Gerencia de la Disnea en Pacientes de Cáncer – Educación Profesional

Susan J. McCall, MSN, RN
The Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania
Ultima Vez Modificado: 4 de septiembre del 2012

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Información para la Educación Profesional
Esta actividad de educación profesional fue diseñada para las enfermeras en práctica clínica para aprender sobre el manejo y el tratamiento de enfermería de los pacientes de cáncer que experimentan disnea. Esta actividad se ha aprobado por 1.0 horas de contacto por el Hospital de la Universidad de Pennsylvania, del Departamento del Desarrollo y de la Educación de Enfermería, un proveedor aprobado para la educación profesional de enfermería por la Asociación de Enfermeras del Estado de Pennsylvania, un aprobador acreditado de la Comisión de Acreditación del Centro de Credenciales de las Enfermeras Americanas.
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Los objetivos educativos de esta actividad son:
  • Identificar el significado clínico de la disnea en pacientes de cáncer para la enfermera de oncología
  • Describir la patofisiología detrás de la disnea en pacientes de cáncer
  • Identificar las diagnosis diferenciadas potenciales de la disnea en pacientes de cáncer
  • Enumerar estrategias corrientes para el manejo farmacológico y no-farmacológico basado en la evidencia
Significación clínica
Para la enfermera de oncología, es común cuidar de un paciente que tiene quejas de sentirse corto de respiración. Este síntoma, también conocido como disnea, es a menudo perceptiblemente angustiante y es una complicación frecuente de la enfermedad neoplástica primaria o metastásica. Según la Sociedad Torácica Americana (1999), la disnea se define como “experiencia subjetiva de molestia con la respiración que se abarca de sensaciones cualitativas distintas que varían en intensidad.”  El predominio de la disnea se extiende a partir de 19-64%, dependiendo de la trayectoria de la enfermedad o del ámbito, con tarifas más altas ocurriendo en el ámbito del hospicio (Dudgeon, Kristjanson, Sloan, Lertzman, y Clement, 2001). Es el síntoma más común y angustiante en pacientes con cáncer del pulmón avanzado (Muers y Round, 1993), y afecta con frecuencia a pacientes quienes cánceres se originan fuera del tórax. Aprendiendo cómo reconocer y tratar la disnea es un logro vital para la enfermera de oncología. La meta del tratamiento es aliviar la sensación subjetiva de sentirse corto de respiración y mejorar la calidad de vida del paciente.
Un estudio incluyendo pacientes hospitalizados y pacientes no internados con varias etapas de cáncer en el Centro de Cáncer de MD Anderson y el Servicio de Cuidado Paliativo encontró que el 39% de pacientes tenían disnea constante (Reddy, Parsons, Elsayem, Palmer, y Bruera, 2009). Reuben y Mor (1986) evaluaron a 1700 pacientes de cáncer durante sus 6 semanas finales de vida y encontraron que el 70% sufrieron de disnea. En el 30% de esos pacientes, el síntoma fue clasificado como moderado a severo. La frecuencia y severidad aumenta cuando la muerte es inminente (Mercadante, Casuccio, y Fulfaro, 2000). La disnea es un síntoma especialmente difícil de tratar, especialmente para las enfermeras de oncología que están cuidando de los pacientes a finales de vida. Este papel describirá la patofisiología detrás de la disnea, sus manifestaciones clínicas, las diagnosis potenciales diferenciales y finalmente las estrategias para la gerencia.
Patofisiología
La respiración es compleja y es controlada por varios componentes del sistema neurogénico (Guyton y Hall, 2006). El centro respiratorio está situado en el bulbo raquídeo y en la protuberancia del tronco del encéfalo. Se compone de varios grupos de neuronas, que son responsables de la inspiración, expiración, y el índice y la profundidad de la respiración. Un área sensitivo a la quimioterapia en el bulbo es altamente sensible a los cambios en la PCO2 de la sangre y la concentración del ion de hidrógeno. Los quimiorreceptores situados en los cuerpos carótidas y aórticos detectan cambios en la PO2 de la sangre. Hay mecanoreceptores especiales en los pulmones, la arteria pulmonar, el diafragma, y los músculos intercostales que detectan la irritación, estirar, y congestión (Guyton y Hall).
Si hay una alteración en la pH, PCO2, o PO2 de la sangre o un cambio en la estructura física de la pared del pulmón o del pecho, señales aferentes se transmiten al cerebro. El cerebro activa la respiración aumentando el esfuerzo respiratorio, aumentado el uso de los músculos accesorios, y/o aumentado los requisitos ventilatorios en un esfuerzo de traer el cuerpo de nuevo a la homeostasis. El grado a el cual todas estas respuestas ocurren puede causar disnea (Pohl y Gaertner, 2009). Es decir, los cambios químicos y mecánicos dentro del cuerpo hacen al paciente sentir falta de respiración debido a una demanda creciente del esfuerzo respiratorio provocado por el cerebro.
