Náusea

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Julia Draznin Maltzman, MD
The Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania
Ultima Vez Modificado: 1 de agosto del 2004

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Introducción

Desde cuando la primera quimioterapia fue entregada a un paciente de linfoma, la náusea fue, y sigue siendo un efecto secundario de la terapia del cáncer de preocupación. La náusea puede ser un síntoma debilitante que puede interferir perceptiblemente con la calidad de vida de los pacientes. Afortunadamente, hemos aprendido mucho sobre la prevención y el tratamiento de la náusea y esto ha tenido un impacto significativo en mejorar el tratamiento del cáncer.

¿Qué causa la náusea?

La náusea puede ser causada por muchos factores contribuyentes y necesita ser dirigida individualmente en cada paciente. Puede ser causada por tratamientos del cáncer o por el tumor sí mismo. La náusea es a menudo el resultado de las medicaciones que mandamos a nuestros pacientes a tomar -- aparte de la quimioterapia. Por ejemplo, las medicaciones del dolor tales como los narcóticos pueden evocar náusea. Algunos antibióticos, cuando están tomados solos pueden causar náusea de calidad inferior, pero conjuntamente con otras medicaciones, pueden causar náusea severa y vomito. La radioterapia puede causar náusea si está dirigida al abdomen o a la cabeza. La cantidad de náusea que la radioterapia induce depende de la cantidad de radiación entregada, del tamaño de la fracción, y de la localización del cuerpo implicado en el tratamiento. Las anormalidades metabólicas que resultan debido al cáncer o al tratamiento pueden hacer que los pacientes sientan nausea. Por ejemplo, la falla del riñón y la falla del hígado promueven la náusea. Un nivel de alto grado de calcio que resulta a menudo de algunos cánceres de la célula escamosa puede causar náusea. De hecho, cualquier anormalidad de los electrólitos tiene el potencial de causar náusea. Pacientes más mayores, o ésos muy sensibles a cualquier desequilibrio del cuerpo, pueden percibir náusea cuando están estreñidos o tienen dolor. Finalmente, ciertos problemas anatómicos le pueden causar a los pacientes un grado mayor de náusea  problemas tales como una obstrucción del intestino. Algunos pacientes del cáncer pueden experimentar náusea si tienen tumores en ciertas localizaciones del cuerpo tales como el hígado o el cerebro. Estas dos localizaciones tienden promover más náusea que cáncer en otros sitios tales como el pulmón por ejemplo.

¿Qué agentes de la quimioterapia se consideran los delincuentes peores?

La quimioterapia es ciertamente una de las causas más bien conocidas de causar náusea en pacientes del cáncer. Aunque cada persona es diferente, y las dosis tienen mucho que ver con el nivel de náusea, hay tres drogas / clases de quimioterapia que pueden causar mucha náusea. Éstas son los platinos (Cisplatin particularmente), Cyclophosphamide , y la familia de antraciclinos (Adriamycin). Cisplatin se utiliza para una variedad de cánceres incluyendo cáncer del pulmón, cáncer de la cabeza y del cuello, cáncer testicular, cáncer ovárico, y algunos de los cánceres gastrointestinales. El Cyclophosphamide es de uso frecuente oral e intravenoso para el cáncer del seno, linfoma, sarcoma, cánceres de la vejiga y leucemia. También se utiliza en dosis muy altas en los trasplantes de la célula de vástago donde causa alguna de la peor náusea. Los antraciclinos son una clase de drogas que tienen una variedad amplia de uso. Se utilizan para el cáncer del seno, algunos cánceres gástricos, sarcomas, linfomas, leucemia, y mieloma múltiple. No todos los pacientes que reciben estas drogas de la quimioterapia desarrollaran nausea. La náusea es a menudo un factor de la dosis de la droga dada, el número de los ciclos administrados, la ruta de administración (es decir. intravenoso contra terapia oral), el horario de la terapia (cada semana contra cada tres semanas) y, por supuesto, el paciente.

