Gerencia de la Xerostomía Inducida por la Radiación

Brianna Kalmykow, MSN, RN
University of Pennsylvania School of Nursing
Ultima Vez Modificado: 16 de septiembre del 2012

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Información para la Educación Profesional
Esta actividad de educación profesional fue diseñada para las enfermeras en práctica clínica para aprender sobre el manejo y el tratamiento de enfermería de los pacientes de cáncer que experimentan la xerostomía inducida por la radiación. Esta actividad se ha aprobado por 1.0 horas de contacto por el Hospital de la Universidad de Pennsylvania, del Departamento del Desarrollo y de la Educación de Enfermería, un proveedor aprobado para la educación profesional de enfermería por la Asociación de Enfermeras del Estado de Pennsylvania, un aprobador acreditado de la Comisión de Acreditación del Centro de Credenciales de las Enfermeras Americanas.
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Los objetivos educativos de esta actividad son:
  • Identificar el significado clínico de la xerostomía inducida por la radiación para la enfermera de oncología
  • Describir la patofisiología detrás de la xerostomía inducida por la radiación
  • Identificar las diagnosis diferenciadas potenciales de la xerostomía inducida por la radiación
  • Enumerar estrategias corrientes para el manejo farmacológico y no-farmacológico basado en la evidencia
Significación clínica
La xerostomía describe ambas la sensación subjetiva de sequedad oral y la reducción objetiva en la función salival. La mayoría de los pacientes de oncología experimentan sequedad oral, por lo menos temporalmente durante la trayectoria de su enfermedad y tratamiento. De hecho, casi todos los pacientes del cáncer de la cabeza y del cuello que experimentan la radioterapia experimentan un cierto grado de xerostomía (Chambers, Rosenthal y Weber, 2007). La función salival inadecuada crea complicaciones múltiples, incluyendo la dentición pobre, una propensión a las infecciones orales, disturbios del sueño, dolor oral, y dificultad con el habla, masticar y tragar (Deasy y otros, 2010). La radioterapia es la fuente más común de la xerostomía relacionada al tratamiento de cáncer. El grado de permanencia y de severidad correlaciona directamente con la cantidad de dosis de radiación entregada a las glándulas salivales (Deasy y otros, 2010). El uso de la quimio-radiación concurrente causa daño a las glándulas salivales y aumenta el riesgo de la disfunción salival a largo plazo (Bhide, Miah, Harrington, Newbold y Nutting, 2009). La quimio-radiación concurrente aumenta dramáticamente la incidencia de la disfunción salival de la glándula (por el cerca de 70%) cuando comparada a la radiación solamente (Bhide y otros, 2009). Además, los agentes incluyendo fluorouracilo 5, cisplatino, bleomicina, metotrexato, doxorubicina, ciclofosfamida, y vinblastina son todos asociados independientemente a la boca seca (Campo-Sorrell, 2005).
La xerostomía tiene un impacto negativo profundo en la calidad de vida. La carencia de secreciones salivales afecta la capacidad de comer, dormir, hablar, y tragar (Lew y Smith, 2007). Una boca seca puede conducir a cambios en el gusto, que alternadamente disminuye el apetito y puede conducir subsecuentemente a la pérdida de peso y a la desnutrición (Lew y Smith, 2007). Los pacientes con xerostomía tienen dificultad con el alimento seco o grueso, y sus comidas se interrumpen con frecuencia con sorbos de líquido para ayudar a masticar y tragar (Bhide y otros, 2009). La xerostomía aumenta el riesgo para la carié dental, la erosión del esmalte y otros defectos dentales pues la saliva tiene características antimicrobianas (Wu, 2008). La saliva ayuda también con la retención, la estabilidad y la comodidad de las dentaduras. Por lo tanto, la xerostomía conduce a la inestabilidad de la dentadura y a dificultad creciente con la masticación (Arslan, Orhan, Canpolat, Delilbasi, y Dural, 2009). La xerostomía afecta la capacidad de dormir, pues el descanso es con frecuencia interrumpido debido a la sequedad oral. El paciente puede despertarse con frecuencia con la lengua adherida al paladar duro y la necesidad de expectorar con frecuencia o quitar manualmente la saliva gruesa. (Bhide y otros, 2009).
