Leucemia Mieloide Crónica (CML): Los Fundamentos

Carolyn Vachani, RN, MSN, AOCN
Updated by: Lara Bonner Millar, MD
Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania
Ultima Vez Modificado: 20 de febrero del 2013

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Este artículo es una discusión más específica sobre la leucemia mieloide crónica (CML, por sus siglas en ingles). Por favor, este seguro de leer Leucemia: Los Fundamentos primero, así que usted tenga una comprensión básica de la leucemia.

El descubrimiento de la CML

La CML es un cáncer crónico de la sangre que comienza con un defecto en dos cromosomas y resulta en un crecimiento excesivo de las células de sangre blancas. Cada persona tiene 23 cromosomas, que contienen el maquillaje genético de la ADN y de una persona (genes). Mientras que la CML se ha reconocido desde los años últimos 1800's, fue el descubrimiento del cromosoma de Filadelfia en 1960 que cambió la cara de la CML.

CML

Los doctores Peter Nowell y David Hungerford, dos investigadores de Filadelfia, experimentaban con las células de varios tipos de leucemia cuando uno notó un cromosoma más pequeño que normal, número 22, en las células de cáncer de 2 individuos con la CML. Con técnicas menos sofisticadas en ese tiempo, no podían decir qué sucedió al material que faltaba de ese cromosoma pequeño.

Nowell y Hungerford publicaron su investigación en 1960, describiendo la anormalidad que entonces había sido encontrada en 9 fuera de 10 pacientes de CML que estudiaron. Los resultados fueron confirmados por un grupo en el Reino Unido, y la anormalidad posteriormente fue nombrada el cromosoma de Filadelfia, para la ciudad en la cual fue descubierto. Nowell y Hungerford habían demostrado que este cambio genético fue requerido para el desarrollo de la CML, un concepto nuevo y a menudo no aceptado en aquel momento.

Sería el 1972 antes que otro investigador; Janet Rowley, MD, descubriría el pedazo que faltaba del cromosoma número 22, unido al cromosoma número 9, de tal modo identificando el desplazamiento cromosómico conocido primero. La translocación 9;22 fue encontrada en las células leucémicas de más de 95% de pacientes con CML. Mientras que el campo de la genética creció, fue descubierto que el gene abl (pronunciado “ey bo”), situado normalmente en el cromosoma 9, se había unido al gene bcr (pronunciado “bi-ci-ar”) en el cromosoma 22. El gene bcr-abl hace la célula lanzar una proteína anormal (llamada quinase del tirosina), dando por resultado demasiadas células de vástago que se desarrollan en las células de sangre blancas, convirtiéndose en una escasez de otros tipos de células. Este cambio genético de bcr-abl ocurre durante el curso de la vida de una persona y no se pasa de generaciones a generaciones futuras ni se hereda de padres.

Usted puede preguntarse porqué todo esto es importante. Bien, estos descubrimientos condujeron al desarrollo de una droga, llamada Gleevec, que cambió las vidas de las personas con CML, que discutiremos más adelante.

Los hechos sobre la CML

La CML explica el cerca de 15% de todos los casos de leucemia en los Estados Unidos, con 4,570 casos nuevos estimados que se diagnosticarán en 2007. La Sociedad de la Leucemia y del Linfoma estima que sobre 21,500 personas están viviendo con CML. Puede ocurrir en cualquier edad, pero ocurre lo más a menudo posible en personas sobre la edad de 50. Solamente 10% de personas diagnosticadas con CML están bajo la edad de 20.

¿Qué causa la CML?

En la mayoría de los casos, la causa de la CML no se conoce. La exposición a dosis altas de radiación (tales como esas recibidas después de una bomba atómica o por métodos más viejos de la radioterapia para el cáncer) sube el riesgo de desarrollar la enfermedad. La exposición química no se ha demostrado ser una causa de la CML, ni hay un acoplamiento hereditario.

¿Cómo se estadifica la CML?

La CML no se estadifica como otros cánceres, sino que se analiza en tres fases: crónica, acelerada, y blasto. Las fases son identificadas por el número de células de sangre blancas no maduras (llamadas los blastos) que están presentes en la corriente de la sangre. Ésta es también una muestra de cómo de agresiva está la enfermedad en ese punto. La fase crónica se define como células de blastos menos del 10% en la sangre y es la menos agresiva de las fases, la fase acelerada se define si hay 10-19% células de blastos en la sangre y la de blastos se define si hay 20% o más de células de blastos vistas en la sangre y es la fase más agresiva de la enfermedad.

¿Cómo se presentan las personas con CML?

La fase crónica también se llama la fase estable, y el cerca de 90% de personas serán diagnosticadas en esta fase. Casi la mitad de los pacientes en la fase crónica nuevamente diagnosticados no tendrán ningún síntoma, y la enfermedad será detectada por una cuenta de célula de sangre blanca elevada en un análisis de sangre rutinario. Los síntomas más comunes (sin importar la etapa) son un resultado de una cuenta de la célula de sangre roja baja (anemia) y un bazo agrandado (esplenomegalia). La anemia conduce a la fatiga, al sentirse corto de respiración con actividad y a un aspecto pálido. La esplenomegalia causa la plenitud o el malestar abdominal, sintiéndose lleno temprano al comer (el bazo está presionando en el estómago) y pérdida de peso.

