Gerencia del oficio de enfermera de la neuropatía periférica Quimioterapia-Inducida - formación permanente

Kristen W. Maloney, RN, MSN
University of Pennsylvania School of Nursing
Ultima Vez Modificado: 17 de enero del 2012

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Información de la formación permanente

Esta actividad de la formación permanente se diseña para las enfermeras en práctica clínica de aprender sobre la gerencia del oficio de enfermera y el tratamiento de los pacientes que experimentan la neuropatía periférica quimioterapia-inducida. Esta actividad se ha aprobado por 1.0 horas del contacto por el hospital de la universidad de Pennsylvania, del departamento del desarrollo y de la educación del oficio de enfermera, un abastecedor aprobado de la educación de continuación del oficio de enfermera por el estado del PA cuida la asociación, un approver acreditado de la Comisión de centro de Credentialing de las enfermeras del americano en la acreditación.

Para recibir los créditos de la formación permanente para esta actividad, usted debe terminar con éxito el post-test y someter un formulario de evaluación. Lea por favor el artículo siguiente y proceda a la prueba del poste chascando en el acoplamiento en el extremo del artículo. La prueba del poste aparecerá en una ventana nueva, así que usted puede referirse al artículo, en caso de necesidad. Complete su información del contacto y termine la prueba. Si usted alcanza una cuenta de el 80% o más alto, usted procederá a la evaluación y al certificado del CE, que usted debe imprimir para sus expedientes. Si usted no alcanza una cuenta que pasa, usted volverá al artículo y podrá volver a tomar la prueba del poste.

Los objetivos educativos de esta actividad son:

  • Identifique la significación clínica de CIPN para la enfermera de la oncología
  • Describa la patofisiología detrás de CIPN
  • Identifique las diagnosis diferenciadas potenciales para CIPN
  • Estrategias pharmacologic evidencia-basadas actuales de la gerencia de la lista

Descripción de la neuropatía periférica Quimioterapia-Inducida (CIPN)

La neuropatía es una irritación o un daño a los nervios, que causan la “comunicación pobre” entre los nervios; puede afectar los nervios del motor, sensoriales y/o autonómicos. Ciertos agentes de la quimioterapia pueden causar este daño, creando un desafío para los pacientes y los médicos en equilibrio la meta de la curación con la calidad de la vida de un paciente.

La incidencia de CIPN puede variar grandemente entre los pacientes que son tratados con quimioterapia. El lobo, Barton, Kottschade, Grothey y Loprinzi (2008) divulgan que 30-40% de pacientes del cáncer que reciben la quimioterapia desarrollará CIPN durante sus tratamientos. Con una incidencia esta persona notable, hay una importancia significativa para que los médicos tengan una comprensión apropiada de la patofisiología, factores de riesgo, presentando a los síntomas y a la gerencia del síntoma relacionados con CIPN.

Significación para el oficio de enfermera

Entre los muchos desafíos a que un paciente con el cáncer hace frente, quizás uno del más mal entendido, con todo de la mayoría de vida-cambiar, está CIPN. Puede afectar grandemente la calidad de la vida para los pacientes que hacen frente ya a muchas otras dificultades que se presentan de una diagnosis del cáncer. El dolor y la disfunción asociados a CIPN pueden afectar la vida de un paciente de muchas maneras, de cosas “simples” tales como abotonar una camisa o abrir un tarro, para doler que afecte casi cada actividad diaria e interfiera con sueño. Es esencial que las enfermeras sepan los actuales síntomas, los factores de riesgo asociados a y la gerencia evidencia-basada de CIPN. La meta del tratamiento está para que el paciente reciba la dosis recomendada completa de la quimioterapia para su enfermedad específica, pero esta meta puede causar a médicos al “empuje” los límites de ciertos efectos secundarios por lo tanto, las enfermeras deben ser vigilantes en identificar y CIPN de supervisión, abogar para las reducciones necesarias de la dosis antes de CIPN llega a ser severo e irreversible.