Factores de los pacientes que predisponen a la náusea

Hay algunas características que los doctores pueden utilizar para predecir si o no un paciente experimentará náusea con la quimioterapia. Las mujeres tienden desarrollar mas nausea que los hombres --especialmente esas mujeres que experimentaron mucha náusea con el embarazo. Pacientes más jóvenes tienen generalmente más nausea que adultos; sin embargo, los pacientes más viejos que están tomando muchas otras medicaciones para condiciones preexistentes y tienen ya otras enfermedades que comprometen su estado de funcionamiento, son muy probables de desarrollar nausea. Las personas que sufren de mareo son más probables de enfermarse. Asombrosamente, fue observado que los pacientes con una historia de uso pesado del alcohol son menos probables de experimentar la náusea comparados a los que no beben alcohol. El mecanismo de esto es confuso.

¿Cómo nos sentimos con nausea?

Hay un área del cuello encefálico que se ha identificado controlar la náusea y el vomito. Este “centro de vomito” recibe la información del resto del cuerpo y coordina el proceso. Los nervios que señalan al centro el vomitar vienen de un número de lugares: 1. De los nervios vágales y esplácnicos (estos nervios perciben daños o obstrucción al intestino). Esta es la razón por la cual detectamos náusea después de la radiación al abdomen, estreñimiento, diarrea severa, infecciones, o dolor abdominal. 2. Una cierta información viene del cerebro sí mismo que detecta el olor y el gusto y del oído interno que transmite información sobre el movimiento y el balance. Esta es la razón por la cual desarrollamos a menudo nausea cuando olemos o probamos algo desagradable o cuando detectamos algún movimiento. 3. La faringe (trasera de la garganta) también envía información al centro de vomito cuando detecta la obstrucción o el daño. Esta es la razón por la cual sentimos que vamos a vomitar cuando nos toman una cultura de la garganta. Además, el centro de vomito también tiene entrada de otra parte del cerebro llamado la zona de disparador quimiorreceptor, (CTZ, por sus siglas en ingles). La CTZ se sienta en un área del cerebro llamado el postrema. Su función única es detectar emetogenicos o los productos químicos en la sangre que causan nausea. La CTZ puede hacer esto porque el postrema se sienta en la parte trasera del cuello encefálico que es protegido débilmente por la barrera de la sangre del cerebro y por lo tanto permite que detecte las toxinas llevadas a la sangre.

Todas las señales se transmiten al centro de vomito por los neurotransmisores. Los neurotransmisores, funcionan como las hormonas en que son moléculas pequeñas excretadas por un lugar y actúan en otra localización lejana en el cuerpo. El tipo de neurotransmisores implicados en la retransmisión de los mensajes de la náusea y vomito ha sido estudiado bastante bien y los que han estado implicados incluyen: serotonina, dopamina, acetilcolina, e histamina. El centro de vomito también tiene receptores de GABA y opioides en su superficie y puede recopilar la información vía estos caminos de señales también.

Síndromes de la náusea

Los oncólogos tienden dividir la náusea en tres síndromes separados: de anticipación, aguda, y retrasada.

Alguna gente, que ha experimentado mucha náusea con tratamientos anteriores, puede comenzar a sentir nausea hasta 24 horas antes de realmente recibir la dosis siguiente de la quimioterapia. Ésta es una respuesta condicionada que se desarrollo después de tratamientos múltiples. Esto se llama “náusea de anticipación”. No sucede a toda persona. Los que experimentan este tipo de náusea a menudo dicen que se sienten nauseabundo cuando ponen pie en la oficina de los oncólogos. Otros divulgan que se sienten enfermos cuando “huelen” la sala de quimioterapia.

La “náusea aguda” es una reacción clara a la quimioterapia y ocurre en cualquier momento a partir del minuto de la infusión hasta 24 horas después del tratamiento. El tiempo máximo generalmente es 2-6 horas después de la infusión. La época de inicio puede variar algo  por ejemplo, alguna gente que recibe la mostaza de nitrógeno puede tener náusea tan pronto como cuando la aguja se inserte en la vena. Otros pacientes que reciben Carboplatinum o Cyclophosphamide pueden tener el pico agudo de la náusea de 8-10 horas después de la infusión.

