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NCI/PDQ^® Profesionales De Salud: Neuroblastoma: Tratamiento (PDQ®)

National Cancer Institute
Last Modified: November 30, 2012

TABLE OF CONTENTS

• Información general
  • Predisposición al neuroblastoma
  • Presentación del neuroblastoma
    • Síndrome opsoclono-mioclono
  • Diagnóstico
  • Pronóstico
    • Edad
    • Factores biológicos
  • Aspectos singulares del neuroblastoma
    • Tipos de neuroblastomas biológicamente distintos
    • Exámenes de detección del neuroblastoma
    • Regresión espontánea del neuroblastoma

• Clasificación celular

• Información sobre los estadios
  • Sistema Internacional de Estadificación del Neuroblastoma
  • Sistema de clasificación por riesgo para neuroblastomas del Children's Oncology Group

• Aspectos generales de las opciones de tratamiento
  • Neuroblastoma de riesgo bajo
    • Observación sin cirugía ante la presunción de neuroblastoma suprarrenal localizado en lactantes
  • Neuroblastoma de riesgo intermedio
  • Neuroblastoma de riesgo alto
  • Radioterapia
  • Quimioterapia
  • Descripción del criterio para la respuesta internacional al neuroblastoma
  • Vigilancia del neuroblastoma recidivante de riesgo alto

• Tratamiento del neuroblastoma de riesgo bajo
  • Opciones de tratamiento estándar
  • Ensayos clínicos en curso

• Tratamiento del neuroblastoma de riesgo intermedio
  • Opciones de tratamiento estándar
  • Ensayos clínicos en curso

• Tratamiento del neuroblastoma de riesgo alto
  • Opciones de tratamiento estándar
  • Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica
  • Ensayos clínicos en curso

• Neuroblastoma recidivante
  • Neuroblastoma recidivante en pacientes clasificados inicialmente como de riesgo bajo
    • Recidiva local regional
    • Recidiva metastásica
  • Neuroblastoma recidivante en pacientes clasificados inicialmente como de riesgo intermedio
    • Recidiva local o regional
    • Recidiva metastásica
  • Neuroblastoma recidivante o resistente en pacientes clasificados inicialmente como de riesgo alto
  • Ensayos clínicos en curso

• Modificaciones a este sumario (11/30/2012)

• Información sobre este sumario del PDQ®
  • Propósito de este sumario
  • Revisores y actualizaciones
  • Grados de comprobación científica
  • Permisos para el uso de este sumario
  • Cláusula sobre el descargo de responsabilidad
  • Para mayor información

• Obtenga más información del NCI

Información general

Afortunadamente, el cáncer es poco comón en los niíos y adolescentes, aunque la incidencia general de cáncer de la niíez ha estado aumentando lentamente desde 1975. 1 Los niíos y adolescentes con cáncer deben ser referidos a centros médicos que cuenten con un personal médico multidisciplinario de especialistas en cáncer con amplia experiencia en el tratamiento de los cánceres que aparecen durante la niíez y la adolescencia. Dicho personal debe tener un enfoque que incorpore la pericia del médico de cabecera, subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, para asegurarse de que los pacientes reciban el tratamiento, apoyo terapéutico y rehabilitación que determinen una calidad de vida y supervivencia óptima. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niíos y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ® sobre Cuidados médicos de apoyo).

Las pautas para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento del paciente pediátrico con cáncer han sido delineadas por la American Academy of Pediatrics. 2 En estos centros oncológicos pediátricos, se llevan a cabo ensayos clínicos para la mayoría de los cánceres que se presentan en niíos y adolescentes, y a la mayoría de los pacientes o familiares se les ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos. Estos ensayos clínicos para niíos y adolescentes están diseíados generalmente para comparar lo que se considera un tratamiento potencialmente mejor con el tratamiento que se considera estándar. La mayor parte del progreso alcanzado en la identificación de tratamientos para curar el cáncer infantil se ha logrado a través de ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras sorprendentes en la supervivencia de niíos y adolescentes con cáncer. 1 Entre 1975 y 2002, la mortalidad infantil por cáncer disminuyó en más de 50%. Para el neuroblastoma, la tasa de supervivencia a 5 aíos en los Estados Unidos permaneció estable en aproximadamente 87% de los niíos menores de 1 aío y aumentó de 37 a 65% de los niíos de 1 a 14 aíos. 1 Los sobrevivientes de cáncer, tanto niíos como adolescentes, necesitan un seguimiento cercano ya que los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o aíos después del tratamiento. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ® sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niíez para recibir información específica sobre la incidencia, tipo y monitoreo de los efectos tardíos en niíos y adolescentes sobrevivientes de cáncer).