Patofisiología
Glándulas salivales
Las glándulas salivales principales son las parótida, submandibular, y sublingual. Glándulas de menor importancia adicionales son innomadas y varían en la distribución a través de la cavidad bucal y la faringe. La parótida y las glándulas submandibulares son contribuidoras principales al flujo salival, contribuyendo el aproximadamente 90% del volumen salival (Vinagre, Santos, Prata, Canas da Silva, y Santos, 2009). La unidad secretora de la glándula salival se construye de células acinar, células mioepitelial, conductos intercalados, conductos estriados y conductos excretorios (Camp-Sorrell, 2005). Los acinos son responsables de secretar componentes serosos y mucosos de la saliva. La glándula parótida produce secreciones puramente serosas, creando la saliva acuosa, mientras que las glándulas submandibular y sublingual producen secreciones predominante mucosas, que son más viscosas (Camp-Sorrell, 2005). Por lo tanto, el sitio de lesión glandular dicta el cambio funcional en la saliva y los síntomas subsecuentes. Las secreciones de acino viajan a través de los conductos de colecta y se vacían en la cavidad bucal. En el individuo medio, cerca de un litro de saliva se produce diariamente, el cerca de 60% del cual es de las glándulas parótida, el 20% submandibular y el 5% sublingual (Arslan y otros, 2009). La función secretora es estimulada por el gusto, el olor, la masticación y otros factores psicológicos así como el estímulo de otros órganos tales como el esófago y el estómago (Bhide y otros, 2009).
Saliva
La saliva se abarca 90% de agua y ejerce características antimicrobianas, digestivas, antiácidas, y lubricativas (Ikebe y otros, 2006; Lew y Smith, 2007). La saliva prepara el alimento para la masticación, tragar, y percepción de gusto normal (Arslan y otros, 2009). El flujo de saliva ayuda en la separación de azúcares y remanentes de carbohidrato, así protegiendo el esmalte dental (Hahnel, Behr, Handel y Bürgers, 2007). El flujo salival lubrica los tejidos finos suaves, protegiendo la mucosa y encías contra la desecación, penetración y ulceración (Ikebe, Morii, Matsuda, Hata, y Nokubi, 2005). La saliva también estimula la reparación del tejido fino blando, reduciendo tiempo de coagulación y acelerando la contracción de la herida. El flujo salival activo previene la infección disminuyendo la actividad bacteriana y candidal (Ikebe, Morii, y Matsuda y otros, 2006).
Xerostomía inducida por la radiación
El daño glandular y la pérdida a largo plazo de la función se relacionan directamente con la cantidad de exposición a la radiación. El flujo salival se reduce a 50-70% del estado normal después de la radiación de 10-16 Gy y es imperceptible después de la radiación de 40-42 Gy (Bhide y otros, 2009). El daño inducido por la radiación a las glándulas salivales altera el volumen, la consistencia y el pH de la saliva secretada (Pow y otros, 2006). Las secreciones llegan a ser más tenaces y ácidas durante la radioterapia. Después de la irradiación de la parótida entera con técnicas convencionales de radioterapia, hay poca recuperación a largo plazo. Sin embargo, con la radioterapia de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas en ingles), la recuperación a largo plazo de la función salival se ha divulgado ocurrir hasta 2 años después de la terminación del tratamiento (Pow y otros, 2006).
La xerostomía crónica severa, definida como función salival a largo plazo del <25% del estado normal, puede ser evitada si por lo menos una glándula parótida se ahorra a una dosis media de menos de 20 Gy, o si ambas glándulas se ahorran a menos de 25 Gy (Anand y otros, 2006). El ahorrar de la glándula submandibular disminuye perceptiblemente el riesgo de la xerostomía. La necesidad de tratar los ganglios linfáticos cervicales bilaterales en la mayoría de pacientes con el cáncer de la cabeza y del cuello lo hace difícil ahorrar incluso una glándula parótida usando la radioterapia conformal tridimensional estándar (Bhide y otros, 2009). La radioterapia de intensidad modulada tiene resultados a largo plazo perceptiblemente mejores que la radioterapia conformal como puede ahorrar las glándulas parótida y mejorar así la calidad de vida (Anand y otros, 2006).
