales de los repuestos ortopédicos en la dosificación de protón; sin embargo, la necesidad de la estabilización quirúrgica podría también simplemente ser un sustituto para peor, menos curable, tumores en la época de la diagnosis.

Enlaces a revisiones de extractos y de presentaciones recientes con respecto a la terapia de protón para los sarcomas de la base del cráneo, de la médula espinal y de los sarcomas del tejido fino blando para-espinal:

Sarcomas del tejido fino blando

La terapia de protón para los sarcomas del tejido fino blando (STS, por sus siglas en ingles) se ha estudiado menos en la población adulta; sin embargo, varios grupos han publicado sus resultados usando la terapia de protón para tratar a pacientes pediátricos con los STS. Recientemente, Timmerman y sus colegas publicaron datos de resultados sobre un grupo de 16 pacientes pediátricos con los STS tratados en PSI. Los niños eran de edad mediana 3.7 años (gama 1.4 - 14.7 años), y la dosis mediana del tumor era 50.4 GyE. El control local era el 75% en dos años, con fracasos ocurriendo en 2/12 pacientes tratados para el rabdomiosarcoma, y 2/4 tratados para los otros STS. Los resultados de la radioterapia de protón entregados en MGH y el Hospital de la Universidad de Loma Linda a 19 niños con sarcomas de la base del cráneo también se han publicado recientemente. La dosis mediana entregada era 70 GyE (gama 45 - 78.6 GyE), y el control local de 5 años era el 72%.

Sin embargo, ahora hay datos emergentes que se han publicados en la población adulta. Dosimétricamente, la radioterapia de protón puede poder entregar una dosis más alta al tumor con seguridad. Un estudio reciente fuera del Hospital General de Massachusetts examinó los sarcomas espinales en los adultos (pacientes más viejo de 16) (Delaney TF. et al., Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Dec 16. [Epub antes de la impresión]). Los pacientes no podían tener alguna metástasis y tener un tumor que implicaba el área torácica, lumbar o sacral. Las masas para-espinales también fueron incluidas en este estudio. Los pacientes con enfermedad recurrente podrían ser incluidos en este estudio. Trataron a los pacientes con radiación preoperatoria o postoperatoria. La enfermedad subclínica fue tratada con 50.4 CGE, enfermedad microscópica a 70.2 CGE, y enfermedad grave a 77.4 CGE en 1.8 fracciones de CGE. El control local de 5 años, la sobrevivencia libre de recurrencia y la sobrevivencia total eran el 78%, el 63%, y el 87%, respectivamente. Las toxicidades incluyeron tres neuropatías sacrales (de 50 pacientes) pero ningunos casos de mielopatía. Este estudio encontró un índice alto de control local en pacientes tratados a la hora de la diagnosis, no obstante era más bajo para los pacientes tratados para la recurrencia.

Actualmente, los datos son muy limitados en ciertas situaciones de tratamiento en adultos y la extrapolación de otra literatura del sarcoma puede ofrecer dirección mientras que aguardamos la maduración de datos en cohortes más grandes de pacientes en situaciones clínicas variadas. Al menos hay unos ciertos datos disponibles de estudios más pequeños. El Instituto de Paul Scherrer ha publicado su experiencia usando los protones de escán de  punto para tratar a adultos con los sarcomas de los tejidos finos blandos (Weber DC et al., Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Nov 1;69(3):865-71. Varias histologías del tumor fueron incluidas y todos los tumores lindaron estructuras críticas. Todos los pacientes tuvieron resección no-R0, enfermedad recurrente, o tumores no resecables. Trataron a los pacientes a dosis medianas de 69.4 CGE con una dosis mediana de 1.9 CGE por fracción. En un seguimiento mediano de 48.1 meses 11/13 pacientes estaban vivos con 3/13 de los pacientes que tuvieron recurrencias locales. Estos pacientes recibieron 60 CGE o menos. Las tarifas de sobrevivencia libre de recurrencias locales y del control de la metástasis de 4 años eran 74.1% y 84.6%, respectivamente. Dos pacientes tuvieron toxicidad de grado 2 o mayor. Estos resultados sugieren que la terapia de protón de haz de punto es segura y eficaz en pacientes con sarcomas del tejido fino blando que lindan estructuras críticas.  

La terapia de protón pre-operativa no se ha estudiado bien pero es atrayente por varias razones. Entre éstos están las posibilidades de volúmenes disminuidos de radioterapia, tan bien como la disminución potencial del riesgo de complicaciones de curación de la herida basado en la extrapolación de datos sobre la radioterapia de fotón en el ajuste pre-operativo. Dosimétricamente, la radioterapia de protón puede poder entregar una dosis más alta al tumor no resecable mientras que también limita la dosis a la ruta de acceso quirúrgica prevista. Esto por supuesto requeriría comunicación excelente de parte del oncólogo de radiación y del cirujano, pero podía ser posible debido a la marcada reducción de la dosis de salida con el uso de la radioterapia de protón. La radioterapia basada en protón se utiliza raramente en sarcomas de la extremidad, pero los protones pueden ser de ventaja. Los protones se podrían emplear potencialmente para disminuir los volúmenes de radioterapia (y alternadamente el volumen al músculo a riesgo para la fibrosis), y podría también ahorrar la dosis circunferencial a los huesos, disminuyendo el riesgo de una fractura tardía. En la población adulta, la terapia de protón se ha demostrado en estudios dosimétricos disminuir el volumen integral del tejido fino tratado. Esto sería particularmente de uso en pacientes con condiciones co-mórbidas tales como síndrome del intestino irritable, enfermedad de Crohn, y colitis ulcerativa que requieren el tratamiento a la pelvis o al abdomen. Sin embargo, actualmente las dosis seguras del órgano-en-riesgo todavía no se han establecido para la terapia de protón.    

Enlaces a revisiones de extractos y de presentaciones recientes con respecto a la terapia de protón para los sarcomas del tejido fino blando:

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