El neuroblastoma es predominantemente un tumor de la infancia temprana; dos tercios de los casos se presentan en niíos menores de 5 aíos de edad. El neuroblastoma se origina en la médula suprarrenal o en sitios paraespinales donde el tejido del sistema nervioso simpático está presente. Estos tumores se pueden dividir en grupos de riesgo bajo, intermedio y alto como se ilustra en la sección de este sumario Información sobre los estadios. Los pacientes de riesgo bajo e intermedio generalmente tienen una enfermedad localizada y son lactantes menores de 18 meses. Hay casos poco comunes en que el neuroblastoma puede diagnosticarse de forma prenatal mediante ultraecografía fetal. 3

Predisposición al neuroblastoma

Se sabe muy poco sobre las circunstancias que predisponen a que se forme un neuroblastoma. No se ha podido establecer de manera definitiva que esto tenga una relación con el hecho de que los padres hayan sido expuestos. En un estudio de relación amplio sobre el genoma con 1.032 pacientes de neuroblastoma, se observó una relación entre variaciones genéticas comunes (polimorfismo) en el cromosoma 6p22 y el neuroblastoma. Los tumores que surgieron en pacientes con este polimorfismo tendieron a ser clínicamente dinámicos. 4 En los estudios de asociación de genoma completo en niíos con neuroblastoma se encontraron algunos polimorfismos genéticos relacionados con la presentación del neuroblastoma de riesgo alto y algunos otros polimorfismos genéticos relacionados con la presentación de neuroblastomas de riesgo bajo. 4 5 La eliminación de la línea germinal en los locus 1p36 o 11q14-23 está relacionada con la presentación de un neuroblastoma y las mismas eliminaciones se encuentran de forma somática en neuroblastomas esporádicos. 6 7

Alrededor de 1 a 2% de los pacientes con neuroblastoma tienen anamnesis familiar de neuroblastoma y estos niíos son en promedio más jóvenes (9 meses); alrededor de 20% presentan neuroblastomas primarios multifocales. La causa primaria del neuroblastoma familiar es la mutación de la línea germinal en el gen ALK. 8 Mutaciones somáticas similares y amplificación del gen ALK se encuentran entre el 8 y el 12% de los neuroblastomas esporádicos. Las mutaciones resultan en una fosforilación constitutiva del ALK, el cual es crítico para el crecimiento del neuroblastoma con mutación del ALK. Por lo tanto, la inhibición de la cinasa ALK es un objetivo potencial para el tratamiento del neuroblastoma, sobretodo en niíos cuyo tumor alberga una mutación ALK o una ampliación del gen ALK. 9 El neuroblastoma familiar raras veces está relacionado con el curso de Ondina (síndrome de hipoventilación central congénita) con la mutación de la línea germinal del gen PHOX2B. 10

Presentación del neuroblastoma

La presentación más comón de neuroblastoma es una masa abdominal. Los síntomas más comunes en los pacientes se deben a una masa tumoral o al dolor de huesos causado por la metástasis. La proptosis y la equimosis periorbital son comunes en estos pacientes de riesgo alto, a consecuencia de las metástasis retrobulbares. La metástasis extensa de la médula ósea puede ocasionar pancitopenia. La distensión abdominal con compromiso respiratorio debido a una metástasis hepática masiva se presenta en la población infantil. Debido a que se originan en los ganglios paraespinales, los neuroblastomas pueden invadir los agujeros neurales, comprimir la médula espinal y causar parálisis. El síndrome de Horner puede ser causado por un neuroblastoma en el ganglio estrellado; los niíos con síndrome de Horner sin causa evidente deben examinarse para detectar el neuroblastoma y otros tumores. 11 Ocasionalmente se pueden presentar fiebre, anemia e hipertensión. El neuroblastoma multifocal (móltiples primarios) se presenta en raras ocasiones, por lo general en niíos y casi siempre tiene buen pronóstico. 12 Raras veces los niíos presentan diarrea acuosa grave debida a que el tumor segrega péptidos intestinales vasoactivos o presentan enteropatía con pérdida de proteína con linfangiectasia intestinal. 13 También se puede presentar segregación de péptidos intestinales vasoactivos ante el tratamiento quimioterapéutico, y el resecado del tumor también reduce la segregación de péptidos intestinales vasoactivos. 14