Presentación clínica
La meta de la evaluación es manejar los síntomas agudos y evaluarlos para los efectos tardíos y crónicos. La presentación en casos agudos y crónicos incluye alteraciones funcionales tales como el habla y dificultades al tragar, y quejas subjetivas incluyendo sensaciones de atragantarse, un miedo de estrangularse, odinofagia (el tragar doloroso), y la inhabilidad de tragar los alimentos y los líquidos con consistencias variables (Campo-Sorrell, 2005).
En la xerostomía aguda (es decir, que ocurre concurrente con o inmediatamente después de la radioterapia), el paciente puede experimentar la mucosa oral seca y las secreciones orales copiosas espesas, pegajosas (Bhide y otros, 2009). En el examen, el paciente puede tener mal aliento secundario al estancamiento del alimento en la mucosa oral, encías, dientes o lengua (Mese y Matsuo, 2007). La disgeusia (gusto anormal) acompaña comúnmente la xerostomía. La pérdida del gusto durante la radioterapia activa al orofaringe también se espera, pues la saliva tiene un papel en mediar el gusto, y los pacientes exhibirán de vez en cuando hipoguesia residual a largo plazo o permanente (Mese y Matsuo, 2007). La glosodinia (lengua ardiente) también acompaña comúnmente la xerostomía. La lengua puede llegar a ser seca, depapilada, y agrietada y se puede describir como ardiente y con picor (Campo-Alazán, 2005). El daño al epitelio dorsal conduce a la lengua atrófica o que se erosiona y vuelve erimatsosa. Quelitis, un agrietamiento o ulceración en los ángulos de la boca, ocurre con frecuencia con la xerostomía y se puede observar en la presentación (Campo-Sorrell, 2005).
Además de los secuela clínicos vistos en casos agudos, la xerostomía crónica exhibe infecciones orales recurrentes, la deterioración o atrofia del epitelio oral y la excoriación y la ulceración dolorosas. La Cándida y otras infecciones orales comunes a la lengua o a la mucosa bucal se ven extensamente (Ikebe y otros, 2006). Las manifestaciones dentales tales como caries dentales y enfermedad periodontal ocurren comúnmente (Arslan y otros, 2009). Muchos pacientes con xerostomía crónica pierden en última instancia todos sus dientes debido a las caries, negativamente afectando la calidad de vida para los sobrevivientes a largo plazo.
Deasy y otros (2010) indican que la xerostomía se puede diagnosticar según los síntomas del paciente, tales como gusto o sensaciones alteradas de sequedad o cuantificada por la producción de saliva. Wu (2008) contorneó un examen físico al evaluar la xerostomía:
Observe la cara para llenura sugestiva de ampliación salival de la glándula. Escuche el habla del paciente y evalué para un sonido de chasquear de la mucosa oral seca que se pega a los dientes. Observe los labios para sequedad, agrietar, eritema, ulceración, e hinchazón. Examine el orofaringe comenzando con la mucosa labial, la mucosa bucal, el paladar duro/suave, las encías, la lengua, y el piso de la boca. Un pedazo de gasa se puede utilizar para secar el piso de la boca para evaluar la reunión de saliva mientras sale de las glándulas submandibulares y sublinguales. Observe la expresión salival de las papilas parótida derechas e izquierdas. Observe la calidad como clara, nublada, o espesa; las gotitas que cuelgan de la saliva indican la viscosidad creciente de la saliva.
Aunque un paciente puede ser diagnosticado basado en la presentación clínica y los síntomas, las proyecciones de imágenes de diagnóstico pueden ser útiles para cuantificar el estado funcional de las glándulas que pueden dirigir intervenciones para el tratamiento. Sialografía es un procedimiento en el cual un catéter se inserta a través de la boca y en el conducto de una glándula salival (Vinagre y otros, 2009). Un medio de contraste entonces se inyecta en el conducto y radiografías son obtenidas para cuantificar la función de la glándula. Esta técnica es realizada por la radiología, y es reproductiva y tolerada bien por los pacientes (Vinagre y otros, 2009). El ultrasonido de las glándulas salivales es otra opción de diagnóstico disponible. El ultrasonido es útil para visualizar cambios estructurales glandulares en los pacientes (Salaffi y otros, 2008).
