Manejo de la Discapacidad Cognoscitiva Inducida por la Quimioterapia – Educación Profesional

 

Aleah J. McHenry, MSN, RN
University of Pennsylvania School of Nursing
Ultima Vez Modificado: 16 de octubre del 2012

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Información para la Educación Profesional
Esta actividad de educación profesional fue diseñada para las enfermeras en práctica clínica para aprender sobre el manejo y el tratamiento de enfermería de los pacientes de cáncer que experimentan la discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia. Esta actividad se ha aprobado por 1.1 horas de contacto por el Hospital de la Universidad de Pennsylvania, del Departamento del Desarrollo y de la Educación de Enfermería, un proveedor aprobado para la educación profesional de enfermería por la Asociación de Enfermeras del Estado de Pennsylvania, un aprobador acreditado de la Comisión de Acreditación del Centro de Credenciales de las Enfermeras Americanas.
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Los objetivos educativos de esta actividad son:
  • Identificar el significado clínico de la discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia para la enfermera de oncología
  • Describir la patofisiología detrás de la discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia
  • Identificar las diagnosis diferenciadas potenciales para la discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia
  • Enumerar estrategias corrientes para el manejo farmacológico y no-farmacológico basado en la evidencia
Significación clínica
Se espera que una en cada tres personas en los Estados Unidos será diagnosticada con cáncer en su curso de vida, y más de la mitad de ésos diagnosticados requerirá la quimioterapia como parte de su régimen de tratamiento (Instituto Nacional del Cáncer, 2009). La quimioterapia es el apoyo principal de tratamiento para los varios tipos de cáncer, y aunque la sobrevivencia aumenta grandemente con su uso, puede también causar muchos efectos adversos durante y después del tratamiento. La discapacidad cognoscitiva, designada comúnmente como “quimio cerebro”, es uno de los síntomas más frecuentemente divulgados pos-quimioterapia entre sobrevivientes del cáncer del seno, que es también el grupo más estudiado en vista de este síntoma (Boykoff, Moieni, y Subramanian, 2009).
Inconsistencias existen referentes al impacto de la discapacidad cognoscitiva y relaciones comparativas entre divulgación por el paciente mismo y pruebas cognoscitivas. Estudios numerosos más viejos incluyen diseños transversales que no pudieron utilizar a un grupo de control dentro de sus estudios o no pudieron realizar evaluaciones de fondo del funcionamiento cognoscitivo. Debido a esto, hay una variación amplia en la incidencia del quimio cerebro en la literatura, con tasas de ocurrencia extendiendo de tan poco como el 16% a tanto como 75% de todos los pacientes (Bender y otros, 2006; Hurria y otros, 2006; Schagen y otros, 1999; Van Dam y otros, 1998; Wieneke y Dienst, 1995).
Los cambios comunes en el funcionamiento cognoscitivo asociado a la quimioterapia incluyen el funcionamiento de ejecución (incluyendo juicio, retrospección y previsión), velocidad de proceso o tiempo de reacción, memoria funcional, y habilidades de organización. La discapacidad inducida por la quimioterapia de la capacidad de lenguaje, concentración, memoria, y/o atención puede causar niveles crecientes de estrés y de disminución en el funcionamiento de trabajo cuando se requiere un funcionamiento cognoscitivo más alto (Ahles y otros, 2002; Coyne y Leslie, 2004; O'Shaughnessy, 2003; Saykin, Ahles, y McDonald, 2003).
