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NCI/PDQ^® Profesionales De Salud: Cáncer del estómago: Tratamiento (PDQ®)

National Cancer Institute
Last Modified: December 20, 2012

TABLE OF CONTENTS

• Información general acerca del cáncer del estómago
  • Incidencia y mortalidad
  • Epidemiología
  • Factores de riesgo
  • Pronóstico
  • Sumarios relacionados
  • Ensayos clínicos en curso

• Clasificación celular del cáncer del estómago

• Información sobre los estadios del cáncer del estómago
  • Definiciones TNM

• Aspectos generales de las opciones de tratamiento

• Cáncer del estómago en estadio 0
  • Ensayos clínicos en curso

• Cáncer del estómago en estadio I
  • Ensayos clínicos en curso

• Cáncer del estómago en estadio II
  • Ensayos clínicos en curso

• Cáncer del estómago en estadio III
  • Ensayos clínicos en curso

• Cáncer del estómago en estadio IV y recidivante
  • Ensayos clínicos en curso

• Modificaciones a este sumario (12/20/2012)

• Información sobre este sumario del PDQ®
  • Propósito de este sumario
  • Revisores y actualizaciones
  • Grados de comprobación científica
  • Permisos para el uso de este sumario
  • Cláusula sobre el descargo de responsabilidad
  • Para mayor información

• Obtenga más información del NCI

Información general acerca del cáncer del estómago

Back Up

Incidencia y mortalidad

Cálculo del nómero de casos nuevos y muertes por cáncer de estómago en los Estados Unidos en 2012. 1

• Casos nuevos: 21 320.
• Muertes: 10 540.

Epidemiología

Este sumario trata sobre el manejo de la histología del adenocarcinoma, que representa entre 90 y 95% de todas las neoplasias malignas gástricas. La frecuencia del sitio del origen del cáncer en el interior del estómago ha cambiado en los Estados Unidos en el transcurso de los óltimos decenios. 2 Los casos de cáncer de la mitad distal del estómago han disminuido en los Estados Unidos a partir del decenio de 1930. Sin embargo, en los dos óltimos decenios, la incidencia del cáncer del cardias y la unión gastroesofágica ha estado subiendo rápidamente. La incidencia de este cáncer ha aumentado extraordinariamente, especialmente en pacientes menores de 40 aíos.

Factores de riesgo

En los Estados Unidos, el cáncer del estómago ocupa el decimocuarto lugar en incidencia entre los principales tipos de neoplasias malignas. Si bien se desconoce la etiología precisa, entre los factores de riesgo reconocidos del cáncer del estómago se incluyen los siguientes: 3 4 5

• Infección gástrica por Helicobacter pylori.
• Edad avanzada.
• Género masculino.
• Alimentación pobre en frutas y verduras.
• Alimentación alta en sal o comidas ahumadas o en conserva.
• Gastritis atrófica crónica.
• Metaplasia intestinal.
• Anemia perniciosa.
• Pólipos adenomatosos gástricos.
• Antecedentes familiares de cáncer de estómago.
• Tabaquismo.
• Enfermedad de Menetrier (gastritis hipertrófica gigante).
• Poliposis adenomatosa familiar.

Pronóstico

El pronóstico de pacientes con cáncer del estómago depende de la extensión del tumor e incluye tanto compromiso de ganglios como la extensión del tumor directa más allá de la pared gástrica. 6 7 El grado tumoral también puede suministrar cierta información sobre el pronóstico. 8

El cáncer del estómago distal localizado se puede curar en más del 50% de los pacientes. Sin embargo, actualmente la enfermedad en estadio inicial sólo representa del 10 al 20% de todos los casos diagnosticados en los Estados Unidos. Los demás pacientes presentan enfermedad metastásica en sitios regionales o distantes. La tasa de supervivencia general (SG) a cinco aíos de estos pacientes oscila entre ningón caso de supervivencia en pacientes con cáncer del estómago diseminado hasta casi 50% de supervivencia en pacientes con cáncer del estómago distal localizado limitado a una enfermedad regional resecable. Aón con enfermedad localizada visible, la tasa de supervivencia a cinco aíos en pacientes de cáncer del estómago proximal sólo alcanza entre 10 y 15%. Aunque el tratamiento de pacientes con cáncer del estómago diseminado puede dar como resultado la paliación de los síntomas y cierta prolongación de la supervivencia, las remisiones prolongadas son poco frecuentes.

Los tumores del estroma gastrointestinal se presentan con mayor frecuencia en el estómago. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ® sobre el Tratamiento de los tumores del estroma gastrointestinal.)

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ® con información relacionada con el cáncer del estómago incluyen los siguientes:

• Cánceres poco comunes de la niíez (cáncer del estómago infantil.)
• Prevención del cáncer del estómago (gástrico) (Nota: este sumario solo está disponible en inglés.)
• Exámenes de detección del cáncer del estómago (gástrico) (Nota: este sumario solo está disponible en inglés.)