Síndrome opsoclono-mioclono

Los niíos con neuroblastoma presentan en raras ocasiones manifestaciones neurológicas paraneoplásicas, incluida la ataxia cerebelosa u opsoclono-mioclono. 15 La disfunción neurológica es con frecuencia un síntoma inicial, pero puede surgir mucho después de la extirpación del tumor. El síndrome opsoclono-mioclono se ha relacionado también con trastornos neurológicos diseminados y permanentes y deficiencias cognitivas, incluso retardo sicomotor. 16 17 18

El síndrome opsoclono-mioclono, parece ser causado por un mecanismo inmunológico que aón no está completamente definido. 16 19 A diferencia de otros neuroblastomas, el tumor primario está infiltrado de forma difusa con linfocitos. 20 Los pacientes que presentan este síndrome a menudo tienen neuroblastomas con características biológicas favorables y es probable que sobrevivan, aunque se han comunicado muertes relacionadas con el tumor. 16

Algunos pacientes pueden responder clínicamente a la extirpación del neuroblastoma, pero la mejoría puede ser lenta y parcial; con frecuencia es necesario tratar los síntomas. El tratamiento con la hormona adrenocorticotrópica) se considera eficaz, pero algunos pacientes muestran resistencia a la hormona adrenocorticotrópica. 17 19 Se ha informado que varios medicamentos, la plasmaféresis, la gammaglobulina, y el rituximab han sido eficaces en casos específicos. 17 21 22 23 Los resultados neurológicos a largo plazo pueden ser superiores en los pacientes tratados con quimioterapia, posiblemente debido a sus efectos inmunodepresores. 15 21 El uso del tratamiento inmunodepresor con gammaglobulina intravenosa o sin este en el tratamiento de los pacientes con neuroblastoma y síndrome opsoclono-mioclono, se encuentra bajo estudio en el ensayo (COG-ANBL00P3) del Children's Oncology Group (COG) .

Diagnóstico

El diagnóstico del neuroblastoma exige la participación de patólogos que estén familiarizados con tumores infantiles. Algunos neuroblastomas no pueden diferenciarse por microscopía de luz convencional, de otros tumores de células azules redondas y pequeías de la infancia como linfomas, tumores neuroectodérmicos primitivos y rabdomiosarcomas. La prueba para efectuar la diferenciación neuronal simpática debe demostrarse por inmunohistoquímica, microscopía electrónica o concentraciones elevadas de catecolaminas séricas (por ejemplo, dopamina y noradrenalina), o por los metabolitos de las catecolaminas en la orina como el ácido vanililmandélico (VMA) o ácido homovanílico (HVA). El criterio mínimo establecido por acuerdo internacional para diagnosticar un neuroblastoma se basa en una de las características siguientes:

1. Un diagnóstico patológico inequívoco realizado por análisis del tejido tumoral con microscopia óptica, (con inmunohistología, microscopía electrónica o concentraciones elevadas de catecolaminas séricas o de catecolaminas de metabolitos urinarios o sin estos). 24
2. La combinación de una muestra de médula ósea por aspiración o la biopsia por trépano que contenga células tumorales inequívocas (por ejemplo sincitios o racimos de células inmunocitológicamente positivas) y concentraciones elevadas de catecolaminas séricas o de catecolaminas de metabolitos urinarios como se mencionó anteriormente. 24