Estudios numerosos han evaluado la discapacidad cognoscitiva después de la quimioterapia y son constantes con un meta-análisis de resultados anteriores (Jansen, Miaskowski, Dodd, Dowling, y Kramer, 2005). La literatura reciente sugiere que la quimioterapia tiene un impacto negativo en el funcionamiento cognoscitivo (Bender y otros, 2006; Hurria y otros, 2006; Quesnel, Savard, y Ivers, 2009; Scherwath y otros, 2006). En un estudio transversal longitudinal y controlado de pacientes de cáncer del seno que recibían quimioterapia, Quesnel y otros (2009) reportaron declinaciones cognoscitivas divulgadas en los dominios de la fluidez verbal para los pacientes que recibieron la quimioterapia comparados a los controles emparejados sanos en las evaluaciones de tres meses de seguimiento. En un estudio anticipado y longitudinal conducido por Bender y otros (2006), tres grupos fueron descritos, incluyendo uno quién recibió la quimioterapia solamente, uno quién recibió la quimioterapia con tamoxifeno, y otro grupo que no recibió ningún tratamiento. Los datos fueron recogidos en tres puntos en tiempo. La declinación cognoscitiva en el funcionamiento verbal fue encontrada en ambos grupos de tratamiento un año después de la quimioterapia, y el grupo que recibió la quimioterapia y tamoxifeno también tenía declinación cognoscitiva en la memoria visual; de interés, las mujeres que no recibieron algún tratamiento tenían una mejoría en el funcionamiento cognoscitivo (Bender y otros.).
Hurria y otros.(2006), encontraron que el 25% de mujeres con más de 65 años de edad tenían dificultad en la memoria visual, la función psicomotora, la atención y la función espacial después de la quimioterapia para el cáncer del seno, comparado a evaluaciones de pre-tratamiento. Además, Scherwath y otros (2006) compararon a pacientes que recibieron o dosis alta o quimioterapia estándar cinco años después de la terapia a controles sanos. Encontraron discapacidades en la memoria verbal y atención en 13% de los pacientes de dosis estándares y 8% de pacientes de dosis alta, comparado al solamente 3% en los controles emparejados (Scherwath y otros). En algunos pacientes, la discapacidad cognoscitiva estaba presente  hasta diez años después de la quimioterapia (Ahles y otros, 2002; Saykin y otros, 2003; Schagen y otros, 2002; Silverman y otros, 2007).
Las enfermeras de oncología están en una posición no sólo para evaluar las muestras de la declinación cognoscitiva, pero también para educar a los pacientes sobre su presencia y las estrategias disponibles para su tratamiento (Myers, 2009). Muchos pacientes no están enterados que esta discapacidad al cual están haciendo frente se podría relacionar con su tratamiento. Los pacientes tienden confiar sus síntomas a la enfermera, y cuando una enfermera entiende el estado de la literatura en la discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia, él o ella puede escuchar inteligentemente, con empatía y proporcionar consejos para manejar sus vidas con la discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia (Staat y Segatore, 2005). Es importante que las enfermeras de oncología entiendan no sólo los efectos perjudiciales del déficit cognoscitivo en la calidad de vida de los pacientes, pero también el impacto que este déficit tiene en su capacidad de utilizar el pensamiento complejo en tomar decisiones de tratamiento y proveer consentimiento informado (Ahles y otros, 2002; Nelson, Nandy y Roth, 2007). Aunque la investigación hasta la fecha tiene todavía por determinar el mecanismo exacto y la causa de la discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia, los pacientes pueden sentirse mejores en saber que otros pacientes también experimentan este fenómeno (Evens y Eschiti, 2009).
Patofisiología
La causa de la discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia es desconocida, no obstante muchas teorías existen para su presencia durante y después del tratamiento del cáncer. El establecimiento de la declinación cognoscitiva inducida por la quimioterapia no está establecido; sin embargo, una asociación en la discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia es evidente en mucha de la literatura. Aunque hay poca investigación que demuestre el mecanismo exacto de la discapacidad cognoscitiva después de la quimioterapia, las causas asociadas son bien documentadas y discutidas abajo.
Hay teorías numerosas que proponen la etiología de la discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia, aunque es inverosímil que una sola pueda explicar su naturaleza compleja. Se propone más a fondo que la discapacidad cognoscitiva relacionada con el cáncer y su tratamiento es multi-factorial y abarca un grupo de síntomas (Miaskowski y otros, 2006); sin embargo, solamente la discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia será discutida en este papel. Algunos mecanismos potenciales de discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia incluyen: lesión neurotóxica inducida por la quimioterapia como resultado de lesión directa a las neuronas, obstrucción de la microvascularización cerebral de la materia blanca o gris vía mecanismos vasculares que causan la isquemia directa, niveles alterados de neurotransmisores (Saykin, Ahles, y McDonald, 2003; Wefel y otros, 2004; Ahles y Saykin, 2007), o daños de la ADN y estrés oxidativo subsecuente (Ahles y Saykin; Chen, Jungsuwadee, Vore, Butterfield, y St. Clair, 2007).