El tratamiento acertado de pacientes con CIPN incluye el dolor de manejo, previniendo la progresión de este efecto secundario y asegurar seguridad paciente mientras que trata el cáncer con quimioterapia óptima dosifica esto se debe tener en cuenta y cambios al régimen y a la dosificación continuamente determinado le es la responsabilidad de la enfermera de la oncología de desarrollar un plan del cuidado para manejar los síntomas de CIPN, guardar el seguro paciente y permitir que él continúe el tratamiento del cáncer el uso de tratamientos farmacológicos y alternativos, puede mejorar grandemente las ocasiones del tratamiento acertado de la quimioterapia y de la gerencia de CIPN.

Patofisiología

CIPN tiene sido una complicación con los pacientes de la oncología que experimentan el tratamiento de la quimioterapia puesto que el uso del chemotherapeutics llegó a ser extenso. Esto ha continuado estos últimos años debido a la carencia continuada de la comprensión de la patofisiología de CIPN y de la introducción de los agentes nuevos que pueden causar CIPN. El mecanismo real de la acción para CIPN es desconocido, pero varias teorías están actualmente bajo consideración (Vanotti, 2007). Una tal idea es daños y muerte de la célula del nervio a través de un mecanismo conocido como excitotoxicity (Yarbro, Frogge y Goodman 2004). Dentro del sistema nervioso central, las neuronas reciben señales anormales del dolor de los nervios periféricos, haciéndolos producir señales crecientes del dolor a través del cuerpo, dando por resultado el lanzamiento creciente del glutamato. Los receptores N-methyl del D-aspartate de exceso de las fuerzas del glutamato (NMDA) a seguir siendo abiertos, permitiendo flujo creciente del calcio en las neuronas, dando por resultado el overexcitation y eventual la ruptura neuronal (Armstrong, Almidrones y Gilbert 2005). El resultado final de este proceso es dolor sin un estímulo doloroso, también conocido como dolor neuropathic. Otra teoría detrás del desarrollo patofisiológico de CIPN es la de la degeneración del nervio del axonal o de “morir detrás” de nervios (océano y Vahdat 2004). Mientras que progresa la degeneración del axonal, ocurre generalmente simétricamente en un distal a la manera próxima, exhibiendo “morir detrás” fenómeno. Mientras que estas neuronas mueren, el encierro incompleto del canal del ion causa señales inducidas no-estímulo del dolor de emanar a través de las áreas afectadas.

CIPN en algunos casos es reversible, mientras que en otros casos es parcialmente o totalmente irreversible, a pesar de el retiro de la causa presumida. La necesidad de una comprensión mejor de la patofisiología llega a ser cada vez más más evidente al discutir las opciones limitadas del preservativo y del tratamiento para CIPN. Esta carencia del conocimiento relacionada con la patofisiología de CIPN obstaculiza grandemente el desarrollo de tratamientos acertados.

Factores de riesgo/presentación clínica

La neuropatía periférica puede presentar diferentemente dependiendo de un número de factores. Éstos pueden incluir aspectos tales como los factores médicos y quirúrgicos del paciente de la historia y de riesgo, función renal y hepática, edad, medicaciones actuales o suplementos y el tipo y la dosificación de la quimioterapia que están recibiendo. Es importante estar enterado de ciertos historiales médicos que puedan predisponer uno a CIPN, incluyendo mellitus de la diabetes, hipotiroidismo, alcoholismo, artritis reumatoide, erythematosus systemic del lupus, SIDA, deficiencia de la vitamina, falta renal y otras (Wickham, 2004). Un patrón común entre estos procesos de la enfermedad es su interacción dentro del sistema nervioso, predisponiendo a un paciente al daño adicional del nervio que manifiesta en CIPN. Las medicaciones y/o los suplementos que pueden aumentar el riesgo para desarrollar CIPN incluyen el hydralazine, metronidazole, litio, dapsone, phenytoin, cimetadine, amiodarone y amitriptyline (Wickham, 2004).