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés gastric cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2012. Available online [PUBMED Abstract]
2. Blot WJ, Devesa SS, Kneller RW, et al.: Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. JAMA 265 (10): 1287-9, 1991. [PUBMED Abstract]
3. Kurtz RC, Sherlock P: The diagnosis of gastric cancer. Semin Oncol 12 (1): 11-8, 1985. [PUBMED Abstract]
4. Scheiman JM, Cutler AF: Helicobacter pylori and gastric cancer. Am J Med 106 (2): 222-6, 1999. [PUBMED Abstract]
5. Fenoglio-Preiser CM, Noffsinger AE, Belli J, et al.: Pathologic and phenotypic features of gastric cancer. Semin Oncol 23 (3): 292-306, 1996. [PUBMED Abstract]
6. Siewert JR, Bíttcher K, Stein HJ, et al.: Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten-year results of the German Gastric Cancer Study. Ann Surg 228 (4): 449-61, 1998. [PUBMED Abstract]
7. Nakamura K, Ueyama T, Yao T, et al.: Pathology and prognosis of gastric carcinoma. Findings in 10,000 patients who underwent primary gastrectomy. Cancer 70 (5): 1030-7, 1992. [PUBMED Abstract]
8. Adachi Y, Yasuda K, Inomata M, et al.: Pathology and prognosis of gastric carcinoma: well versus poorly differentiated type. Cancer 89 (7): 1418-24, 2000. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer del estómago

Back Up

Hay dos tipos principales de adenocarcinoma gástrico:

• Intestinal.
• Difuso.

Los adenocarcinomas intestinales son bien diferenciados y las células tienden a organizarse en estructuras tubulares o glandulares. Los términos tubular, papilar y mucinoso se asignan a los diversos tipos de adenocarcinomas intestinales. Los cánceres adenoescamosos se presentan con poca frecuencia.

Los adenocarcinomas difusos son indiferenciados o pobremente diferenciados y carecen de formación glandular. Clínicamente, los adenocarcinomas difusos pueden dar lugar a la infiltración de la pared gástrica (es decir, linitis plástica).

Algunos tumores pueden tener características mezcladas de tipos intestinales y difusos.

Información sobre los estadios del cáncer del estómago

Back Up

Definiciones TNM

El American Joint Committee on Cancer ha designado los estadios mediante la clasificación TNM para definir el cáncer del estómago 1 2 3

Cuadro 1. Tumor primario (T)^a

^aReproducido con permiso del AJCC: Stomach. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, 2010, pp 117-26.^bEl tumor puede penetrar la muscularis propria con extensión hacia los ligamentos gastrocólicos o gastrohepático, o al omento mayor o menor, sin perforación del peritoneo visceral cubriendo estas estructuras. En este caso, el tumor se clasifica como T3. Si hay perforación del peritoneo visceral cubriendo los ligamentos gástricos o el omento, el tumor debe clasificarse como T4.^cLas estructuras adyacentes del estómago incluyen el bazo, colon transverso, hígado, diafragma, páncreas, la pared abdominal, glándulas suprarrenales, riíón, intestino delgado y retroperitóneo.^dLa extensión intramural al duodeno o esófago se clasifica por la profundidad de la mayor invasión en cualquiera de estos sitios, incluyendo el estómago.

TX	No se puede evaluar el tumor primario.
T0	No hay prueba de tumor primario.
Tis	Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasión de la lámina propria.
T1	El tumor invade la lámina propria, mucosa muscular o submucosa.
T1a	El tumor invade la lámina propria o la mucosa muscular.
T1b	El tumor invade la submucosa.
T2	El tumor invade la muscularis propria.b
T3	El tumor penetra el tejido conjuntivo de la subserosa sin invasión del peritoneo visceral o las estructuras adyacentes.c,d
T4	El tumor invade la serosa (peritoneo visceral) o las estructuras adyacentes.c,d
T4a	El tumor invade la serosa (peritoneo visceral).
T4b	El tumor invade las estructuras adyacentes.

Cuadro 2. Ganglios linfáticos regionales (N)^a

^aReproducido con permiso del AJCC: Stomach. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, 2010, pp 117-26.^bSe debe usar la designación de pNO si todos los ganglios linfáticos examinados son negativos, independientemente del nómero total de extraídos y examinados.

NX	No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0	No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales..b
N1	Metástasis en 12 ganglios linfáticos regionales.
N2	Metástasis en 36 ganglios linfáticos regionales.
N3	Metástasis en 7 ganglios linfáticos regionales.
N3a	Metástasis en 715 ganglios linfáticos regionales.
N3b	Metástasis en 16 ganglios linfáticos regionales.

Cuadro 3. Metástasis a distancia (M)^a

^aReproducido con permiso del AJCC: Stomach. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, 2010, pp 117-26.

M0	No hay metástasis a distancia.
M1	Metástasis a distancia.