En el paciente de cáncer, hay generalmente una causa patológica para estas alteraciones en gases de sangre y esfuerzos mecánicos. Sin embargo, los resultados del Estudio Nacional del Hospicio establecen que el casi 25% de pacientes de cáncer terminal que se quejaban de disnea no tenían alguna causa perceptible (Greer, MOR, Morris, Sherwood, Kidder, y Birnbaum, 1986).
Presentación clínica
Los pacientes pueden presentar con síntomas que correlacionan con disnea crónica o disnea aguda. Los pacientes describen a menudo su disnea con algunas de las expresiones siguientes: “corto de respiración,” “apretamiento del pecho,” “más difícil para respirar,” o “falta de aliento” (Wilcock, Crosby, Hughes, Fielding, Corcoran, y Tattersfield, 2002; Roberts, Thorne, y Pearson, 1993). Para los pacientes que presentan con disnea crónica, pueden estar retraídos, deprimidos, y/o aislados debido a inhabilidad de participar en actividades sociales (Sociedad Torácica Americana, 1999). Para los pacientes con disnea aguda, pueden presentar con dolor, fatiga, miedo, y/o ansiedad (Bruera, Schmitz, Pither, Neuman, y Hanson, 2000). Los síntomas asociados, tales como dolor de pecho con inspiración con principios de falta de respiración aguda, reportes de respiración sibilante, historia de fiebre / escalofríos, o quejas de tos dan claves a la etiología de la queja del paciente.
Físicamente, los pacientes pueden tener taquipnea, hipoxia, taquicardia, fiebre, sonidos anormales de respiración, hemoptisis, tos, caquexia, o ascitis, que pueden correlacionar con la causa subyacente.
Como el dolor, la disnea se debe clasificar por el paciente para establecer una línea de fondo. Esto también ayudará a determinar la respuesta a las terapias específicas (Mahler y otros, 2010). Herramientas múltiples para el gravamen se han desarrollado incluyendo la Escala de Borg 0-10 (Borg, 1982) y la Escala Análoga Visual (Gift, 1989). La Escala de Disnea de Cáncer incluye doce artículos que determinan la sensación de esfuerzo del paciente, la ansiedad y el malestar (Tanaka, Akechi, Okuyama, Nishiwaki, y Uchitomi, 2000). Escalas más nuevas, por ejemplo Disnea-12 (Yorke, Moosavi, Shuldam, y Jones, 2009), se han desarrollado para incluir los aspectos físicos y afectivos de la disnea; la Escala de Observación de Angustia Respiratoria (RDOS, por sus siglas en ingles) (Campbell, Templin, y Walch, 2010) se diseñó para los pacientes que son incapaces de dar informes por si mismo. No ha habido estudios comparativos que demuestran funcionamiento superior de una escala sobre la otra.
Como la disnea es una experiencia subjetiva, no se recomienda confiar solamente en datos objetivos, tales como índice respiratorio, uso de músculos accesorios, gases de sangre, etc. En lugar, se han diseñado cuestionarios para cuantificar el grado a el cual el paciente se siente corto de respiración. El uso de estos cuestionarios es aceptable, pero la enfermera debe preguntar al paciente describir su falta de respiración con una revisión relevante de sistemas, teniendo presente que las palabras que los pacientes usan para describir su respiración pueden ayudar a identificar la etiología subyacente. La obtención de una historia, tal como el último historial médico e historia social, es también importante en identificar la causa de la disnea.
Diagnosis diferenciadas
Desafortunadamente, la lista de diferenciales para la disnea es muy larga, pues es un síntoma no específico de cualquier enfermedad que afecta el sistema respiratorio (Phol y Gaertner, 2009). En pacientes con cánceres avanzados, la implicación cardiopulmonar de su cáncer, tal como efusión pleural o pericardial, es la causa más común. Otras causas incluyen tratamientos del cáncer, tales como cirugía (por ejemplo, neumonectomía), quimioterapia (por ejemplo, bleomicina y/o doxorubicina), o radiación (por ejemplo, a la pared del pecho). Condiciones co-mórbidas tales como COPD, enfisema, asma, paro cardíaco congestivo y pulmonía pueden estar presentes también. Es importante obtener una historia cuidadosa (reconciliación de las medicaciones, historial médico incluyendo condiciones co-mórbidas o procedimientos quirúrgicos) y realizar una  revisión de sistemas como se describió anteriormente.