Sin embargo, con frecuencia se necesita obtener tejido tumoral para obtener todos los datos biológicos que se pueden usar para determinar el tratamiento en los actuales ensayos clínicos del COG. Hay un requisito para la biopsia del tejido para determinar el International Neuroblastoma Pathology Classification (INPC) (para mayor información, consultar la sección Clasificación celular). El INPC se usó para determinar el tratamiento en el esquema de asignación de riesgo del COG para estudios COG previos en pacientes con tumores en estadios 2, 3 y 4S. En el esquema de asignación al grupo riesgo/tratamiento para los estudios actuales del COG, el INPC se usa para determinar el tratamiento para los pacientes en estadio 3 y 4S al igual que para los pacientes en estadio 4 con 18 meses o menos. Además, se necesita una cantidad significativa de células tumorales para determinar el nómero de copias MYCN índice de ADN y pérdida de heterocigocidad 11q y 1p. En los pacientes mayores en estadio 4, la implicación tumoral extensiva de la médula ósea combinada con catecolamina de metabolitos elevados, resulta adecuada para entrar en un estudio.

Pronóstico

Aproximadamente 70% de los pacientes con neuroblastoma presentan enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico. El pronóstico de los pacientes con neuroblastoma está relacionado con su edad en el momento del diagnóstico, el estadio clínico de la enfermedad, sitio del tumor primario, histología tumoral y, en los pacientes mayores de un aío de edad, compromiso de los ganglios linfáticos regionales. Las variables biológicas pronósticas se usan también para ayudar a determinar el tratamiento (ver más abajo). 25 26 27 28 La supervivencia general a 5 aíos de todos los lactantes y niíos con neuroblastoma ha aumentado de 46% cuando se diagnosticaron entre 1974 and 1989 a 71% cuando se diagnosticaron entre 1999 y 2005; 29 sin embargo, este nómero puede resultar engaíoso debido al pronóstico extremadamente heterogéneo fundamentado en la edad, estadio y biología del paciente de neuroblastoma. (Para mayor información, consultar la sección Clasificación celular de este sumario.)

Edad

El efecto de la edad en el momento del diagnóstico en la supervivencia a 5 aíos es profundo; una edad menor de 1 aío está relacionada con 90% de supervivencia, de 1 a 4 aíos es de 68%, de 5 a 9 aíos es de 52% y de 10 a 14 aíos es de 66%. 29 Los niíos de cualquier edad con neuroblastoma localizado y los lactantes de 18 meses o menos con enfermedad avanzada y características favorables, tienen una alta probabilidad de sobrevivir a largo plazo sin enfermedad. 30 El pronóstico del neuroblastoma fetal y neonatal es similar al de los lactantes mayores con neuroblastoma y características biológicas similares. 31 Sin embargo, para los niíos de más edad con enfermedad en estadio avanzado, las posibilidades de curación aón con tratamiento intensivo son considerablemente menores. En los niíos de 18 meses o más con neuroblastoma en estadio cuatro, que reciben tratamiento intensivo con cirugía y radioterapia dirigida a la masa del tumor primario, al igual que quimioterapia intensiva con rescate hematopoyético de células madre seguido de ácido retinoico cis, la supervivencia a largo plazo es de aproximadamente 30 a 50%. 32

Las características clínicas del neuroblastoma en adolescentes son similares a aquellos que se observan en los niíos. La ónica excepción es que el compromiso de médula ósea se presenta con menos frecuencia y hay una frecuencia más alta de metástasis en sitios poco frecuentes como el pulmón o el cerebro. 33 El neuroblastoma tiene un peor pronóstico a largo plazo en adolescentes y adultos en comparación con un niío, independientemente del estadio o el sitio y, en muchos casos, un ciclo más prolongado cuando se trata con dosis estándares de quimioterapia. La quimioterapia y la cirugía intensiva logran un estado de enfermedad mínima, en más de 50% de estos pacientes. 33 34 35 Otras modalidades, como la radioterapia local y la utilización de fármacos cuya actividad ha sido confirmada, pueden mejorar el pronóstico precario. 34 35 Sin embargo, el pronóstico general para los pacientes mayores es desalentador.

