Trastornos del Sueáo y Cáncer – Educación Profesional

Stacey Meyers, BA, MSN, RN
University of Pennsylvania School of Nursing
Ultima Vez Modificado: 7 de agosto del 2012

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Información para la Educación Profesional
Esta actividad de educación profesional fue diseñada para las enfermeras en práctica clínica para aprender sobre el manejo y el tratamiento de enfermería de los pacientes con cáncer que experimentan los trastornos del sueño. Esta actividad se ha aprobado por 1.0 horas de contacto por el Hospital de la Universidad de Pennsylvania, del Departamento del Desarrollo y de la Educación de Enfermería, un proveedor aprobado para la educación profesional de enfermería por la Asociación de Enfermeras del Estado de Pennsylvania, un aprobador acreditado de la Comisión de Acreditación del Centro de Credenciales de las Enfermeras Americanas. 
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Los objetivos educativos de esta actividad son para que las enfermeras de oncología puedan:
  • Identificar el significado clínico de los trastornos del sueño en personas con cáncer
  • Describir la patofisiología detrás de los trastornos del sueño en personas con cáncer
  • Identificar diagnosis diferenciadas potenciales de los trastornos del sueño en personas con cáncer
  • Enumerar estrategias corrientes para el manejo farmacológico y no-farmacológico basado en la evidencia
Introducción
Se estima que el casi 45% de pacientes de oncología experimentan trastornos del sueño; esto es casi tres veces la estimación de la ocurrencia en la población en general (Instituto Nacional del Cáncer, 2010). Los problemas con el sueño pueden ser fisiológicos y psicológicos en naturaleza, que puede hacer la diagnosis y el tratamiento de estos desórdenes difíciles. Mientras que la fuente de los trastornos del sueño puede ser compleja, es esencial identificar y tratar los desórdenes del sueño en pacientes del cáncer, como pueden influenciar los factores tales como la percepción de síntomas físicos, la tolerancia del tratamiento, y la calidad de vida (Stepanski, Walker, Schwartzberg, Blakely, Ong, y Houts, 2008).
La Academia Americana de la Medicina del Sueño define los trastornos del sueño como “dificultad al iniciar el sueño, dificultad manteniendo el sueño, despertando demasiado temprano, o sueño que es crónicamente no-restaurativo o pobre en calidad” (Berger, 2009, P. 166). En general, cualquier interrupción verdadera o percibida en el patrón del sueño que da lugar a función alterada en el día, según lo definido por el paciente, se considera un trastorno del sueño (Berger). Mientras que puede haber fuentes fisiológicas y psicológicas en la interrupción del patrón del sueño, los pacientes de oncología están en un riesgo creciente para los trastornos fisiológicos, pues el “proceso canceroso puede desempeñar un papel prominente en la interrupción del sueño, el ritmos circadiano, y procesos regulados por los ejes hipotálamo-pituitario-suprarrenal” (Berger, P. 165).
Identificar la causa potencial del trastorno del sueño es necesario para determinar los mejores medios de tratamiento disponibles. Los síntomas de interrupción del sueño que son divulgados lo más comúnmente posible por los pacientes en el ambiente de oncología incluyen: fatiga excesiva, inquietud de la pierna, insomnio, y somnolencia excesiva (Parish, 2009). Las fuentes fisiológicas de interrupción del sueño pueden incluir efectos secundarios del tratamiento, progresión del tumor, interrupción de la termorregulación, y alteración en la función de sistemas, tal como los sistemas gastrointestinales y genitourinarios (Instituto Nacional del Cáncer).
Patofisiología
Stephen Stahl (2008) categoriza la interrupción del patrón del sueño en dos categorías, despertar excesivo de noche y deficiencia en el despertar de día. Hay dos neurotransmisores dominantes que regulan los patrones de dormir-despertar: histamina y GABA (Stahl). La producción creciente de histamina durante el día controla el patrón del despertar, mientras que la producción creciente de GABA en la noche permite la regulación de los patrones del sueño (Stahl). La otra influencia primaria en los patrones de dormir-despertar es el hipotálamo, que es “el reloj interno del cuerpo que es activado por melatonina, luz, y actividad para promover el sueño o para despertar” (Stahl, P. 822).