Los estudios de la proyección de imagen han demostrado cambios en la materia blanca y gris con el uso de imágenes de resonancia magnética (MRI, por sus siglas en ingles) y de tomografía de emisión de positrón (PET, por sus siglas en ingles) en los sobrevivientes de cáncer que recibieron quimioterapia comparados con pacientes que nunca recibieron quimioterapia (Saykin, Ahles, y McDonald, 2003; Inagaki y otros, 2007). Además, dos estudios demostraron activación creciente mientras que realizaban tareas de memoria en la MRI funcional para los pacientes que habían recibido la quimioterapia comparados a los que no lo hicieron (Ahles y McDonald; Saykin y otros, 2003).
Además de los cambios de proyección de imagen que han apoyado la discapacidad cognoscitiva después de la quimioterapia, las teorías proponen que la discapacidad celular también ocurre después de la quimioterapia. La barrera hematoencefálica se abarca de uniones estrechas de células endoteliales que evitan que las moléculas grandes y las sustancias tóxicas entren en el sistema nervioso central y el cerebro (Ahles y Saykin, 2001). En dosis estándares, carmustina, cisplatino, citarabina, ifosfamida, lomustina, metotrexato, procarbazina, y temozolomida son los únicos agentes sabidos que pueden cruzar la barrera hematoencefálica, que puede ayudar a explicar porqué estos agentes causan neurotoxicidades y la disfunción cognoscitiva potencialmente más que otros agentes quimioterapéuticos (Wilkes y Barton-Burke, 2007). Se teoriza más a fondo que la quimioterapia o las respuestas inmunológicas hacia el cáncer sí mismo puede interrumpir la barrera hematoencefálica y/o los procesos celulares y químicos en el cerebro y causar la discapacidad cognoscitiva (Nelson y otros, 2007).
Los niveles de citoquinas aumentan en pacientes con cáncer y durante el tratamiento de quimioterapia (Maier y Watkins, 2003; Pusztai, y otros, 2004). Los citoquinas pro-inflamatorios (interleucinas incluyendo 1, 6 y factor de necrosis tumoral alfa) se piensan penetrar la barrera hematoencefálica vía la sangre periférica y hacer que los citoquinas pro-inflamatorios estén presentes en el sistema nervioso central, así causando la discapacidad cognoscitiva (Maier y Watkins, 1998; Myers, perfora y Pazdernik, 2008; Saykin y otros, 2003; Wilson, Finch y Cohen, 2002).
La anemia se sabe ocurrir comúnmente después de la quimioterapia cuando bajan otras cuentas de sangre. La anemia resultante causa fatiga y oxigenación cerebral reducida (Ahles y Saykin, 2007; Chen, Jungsuwadee, Vore, Butterfield, y St. Clair, 2007). La anemia moderada o severa se ha demostrado causar déficits en el funcionamiento executivo y visual de la memoria (Jacobsen y otros, 2004), con todo esto, la discapacidad cognoscitiva se limita a la anemia sí misma y no explicaría la disfunción cognoscitiva a largo plazo después de que se corrija la anemia.
Presentación/factores de riesgo clínicos
La intensidad o el número de dosis de quimioterapia se han demostrado tener un impacto en el grado de discapacidad cognoscitiva en algunos estudios. Ahles y otros (2002) encontraron una asociación entre el número de ciclos de quimioterapia y la discapacidad cognoscitiva. Además, la quimioterapia de dosis alta se ha demostrado tener un mayor efecto en la disfunción cognoscitiva comparada a la quimioterapia de dosis estándar en dos estudios (Mehnert y otros, 2007; Schagen, Muller, Boogerd, Mellenbergh, y van Dam, 2006). Muchos agentes quimioterapéuticos se saben causar neurotoxicidad directa. El ciclofosfamida, fluorouracilo 5, y metotrexato se han estudiado y se han demostrado tener más discapacidad que los regímenes que contienen los antraciclinas (Tannock, Ahles, Ganz, y van Dam, 2004; Wefel, Kayl, y Meyers, 2004; Vezmar, Becker, Bode, y Jaehde, 2003).