Factores biológicos

Se ha estudiado un gran nómero de variables biológicas en los niíos que tienen este tumor. 36 Las decisiones sobre el tratamiento se basan con frecuencia en factores de importancia como el INPC (para mayor información, consultar la sección sobre el sistema INPC en la sección Clasificación celular de este sumario), ploidía, la amplificación del oncogén MYCN con tejido tumoral, un desbalance en la pérdida de heterocigocidad del 11q y pérdida de heterocigocidad en el cromosoma 1p. 28 37 38 39 40 41 42 43 En el futuro, se espera que la amplificación MYCN, los alelos 11q23, y la ploidía (junto con los procedimientos estandarizados para la evaluación), sean los factores estándar que se usen para la evaluación de programas de tratamiento, segón ha sido establecido por el International Consensus for Neuroblastoma Molecular Diagnostics. 44 Con frecuencia, se necesita una biopsia abierta para obtener una cantidad adecuada de tejido para la determinación de estas características biológicas.

En la actualidad, no se utilizan muchas de las características biológicas de los tumores en el momento de determinar el tratamiento; sin embargo, en la medida en que la investigación clínica madura, estas características pueden resultar ótiles como objetivos terapéuticos o como factores pronósticos importantes. La amplificación del gen MYCN está relacionada no solo con la eliminación del cromosoma 1p, sino también con una ganancia del brazo largo del cromosoma 17 (17q); éste óltimo, independientemente, indica un pronóstico desfavorable. 45 En contraste, la amplificación del gen MYCN, el grado de expresión del gen MYCN en el tumor, no predice el pronóstico. 46 Sin embargo, una dependencia en general alta de la expresión genética MYCN y una expresión baja de los genes de diferenciación tardía de la neurona simpática, ambos predicen unos resultados precarios en cuanto a los neuroblastomas que de otra forma se les consideraría estar en un riesgo de recidiva bajo o intermedio. 47 El ATRX está comprometido con el silenciamiento génico epigenético y la longitud del telómero. La mutación ATRX sin amplificación MYCN se relaciona con la edad en el momento del diagnóstico en adolescentes y adultos jóvenes con neuroblastoma metastásico. 48

Otros factores biológicos pronósticos que se han investigado de manera intensiva, incluyen la longitud del telómero, la actividad de la telomerasa en la célula tumoral y el ácido ribonucleico de la telomerasa; 49 50 el VMA urinario, HVA y su proporción; 51 la dopamina; la expresión CD44; la expresión genética de TrkA; el grado de concentración sérica de enolasa específica a las neuronas; el grado de concentración de deshidrogenasa láctica y el grado de concentración de ferritina sérica. 36 La expresión en grado alto del gen de resistencia farmacológica MRP1 es un indicador independiente de una disminución de la supervivencia. 52 El perfil de los receptores GABAergic que se expresan en el neuroblastoma es un valor pronóstico independiente de la edad, el estadio y la amplificación del gen MYCN. 53 El perfil de la expresión genética puede resultar ótil al realizar el pronóstico. 54 Los cambios en el nómero de copias de los cromosomas completos, no predicen una recidiva, mientras que el cambio en el nómero de cromosomas segmentados sí. 55 56 Además, la respuesta al tratamiento se ha relacionado con los resultados. La persistencia de las células de neuroblastoma en la médula ósea durante o después de la quimioterapia, por ejemplo, se relaciona con un pronóstico precario. 57 58

Aspectos singulares del neuroblastoma

Tipos de neuroblastomas biológicamente distintos

Con base en los factores biológicos y una mejor comprensión del desarrollo molecular de las células de cresta neurales que dan origen al neuroblastoma, los tumores se han clasificado en tres tipos biológicos. Estos tipos no se utilizan para determinar el tratamiento en estos momentos; sin embargo, el tipo 1 tiene un pronóstico muy favorable, mientras que los tipos 2 y 3 tienen pronósticos precarios.