Después de determinar los factores de riesgo de un paciente con una historia completa de la salud, es importante tomar en la consideración el tipo y dosificación de la quimioterapia que el paciente recibirá para identificar el riesgo tratamiento-asociado de desarrollar CIPN. Las clases quimioterapéuticas mas comunes se asociaron al desarrollo de CIPN incluyen los alcaloides del vinca, taxanes y las drogas platino-basadas (Wickham, 2004) los alcaloides del vinca consisten en vinblastine, el vinorelbine, y el vincristine, que se han demostrado para causar la mayoría de los casos de CIPN. El tratamiento de Vincristine en las dosis 5mg mayor que conduce a los síntomas sensoriales, donde los síntomas del motor comienzan a aparecer en las dosis acumulativas de 30-40mg (océano y Vahdat 2004). En la familia del taxane, el paclitaxel, el docetaxel y Abraxane (paclitaxel limitado a la albúmina), todos se han demostrado para conducir a CIPN (Hausheer, Schilsky, Bain, Berghorn y Lieberman 2006). Dosis de el paclitaxel que colocan a paciente a riesgo para CIPN es los 250mg/m2 como sola dosis y 1000mg/m2 como dosis acumulativa (océano y Vahdat 2004). Cisplatin y el oxaliplatin son las drogas platino-basadas con el predominio más alto del desarrollo de CIPN. Pacientes que han recibido una dosis acumulativa de los 400mg/m2 de cisplatin sea más probable exhibir los agentes más nuevos sensoriales de los neuropathies (océano y Vahdat 2004) que pueden causar CIPN incluyen el bortezomib (Velcade), thalidomide y los epothilones en las altas dosis, el cytarabine y el etoposide pueden causar CIPN y, en los casos raros, ifosfamide (Stubblefield y O' Dell, 2009).

Los síntomas exhibidos por los pacientes que presentan con CIPN pueden incluir sensorial, el motor y la disfunción autonómica. Los síntomas sensoriales pueden incluir paresthesia, hyperesthesia, hypoesthesia (temperatura incluyendo disminuida o mis-perception), dysesthesia, dolor, entumecimiento y el zumbar y hyporeflexia (Vishovsky, Collins, Abbott, Aschenbrenner y ciervo 2007). Diminshed o el proprioception ausente, la sensación vibratoria, la sensación cutánea y el sentido de la discriminación se pueden también exhibir en estos pacientes (Vishovsky, y otros. 2007). Clínico, los pacientes pueden tener fresco, sin pelo, seco y/o la piel fina en el motor efectuado de las extremidades que presenta síntomas puede incluir la debilidad, paso o los disturbios y dificultad del balance con las habilidades de motor finas (Vishovsky, y otros. 2007). Una examinación neurológica completa es imprescindible para la diagnosis apropiada de estos pacientes. Síntomas sensoriales y del motor típicamente presente en un patrón de la guante-media, lo más notablemente posible no viajando sobre el tobillo o la muñeca, con grados que varían de severidad.

Algunos pacientes experimentarán la neuropatía autonómica, que ocurre cuando los nervios autonómicos, comprensivos y parasimpáticos, son síntomas dañados pueden incluir la obstrucción del intestino, el estreñimiento severo, la hipotensión postural y la disfunción cardiaca (variabilidad, taquicardia del ritmo cardíaco). De nota, la neuropatía autonómica puede también convertirse como último efecto de la quimioterapia (Hansen, 1990).