La “nausea retrasada” se ve típicamente de 24-96 horas después de los tratamientos. Este tipo de náusea no se piensa ser mediada por la serotonina y la severidad y la duración correlaciona claramente con la droga y la dosis usada. Si un paciente tiene náusea aguda, es más probable de experimentar náusea retrasada.

Tratamiento

El tratamiento de la náusea en el campo de oncología es una parte necesaria e integral de la terapia del cáncer. El estándar de cuidado es de dar al paciente medicaciones contra la náusea antes de dar la quimioterapia (pre-medicar), dar cobertura continua para un mínimo de tres días después de la infusión de la quimioterapia, y proporcionar cobertura de “entremedio” para los días inmediatamente después del tratamiento. Las medicaciones de uso por los oncólogos bloquean los caminos de los neurotransmisores implicados. Por ejemplo, la clase de los antieméticos (contra-nauseantes) más ampliamente utilizada es los antagonistas de la serotonina. Estas drogas incluyen agentes tales como ondansetron (zofran), granisetron (kytril), y ahora palonosetron (aloxi). Estos agentes se dan en la oficina antes de la terapia y se prescriben generalmente para cobertura continua por tres días después del tratamiento.

Los esteroides parecen aumentar los resultados de los antagonistas de la serotonina y se dan a menudo en combinación antes del tratamiento. Aunque una variedad de esteroides se ha utilizado en estudios clínicos, dexamethasone tiene la mayoría de uso. Aunque la mejor dosis todavía no se ha resuelto, tiene gran actividad contra la náusea aguda y no debe ser omitida.

Los antagonistas de la dopamina tales como compazine e inapsine tienen gran actividad en la náusea retrasada. Estos agentes se prescriben generalmente como antieméticos de “entremedio” que se tomarán después de la quimioterapia. No son tan eficaces como los antagonistas de la serotonina y pueden causar efectos secundarios de sedación y movimiento. Además, en algunos pacientes mayores, esta clase de drogas puede causar tensión arterial baja así que deben ser administrados con precaución.

Una droga llamada metoclopramide (Reglan) tiene dos mecanismos de acción y es de uso frecuente para luchar contra la náusea. Actúa centralmente en la CTZ para disminuir los estímulos nocivos detectados por el centro, y actúa periférico estimulando la motilidad gástrica y del intestino pequeño. Esto es una gran droga para utilizar conjuntamente con otras drogas contra la náusea aunque por sí mismo es un agente algo débil.

Las benzodiazapimas son medicaciones maravillosas para utilizar con los pacientes que sufren de náusea de anticipación. Tienen amnesia y efecto de contra-ansiedad que ayuda con esta condición. Estas medicaciones son metabolizadas por el hígado y tienen a menudo interacciones con otras medicaciones así que deben ser administradas con cuidado.

Otras medicaciones posibles que luchan contra la náusea incluyen los antihistamínicos tales como Phenergan, Dramamine, Antivert, o aún Benadryl. Éstos interfieren con los neurotransmisores de la histamina sabidos de estar implicados en causar náusea. Los antiácidos pueden a veces ser provechosos mientras que bloquean otros receptores de la histamina. Un parche de escopolamina puede ser provechoso para los pacientes que tienen aumento en las secreciones y en cuales su náusea es mediada por los neurotransmisores de acetilcolina.

La droga nueva en el bloque es una droga llamada aprepitant, (Emend). Tiene un mecanismo único de acción en que bloquea la sustancia P de transmitir señales de náusea vía el receptor llamado NK-1. Este agente nuevo fue descubierto absolutamente por fortuna. Fue pensado inicialmente ser una medicación para luchar contra el dolor cuando fue observado que la sustancia P induce vomito en animales. Esta medicación es una droga oral que se indica para la náusea retrasada.

Finalmente, una variedad de métodos de terapias complementarias también pueden jugar un papel en la lucha contra la náusea. Son extremadamente eficaces cuando están combinados con la medicación convencional. Estos métodos incluyen imágenes guiadas, entrenamiento de relajación, y bioreacción.



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