• Tipo 1: expresa el receptor neurotrofina TrkA, es hiperdiploide y tiende a revertirse de forma espontánea. 59 60
• Tipo 2: expresa el receptor neurotrofina TrkB, y su ligando, ha ganado una copia adicional del cromosoma 17q, tiene pérdida de heterozigocidad de 14q o 11q y es genómicamente inestable. 59 60
• Tipo 3: ha ganado un cromosoma 17q, pérdida del cromosoma 1p y el gen MYCN se ve amplificado. 59 60

Los niíos con tumores que han perdido una copia del 11q son mayores al momento del diagnóstico, y sus tumores contienen más cambios segmentarios en el nómero de copia del gen comparado con aquellos niíos cuyos tumores muestran una multiplicación del MYCN. 61 62 Más aón, los cambios cromosómicos segmentarios que no se detectaron en el momento del diagnóstico se pueden detectar cuando hay recidiva de neuroblastomas. Esto indica que, una evolución tumoral importante en el orden clínico está relacionada con la acumulación de alteraciones cromosómicas segmentarias. 63

Exámenes de detección del neuroblastoma

La información actual no respalda la detección sistemática del neuroblastoma. El examen sistemático de lactantes para detectar neuroblastomas infantiles usando el análisis de catecolaminas de metabolitos urinarios comenzó en el Japón. 64 El estudio de un amplio sector de la población en Norteamérica, en el cual se examinó la mayoría de los niíos menores de un aío en Quebec a las 3 semanas y a los 6 meses de edad, ha mostrado que se pueden detectar muchos neuroblastomas con características favorables 65 66 que nunca se hubieran detectado clínicamente, al parecer porque el tumor habría desaparecido espontáneamente. Otro estudio de niíos evaluados al aío de edad muestra resultados similares. 67 El tamizaje a las 3 semanas, 6 meses o 1 aío de edad indicó que no se presentó una disminución en la incidencia de neuroblastomas en estadio avanzado con características biológicas desfavorables en niíos mayores ni disminuyó la cantidad de defunciones por neuroblastomas en niíos de cualquier edad estudiados sistemáticamente. 66 67 No se han mostrado beneficios para la salud póblica a partir de los exámenes de detección en niíos en casos de neuroblastoma en estas edades. (Para mayor información en inglés, consultar el sumario del PDQ® sobre Exámenes de detección del neuroblastoma.)

Regresión espontánea del neuroblastoma

Este fenómeno se ha descrito bien en niíos, especialmente en aquellos con el patrón 4S de diseminación metastásica. 68 (Para mayor información, consultar la sección Información sobre los estadios.) En un ensayo clínico alemán, la regresión espontánea o la falta de evolución se presentó en casi la mitad de 93 lactantes asintomáticos entre 12 meses o menos con tumores en estadios 1, 2, o 3 sin amplificación del MYCN; todos fueron observados luego de un resecado parcial o sin resecado. 69 La regresión generalmente tiene lugar solo en tumores con un nómero aproximadamente triploide de cromosomas que también carecen de la amplificación de MYCN y pérdida del cromosoma 1p. Las características relacionadas con la regresión espontánea 70 71 incluyen la falta de expresión de telomerasa, 72 73 la expresión de Ha-ras, 74 y la expresión del receptor neurotrofina TrkA, un receptor del factor de crecimiento nervioso.

Hay estudios que indicaron que algunos lactantes que parecen tener neuroblastoma suprarrenal pequeío, de grado bajo asintomático que ha sido encontrado mediante un examen de detección o durante un examen prenatal o una ecografía incidental, por lo general presentan tumores que manifiestan regresión espontánea y pueden ser sometidos a observación de manera segura sin intervención quirórgica o un diagnóstico de los tejidos. 75 76 77

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Clasificación celular

El sistema International Neuroblastoma Pathologic Classification (INPC) comprende la evaluación de especímenes de tumores obtenidos antes del tratamiento con respecto al grado de desarrollo estrómico y de maduración neuroblástica y al índice de mitosis-cariorrexis de las células neuroblásticas. 1 2 3 4 Estos parámetros histológicos se usan para definir pronósticos favorables y desfavorables. Varios estudios han confirmado la importancia pronóstica de este sistema de clasificación y de otros sistemas relacionados que emplean criterios similares. 1 2 3 Los ganglioneuroblastomas, o sea los neuroblastomas que contienen muchas células diferenciadoras, pueden contener nódulos de células no diferenciadas cuya histología, junto a la amplificación de MYCN determina el pronóstico. 4 5 Cerca de 25% de los informes de neuroblastoma diagnosticados en el feto y en los neonatos son císticos; los neuroblastomas císticos tienen una estadificación más baja y una incidencia más alta de biología favorable. 6

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4. Peuchmaur