Antes de comenzar terapia con un agente neurotoxic un gravamen de la línea de fondo se debe realizar, incluyendo preguntar por factores de riesgo, las medicaciones, quimioterapia anterior y cualquier síntoma existente de la neuropatía periférica. Un examen neurológico cuidadoso se debe realizar para identificar cualquier déficit de preexistencia que la prueba deba incluir fuerza muscular, capacidad sensorial (dolor y temperatura), reflejos y, si es relevante, la función autonómica del nervio. La documentación de esta historia y examen será provechosa si los síntomas se presentan durante el tratamiento.

Diagnosis diferenciadas

Después de una historia completa y de una examinación física se termina, él es importante considerar las diagnosis diferenciadas para los actuales síntomas. Los síntomas mas comunes de CIPN incluyen entumecimiento y zumbar en manos y pies. Las diagnosis diferenciadas posibles de parasthesias incluyen la neuropatía periférica relacionada con el mellitus de la diabetes, fenómeno de Raynaud, esclerosis múltiple, hipotiroidismo, movimiento, tumor de cerebro y lesión espinal, incluyendo la compresión de la cuerda en el caso de CIPN, el agente que se ofende debe ser identificada.

Gerencia Evidenciar-Basada

No hay actualmente práctica del patrón oro para el tratamiento de este hecho de CIPN se presenta de la comprensión incompleta del desarrollo de la enfermedad, que puede variar grandemente para igualar entre los pacientes que reciben regímenes similares de la quimioterapia puesto que no hay tratamiento que apunta la causa de la neuropatía, los pacientes con CIPN se trata para aliviar su usar de los síntomas farmacológico y las intervenciones no-farmacológicas algunos pacientes pueden preferir tratamientos no-farmacológicos si están disponibles y ofrecen la relevación similar del dolor a las medicaciones.

Hay una amplia gama de los agentes farmacológicos que se utilizan para tratar CIPN con grados que varían de eficacia (Kaley y Deangelis 2009). Las infusiones del calcio y del magnesio han sido trialed para ayudar a mejorar algunos de los síntomas dolorosos en pacientes con CIPN. Se piensa que aumentando la concentración de estos iones fuera de las neuronas periféricas, la frecuencia de las aberturas del canal del sodio disminuirá. La abertura ilimitada del canal (o el hyperexcitability del canal) se piensa para ser uno de los inductores del dolor debido a CIPN. La terapia primero fue probada en los pacientes que recibían oxaliplatin con CIPN y demostró la mejora marginal en sus síntomas (Gamelin, y otros 2004). La administración del calcio y del magnesio también demostró una ventaja preventiva en los pacientes que recibían el oxaliplatin que tenía todavía desarrollar CIPN, con un número más pequeño de convertirse de los pacientes CIPN mientras que la recepción de las infusiones que los que los estudios controlados seleccionados al azar no habían sido realizadas, y de la eficacia de las infusiones del calcio y del magnesio en tratar CIPN indujo por necesidades de las terapias del non-oxaliplatin de ser investigado, solamente aparece que estas infusiones pueden ser provechosas en la prevención y tratar de algunos de los síntomas de CIPN

Amitriptyline se ha probado en un estudio controlado double-blind para el tratamiento de CIPN. Este antidepresivo tricíclico y su metabolite activo, noretriptyline, inhiben el re-uptake del norepinepherine y del serotonin, que son ambo pensamiento para disminuir excitabilidad del nervio (lobo y Sagar 2008). Estas moléculas han demostrado promesa en el tratamiento de la neuropatía periférica inducida diabetes, pero la caracterización y el estudio adicionales se requiere entender mejor su papel en tratar a pacientes con CIPN. Los estudios no han apoyado concluyente la eficacia tricíclica de los antidepresivos para el tratamiento de CIPN. Un estudio se realizó en Finlandia en 2008 comenzado tratando a pacientes con los niveles bajos (10mg/day) del amitriptyline, entonces aumentando el semanario de la dosis en 10mg/day, hasta 50mg/day, donde fue mantenido para un total de ocho semanas. El estudio probó los efectos en 33 pacientes que experimentan una amplia gama de los regímenes de la quimioterapia que exhibieron algunos síntomas de CIPN. Los resultados de este estudio no encontraron ninguna disminución estadístico significativa de los síntomas de los pacientes que recibían amitriptyline con respecto al grupo de control del placebo (Kautio, Haanpaa, Saarto Y Kalso 2008). Un estudio similar fue realizado con noretriptyline en 51 pacientes que recibían los chemotherapies cisplatin-basados, aumentando la dosis del noretriptyline sobre un período de cuatro semanas (Hammack, y otros 2002) que el estudio no podía hacer ninguna resultados decisiva debido al número pequeño de los pacientes alistados, que es problemático de muchos de los ensayos usando intervenciones farmacológicas.