Los patrones del sueño se interrumpen cuando la producción del neurotransmisor es deficiente. En la noche, demasiada producción de histamina y no bastante producción de GABA pueden conducir al insomnio, mientras que durante el día, demasiada producción de GABA y no bastante producción de histamina puede conducir a somnolencia excesiva (Stahl).
Etiología primaria
Los trastornos del sueño se definen como cualquier alteración en los patrones del sueño que conducen a una interrupción en la función durante el día (Berger). Es esencial considerar las diagnosis diferenciadas potenciales para la interrupción del patrón del sueño incluso en pacientes del cáncer. Las diagnosis diferenciadas posibles incluyen hipertiroidismo, enfermedad de reflujo gastroesofágico o úlcera gástrica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructora crónica, desorden afectivo bipolar, y uso de estimulantes tales como cafeína (Stahl).
Etiología secundaria
Investigación adicional sobre las fuentes fisiológicas secundarias potenciales de los trastornos del sueño es necesaria. Las fuentes secundarias de interrupción del sueño son síntomas relacionados al cáncer (es decir. dolor), efectos secundarios relacionados al tratamiento (es decir. náusea, diarrea), factores ambientales y estilo de vida, y estado de humor y emocional. El dolor es una de las fuentes secundarias más comunes de la interrupción del sueño en pacientes del cáncer (Mills y Gracie, 2004). Es importante determinar causas primarias y secundarias de los trastornos del sueño para determinar los medios más eficaces de tratamiento.
Síntomas relacionados al cáncer
El dolor es una de las fuentes primarias de los trastornos del sueño en los pacientes del cáncer (Mills, y otros). Las dos fuentes principales del dolor son efectos secundarios del tratamiento y la progresión de la enfermedad. La progresión de la enfermedad puede conducir al dolor del hueso y del nervio, mientras que los efectos secundarios tratamiento-relacionados como mucositis y neuropatía periférica pueden causar dolor (Mills, y otros). Además, la enfermedad avanzada puede causar la interrupción del sueño con la presentación de síntomas. Por ejemplo, el cáncer del pulmón puede conducir a problemas respiratorios como obstrucción de la vía aérea y disnea, mientras que la progresión del tumor en el cáncer de la próstata puede producir a cambios genitourinarios que conducen a alteraciones en los patrones del dormir-despertar secundario a síntomas como tener que orinar frecuentemente (Instituto Nacional del Cáncer).
Efectos secundarios relacionados al tratamiento
Los efectos secundarios del tratamiento se pueden causar por la quimioterapia, la radioterapia, la medicación, la terapia hormonal, y la cirugía. La radioterapia puede conducir a menudo a la fatiga y a patrones interrumpidos del sueño, mientras que los agentes de quimioterapia, tales como los antimetabolitos, pueden conducir al insomnio (Mills, y otros). Además, los efectos secundarios de la quimioterapia, como diarrea y náusea y vomito, pueden ser una fuente de trastornos del sueño debido a ciclos interrumpidos del sueño (Instituto Nacional del Cáncer). En un estudio conducido por Savard, y otros (2009), las mujeres que recibían quimioterapia basada en las antraciclinas fueron evaluadas para trastornos de los patrones de dormir-despertar evaluando sus ritmos circadianos. Los patrones del sueño fueron supervisados antes del inicio del tratamiento y durante tres semanas de los ciclos 1 y 4 de quimioterapia. Fue determinado que los patrones de dormir-despertar inicialmente fueron interrumpidos, y progresivamente los patrones de dormir-despertar empeoraron mientras crecieron el número de tratamientos recibidos (Savard, y otros).