Hay factores de riesgo sicosociales asociados a la discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia. Una correlación fuerte se ha encontrado entre la fatiga y la discapacidad cognoscitiva divulgada, aunque pruebas objetivas no pudieron demostrar la misma asociación (Ahles, y otro., 2002; Doblador, y otros, 2005; Servaes, Verhagen, Bleijenberg, 2002). Similar a los estudios evaluando la fatiga como causa de la discapacidad cognoscitiva, la investigación ha demostrado que la ansiedad y/o la depresión y la disfunción cognoscitiva percibida están correlacionadas fuertemente, mientras que pruebas objetivas no pueden determinar esta correlación (Castellon, Ganz, Bower, Petersen, Abraham, y Greendale, 2004; Cimprich, So, Ronis y Trask, 2005; Cull, Hay, Love, Mackie, Smets, y Stewart, 1996)
Edad avanzada es también un factor de riesgo sabido para la discapacidad cognoscitiva. Además, la presencia del alelo apolipoproteina puede aumentar el riesgo en los pacientes para la discapacidad cognoscitiva después de la quimioterapia. Ahles y otros (2003) indicaron que este gene se ha asociado a un riesgo creciente para el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer y aumenta la declinación cognoscitiva encontrada en la población geriátrica, aunque es desconocido porqué esto ocurre. Un estudio fue realizado que encontró el funcionamiento cognoscitivo perceptiblemente disminuido en los pacientes que llevaron el 4to alelo del gene del alelo apolipoproteina comparado a los pacientes que no llevaron este alelo (Ahles y otros).
La evaluación de la discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia puede solamente ser hecho entrevistando al paciente y obteniendo una historia de salud referente a su disfunción cognoscitiva percibida (Bender y otros, 2005; Booth-Jones, Jacobsen, Ransom, y Soety, 2005). Además, la discapacidad cognoscitiva divulgada por el mismo paciente puede o no puede demostrar significación en pruebas neurofisiológicas estandarizadas (Vardy y Tannock, 2007). La disfunción cognoscitiva se puede también detectar por evaluación de observación, pero todo los cambios sutiles no serán detectados de este modo (O'Shaughnessy, 2003).
Hasta la fecha, el Asesoramiento Funcional del Tratamiento de Cáncer - Cognoscitivo (FACT-Cog) es la única herramienta de investigación creada específicamente para determinar la discapacidad cognoscitiva durante y después del tratamiento del cáncer. El FACT-Cog incluye una escala de medidas que puede ser informada por el mismo paciente. Esta herramienta evalúa la memoria, la acuidad mental, la atención, la concentración, la interferencia funcional, déficits que otros observan, cambios en el funcionamiento, el impacto en la calidad de vida, y la fluidez verbal, aunque tiene que todavía ser validada para el uso clínico de enfermera (Evens y Eschiti, 2009).
Hacer a pacientes preguntas específicas referentes a los síntomas de la discapacidad cognoscitiva relacionados a la quimioterapia asistirá a la enfermera en proveer una evaluación comprensiva del paciente (Evens y Eschiti, 2009). Los pacientes deben ser preguntados acerca de dificultades con la concentración, la memoria y la capacidad funcional diaria. Específicamente, los síntomas de discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia incluyen: una capacidad disminuida de seguir direcciones, déficit de la atención, dificultada con la comprensión o el entender, inhabilidad de multitarear, dificultad con recordar detalles (tales como nombres o fechas), déficit a corto y largo plazo de la memoria, dificultad realizando cálculos de matemáticas o balanceando un talonario de cheques e incluso cambios en el comportamiento (Evens y Eschiti).