Cuadro 4. Estadio anatómico/Grupos pronósticos^a

^aReproducido con permiso del AJCC: Stomach. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, 2010, pp 117-26.

Estadio	T	N	M
0	Tis	N0	M0
IA	T1	N0	M0
IB	T2	N0	M0
	T1	N1	M0
IIA	T3	N0	M0
	T2	N1	M0
	T1	N2	M0
IIB	T4a	N0	M0
	T3	N1	M0
	T2	N2	M0
	T1	N3	M0
IIIA	T4a	N1	M0
	T3	N2	M0
	T2	N3	M0
IIIB	T4b	N0	M0
	T4b	N1	M0
	T4a	N2	M0
	T3	N3	M0
IIIC	T4b	N2	M0
	T4b	N3	M0
	T4a	N3	M0
IV	Cualquier T	Cualquier N	M1

References:

1. Stomach. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 99-106. [PUBMED Abstract]
2. Roder JD, Bíttcher K, Busch R, et al.: Classification of regional lymph node metastasis from gastric carcinoma. German Gastric Cancer Study Group. Cancer 82 (4): 621-31, 1998. [PUBMED Abstract]
3. Ichikura T, Tomimatsu S, Uefuji K, et al.: Evaluation of the New American Joint Committee on Cancer/International Union against cancer classification of lymph node metastasis from gastric carcinoma in comparison with the Japanese classification. Cancer 86 (4): 553-8, 1999. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Back Up

La cirugía radical representa la forma estándar de la terapia con intención curativa. Sin embargo, siguen siendo elevados la incidencia del fracaso local en la base del tumor y los ganglios linfáticos regionales, y los fracasos distantes por las vías hematógenas o peritoneales. 1 En calidad de tal, la radioterapia coadyuvante de haz externo con quimioterapia combinada se ha evaluado en los Estados Unidos.

En la fase III del ensayo Intergrupo (SWOG-9008), 556 pacientes con estadio IB completamente resecado a estadio IV (M0) de adenocarcinoma del estómago y unión gastroesofágica se asignaron aleatoriamente para recibir cirugía sola o cirugía más quimioterapia posoperatoria (5-fluorouracilo [FU-5] y leucovorina) y radioterapia concurrente (45 Gy). Con una mediana de seguimiento de cinco aíos, se notificó un beneficio significativo de la supervivencia de los pacientes que recibieron terapia adyuvante de modalidad combinada. 2[Grado de comprobación: 1iiA] La mediana de supervivencia fue de 36 meses para el grupo de quimiorradioterapia adyuvante comparado con 27 meses para el grupo de cirugía sola (P = 0,005). Las tasas de supervivencia general (SG) y supervivencia sin recaída fueron de 50 y 48%, respectivamente, con quimiorradioterapia adyuvante de 41 y 31%, respectivamente, para cirugía sola (P = 0,005). La tasa de metástasis a distancia fue de 32% para el grupo de cirugía sola y de 40% para el grupo de quimiorradioterapia adyuvante. Dado que la enfermedad a distancia sigue siendo un motivo significativo de inquietud, el objetivo del Cancer and Leukemia Group B Study (CALGB-80101) fue aumentar el régimen de quimiorradioterapia postoperatoria utilizado en el INT-0116. La quimiorradioterapia neoadyuvante como en el ensayo (RTOG-9904, que se completó y el ensayo SWOG-S0425 (NCT00335959) el cual se cerró, se evaluó clínicamente. 3

Investigadores en Europa evaluaron el papel de la quimioterapia preoperatoria y posoperatoria sin radioterapia. 4 En la fase III del ensayo aleatorio (MRC-ST02), se asignó a los pacientes con estadio II o más alto de adenocarcinoma del estómago o del tercio más bajo del esófago a recibir tres ciclos de epirubicina, cisplatino y una infusión continua de FU-5 antes y después de la cirugía, o a someterse a cirugía sola. En comparación con el grupo de cirugía, el grupo de quimioterapia perioperatoria tuvo una probabilidad significativamente más alta de supervivencia sin evolución (cociente de riesgo instantáneo [CRI] para la evolución, 0,66; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,530,81; P < 0,001) y de SG (CRI de muerte, 0,75; 95% IC, 0,600,93; P = 0,009). La SG a cinco aíos fue de 36,3%; 95% IC, 29 a 43 para el grupo de quimioterapia perioperatoria y de 23%; 95% IC, 16,6 a 29,4 para el grupo de cirugía sola. 4[Grado de comprobación: 1iiA]

References:

1. Gunderson LL, Sosin H: Adenocarcinoma of the stomach: areas of failure in a re-operation series (second or symptomatic look) clinicopathologic correlation and implications for adjuvant therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 8 (1): 1-11, 1982. [PUBMED Abstract]
2. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al.: Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 345 (10): 725-30, 2001. [PUBMED Abstract]
3. Ajani JA, Winter K, Okawara GS, et al.: Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma (RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic response. J Clin Oncol 24 (24): 3953-8, 2006. [PUBMED Abstract]
4. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al.: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 355 (1): 11-20, 2006. [PUBMED Abstract]

Cáncer del estómago en estadio 0

Back Up

Opciones estándar de tratamiento:

• Cirugía.