Alteraciones en las hormonas pueden conducir al mal sueño debido a sudores de noche y calores; las fuentes de estas alteraciones incluyen cirugía y terapias hormonales. La histerectomía y la ooforectomía son procedimientos quirúrgicos que pueden alterar drásticamente los niveles de la hormona induciendo la menopausia (Mills, y otros). La terapia de la privación del andrógeno es un tratamiento hormonal que se utiliza en el cáncer de la próstata y que puede conducir a los calores debido a los cambios en los niveles de testosterona (Yarbro, Frogge, y Goodman, 2005). Las medicaciones, tales como corticoesteroides, opioides, y terapias de reemplazo de la tiroides, pueden también conducir a interrupciones en los patrones del dormir (Instituto Nacional del Cáncer).
Factores ambientales y estilo de vida
Mientras que las fuentes fisiológicas son una causa primaria de los trastornos del sueño, es importante determinar todos los factores que podrían influenciar los patrones del dormir-despertar. Los factores ambientales, tales como temperatura del ambiente y ruido, pueden afectar perceptiblemente a los pacientes de oncología, específicamente en el ambiente del hospital (Instituto Nacional del Cáncer). Otros factores que pueden influenciar el sueño son dieta, ejercicio, las rutinas del sueño, y el estado emocional (Instituto Nacional del Cáncer).
Estado emocional y humor
Estos últimos años, se ha identificado que el estado emocional y el humor desempeñan un papel significativo en la alteración de los patrones del sueño en pacientes con cáncer (Stepanski, y otros). Además, hay una correlación fuerte entre los trastornos del sueño, la depresión, y el dolor (Stepanski, y otros). El dolor y la depresión se asocian a trastornos con el dormir, mientras que el sueño disminuido puede conducir a empeorar la depresión y el dolor (Palesh, Collie, Batiuchok, Tilston, Koopman, Perlis, y otros, 2007). La relación entre el aumento en el estrés de vida, la incidencia de la depresión, y el sueño interrumpido se ha determinado y puede tener un efecto significativo en la calidad de vida de los pacientes de cáncer (Palesh, y otros).
En un estudio conducido en la Universidad de California San Diego, evaluaron a pacientes de cáncer del seno que experimentaban la quimioterapia para la presencia de un grupo de síntomas (que incluyó trastornos del sueño, fatiga, y depresión) antes de comenzar el tratamiento y después de (Liu, Fiorentino, Natarajan, Parker, Mills, Sadler, y otros, 2009). El índice de la Calidad del Sueño de Pittsburgh fue utilizado para medir los trastornos del sueño, la Forma Inventario-Corta del Síntoma Multidimensional de la Fatiga fue utilizada para calcular fatiga, y el Centro Epidemiológico de Estudios de Depresión fue utilizado para determinar la presencia de los síntomas depresivos (Liu, y otros). El estudio concluyó que había un aumento considerable en el número de mujeres que experimentaron síntomas durante el tratamiento que antes de comenzar la quimioterapia (Liu, y otros). Otro encuentro significativo era que las mujeres que tenían síntomas antes del tratamiento tenían peores síntomas clínicos durante el tratamiento, que afectó al contrario su calidad de vida (Liu, y otros). El estudio concluyó que la identificación y el tratamiento temprano del grupo de síntomas de los trastornos del sueño-fatiga-depresión conducirían a una disminución de la severidad de síntomas y mejorarían la calidad de vida total a los pacientes (Liu, y otros).
Otro grupo de síntomas determinado de tener un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes de oncología era el grupo de síntomas de insomnio-fatiga-dolor-depresión, estudiado por Stepanski, y otros. Había una correlación directa entre la depresión y los síntomas de fatiga, mientras la depresión también influenció los trastornos del sueno y del dolor (Stepanski, y otros). El estudio concluyó que el tratamiento de la depresión podría mejorar considerablemente los síntomas del dolor y la fatiga en esta población de pacientes y mejorar la calidad de vida (Stepanski, y otros).