La presentación clínica de pacientes que sufren de la declinación cognoscitiva puede también incluir un grupo de síntomas relacionados con el lanzamiento de las citoquinas conocido como “comportamiento de enfermedad”, que puede incluir fiebre, letargo, fatiga, apetito disminuido, dolores musculares, interacciones sociales disminuidas y una capacidad disminuida de concentrarse (Barsevick, 2007; Parnet, Kelley, Bluthe, y Dantzer, 2002; Wilson, Finch, y Cohen, 2002). Una evaluación y una historia cuidadosos de la salud permite que la enfermera idee un plan de educación para el paciente y realice cualquier intervención de enfermera con la cual pueda ayudar al paciente a hacer frente y potencialmente corregir su déficit.
Diagnosis diferenciada
La disfunción cognoscitiva se puede asociar a aspectos numerosos de cáncer y de su tratamiento, y necesita ser evaluado a fondo antes de su diagnosis. Aunque los pacientes están recibiendo la quimioterapia, no los imposibilita de adquirir otra condición médica o condición inesperada. La fatiga severa con o sin anemia, la depresión, la ansiedad, o el dolor puede causar la discapacidad cognoscitiva (Staat y Segatore, 2005). Además, las lesiones del cerebro (primarias o secundarias), derrames cerebrales, lesión aguda del cerebro, deshidratación, infección, sepsis, anormalidades en el sodio, hipercalcemia, esteroides, narcóticos, sedativos, terapia de tamoxifeno, disfunción de la tiroides, diabetes, y la menopausia pueden todos causar la discapacidad cognoscitiva en la presencia o la ausencia de la quimioterapia y deben ser evaluados a fondo y tratados si es posible (O'Shaughnessy, 2003; Staat y Segatore, 2005).
Estrategias para el tratamiento
Porque la causa de la discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia es desconocida, los regímenes de tratamiento son en gran parte anecdóticos basados en causas teorizadas. Han estudiado el tratamiento farmacológico, pero ningún agente sabido se ha aprobado para combatir este síntoma. Se propone que la aspirina puede disminuir la microcoagulación que causa el crecimiento realzado del tumor y puede disminuir la formación de coágulos que pueden obstruir el flujo de la sangre cerebral (Nelson y otros, 2007). Los antioxidantes se creen disminuir la formación de radicales libres, así disminuyendo una lesión vascular que puede conducir a la declinación cognoscitiva (Nelson y otros, 2007); sin embargo, hay una cierta evidencia que los antioxidantes pueden interferir con la quimioterapia y la radiación por “protección” de las células de cáncer.
Farmacológico
Los receptores de eritropoyetina rodean la barrera hematoencefálica y pueden aumentar los niveles terapéuticos del cerebro durante la hipoxia, que se piensa tener un efecto neuroprotectivo. Además, la eritropoyetina trata la anemia que es inducida por la quimioterapia, aumentando así oxígeno al cerebro (Chang, Couture, Young, Lua y Lee, 2004). Un estudio demostró que la administración de la eritropoyetina una vez a la semana durante la quimioterapia mejoró perceptiblemente el funcionamiento cognoscitivo en los pacientes de cáncer del seno (Chang y otros). Sin embargo, un estudio longitudinal de pacientes de cáncer del seno no pudo demostrar un impacto significativo después del uso de la eritropoyetina 12-30 meses después del tratamiento de quimioterapia (Fan y otros, 2009).
Metilfenidato es un estimulante del sistema nervioso central que se piensa aumentar los niveles de la dopamina extracelularmente y aumentar la atención. Aunque es solamente aprobado para el uso del déficit de atención con hiperactividad en los Estados Unidos, se ha estudiado en el tratamiento de la discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia. Un estudio seleccionado al azar, doble-ciego, placebo-controlado no pudo demostrar que el metilfenidato  era eficaz contra la disfunción cognoscitiva en pacientes de cáncer del seno durante la terapia adyuvante (Mar Fan y otros, 2008). A pesar de esto, los investigadores continúan examinando el papel de los estimulantes (metilfenidato , modafanil, dexmetillfendiato e incluso la cafeína) en tratar la discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia. Los estudios adicionales están en curso con medicaciones y terapias herbarias, tales como donepezil, ginkgo biloba e inhibidores del oxido de monoamina, aunque no se han aprobado ningunos de estos agentes actualmente para tratar la discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia (Evens y Eschiti, 2009; Nelson y otros, 2007; Staat y Segatore, 2005).