El estadio 0 es el cáncer del estómago limitado a la mucosa. La experiencia observada en Japón, donde se diagnostica con frecuencia el cáncer del estómago en estadio 0, indica que más del 90% de los pacientes tratados mediante gastrectomía con linfadenectomía tendrá una supervivencia mayor a cinco aíos. Estos resultados están confirmados por una serie estadounidense. 1

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés stage 0 gastric cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

1. Green PH, O'Toole KM, Slonim D, et al.: Increasing incidence and excellent survival of patients with early gastric cancer: experience in a United States medical center. Am J Med 85 (5): 658-61, 1988. [PUBMED Abstract]

Cáncer del estómago en estadio I

Back Up

Opciones estándar de tratamiento

1. Uno de los siguientes procedimientos quirórgicos:
   • Gastrectomía distal subtotal (si la lesión no está en el fondo o en la unión cardioesofágica).
   • Gastrectomía proximal subtotal o gastrectomía total, ambas con esofagectomía distal (si la lesión compromete el cardias). Estos tumores a menudo incluyen los linfáticos de la submucosa del esófago.
   • Gastrectomía total (si el tumor compromete difusamente el estómago o surge en el cuerpo del estómago y se extiende dentro de los 6 cm del cardias o el antro distal).

   Se recomienda la linfadenectomía regional con todos los procedimientos anteriores. La esplenectomía no se realiza en forma rutinaria. 1

2. Quimiorradioterapia posoperatoria para los pacientes con ganglios positivos (T1 N1) y enfermedad mósculo-invasora (T2 N0). 2

La resección quirórgica, incluida la linfadenectomía regional, es el tratamiento preferido para pacientes con cáncer del estómago en estadio I. 1 Si la lesión no afecta la unión cardioesofágica y no compromete al estómago difusamente, el procedimiento que se prefiere es la gastrectomía subtotal, debido a que se ha demostrado que ofrece una supervivencia equivalente a la gastrectomía total y se le relaciona con una disminución en la morbilidad. 3[Grado de comprobación: 1iiA] Cuando la lesión afecta el cardias, puede efectuarse una gastrectomía subtotal proximal o una gastrectomía total (que incluya suficiente longitud del esófago) con finalidades curativas. Si la lesión implica difusamente el estómago, es necesario efectuar una gastrectomía total. Como mínimo, la resección quirórgica debe incluir ganglios linfáticos regionales de las curvaturas perigástricas mayor y menor. Cabe mencionar que en pacientes con cáncer del estómago en estadio I, los ganglios linfáticos perigástricos pueden contener cáncer.

En pacientes con enfermedad de ganglios positivos (T1 N1) o invasora de los mósculos (T2 N0), puede considerarse la quimiorradioterapia posoperatoria. Un ensayo prospectivo en fase III realizado por móltiples instituciones (SWOG-9008), comparó la quimiorradioterapia combinada contra la cirugía sola en 556 pacientes con adenocarcinoma del estómago y de la unión gastroesofágica completamente resecado en estadios IB a IV (M0), notificó una mejoría significativa de la supervivencia con la terapia de modalidad combinada coadyuvante. 2[Grado de comprobación: 1iiA] Con un seguimiento medio de cinco aíos, la supervivencia media fue de 36 meses para el grupo que recibió quimiorradioterapia coadyuvante en comparación con 27 meses para el grupo que solo recibió cirugía (P = 0,005). La supervivencia general (SG) a tres aíos y la tasa de supervivencia sin recaída fueron de 50 y 48%, respectivamente, con quimiorradioterapia adyuvante en comparación con 41 y 31%, respectivamente, para la cirugía sola (P = 0,005). No obstante, solo 36 pacientes en el ensayo tenían tumores en estadio IB (18 pacientes en cada grupo). 4 Dado que el pronóstico es relativamente favorable para pacientes con la enfermedad en estadio IB totalmente resecada, la eficacia de la quimiorradioterapia adyuvante para este grupo queda menos clara.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

• Quimiorradioterapia neoadyuvante como en el SWOG-S0425, que se cerró, y el ensayo RTOG-9904, que se completó. 5

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés stage I gastric cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

1. Brennan MF, Karpeh MS Jr: Surgery for gastric cancer: the American view. Semin Oncol 23 (3): 352-9, 1996. [PUBMED Abstract]
2. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al.: Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 345 (10): 725-30, 2001. [PUBMED Abstract]
3. Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, et al.: Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial. Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg 230 (2): 170-8, 1999. [PUBMED Abstract]
4. Kelsen DP: Postoperative adjuvant chemoradiation therapy for patients with resected gastric cancer: intergroup 116. J Clin Oncol 18 (21 Suppl): 32S-4S, 2000. [PUBMED Abstract]
5. Ajani JA, Winter K, Okawara GS, et al.: Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma (RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic response. J Clin Oncol 24 (24): 3953-8, 2006. [PUBMED Abstract]