Gerencia
El tratamiento de la fuente primaria de los trastornos del sueño es esencial, si sea fisiológica o psicológica en naturaleza. Debido a las varias causas de la interrupción del patrón del sueño, medidas de tratamiento incluyen regímenes farmacológicos y no-farmacológicos. La gerencia farmacológica se centra sobre todo en el tratamiento de los síntomas, mientras que la gerencia no-farmacológica se enfoca en cambiar el estilo de vida y intervenciones sicosociales (Instituto Nacional del Cáncer).
Tratamiento Farmacológico
La gerencia farmacológica de los trastornos del sueño promueve sobre todo los mecanismos de GABA o inhibe el mecanismo de la histamina (Stahl). Las drogas que promueven GABA incluyen zolpidem, eszopiclona, y benzodiazepinas como temazepam y estazolam (Stahl). Las drogas que inhiben la histamina incluyen el antidepresivo trazodona y el antihistamínico difenhidramina (Stahl). Los efectos secundarios primarios de agentes que promueven GABA son amnesia, impulsividad creciente, dolor de cabeza, apetito creciente, y efecto residual de “resaca” por la mañana (Stahl). Los efectos secundarios primarios de los agentes de reducción de la histamina son problemas de la memoria, boca seca, y visión borrosa (Stahl).
La gerencia de los síntomas de los trastornos del sueño secundario a los efectos secundarios de la progresión de la enfermedad y del tratamiento es también esencial. Los síntomas que pueden ser manejados farmacológicamente incluirían disnea, dolor, náusea y vomito, y alteraciones de las hormonas. Los opioides se utilizan en el tratamiento del dolor relacionado a la progresión de la enfermedad y la gerencia del disnea. El dolor relacionado con la implicación de la vía del nervio se puede tratar con gabapentina. Gabapentina también ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de los calores en ambos hombres y mujeres, al igual que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI, por sus siglas en ingles) y los inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina (SNRI, por sus siglas en ingles) (Aleksun y Patterson, 2006). Los antieméticos, tales como Zofran, se utilizan para disminuir los síntomas de la náusea y el vomito asociados a los tratamientos de quimioterapia (Yarbro, y otros).
Las medidas de tratamiento farmacológicas también se utilizan en la gerencia de la depresión y la ansiedad en pacientes de oncología con alteraciones del patrón del sueño. Las benzodiazepinas se utilizan como ansiolíticos, y son también una de las medidas primarias del tratamiento para el insomnio (Hirst y Sloan, 2009). Los antidepresivos que se han demostrado tener ventajas secundarias del sueño incluyen los antidepresivos de segunda generación, como mirtazapina, y los antidepresivos tricíclicos, como amitriptilina. Los efectos secundarios primarios de estos agentes incluyen aumento de peso, boca seca, y vértigos (Stahl).
Tabla de Somníferos Farmacológicos de Uso General:
Nombre genérico
Marca
Clase de droga
Efectos secundarios comunes
Gama de dosis usual
clonazepam
Klonopin
Benzodiazepina/ Anticonvulsivo
Somnolencia, trastornos del comportamiento
0.5 – 2 mg
lorazepam
Ativan
Benzodiazepina/ Contra-ansiedad
Somnolencia, desorientación, amnesia, sedación
0.5 - 1 mg
alprazolam
Xanax
Benzodiazepina/ Contra-ansiedad
Somnolencia, mareo, depresión, boca seca
0.25 - 1 mg
temazepam
Restoril
Benzodiazepina/Hipnótico
Somnolencia, vértigos, letargo
15 – 30 mg
estazolam
ProSom
Benzodiazepina/Hipnótico
Somnolencia, vértigos, letargo
0.5 - 1 mg
triazolam
Halcion
Benzodiazepina/Hipnótico
Somnolencia, vértigos, dolor de cabeza
0.125 - 0.5 mg
zaleplon
Sonata
Hipnótico/No-Benzodiazepina
Dolor de cabeza
5 – 10 mg
zolpidem
Ambien
Hipnótico/No-Benzodiazepina
Dolor de cabeza
5 – 10 mg
eszopiclone
Lunesta
Sedativo/ No- Benzodiazepina
Vértigos
1 – 3 mg
difenhidramina
Benadryl
Antihistamínico
Problemas de la memoria, boca seca, y visión borrosa
25 – 50 mg
Finalmente, melatonina se puede utilizar para regular los patrones de dormir-despertar (Instituto Nacional del Cáncer). Melatonina es disponible sin prescripción y ayuda con el inicio del sueño (Stahl). Su efecto sobre la regulación de la temperatura es una ventaja adicional de usar melatonina pues es un asistente del sueño (Instituto Nacional del Cáncer). Además, kava-kava y valeriana son agentes herbarios promovidos como ayudas para el sueño. Es importante observar que mientras que estos agentes pueden ser una medida eficaz del tratamiento para la interrupción del patrón de dormir-despertar, los productos herbarios y los suplementos alimenticios no requieren experimentar las mismas pruebas rigurosas que las medicaciones de prescripción para satisfacer los estándares del gobierno. Su impacto a largo plazo, efectos secundarios e interacciones posibles con otras drogas o condiciones médicas no se saben a menudo.