Una diagnosis diferenciada apropiada es importante para diagnosticar y tratar correctamente la xerostomía. La candidiasis oral, higiene oral pobre, toxicidades inducidas por las medicaciones, y mucositis todos se consideran como diagnosis alternativas potenciales.
Estrategias para la gerencia
La meta del tratamiento es proveer humedad y lubricación estimulando el tejido fino glandular funcional o por el reemplazo salival con agentes lubricantes orales. El tratamiento de condiciones secundarias como las infecciones, la prevención de la enfermedad oral y dental, y la provisión de ayuda alimenticia es imprescindible para la calidad en el cuidado. Las estrategias para el tratamiento incluyen combinaciones de métodos gustativos y farmacológicos para aumentar el flujo salival. Las intervenciones incluyen enjuagues anti-bacterianos, fluoruros tópicos, productos orales amortiguadores, saliva artificial o aerosoles o enjuagues para humedecer, y productos remineralizantes (Wu, 2008).
Prevención Farmacológica
El citoprotector para la glándula salival más extensamente posible estudiado es Amifostina. El uso de Amifostina se puede considerar para disminuir la incidencia de la xerostomía aguda y tardía en los pacientes que experimentan la radioterapia solamente para el cáncer de la cabeza y del cuello (Bhide y otros, 2009; Hensley y otros, 2009). Amifostina actúa como radioprotector barriendo por los radicales libres para proteger las estructuras subcelulares contra daño por la radioterapia. La capacidad de Amifostina de tener absorción selectiva se discute, sin embargo, y hay miedo que el mecanismo de acción es tumor-protector. Amifostina también tiene efectos secundarios significativos que limita la tolerabilidad, incluyendo la hipotensión, náusea, vomito y reacciones alérgicas (Hensley y otros, 2009). Los riesgos contra las ventajas potenciales del uso de Amifostina se deben pesar con cada paciente.
La terapia de protón es una radioterapia apuntada de promesa con la posibilidad de ahorrar las glándulas. La terapia de protón puede reducir al mínimo la dosis de la radiación a los tejidos finos normales que rodean mientras que al mismo tiempo entrega la dosis tumoricidal a la blanco del tumor (Chan y Liebesh, 2008). La investigación indica que puede ser más eficaz y menos dañosa que otras formas de radioterapia (Chan y Liebesh, 2008). Sin embargo, la terapia de protón no está todavía extensamente disponible y los estudios clínicos seleccionados al azar que la comparan a otros tipos de radiación están en el principio. Según la Asociación Nacional para la Terapia de Protón (2010) hay actualmente solamente 7 centros en los Estados Unidos y 4 bajo construcción.
Tratamiento Farmacológico
Los estimulantes salivales tales como Pilocarpina (Salagen) y Cevimelina (Evoxac) son las intervenciones farmacológicas lo más extensamente posible estudiadas para la xerostomía. Pilocarpina es un estimulante salival oral que es eficaz y bien tolerado en el tratamiento de la xerostomía inducida por la radiación (Chitapanarux y otros, 2008). Pilocarpina es un agente parasimpaticomimético que funciona sobre todo como un agonista muscarinico con actividad beta-adrenérgica leve (Chitapanarux y otros, 2008). Esto causa el estímulo farmacológico de las glándulas exocrinas en seres humanos y entre sus efectos está la salivación creciente. (Bhide y otros, 2009). Cevimelina es un análogo de acetilcolina que estimula selectivamente los receptores muscarinicos encontrados en las glándulas salivales y tiene un período y una duración más largos de acción que pilocarpina (Chambers y otros, 2007). Cevimelina es bien tolerado por los pacientes con xerostomía después de la radioterapia para el cáncer de la cabeza y del cuello, y mejora consistentemente el flujo salival sin estimulo (Chambers y otros, 2007).