El Glutamine también ha sido utilizado para tratar CIPN exhibiendo el neuroprotection a través de un cierto mecanismo indefinido. Un estudio que investigaba el glutamine oral utilizó una dosis de 15mg dos veces al dia, con un grupo de los pacientes que tenían cáncer colorectal y recibían a oxaliplatin y a segundo grupo con el cáncer de pecho que recibía el paclitaxel (Wang, y otros. 2007). El diseño de este estudio tenía problemas similares como se describe anteriormente, incluyendo los tamaños de muestra demasiado pequeños para establecer la significación estadística. Sin embargo, los pacientes que recibían la terapia del glutamine no tuvieron que disminuir su dosis de la quimioterapia debido a CIPN tan a menudo como ésas que recibían la quimioterapia solamente, que es el encontrar que anima para la investigación futura. En otro estudio que miraba a pacientes con el cáncer de pecho que recibía el paclitaxel, los que eran glutamine administrado exhibieron pocos síntomas neurológicos asociados con CIPN tal como debilidad, pérdida vibratoria de la sensación, y entumecimiento del dedo del pie (Stubblefield, y otros 2005).

Las drogas el anticonvulsivo, específicamente carbamazepine, también se han utilizado para tratar CIPN. Estas drogas disminuyen el índice de las aberturas del canal del sodio, que alternadamente disminuye el número de las neuronas que encienden y envían señales del dolor al cerebro. Desafortunadamente, éstos no se han demostrado para disminuir con eficacia los síntomas de CIPN. Dos drogas anticonvulstant más nuevas, gabapentin y pregabalin, también se están utilizando como tratamientos para CIPN (Tsavaris, 2008). El método exacto de acción sigue siendo desconocido, pero se piensan para funcionar encendido los canales voltaje-bloqueados del calcio en el sistema nervioso central, disminuyendo las señales del dolor desde los nervios periféricos. Hay resultados contradictorios de diversos estudios que investigan la eficacia del gabapentin en tratar síntomas de CIPN. Un estudio open-label utilizó a pacientes con ambos tratamiento (quimioterapia incluyendo y la cirugía) y el tumor indujo neuropathies y encontró que las cuentas del dolor fueran más bajas en el grupo que recibía el gabapentin (300-1800mg/day) que las que no fueron tratadas (Ross, y otros 2005). Sin embargo, un placebo double-blind controló ensayo en los pacientes que habían exhibido los síntomas de CIPN por sobre un mes encontraron que el gabapentin en una dosis de la blanco de 2700mg/day no mejoró perceptiblemente las cuentas del dolor comparadas al grupo del placebo (Rao, y otros 2007). La generación siguiente del gabapentin, pregabalin, se está utilizando actualmente para tratar dolor neuropathic en neuropatía periférica diabética con éxito. Ahora se está utilizando en pacientes con CIPN mientras que los estudios procuran determinar su eficacia están en curso (Arezzo, Rosenstock, Lamoreaux y Pauer 2008).