Cáncer del estómago en estadio II

Back Up

Opciones estándar de tratamiento:

1. Uno de los siguientes procedimientos quirórgicos:
   • Gastrectomía distal subtotal (si la lesión no está en el fondo o en la unión cardioesofágica).
   • Gastrectomía subtotal proximal o gastrectomía total (si la lesión compromete el cardias).
   • Gastrectomía total (si el tumor compromete difusamente el estómago o surge en el cuerpo del estómago y no se extiende más allá de 6 cm del cardias).

   Se recomienda la linfadenectomía con todos los procedimientos anteriores. No se realiza en forma rutinaria la esplenectomía. 1

2. Quimiorradioterapia posoperatoria. 2
3. Quimiorradioterapia perioperatoria. 3
4. Quimioterapia posoperatoria.

La resección quirórgica con linfadenectomía regional es el tratamiento preferido para los pacientes con cáncer de estómago en estadio II. 1 Si la lesión no está en la unión cardioesofágica y no incluye difusamente el estómago, la gastrectomía subtotal es el procedimiento preferido. Cuando la lesión incluye el cardias, puede realizarse una gastrectomía subtotal o total proximal con intención curativa. Si la lesión incluye difusamente el estómago, puede necesitarse una gastrectomía total y la resección de ganglio linfático. La función de la disección extensa de ganglios linfáticos (D2) es incierta 4 y en algunas series se relaciona con un aumento de la morbilidad. 5 6

En pacientes con cáncer del estómago en estadio II puede considerarse la quimioterapia de radiación posoperatoria. Un ensayo multiinstitucional prospectivo en fase III (SWOG-9008) que evaluó la quimiorradioterapia combinada posoperatoria y la cirugía sola en 556 pacientes con adenocarcinoma del estómago y de la unión gastroesofágica completamente resecado en estadio IB a estadio IV (M0), notificó una mejoría significativa de la supervivencia con la terapia adyuvante de modalidad combinada. 2[Grado de comprobación: 1iiA] Con una mediana de seguimiento de cinco aíos, la mediana de supervivencia fue de 36 meses para el grupo que recibió quimiorradioterapia adyuvante en comparación con 27 meses para el grupo que solo recibió cirugía (P = 0,005). Las tasas de SG y la de supervivencia sin recaída a tres aíos fueron 50 y 48%, respectivamente, con quimiorradioterapia adyuvante en comparación con 41 y 31%, respectivamente, para la cirugía sola (P = 0,005). La tasa de metástasis a distancia fue de 32% para el grupo de cirugía sola y de 40% para el grupo de quimiorradioterapia. Dado que la enfermedad a distancia sigue siendo una inquietud significativa, el objetivo del estudio del Cancer and Leukemia Group B (CALGB-80101), que se cerró fue aumentar el régimen de quimiorradioterapia posoperatoria usada en el INT-0116. 7 La quimiorradioterapia neoadyuvante permanece bajo evaluación clínica el ensayo SWOG-S0425 (NCT00335959) el cual se cerró y en el ensayo RTOG-9904 el cual se completó. 8

Investigadores en Europa evaluaron la función de la quimioterapia preoperatoria y posoperatoria sin la radioterapia. 3 En la fase III de un ensayo aleatorio (MRC-ST02), los pacientes con adenocarcinoma del estómago en estadio II o más alto, o adenocarcinoma del tercio inferior del esófago se asignaron para recibir tres ciclos de epirubicina, cisplatino o una infusión continua de 5-fluorouracilo (ECF) antes y después de la cirugía, o para recibir solo cirugía. En comparación con el grupo sometido a cirugía, el grupo sometido a quimioterapia perioperatoria tuvo una posibilidad significativamente más alta de supervivencia sin evolución (cociente de riesgo instantáneo [CRI] de evolución, 0,66; 95% intervalo de confianza [IC], 0,530,81; P < .001) y de SG (CRI de defunciones, 0,75; 95% IC, 0,600,93; P = 0,009). La supervivencia general a 5 aíos fue 36,3%, 95% IC, 29 a 43 para el grupo sometido a quimioterapia perioperatoria y 23%, 95% IC, 16,6 a 29,4 para el grupo sometido a cirugía. 3[Grado de comprobación: 1iiA]