Tratamiento No-Farmacológico
La gerencia no-farmacológica de los trastornos del sueño puede variar de modificaciones del estilo de vida a intervenciones sicosociales. La higiene mejorada del sueño, o los comportamientos que afectan el ciclo de dormir-despertar, puede conducir a patrones mejorados del sueño. Las áreas de la higiene del sueño que pueden promover sueño incluyen: evitar el alcohol y los cigarrillos, disminuir el uso de la cafeína y de otros estimulantes, evitar tomar siestas, fijar un horario regular para el ejercicio y el sueño, y mejorar las medidas dietéticas, tales como disminuir el consumo de alimentos altos en grasas y picantes (Mills, y otros). Las estrategias psicológicas para la gerencia de los pacientes de oncología que tienen como objetivo el mejorar los mecanismos de dar frente a las situaciones y la comunicación han demostrado tener un efecto positivo en el sueño (Instituto Nacional del Cáncer). Otras intervenciones sicosociales eficaces incluyen la relajación progresiva de los músculos y la terapia de comportamiento cognoscitivo (Berger).
La puntería de la terapia de comportamiento cognoscitivo es enseñar a los pacientes técnicas para cambiar las acciones o la creencia que conducen al insomnio. Esta creencia puede incluir requisitos poco realistas del sueño, el papel del trastorno del sueño en la discapacidad durante el día, y el patrón general del insomnio. Un estudio controlado seleccionado al azar fue conducido para determinar la eficacia de tratar el insomnio con intervenciones de la terapia de comportamiento cognoscitivo (Epstein y Dirksen, 2008). Cuando compararon al grupo de intervención abarcado de sobrevivientes de cáncer del seno al grupo de control, había una notada mejoría en síntomas del insomnio (Epstein, y otros). La terapia de comportamiento cognoscitivo incluye varias técnicas para reasociar la hora de dormir y la cama/el dormitorio con sueño y restablecer un ciclo regular de dormir-despertar. Esto puede ser logrado desarrollando un ritual antes de acostarse, yéndose a la cama solamente cuando se siente sueño, y cuando es incapaz de dormido (o volver a dormir) después de 20 minutos, dejar el dormitorio y regresar cuando se tiene sueño. Otros consejos se enumeran aquí. Mantenga una hora regular de levantarse e intente no tomar siesta. Cuando es necesario, límite las siestas a 30 minutos y no después de las 3 P.M. Utilice la cama para el sueño y las actividades sexuales solamente. No mire la televisión, no coma, ni lea en la cama. Los procedimientos de restricción del sueño requieren que el tiempo pasado en la cama se limite solamente a la cantidad de tiempo que uno esté durmiendo. El acortamiento del tiempo en cama causa la privación leve del sueño, que puede entonces conducir a un sueño más eficiente.