Una variedad de condiciones comunes en el paciente de cáncer pueden provocar la sensación de falta de respiración o malestar de respiración de diversas maneras. La presencia de un tumor (primario/metastásico en el pulmón o en la pared del pecho), pulmonía, efusión pleural, o cualquier condición que causa distención abdominal (ascitis, estreñimiento/obstrucción del intestino delgado) puede disminuir el espacio normal del pulmón. Esto causa disnea porque el paciente tiene menos capacidad pulmonar en la cual inhalar el oxígeno. La carga del tumor (especialmente en la pared del pecho), pulmonía, y embolia pulmonar pueden causar dolor durante el ciclo respiratorio, que inhibe el esfuerzo respiratorio del paciente. La anemia puede conducir a la capacidad disminuida de intercambiar el oxígeno dentro de los alvéolos; el mecanismo por el cual éste produce disnea es desconocido. La debilidad muscular o afligimiento psicológico puede inhibir la capacidad física del paciente de tomar respiraciones normales, forzándolo a realizar más trabajo que normal (y sentirse más corto de respiración). La enfermedad pulmonar obstructora crónica o el paro cardíaco congestivo puede conducir a la presión venosa pulmonar creciente, respectivamente (Guyton y Hall, 2006).
Estrategias para la gerencia
La meta del tratamiento es mejorar la sensación subjetiva según lo descrito por el paciente. Para tratar la disnea, la etiología debe ser identificada. Para los pacientes con enfermedad avanzada, esto puede no ser posible, y la gerencia es paliativa.
Intervenciones Farmacológicas
Hay muchas intervenciones farmacológicas que se han estudiado, la mayor parte de cual apuntan corregir los desórdenes fisiológicos subyacentes, tales como hipoxia e inflamación de los bronquios. Hay, sin embargo, muchas otras intervenciones que pueden tratar los factores psicológicos, emocionales y otros factores físicos de la disnea.
El uso del oxígeno para mejorar la disnea ha sido bien estudiado. Si los pacientes presentan con hipoxia, el tratamiento incluye terapia suplementaria de oxígeno vía cánula o mascarilla nasal (Grupo de Estudio de la Terapia de Oxígeno Nocturnal, 1980) para mantener la homeostasis fisiológica. Mahler y otros (2010), Ben-Aharonet y otros (2008), Philip y otros (2006), y Currow y otros (2009) encontraron que el oxígeno no tenían ninguna ventaja para la disnea relacionada al cáncer en pacientes sin hipoxemia. Por lo tanto, no se recomienda administrar terapia de oxígeno en el paciente no-hipóxico. El uso de aire para relevar la disnea será discutido en la sección siguiente.
La morfina, fentanilo, hidromorfona y oxicodona son algunos de los opioides más comunes usados para manejar la disnea. El mecanismo de cómo estas medicaciones afectan la disnea es igual que el de la relevación del dolor: reducen la ventilación, ansiedad y percepción central de la disnea (y dolor) atándose a los receptores de opioides (Jennings, Davies, Higgins, Gibbs, y Broadley, 2002). La morfina es la más común de los opioides usados para relevar la disnea, y se puede administrar por rutas oral, parental, y nebulizada. Aunque la ruta oral o intravenosa es actualmente el tratamiento de opción, muchos estudios seleccionados al azar, controlados se han realizado para determinar la eficacia de la morfina nebulizada. Estos estudios han encontrado que no hay diferencia significativa en la morfina nebulizada y placebo nebulizado, por lo tanto no es recomendado como tratamiento de primera línea en este momento (Jennings y otros; Davis, 1995; Ripamonti, Fulfaro, y Bruera, 1998; Qaseem, Snow, y Shekelle, 2008).
Elia y Thomas (2008) recomiendan que los opioides prescritos para la disnea deben ser dosificados similares a la manera que son usados para el dolor. Sin embargo, esto no se hace a menudo en el ajuste clínico debido al miedo de la depresión respiratoria inducida por los opioides. Titulación apropiada según la vida media de la medicación se debe hacer, igual como sería hecho para un paciente que no ha sido tratado previamente con opioides. La titulación según el dolor y las pautas farmacológicas ayudarán al clínico a evitar la depresión respiratoria. Elia y Thomas aconsejan la administración de naloxona (Narcan) si ocurre la depresión respiratoria.

Como los opioides, los benzodiacepinas, tales como lorazepam y midazolam, se han utilizado en pacientes del cáncer para ayudar a proporcionar relevación de la disnea. Aunque sus efectos no cambian directamente la respiración, son eficaces para la ansiedad, el pánico y el miedo; síntomas que se asocian a menudo a la disnea. Navigante y otros (2006) realizaron un estudio seleccionado al azar, simple ciego usando midazolam como terapia adyuvante para la morfina. Encontraron que la combinación de este benzodiacepina con morfina tenía un efecto positivo en la disnea con efecto mínimo sobre la somnolencia. Más estudios seleccionados al azar, controlados teniendo como objetivo determinar la eficacia de las benzodiacepinas, usadas conjuntamente con otros opioides, necesitan ser realizados.