Investigadores japoneses asignaron al azar a 1.059 pacientes con cáncer de estómago en estadio ll o lll que habían sido sometidos a una gastrectomía D2 para recibir ya sea un aío de S-1, una fluoropirimidina oral no disponible en los Estados Unidos de Norteamérica, o seguimiento luego de una cirugía sola. 9 A los pacientes se les asignó de manera aleatorizada en un patrón 1:1. La tasa de SG a 3 aíos fue de 80,1% en el grupo S-1 y 70,1% en el grupo de cirugía sola. El CRI de defunción en el grupo S-1, en comparación con el grupo bajo cirugía sola, fue de 0,68 (IC 95%, 0,520,87; P = 0,003). 9[Grado de comprobación: 1iiA]

Subsiguientemente, los investigadores en Asia evaluaron la función de la capecitabina/oxiplatino como tratamiento adyuvante luego de un resecado de cáncer de estómago. En el ensayo CLASSIC (NCT00411229), 37 centros de Corea del sur, China y Taiwán asignaron al alzar a 1.035 pacientes de cáncer gástrico en estadio IIA, IIB, IIIA, o IIIB que se habían sometido a una gastrectomía curativa D2 para recibir quimioterapia adyuvante (ocho ciclos de tres semanas con capecitabina más oxaliplatino) o seguimiento solo después de la cirugía. 10 La supervivencia sin enfermedad a 3 aíos fue de 74% en el grupo bajo quimioterapia y de 59% en el grupo de cirugía sola (CRI, 0,56 IC 95%, 0,440,72; P < 0,0001). La SG a 3 aíos fue de 83% en el grupo quimioterapéutico y de 78% en el grupo bajo cirugía sola (CRI, 0,72; IC 95%, 0,521,00; P = 0,0493). 10[Grado de comprobación: 1iiA] Se anticipa seguimiento ulterior.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

1. Quimiorradioterapia posoperatoria con ECF como se mostró en el ensayo CALGB-80101, el cual se cerró. 7
2. Quimiorradioterapia neoadyuvante como se mostró en el ensayo SWOG-S0425, el cual está cerrado y el ensayo RTOG-9904, que se completó. 8

Todos los pacientes con diagnóstico nuevo de cáncer de estómago en estadio II se deben considerar candidatos para participar en ensayos clínicos.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés stage II gastric cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

1. Brennan MF, Karpeh MS Jr: Surgery for gastric cancer: the American view. Semin Oncol 23 (3): 352-9, 1996. [PUBMED Abstract]
2. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al.: Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 345 (10): 725-30, 2001. [PUBMED Abstract]
3. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al.: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 355 (1): 11-20, 2006. [PUBMED Abstract]
4. Kitamura K, Yamaguchi T, Sawai K, et al.: Chronologic changes in the clinicopathologic findings and survival of gastric cancer patients. J Clin Oncol 15 (12): 3471-80, 1997. [PUBMED Abstract]
5. Bonenkamp JJ, Songun I, Hermans J, et al.: Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients. Lancet 345 (8952): 745-8, 1995. [PUBMED Abstract]
6. Cuschieri A, Fayers P, Fielding J, et al.: Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial.The Surgical Cooperative Group. Lancet 347 (9007): 995-9, 1996. [PUBMED Abstract]
7. Fuchs C, Tepper JE, Niedwiecki D, et al.: Postoperative adjuvant chemoradiation for gastric or gastroesophageal adenocarcinoma using epirubicin, cisplatin, and infusional (CI) 5-FU (ECF) before and after CI 5-FU and radiotherapy (RT): interim toxicity results from Intergroup trial CALGB 80101. [Abstract] American Society of Clinical Oncology 2006 Gastrointestinal Cancers Symposium, 26-28 January 2006, San Francisco, California. A-61, 2006. [PUBMED Abstract]
8. Ajani JA, Winter K, Okawara GS, et al.: Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma (RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic response. J Clin Oncol 24 (24): 3953-8, 2006. [PUBMED Abstract]
9. Sakuramoto S, Sasako M, Yamaguchi T, et al.: Adjuvant chemotherapy for gastric cancer with S-1, an oral fluoropyrimidine. N Engl J Med 357 (18): 1810-20, 2007. [PUBMED Abstract]
10. Bang YJ, Kim YW, Yang HK, et al.: Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy (CLASSIC): a phase 3 open-label, randomised controlled trial. Lancet 379 (9813): 315-21, 2012. [PUBMED Abstract]

Cáncer del estómago en estadio III

Back Up

Opciones estándar de tratamiento:

1. Cirugía radical. Los procedimientos curativos de resección se limitan a los pacientes que no tienen compromiso ganglionar extenso en el momento de la exploración quirórgica .
2. Quimiorradioterapia posoperatoria. 1
3. Quimioterapia perioperatoria. 2
4. Quimioterapia posoperatoria.

Todos los pacientes con tumores resecables deben ser sometidos a cirugía. Hasta un 15% de pacientes seleccionados en estadio III pueden curarse con cirugía solamente, particularmente si el compromiso de los ganglios linfáticos es mínimo (< 7 ganglios linfáticos).