Intervenciones No-Farmacológicas
Una multiplicidad de intervenciones no-farmacológicas puede atenuar los síntomas de la xerostomía. El cuidado dental y la vigilancia son extremadamente importantes para prevenir las caries. Los pacientes deben utilizar cepillos de diente suaves y crema dental de fluoruro mientras que evitan los productos que contienen sulfato láureo de sodio, que aumenta la irritación a la mucosa. El uso de gel y enjuagues de fluoruro con bicarbonato para aumentar el pH en el orofaringe se deben considerar para proteger más aun el esmalte de los dientes (Wu, 2008). El cuidado frecuente de la boca a través del día, incluyendo el uso de enjuagues salinos, y palitos de esponja, puede también ser eficaz en ayudar a proteger los dientes. Los substitutos de saliva incluyen productos tales como Xero-lubeTM, OptimoistTM o simplemente agua. Los estudios han demostrado variedad entre la eficacia de los productos, que debe ser notado (Hahnel y otros, 2009; Mouly y otros, 2007). El uso diario de productos tópicos para la sequedad de la boca que contienen aceite de oliva, betaína y xilitol son seguros y eficaces en relevar los síntomas de la boca seca (Ship, McCutcheon, Spivakovsky, y Kerr, 2007). Los ablandadores de carne administrados en una solución acuosa o papaya, ambos cuales contienen la enzima papaína, pueden ayudar a reducir la especiad de las secreciones (Campo-Sorrell, 2005). El alcohol, el tabaco y cantidades grandes de cafeína se deben evitar como tienen un efecto de sequía y pueden exacerbar los síntomas (Campo-Sorrell, 2005). Si la glosodinia está presente, los alimentos picantes y ácidos deben ser evitados como pueden aumentar el malestar (Campo-Sorrell, 2005). El ácido cítrico y las bebidas ácidas pueden ser provechosas en estimular la salivación, aunque pueden también causar erosión del esmalte de los dientes y deben por lo tanto ser utilizados con precaución (da Mata y otros, 2009). La masticación estimulará la secreción si hay tejido fino glandular funcional (Mese, y Matsuo, 2007). Por lo tanto, masticar vigorosamente varias veces al día puede ser provechoso y debe ser alentado. Mantener la nutrición adecuada puede ser desafiante en la presencia de la xerostomía. Los alimentos lo más fácilmente posible manejados son típicamente suaves y altos en carbohidratos. Los pacientes deben ser alentados a evitar los alimentos pegajosos dulces y pueden beneficiar de una consulta alimenticia. Puede ser provechoso agregar mantequilla, mayonesa, yogur o salsas para humedecer los alimentos. Tome un sorbito de un líquido después de cada mordida para ayudar a masticar y tragar. Sugiera a los pacientes que siempre lleven agua con ellos y se mantengan bien hidratados. Han demostrado un protector de boca ser provechoso en aliviar los síntomas nocturnales de la xerostomía (Yamamoto y otros, 2008). La humedad también se ha demostrado ser levemente beneficiosa bajo la forma de un vaporizador al lado de la cama o un humectador de la casa para reducir la sequedad oral (Yamamoto y otros, 2008).
La acupuntura mejora perceptiblemente los índices de flujo salivales estimulados y sin estimular (Bhide y otros, 2009). Se teoriza que la acupuntura estimula el sistema nervioso parasimpático, dando por resultado un aumento en el flujo local de la sangre a las glándulas salivales, a un aumento en la producción salival y a la regeneración posible del tejido fino (Jung y otros, 2008; Wong, 2008). Otro mecanismo posible de la acción de la acupuntura es estímulo de las glándulas salivales de menor importancia presentes en la mucosa bucal no irradiada. La investigación adicional de la acupuntura es necesaria antes de recomendación para la puesta en práctica clínica extensa en el tratamiento de la xerostomía (Bhide y otros, 2009; Jung y otros, 2008; Wong, Ahuja, Yuen, y King, 2003).
Conclusión
La xerostomía crónica es un desafío para el paciente y para el proveedor de cuidado que maneja sus síntomas. La xerostomía es un efecto secundario desafortunadamente frecuente y angustiante del tratamiento de cáncer. Los disturbios de la dentición pobre, de una propensión para las infecciones orales, de los disturbios del sueño, de la odonofagia, de la disfagia y del habla afectan seriamente la calidad de vida de un paciente. A pesar de las pocas opciones médicas para la gerencia para la prevención y los tratamientos actualmente disponibles, hay una multiplicidad de opciones no-farmacológicas eficaces que se pueden utilizar en combinación hacia una meta de proporcionar relevación suma de los síntomas para el paciente. La aparición de la terapia de protón y la disminución potencial del predominio de la xerostomía esperanzadamente disminuirá la carga de estos síntomas angustiantes en pacientes del cáncer.
Referencias
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