Finalmente, la terapia de relajación, que incluye la relajación de los músculos, bioretroalimentación, el entrenamiento de imágenes, la hipnosis, y el parar los pensamientos, es provechosa en tratar el insomnio. Los profesionales que especializan en enseñar estas técnicas pueden estar disponibles en los centros locales de cáncer o comunidades de apoyo, pero los pacientes pueden lograr algunas de estas técnicas por si mismos. Los pacientes pueden encontrar que la respiración profunda, estirarse, meditación o rezo pueden ser relajantes. Un baño caliente, un vaso caliente de leche o una taza de té de manzanilla a la hora de dormir pueden ayudar a inducir un estado de descanso. El alcohol se debe evitar, mientras que puede causar cansancio inicial, pero después conduce al sueño fragmentado.
Conclusión
Como las causas primarias de los trastornos del sueño pueden variar extensamente, así también varían las medidas de tratamiento. Es importante hacer una evaluación completa en cuanto a la fuente de la interrupción del patrón del sueño, que incluye una historia fisiológica y psicológica comprensiva, antes de determinar un curso de tratamiento. Las medidas farmacológicas y no-farmacológicas de tratamiento deben ser utilizadas al ocuparse de trastornos del sueño en el ambiente del paciente de oncología.
Referencias
Alekshun, T.J. & Patterson, S.G. (2006). Management of hot flashes in men with prostate cancer being treated with androgen deprivation therapy. Supportive Cancer Therapy, 4(1), 30-37.
Berger, A.M. (2009). Update on the state of the science: Sleep-wake disturbances in adult patients with cancer. Oncology Nursing Forum, 36(4), 165-177.
Epstein, D.R. & Dirksen, S.R. (2008). Randomized trial of a cognitive-behavioral intervention for insomnia in breast cancer survivors. Oncology Nursing Forum, 34(5), 51-59.
Hirst, A. & Sloan, R. (2009). Benzodiazepines and related drugs for insomnia in palliative care. Cochrane Database of Systematic Reviews, (4); CD003346.
Liu, L., Fiorentino, L., Natarajan, L., Parker, B.A., Mills, P.J., Sadler, G.R., et al. (2009) Psychooncology, 18(2), 187-194.
Mills, M. & Gracie, G.M. Sleep disturbances. In Yarbro, C.H., Frogge, M.H., & Goodman, M. (Eds.) (2004). Cancer symptom management (3rd ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett.
National Cancer Institute (NCI). Sleep disorders. Retrieved March 24, 2010 from: www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/sleepdisorders/healthprofessional
Palesh, O.G., Collie, K., Batiuchok, D., Tilston, J., Koopman, C., Perlis, M.L., et al. (2007). A longitudinal study of depression, pain, and stress as predictors of sleep disturbance among women with metastatic breast cancer. Biological Psychology, 75(1), 37-44.
Parish, J.M. (2009). Sleep-related problems in common medical conditions. Chest, 135(2), 563-572.
Savard, J., Liu, L., Natarajan, L., Rissling, M.B., Neikrug, A.B., Feng, H., et al. (2009). Breast cancer patients have progressively impaired sleep-wake activity rhythms during chemotherapy. Sleep, 32(9), 1155-1160.
Sherwood, P., Given, B.A., Given, C.W., Champion, V.L., Doorenbos, A.Z., Azzouz, F., et al. (2005). A cognitive behavioral intervention for symptom management in patients with advanced cancer. Oncology Nursing Forum, 32(6), 1190-1198.
Stahl, S.M. (2008). Stahl’s essential psychopharmacology: Neuroscientific basis and practical applications (3rd ed.). New York, NY: Cambridge University Press.
Stepanski, E.J., Walker, M.S., Schwartzberg, L.S., Blakely, L.J., Ong, J.C., & Houts, A.C. (2008). The relation of trouble sleeping, depressed mood, pain, and fatigue in patients with cancer. Journal of Clinical Sleep Medicine, 5(2), 132-136.
Yarbro, C.H., Frogge, M.H., & Goodman, M. (Eds.) (2005). Cancer nursing: Principles and practice (6th ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartle
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