En pacientes con cáncer del estómago en estadio III puede considerarse la combinación de quimiorradioterapia posoperatoria. Un ensayo prospectivo en fase III de móltiples instituciones (SWOG-9008) que evaluó la quimiorradioterapia combinada posoperatoria en comparación con la cirugía sola en 556 pacientes con adenocarcinoma del estómago y de la unión gastroesofágica completamente resecado estadio IB a estadio IV (M0), notificó una mejoría significativa de la supervivencia con terapia adyuvante de modalidad combinada. 1[Grado de comprobación: 1iiA] Con una mediana de seguimiento de cinco aíos, la mediana de supervivencia fue de 36 meses para el grupo que recibió quimiorradioterapia adyuvante en comparación con 27 meses para el grupo que solo recibió cirugía (P = 0,005). La SG a tres aíos y la tasa de supervivencia sin recaída fueron de 50 y 48%, respectivamente, con quimiorradioterapia adyuvante en comparación con 41 y 31%, respectivamente, para la cirugía sola (P = 0,005). Dado que la enfermedad a distancia sigue siendo un motivo significativo de inquietud, el objetivo del Cancer and Leukemia Group B Study (CALGB-80101, el cual se cerró fue aumentar el régimen de quimiorradioterapia posoperatoria utilizado por ejemplo en el ensayo SWOG-9008, y el régimen de quimioterapia preoperatoria y quimiorradioterapia utilizado por ejemplo en el ensayo RTOG-9904 el cual se completó.

Investigadores en Europa evaluaron la función de la quimioterapia preoperatoria y posoperatoria sin radioterapia. 2 En el ensayo aleatorio de fase III MRC-ST02, los pacientes con adenocarcinoma del estómago en estadio II o más alto, o adenocarcinoma del tercio inferior del esófago se asignaron para recibir tres ciclos de epirubicina, cisplatino o infusión continua de 5-fluorouracilo (ECF) antes y después de la cirugía, o para recibir cirugía sola. En comparación con el grupo sometido a cirugía, el grupo sometido a quimioterapia perioperatoria tuvo una probabilidad significativamente más alta de supervivencia sin evolución (cociente de riesgo instantáneo [CRI] de evolución, 0,66; 95% intervalo de confianza [IC], 0,530,81; P < 0,001) y de SG (CRI de muerte, 0,75; 95% IC, 0,600,93; P = 0,009). La SG a cinco aíos fue 36,3%, 95% IC, 29 a 43 para el grupo sometido a quimioterapia perioperatoria y 23%, 95% IC, 16,6 a 29,4 para el grupo sometido a cirugía. 2[Grado de comprobación: 1iiA]

Investigadores japoneses asignaron al azar a 1.059 pacientes con cáncer de estómago en estadio ll o lll que habían sido sometidos a una gastrectomía D2 para recibir ya sea un aío de S-1, una fluoropirimidina oral no disponible en los Estados Unidos de Norteamérica, o seguimiento luego de una cirugía sola. 3 A los pacientes se les asignó de manera aleatorizada en un patrón 1:1. La tasa de SG a 3 aíos fue de 80,1% en el grupo S-1 y 70,1% en el grupo de cirugía sola. El CRI de defunción en el grupo S-1, en comparación con el grupo bajo cirugía sola, fue de 0,68 (IC 95%, 0,520,87; P = 0,003). 3[Grado de comprobación: 1iiA]

Subsiguientemente, los investigadores en Asia evaluaron la función de la capecitabina/oxiplatino como tratamiento adyuvante luego de un resecado de cáncer de estómago. En el ensayo CLASSIC (NCT00411229), 37 centros de Corea del sur, China y Taiwán asignaron al alzar a 1.035 pacientes de cáncer de estómago en estadio IIA, IIB, IIIA, o IIIB que se habían sometido a una gastrectomía curativa D2 para recibir quimioterapia adyuvante (ocho ciclos de tres semanas con capecitabina más oxaliplatino) o seguimiento solo después de la cirugía. 4 La supervivencia sin enfermedad a 3 aíos fue de 74% en el grupo bajo quimioterapia y de 59% en el grupo de cirugía sola (CRI, 0,56 IC 95%, 0,440,72; P < 0,0001). La SG a 3 aíos fue de 83% en el grupo quimioterapéutico y de 78% en el grupo bajo cirugía sola (CRI, 0,72; IC 95%, 0,521,00; P = 0,0493). 4[Grado de comprobación: 1iiA] Se anticipa seguimiento ulterior.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

1. Quimiorradioterapia posoperatoria con ECF como en el ensayo CALGB-80101, que se cerró. 5
2. Quimiorradioterapia neoadyuvante sometida a evaluación clínica, como en el ensayo SWOG-S0425 (NCT00335959), que se cerró y el RTOG-9904 que se completó. 6

Todos los pacientes recién diagnosticados con cáncer del estómago en estadio III se deben considerar idóneos para participar en ensayos clínicos.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la bósqueda, usar el término en inglés stage III gastric cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