Ha habido literatura reciente en la eficacia de furosemida y lidocaína inhalada para el tratamiento de la disnea. Los estudios realizados con furosemida inhalada han sido pequeños e incontrolados, pero los resultados han sido positivos (Shimoyama y Shimoyama, 2002; Kallet, 2007). Estudios más grandes, seleccionados al azar y controlados necesitan ser realizados antes de que las pautas para utilizar estas medicaciones para el tratamiento de la disnea se recomienden.
Hay un papel para los corticoesteroides orales si los pacientes experimentan la disnea relacionada con broncoespasmos, tumor linfangitico extendido en los pulmones, neumonitis de la radiación, o síndrome de la vena cava superior (Bruera y Currow, 2009). Sin embargo, puede tomar hasta dos semanas para ver una respuesta completa, que puede tener eficacia limitada si un paciente está a finales de vida.
Intervenciones no-farmacológicas
Hay pocas intervenciones no-farmacológicas para el tratamiento de la disnea en el paciente de cáncer. Los estudios se limitan en número, y la mayor parte han incluido solamente a pacientes con enfermedad pulmonar obstructora crónica (COPD).
Según lo mencionado arriba,el uso del oxígeno es innecesario si el paciente está manteniendo pulso de oximetría adecuado. Sin embargo, el oxígeno se ha utilizado para “confortar,” como los pacientes experimentan con frecuencia relevación del oxígeno soplando en sus caras. Se han realizado estudios usando aire ambiental y ventiladores para ejercer los mismos efectos beneficiosos, con resultados positivos (Thomas y von Gunten, 2002; Janson-Bjerklie, Carrieri, y Hudes, 1986). De hecho, Schwartzstein y otros (1987) explican que refrescar la cara en las áreas servidas por las segundas y terceras ramas del nervio craneal quinto (trigémino) puede reducir la disnea. Por lo tanto, el uso de un ventilador o pase de aire ambiental puede ser eficaz en relevar la disnea. Además, dar a los pacientes la capacidad de controlar el flujo de aire por si mismos, especialmente con el uso de ventiladores, puede darles mejor control sobre sus síntomas (Booth y Wade, 2003).
Desafortunadamente, hay evidencia limitada que apoya la eficacia de la respiración con los labios fruncidos para los pacientes de cáncer. La mayor parte de los estudios implican a pacientes con COPD. Neild, Soo Hoo, Roper, y Santiago (2007) realizaron un estudio seleccionado al azar-controlado en pacientes con COPD y encontraron reducciones significativas en la disnea de esfuerzo cuando los pacientes utilizaron la respiración de labios fruncidos. Esto mejoró la función física total de los pacientes. Faager, Stahle, y Larsen (2008) también encontraron que la respiración de labios fruncidos mejora la resistencia para caminar y la saturación del oxígeno durante caminar en pacientes con COPD. Estudios futuros deben incluir a pacientes con cáncer avanzado.
Aunque la acupuntura ha llegado a ser más popular como medio de medicina alternativa contemporánea, Vickers, Feinstein, Deng, y Cassileth (2005) encontraron que no es eficaz en relevar la disnea en pacientes con cáncer avanzado. Un estudio por Filshie, Penn, Ashley, y Davis (1996) encontró que la acupuntura mejoró la disnea, pero solamente por un corto plazo de tiempo, en pacientes con cáncer. Los síntomas de los pacientes volvieron a la línea de fondo después de 24 horas. Permanece ser visto si algunas técnicas de la acupuntura u otros medios de prácticas de la medicina contemporánea son eficaces en aliviar la disnea en pacientes con malignidades avanzadas.
Conclusión
La sensación subjetiva de la disnea de dificultad al respirar, es un síntoma común en pacientes con cáncer, especialmente en etapas avanzadas. Si la causa subyacente no es identificable y no puede ser corregida, los opioides, las benzodiacepinas, y el oxígeno (si está indicado clínicamente) son intervenciones preferidas. El movimiento de aire ambiental vía un ventilador es también una intervención adecuada. Hay una carencia significativa de investigación de otros tratamientos no-farmacológicos para los pacientes de cáncer; la mayoría de los estudios han incluido solamente a pacientes con COPD.
Es importante educar a los pacientes y a miembros de la familia al proporcionar una intervención para la disnea. Asegúrese que los pacientes entiendan los regímenes de medicaciones y técnicas del cuidado propio cuando están en sus casas o en el ámbito del hospicio.
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