La combinación del gabapentin con los opioids para la gerencia del dolor también se ha estudiado en pacientes con CIPN (Keskinbora, Pekel y Aydinli 2007). La terapia de Multimodal es importante en condiciones neuropathic, y los resultados del estudio sugieren que eso combinar opioids con otros tratamientos para CIPN pueda disminuir grandemente los síntomas y aumentar la calidad de la vida del paciente.

Varias intervenciones no-farmacológicas también se están utilizando para tratar a pacientes con CIPN. Como con los tratamientos farmacológicos, la meta de las terapias es disminuir el dolor de CIPN, para tratar no no necesariamente la patofisiología subyacente. Entre las intervenciones usadas están la acupuntura, la actividad física, y el ungüento del capsaicin (Visovsky y otros. 2007). El ejercicio físico es un componente importante de la vida sana, y se anima a los pacientes con CIPN que sean activos como tolerado usando cualquier combinación de la resistencia y las actividades aerobias Wong y Sagar (2006) publicaron una serie del caso en el efecto de la acupuntura en cinco pacientes con CIPN. Encontraron que los pacientes respondieron favorable al tratamiento, pero el tamaño de muestra pequeño ha limitado la energía concluyente del estudio. El Capsaicin es un tratamiento popular que los pacientes sugieren a menudo debido a su facilidad de la administración y de la relevación apuntada no ha habido estudios en pacientes con CIPN, pero la crema del capsaicin fue demostrada para mejorar los síntomas de pacientes con neuropatía diabética en sus pies (Visovsky y otros, 2007). El Capsaicin se puede utilizar como adjunto con otros tratamientos para la neuropatía periférica.

Educación paciente

La educación paciente es esencial para la gerencia de CIPN. Las enfermeras son la línea delantera en los pacientes de soporte y de guía que experimentan CIPN. La educación para los pacientes que reciben agentes potencialmente neuropathic debe incluir muestras y síntomas que pueden experimentar y cuándo informar a su médico de la salud. Éstos incluyen entumecimiento y/o zumbar en los dedos o los dedos del pie, debilidad en las extremidades, tarros de la abertura de la dificultad o las ropas o los disturbios el abotonar con paso y balance. Según un artículo en el diario clínico del oficio de enfermera de la oncología de Wickham en 2007, la seguridad en la ambiente familiar es muy importante e incluye los recordatorios siguientes para los pacientes y sus familias: asegurando cuartos tenga buena iluminación y con las linternas y los nightlights en la noche para evitar de tropezar y de caer sea los arreglos simples que pueden disminuir perceptiblemente el riesgo de lesión seria que se presenta de otros controles caseros eficaces de CIPN incluyen la instalación de la barandilla en lo posible, incluyendo el cuarto de baño y el área de la ducha, evitando las mantas flojas y alboroto en piso en áreas altamente viajadas y asegurar seguridad al ocuparse de temperaturas extremas cuando se baña, cocinando o el estar al aire libre en los pacientes del invierno se debe mandar comprobar sus pies diarios, pues pueden no detectar lesión en las áreas que tienen un déficit sensorial. Los pacientes deben ser dichos que los síntomas de CIPN mejoran a menudo 6-12 meses después del tratamiento, pero pueden llegar a ser crónicos para alguno. Los pacientes que desarrollan CIPN severo o irreversible pueden beneficiar de terapia física y/o ocupacional y de una visita casera para asegurar seguridad en su ambiente familiar

Conclusión

En la conclusión, es importante para que el médico tenga una comprensión de las teorías de la patofisiología relacionadas con CIPN, determine los factores de riesgo sabidos de un paciente y los síntomas de la presentación de CIPN y tenga conocimiento de los tratamientos farmacológicos y no-farmacológicos para CIPN. Un tratamiento acertado de CIPN es caracterizado manteniendo el curso recomendado del tratamiento de la quimioterapia mientras que mantiene una alta calidad de la vida y el nivel de la comodidad para el paciente investiga más lejos es necesario mejorar las estrategias de la intervención para los pacientes que experimentan CIPN.

Referencias

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