References:

1. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al.: Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 345 (10): 725-30, 2001. [PUBMED Abstract]
2. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al.: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 355 (1): 11-20, 2006. [PUBMED Abstract]
3. Sakuramoto S, Sasako M, Yamaguchi T, et al.: Adjuvant chemotherapy for gastric cancer with S-1, an oral fluoropyrimidine. N Engl J Med 357 (18): 1810-20, 2007. [PUBMED Abstract]
4. Bang YJ, Kim YW, Yang HK, et al.: Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy (CLASSIC): a phase 3 open-label, randomised controlled trial. Lancet 379 (9813): 315-21, 2012. [PUBMED Abstract]
5. Fuchs C, Tepper JE, Niedwiecki D, et al.: Postoperative adjuvant chemoradiation for gastric or gastroesophageal adenocarcinoma using epirubicin, cisplatin, and infusional (CI) 5-FU (ECF) before and after CI 5-FU and radiotherapy (RT): interim toxicity results from Intergroup trial CALGB 80101. [Abstract] American Society of Clinical Oncology 2006 Gastrointestinal Cancers Symposium, 26-28 January 2006, San Francisco, California. A-61, 2006. [PUBMED Abstract]
6. Ajani JA, Winter K, Okawara GS, et al.: Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma (RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic response. J Clin Oncol 24 (24): 3953-8, 2006. [PUBMED Abstract]

Cáncer del estómago en estadio IV y recidivante

Back Up

Opciones de tratamiento estándar:

1. Quimioterapia paliativa con:
   • Fluorouracilo (5-FU). 1 2 3
   • Epirubicina, cisplatino y 5-FU (ECF). 4 5
   • Epirubicina, oxaliplatino y capecitabina (EOX). 6
   • Cisplatino y 5-FU (CF). 7 3
   • Docetaxel, cisplatino, y 5-FU. 8
   • Etopósido, leucovorina y 5-FU (ELF). 9
   • 5-FU, doxorrubicina y metotrexato (FAMTX). 7

2. Trastuzumab, cisplatino y 5-FU o capecitabina en pacientes con tumores que son positivos a HER2 (3+ en inmunohistoquímica [IHQ] o hibridización fluorescente in situ [HFIS] positiva).
3. Terapia láser endoluminal o colocación de endoprótesis endoluminal o gastroyeyunostomía puede ser ótil para pacientes con obstrucción gástrica. 10
4. La radioterapia paliativa puede aliviar hemorragias, dolores y obstrucción.
5. La resección paliativa debe reservarse para los pacientes con sangrado u obstrucción continuas.

En varios ensayos clínicos se ha probado la quimioterapia estándar en comparación con la mejor atención de apoyo para los pacientes con cáncer del estómago metastásico; hay acuerdo general de que los pacientes que reciben quimioterapia viven durante varios meses más, en promedio, que los pacientes que reciben atención de apoyo. 11 12 13[Grado de comprobación: 1iiA] Durante los óltimos 20 aíos, los estudios aleatorizados móltiples que evaluaron diferentes pautas de tratamiento (monoterapia versus quimioterapia combinada) se realizaron en pacientes con cáncer del estómago metastásico sin que surgiera un consenso claro en cuanto al mejor abordaje de manejo. Un metanálisis de estos estudios demostró unos cociente de riesgo instantáneo (CRI) de 0,83 para la supervivencia general (SG) intervalo de confianza (IC) de 95%, 0,740,93) a favor de quimioterapia combinada. 14

De todos los regímenes de combinación, ECF se considera a menudo la norma de referencia en Estados Unidos y Europa. En un ensayo europeo, 274 pacientes con cáncer esofagogástrico metastásico se asignaron aleatoriamente a recibir ECF o FAMTX. 15 El grupo que recibió ECF tuvo una mediana de supervivencia significativamente más larga (8,9 versus 5,7 meses, P = 0,0009) que el grupo de FAMTX. 15[Grado de comprobación: 1iiA En un segundo ensayo en el que se comparó ECF con mitomicina, cisplatino y 5-FU (MCF), no hubo una diferencia estadísticamente significativa de la mediana de supervivencia (9,4 versus 8,7 meses, P = 0,315). 5[Grado de comprobación: 1iiA]

Oxaliplatino y capecitabina a menudo son reemplazadas por cisplatino 5-FU como parte del régimen ECF, como resultado de la información obtenida del ensayo REAL-2 (ISRCTN51678883). 6 Este ensayo aleatorizado de 1.002 pacientes con cáncer esofágico avanzado, en la unión gastroesofágica o de estómago usó un diseío 2 í 2 para demostrar una mediana de supervivencia general no inferior en pacientes tratados con capecitabina en vez de 5-FU (CRI para mortalidad = 0,86; IC 95% de 0,820,99) y en pacientes tratados con oxaliplatino en lugar de cisplatino (CRI para ^mo