Si se sospecha la CML, la sangre y las muestras de la médula serán enviadas a un laboratorio para comprobar la presencia del cromosoma de Filadelfia o el gene de Bcr-Abl.

¿Cómo se trata la CML?

En 2001, la Administración del Alimento y de la Droga de los Estados Unidos aprobó Imatinib (Gleevec) para el tratamiento de la CML, y este se ha convertido en el estándar de cuidado para los pacientes nuevamente diagnosticados con CML. Imatinib es un inhibidor del quinase de tirosina; el quinase de tirosina es un tipo de proteína llamado una enzima. La enzima específica de interés en la CML es anormal porque es producida por un gene anormal asociado a la CML llamado el gene bcr-abl, también conocido como el cromosoma de Filadelfia. Bloqueando la función de la proteína del quinase de tirosina, la droga reduce con eficacia los efectos anormales de este gene bcr-abl “malo”, (es decir, el cromosoma de Filadelfia). Además, la droga puede también causar la muerte directa de las células que expresan bcr-abl (un proceso conocido como apoptosis).

Los pacientes pueden continuar tomando el Imatinib mientras la enfermedad continúe respondiendo y mientras puedan tolerar cualquier efecto secundario, que son generalmente leves. En muchos pacientes, el cromosoma de Filadelfia llega a ser imperceptible por métodos de pruebas actuales, pero los estudios han demostrado que la anormalidad volverá rápidamente si se para la droga. Los pacientes deben tener la presencia y la cantidad de cromosoma de Filadelfia supervisada cada 3-4 meses mientras que están tomando la droga.

Dasatinib y Nilotinib son inhibidores del quinase de tirosina más nuevos que son eficaces en algunos pacientes con CML que ha crecido y es resistente al Imatinib. Estas drogas pueden ser utilizadas antes de proceder al trasplante, o en los pacientes que no son capaces de experimentar el trasplante (debido a la edad, a los problemas de salud o a la carencia de un donante). Desafortunadamente, los tres inhibidores del quinase de tirosina disponibles trabajan lo más mejor posible en la fase crónica de la CML, y su eficacia disminuye en las fases aceleradas y de blastos. Además, algunos pacientes tienen una anormalidad (llamada una mutación de T315I) contra la cual estas drogas no son eficaces.

Antes del descubrimiento del Imatinib, ofrecían a los pacientes con CML a menudo un trasplante alogénico de la célula de vástago, que sigue siendo la única curación conocida para la CML. Sin embargo, el procedimiento sí mismo lleva un riesgo, 10-20%, de muerte, haciéndolo un tratamiento difícil para elegir cuando el paciente no tiene ningún síntoma y se siente bien. El trasplante ahora se reserva para los pacientes que no responden al Imatinib o que desarrollan resistencia a la medicación.

Alfa de interferón fue también de uso general antes del Imatinib y era eficaz en 30-55% de pacientes, pero pocos tuvieron el cromosoma de Filadelfia eliminado (el paso necesario para la cura). Esta terapia se puede utilizar en los pacientes que no pueden experimentar el trasplante. Hommoharringtonine, una quimioterapia desarrollada de un árbol del árbol de hoja perenne chino, se ha estudiado en el pasado con un cierto éxito y se está investigando otra vez. Trióxido arsénico también había sido estudiado previamente, pero más nuevas, más seguras versiones de la droga han quitado el interés en esta medicación. Los investigadores continúan buscando maneras de mejorar los inhibidores del quinase de tirosina o de dirigirse hacia la enfermedad de otros ángulos con la esperanza de alcanzar una cura para todos los pacientes.

¿Cuál es la fase de blastos?

La CML progresa eventualmente, o se acelera, y se transforma en una forma aguda de leucemia, que se asemeja lo más a menudo posible a la AML (leucemia mieloide aguda). Esto se puede también referir como “fase de blastos” o “crisis de blastos”. Los pacientes pueden ser tratados con el Imatinib o con las drogas de quimioterapia similares a ésas usadas en la AML. Esta fase de la enfermedad es particularmente difícil de tratar y el pronóstico es pobre.

Referencias

Abeloff, M., Armitage, J., Niederhuber, J., Kastan, M. & McKenna, G. (Eds.): Clinical Oncology (2004). Elsevier, Philadelphia, PA.

The American Cancer Society. Facts and Figures 2007. www.cancer.org

Atallah, E. and J. Cortes (2007). "Optimal initial therapy for patients with newly diagnosed chronic myeloid leukemia in chronic phase." Curr Opin Hematol 14 (2): 138-44.

Frazer, R., A. E. Irvine, et al. (2007). "Chronic Myeloid Leukaemia in The 21st Century." Ulster Med J 76 (1): 8-17.

Schiffer, C. A. (2007). "BCR-ABL tyrosine kinase inhibitors for chronic myelogenous leukemia." N Engl J Med 357 (3): 258-65.

Instituto Nacional del Cáncer

La Sociedad de la Leucemia y del Linfoma


News
Mutations in CSF3R Common in CNL, Atypical CML

May 9, 2013 - For patients with chronic neutrophilic leukemia and atypical (BCR-ABL1-negative) chronic myeloid leukemia, activating mutations in the gene encoding the colony stimulating factor 3 receptor (CSF3R) are common, according to a study published in the May 9 issue of the New England Journal of Medicine.



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