No-farmacológico
Los programas de la rehabilitación cognoscitiva son programas estructurados que utilizan el ejerció, rompecabezas, y tareas que utilizan la memoria para “rehabilitar” su mente. Estos programas se utilizan típicamente para la gente con lesiones del cerebro, pero los terapeutas han adaptado los programas para los sobrevivientes de cáncer. Un número de compañías ofrecen programas de computadora que apuntan mejorar la función del cerebro. Hay estudios actualmente en curso evaluando la eficacia de estos programas en sobrevivientes del cáncer.
Los rompecabezas usando números, como Sodoku, pueden ayudar “a ejercitar” el cerebro. Aunque no se sabe como de bien terminar un crucigrama se traduce a un efecto sobre la memoria verbal, sería provechoso si la investigación futura mirara estos “juegos del cerebro”. Sin embargo, es probable que cualquier estímulo del cerebro pueda ser provechoso y ciertamente no puede lastimar, si sea a través de un juego, tomando un curso en una escuela local o ensamblando a un club de discusión de libros.
Otras intervenciones que se proponen para disminuir la discapacidad cognoscitiva después de la quimioterapia, pero no se han estudiado específicamente, incluyen: el ejercicio, manejo del estrés, buena nutrición y acupuntura. El ejercicio puede ser provechoso porque aumenta el flujo y la oxigenación de la sangre al cerebro, pero los estudios no han mirado esto específicamente (Nelson y otros, 2007). Además, los altos niveles de estrés son frecuentes en pacientes durante el tratamiento del cáncer, y pueden reducir su capacidad de concentrarse (Evens y Eschiti, 2009). Las estrategias para el manejo del estrés pueden incluir técnicas de relajación, ejercicio, consejo espiritual, participación creciente en pasatiempos, consejería o aún los ansiolíticos para disminuir el estrés o la ansiedad que son causadas por el estrés (Evens y Eschiti).
La nutrición pobre puede conducir a la anemia, así que se debe animar a los pacientes que consuman vitaminas de B, ácido fólico y hierro para disminuir este problema (Evens y Eschiti, 2009). Además, porque el estrés oxidativo se teoriza causar la discapacidad cognoscitiva, los alimentos que contienen antioxidantes tales como frutas y vegetales se deben sugerir a los pacientes con este síntoma (Evens y Eschiti). La acupuntura se ha demostrado mejorar la oxigenación y la circulación cerebral, pero no se ha hecho investigación sobre esto específicamente (Johnston y otros, 2007). Cada uno de estas áreas requiere estudios controlados para determinar si pueden disminuir realmente el grado de la discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia que los pacientes experimentan.
La educación del paciente es una intervención dominante para la discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia. Se debe ayudar a los pacientes realizar la ventaja de incorporar maneras creativas de combatir los síntomas. Esto puede incluir mantener un calendario o un planificador detallado, mantener listas (cosas que hacer, compras, etc), obtener un sistema de navegación y la importancia de saber sus limitaciones para no tratar de hacer demasiado.
Conclusión
Las enfermeras de oncología pueden desempeñar un papel integral para los pacientes que experimentan la discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia. Las enfermeras son participantes dominantes en la investigación y la evaluación, discutiendo opciones de tratamiento propuestas y conocimientos actuales, así como validando los síntomas de los pacientes y sus preocupaciones y ayudándoles encontrar maneras de hacer frente a la discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia ( Evens y Eschiti, 2009). Aunque la discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia es un efecto secundario común en los pacientes que reciben la quimioterapia, su causa exacta es desconocida. Debido a esto, es difícil determinar las estrategias para el tratamiento de los pacientes que experimentan este síntoma. Sin embargo, entender cómo la discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia puede afectar la capacidad de un paciente en tomar decisiones complejas y realizar su responsabilidades diarias (carrera, vida de familia, etc) permite que la enfermera de oncología abogue para el paciente. Finalmente, la investigación necesita ser dirigida hacia entender la etiología de la discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia. La investigación de calidad ayudará a desarrollar opciones de tratamiento o estrategias preventivas para aliviar la inhabilidad que la discapacidad cognoscitiva inducida por la quimioterapia puede causar.
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